اعتلال المثانة العصبي Neuropathic bladder disorder أو المثانة العصبية هو مرض ينتج عن اعتلال في الأعصاب المغذية للمثانة وقد يكون بأحد شكلين : مثانة رخوة أو مثانة متشنجة .
[toc]
التشريح الوظيفي للمثانة
وقبل الحديث عن المثانة العصبية , يتوجب علينا المرور بشكل سريع على تشريح المثانة ووظيفتها وألية عملها
تتكون المثانة من 3أجزاء حركية : عضلة دافعة ، عنق المثانة مع المثلث المثاني ، المصرة ،
عضلة المثانة تتكون من ثلاث طبقات عضلية مبطنة بمخاطية .
للمثانة ثلاث مصرات :
- داخلية لا ارادية عضلية ملساء ،و تتوضع حول عنق المثانة .
- خارجية ارادية عضلية مخططة للشد السريع و البطيء ، تمتد هذه العضلة من الموثة حتى الاحليل الغشائي عند الذكر و حتى وسط الاحليل عند الانثى .
- الوصل الحالبي المثاني هو ألياف ملساء من نهاية الحالب الى مثلث المثانة ، ووظيفته هي منع الجزر البولي .
تعصيب المثانة
الألياف الواردة: ذاتية و جسمية،تأتي من مستقبلات الشد في عضلة المثانة والإحليل ومستقبلات الألم من بطانة المثانة.
المراكز العصبية : في التخاع العجزي إلى الحدبهPons لتنظيم المنعكس منها ومنها إلى المخ لمشاركة عضلات الأطراف.
الألياف الصادرة:
- نظيرة وديّة S2-S4إلى الحزمة الحوضية ثم ألياف كولونية إلى المثانة والمصر.
- وديّة T10 – L2 إلى الحزمة الخثلية والحوضية ثم إلى قاعدة المثانة ، المصرة الداخلية و الإحليل القريب.
- الجسمية S2 -3 محركة للمصرة الإرادية بالعصب الفرجي.
المستقبلات العصبية
- أدرينية :Alpha 1a,1b,1d ,Beta 2,1
- نيكوتينية
- مسكارينية: M2,M3
- نيكوتينية
- بيورينية : P2x , P2y
النواقل العصبية:
- مثبطة: NA , Ghutamic Acid , ATP , Dopamine , Sub.P
- مثيرة:Serotonin , GABA , Opioid , Glycin , Dopamine
وظائف المثانة
سعة المثانة القصوى 400-500. مل ، تحسب السعة القصوى للمثانة عند الأطفال من إحدى العلاقتين:
عمر الطفل بالسنوات 30+3= السعة القصوى بالمل.
او عمر الطفل بالسنوات+1=السعة القصوى بالأونصة.
تكون المثانة قادرة على التكيف مع زيادة الحجم دون إرتفاع الضغط ضمنها
تكون المثانة قادرة على بدء التقلصات واستمرارها حتى الافراغ التام
المصرة الداخلية تفتح باستمرار عند تقلص عضلة المثانة أو تنبيه العصب الحوضي (ودي ونظير ودي) وتنغلق المصرة الخارجية إرادية ذات ألياف شد سريعة تقطع التبويل (مثلا عند العطاس) والياف بطيئة لاستمساك البول المتواصل(مثلا عند المشي).
التكييف Accommodation: هو محافظة المثانة على ضغط ثابت حتى لحظة التبويل يبدأ الشعور بالامتلاء ةرغبة التبويل عند حجم 150-250 مل.
ضغط المثانة أثناء التبويل اكثر من 30سم ماء (أي أكبر من ضغط المصرات).
يقوم الوصل الحالبي المثاني بشد ألياف المثلث المثاني لمنع الجزر أثناء التبويل.
حتى تقوم المثانة بوظيفتها الطبيعة يجب أن نأخذ بالحسبان مايلي:
قدرة المثانة على التقلص واستمراره Contractibility
كشف تقلصات مرضية قبل حجم 350 مل Instability قدرة المثانة على البدء الإرداي للتبويل وتثبيته الإرادي رغم طبيعتها اللاإرادية (وذلك من خلال سيطرة المراكز العليا على منعكس التبول).
مقدار الثمالة البولية.
تصنيف اضطراب المثانة:
تصنيف ICS المنظمة العالمية لاستمساك البول)
- العضلة الدافعة: Hypo-reflexive – Hyper +Normal 0
- المصرة المخططة : Incompetent – Hyper +Normal 0
- الإحساس : Hypo-sensitive -Hyper +Normal 0
التصنيف التقليدي:
- المثانة المتشنجة:اعتلال بآفة فوق مركز التبويل العجزي (العصبون المحرك العلويUMN
- المثانة الرخوة: اعتلال بآفه فوق التبويل او تحته (محيطية).
- عدم تناسق المصرة والعضلة Detrusor-Sphincter Dyssnergia(DSD) : في الحالة الطبيعية يجب ان يترافق تقبض العضلة المثانية مع ارتخاء المصرة ويحدث عدم التناسق عندما تتقلص العضلتان معاً.
المثانة المتشنجة
السبب:
آذيات تامة أو جزئية فوق مركز البويل العجزي أي أعلى من S4-4
صفاتها:
- السعة منخinفضة
- تقلصات لا إرادية
- ضغط التبويل مرتفع
- ضخامة معاوضة بجدار المثانة Hypertrophy
- تشنج المصرة المخططة. وعضلات الحوض(لأن تعصبيها تحت مستوى الإصابة).
- عسرة منعكس التكيف Autonomic Duse r fle mxبسبب أذية فوق المركز الودي(فرط تنيبه المركز الودي -زيادة ضغط ونبض سنفصل في ذلك بعد قليل).
الأعراض:
- شلل تشنجي بالأطراف
- خلل حسي وغياب الحس بامتلاء المثانة وشعور شد خثلي.
- سلس بولي متواتر. عفوي أو مثار بحركة الرجلين لأن سعة المثانة تكون قليلة مع وجود تقبضات لا إرادية.
العلامات:
- فرط معنكسات :سواء منعكسات الأطراف أو البصلي الكهفي أو الشرجي(أي فرط مقوية المصرة عند إجراء اللمس).
- سعة المثانة :منخفضة اقل من 150مل.
- إثارة التبويل بضغط خثلي أو بضغط الفخذين.
- تتفاوت الموجودات السريرية في الأذية الجزئية وتقلد التناذر الموثي.
التشخيص:
المخبر :فحص البول لتحري الإنتان البوليUTI ، وظائف الكلية(لأن فرط مقوية Hyper Tonia. تؤدي الى إعاقة الوصل المثاني الحالبي بالتالي توسع الجهاز المفرغ).
الأشعة: MCU , IVP حيث تكون المثانة هرمية مشرشرة (شكل شجرة الميلاد او شكل مثلي وهو الشكل الوصفي للمثانة مهما كان التصوير)
التنظير:نلاحظ تريقات ورتوج، حصيات ، سعة منخفضة ،احتقان
يوروديناميك:نفص السعة ، ارتفاع ضغط التبول اكثر من 40 سم ماء ، جزرVUR ، سوء تناسق العضلة المصرة.
التشخيص التفريقي:
- التهاب المثانة النوعي واللا نوعي :يتميز بإلحاح بولي شديد ، سلس إالحاحي يشابه مايحدث في المثانة المتشنجة.
- التهاب المثانة الخلالي :غالبا عند النساء
- التهاب إحليل مزمن :بتظاهربزيادة في التواتر مع رغبة التكرار في التبويل
- القيلة المثانية: سلس بولي جهدي لأدنى حركة وخاصة في الحالات الشديدة.
- انسداد بعد المثانة : في البروستات أو الإحليل ، حيث نلاحظ حدوث تنقيط بولي بشكل متكرر.
- خلل نفسي
العلاج :(المشكلة الإساسية خلل التخرين وDSD)
قثطرة دائمة خارجية (عند عدم وجود ثمالة بولية) أو إحليليية.
خزع المصرة الخارجية المتشنجة المعيقة لإفراغ المثانة.
تخريب الجذور S3,4 لتحويلها الى مثانة رخوة عند النساء.
تنبيه الجذور العجزية بآلية كهربائيه أو بآلية التقليم الراجع السلبي
التحويل البولي (مع عروة معوية) ورأب توسيعي للمثانة المنكمشة مع VUR
قافلات نظير الودي (معالجة عرضية).
التنبيه العصبي المنظم Bladder Pace Maker
إثارة التبويل بالضغط فوق المثانة ومضادات الكولين وذلك في الإصابات الجزئية في حال وجود سعة مثانة قبولة.
المثانة الرخوة
السبب:
أذية بمستوى مركز التبويل العجزي S2-4 أو بعده.
صفاتها:
غالباً سلس بولي بفرط الإفاضة:وهو حالة تتصف باحتباس بولي (أي عدم قدرة المريض على التبول) ثم حدوث سلس بولي عندما تمتلئ المثانة الى حد معين دون القدرة على ضبط التبول.
- سعة مثانبة كبيرة.
- غياب أو نقص تقلصات عضلة المثانة (مثانة واهنة).
- الضغط داخل المثانة منخفض
- ضخامة خفيفة وتربقات في جدار المثانة.
- نقص مقوية المصّرة الخارجية.
- غياب حس الامتلاء.
- ثمالة بولية.
الأعراض:
- شلل رخو وفقدان الحس أسفل الإصابة بإصابة الطويق الحسي.
- احتباس بولي مزمن (سلس تناقضي بالإفاضة Over Flowed incontinence)
- ندرة السلس البولي (أي الدائم) أو الغائطي رغم ضعف المصرة.
- انخفاض الضغط داخل المثانة.
- غياب النعوط.
العلامات:
- غياب المنعكسات والحس في الطرفين السفليين.
- كرة مثانية.
التشخيص:
المخبر: فحص بولي (يوجد إنتان بولي غالباً لكثرة وضع القثاطر) ، وظائف الكلية ، سكر الدم (لتقصي أسباب اعتلال الأعصاب المحيطية ).
الأشعة : مثلاً IVP أذية فقرات وتشوهات ، حصيات ، موه كلوي.
التنظير : تضيق إ حليل ، حصيات ، جزر مثاني حالبي.
يورودينامك (الدراسة الحركية) : ضغط الإحليل. المصرات منخفض ، غياب التقلصات ، ثمالة بولية كبيرة.
العلاج:
(الخلل الرئيسي هو سبب التفريغ).
تدريب المثانة بإفراغها كل ساعتين (بالضغط أو غيره….).
قثطرة متكررة كل 3_6 ساعات مع المعالجة الوقائية بالصادات.
منبهات نظير الودي تقوي عضلة المثانة (Bethanchol 25 – 50mg x3-4/d)الجراحة حيث نجري خزع عنق المثانة المتضخم أو ضخامة الموثة (وبالتالي تحويل الحالة إلى سلس بولي) ، زرع المصرة الصناعية في السلس الدائم
بعض الحالات الخاصة
صدمة النخاع : مثانة رخوة مع شلل رخو يدوم 2-3 أشهر يتوضع بعدها ويأخذ شكل الاعتلال التشنجي أو الرخو.
أذيات تسبب نقص مطاوعة المثانة :أذية الأعصاب المحيطة خلال جراحة جذرية للحوض فيبقى ، التعصيب الذاتي دون سيطرة مركزية ويرتفع ضغط المثانة ، كما يمكن أن يؤدي الإشعاع إلى تخريب تعصيب عضلة المثانة وتليفها فتنقض سعتها ، وكذلك الأمر بالنسبة لالتهاب المثانة الخلالي.
أذيات محددة في المصرة الخارجية.
اعتلال المثانة في القيلة السحائية : في 2/3 من الحالات تكون المثانة تشنجية مع ضعف قدمين ، 1/3 من
الحالات تكون المثانة رخوة مع ارتخاء قاع الحوض أكثر من عضلة المثانة.
الأذيات فوق جذع الدماغ :الدافعة + المصرتين N + الحس -.
أذية القوس الانعكاسية المحيطية : الدافعة – + المصرة – + الحس -.
الشلل الشقي CVA
اختلاطات المثانة العصبية ( بشكل عام )
- الإنتان : التهاب كلية و حويصة ، التهاب بريخ .
- الاستقساء الكلوي : بسبب الثمالة الكبيرة و الجزر .
- الحصيات .
- الداء النشوي في الكلية .
- خلل الوظيفة الجنسية : عنانة وغياب الدفق .
- خلل المنعكسات (autonomic dysreflexia): ظاهرة توجد في الإصابات العليا فوق مركز التبويل الودي ( القطعة النخاعية ti ) حيث يحدث ارتفاع توتر شرياني انقباضي وانبساطي + صداع + تغوط الأشعار …(أي أعراض فرط التنبيه الودي ) و ذلك بسبب تمدد المثانة ، أي أن تمدد المثانة يحرص التنبيه الودي المثار أصلاً بسبب الأذية العليا مما يؤدي الى ظهور أعراض فرط النشاط الودي .
الإنذار
جيد إذا منع التأذي الكلوي بالإنتان و الحصيات و الاستقساء مع المتابعة الدورية .
