الجزر المثاني الحالبي عند الأطفال Vesicoureteral Reflux يعتبر عادة خللاً خلقياً ويحدث أحياناً بشكل عائلي ويصيب 1% من الأطفال , وهو عبارة عن جريان راجع للبول من المثانة إلى الحالب والحويضة.
[toc]
في الحالة الطبيعية يتصل الحالب مع المثانة باتجاه مائل ,ثم يخترق عضلية المثانة من الوحشي ويتقدم بين المخاطية والعضلية مشكلاً بذلك آلية الدسام التي تمنع الجزر , ويحدث الجزر عندما يكون النفق تحت المخاطية الموجود بين المخاطية والعضلية قصيراً أو غائباً أو يوجد ضعف في العضلة المثانية أو كل ما سبق وفيما يلي جدول يظهر التصنيف السببي:
| النموذج | السبب |
| بدئي | قصور خلقي في آلية الدسام في الوصل الحالبي المثاني |
| بدئي مترافق مع تشوهات أخرى للوصل الحالبي المثاني | تضاعف الحالب, قيلة حالب مع تضاعف حالب ,هجرة حالب,رتج جانب الحالب |
| ثانوي لزيادة الضغط داخل المثانة | المثانة العصبية,سوء وظيفة المثانة غير العصبي,انسداد مخرج المثانة |
| ثانوي للعمليات الالتهابية | التهاب المثانة الجرثومي الشديد ,أجسام أجنبية,حصاة مثانية |
| ثانوي للتداخلات الجراحية | عمل جراحي سابق على الوصل الحالبي المثاني |
جدول يوضح تصنيف الجزر المثاني الحالبي
يعتبر الجزر البدئي خلة موروثة, ويصادف الجزر لدى حوالي 35%من أخوة الأطفال الذين لديهم جزر, ويكونون لا عرضيين في غالبية الحالات ,وفرصة وجود الجزر عند الأخ تكون متعلقة بدرجة الجزر أو جنس الطفل ,إضافة لذلك فإن 50%من أبناء الأم المصابة بالجزر يحدث لديهم جزر.
التشوهات المرافقة لـ الجزر المثاني الحالبي
يترافق الجزر المثاني الحالبي مع العديد من التشوهات الخلقية في الجهاز البولي تم ذكرها سابقاً مع نسب الترافق, كما أنه يتواجد أحياناً عند الولدان المشخص لهم VACTERAL وكذلك الأمر في متلازمة CHARGE ,كما يترافق الجزر المثاني الحالبي بشكل شائع مع عدم انثقاب الشرج سواء بوجود مثانة عصبية أو بدونها.
الموجودات السريرية الجزر المثاني الحالبي
يكشف الجزر المثاني الحالبي بواسطة الـVCUG الذي يجرى في سياق تقييم إنتان بولي (80% من هؤلاء الأطفال والمكتشف لديهم جذر هم إناث بمعدل أعمار 2-3 سنوات) ,اضطرابات التبويل , القصور الكلوي , ارتفاع التوتر الشرياني أو مرض آخر مشتبه في الطرق البولية.
يمكن كشف الجزر عند الولدان خلال تقييم الاستسقاء ما قبل الولادة,عند هؤلاء 80% من المصابين هم من الذكور, وتكون درجة الجزر لديهم أشد من الجزر المرافق للإنتانات البولية عند الإناث.
تشخيص الجزر المثاني الحالبي
يتطلب التشخيص قثطرة المثانة وحقن مادة ظليلة أو مادة مشعة لإجراءVCUG ,أو تصوير مثانة بالنظائر المشعة على الترتيب ,حيث يتم ارتسام المثانة والطرق البولية العلوية أثناء امتلاء المثانة والتبويل , الجزر الذي يحدث أثناء امتلاء المثانة يدعى الجزر منخفض الضغط أو المنفعل ,أما الجزر الذي يحدث أثناء التبويل فيدعى الجزر عالي الضغط أو الجزر الفاعل,يكون احتمال الزوال العفوي للجزر المنفعل أقل من الجزر الفاعل.
يستخدم VCUG في العديد من المراكز كدراسة أولية كون المواد الظليلة تبين التشوهات التشريحية المرافقة بشكل أوضح ,وتكون المتابعة بإجراء تصوير المثانة بالنظائر المشعة نظراً لأن التعرض للأشعة يكون بكمية أقل من VCUG.
إضافة لذلك يتم تصنيف درجات الجزر اعتماداً على المظهر على VCUG:
- Grade I: الجزر للحالب فقط.
- Grade II: جزر للحالب والحويضةو الكؤيسات , لا يوجد توسع.
- Grade III: توسع خفيف إلى متوسط في الحالب والحويضةوالكؤيسات.
- Grade IV: تعرج متوسط بالحالب مع توسع بالحويضة والكؤيسات مع غياب المظهر الطبيعي المقعر للكؤيسات.
- GradeV: توسع شديد بالحالب(حالب عرطل) مع تعرج مع توسع شديد بالحويضة والكؤيسات وضياع التفاصيل الحليمية.
- حالما يشخص الجزر ويحدد فيما إذا كان بدئياً أو ثانوياً يكون من الضروري تقييم الطرق العلوية لتقييم وجود تندبات كلوية وتشوهات كلوية بوساطة الإيكو وIVP والرينوغرام.
تنظير المثانة ليس له قيمة في تحديد الإنذار أو انتقاء المعالجة.
من غير الشائع أن يسبب الجزر أذية كلوية هامة في غياب الإنتان , ولكن في الحالات التي حدث فيها الجزر تحت الضغط العالي كما في الأطفال الذين لديهم دسام إحليل خلفي , مثانة عصبية , مثانة عصبية من منشأ غير عصبي (تناذر Hinman) فإن الجذر العقيم قد يسبب أذية كلوية هامة.
معالجة الجزر المثاني الحالبي
المعالجة ولها ثلاثة أنواع :
دوائية:إن الأساس في التدبير الدوائي يقوم على الميل الطبيعي لزوال الجزر تلقائياً ,ويعتمد ذلك على درجته ومكان انغراس الحالب في المثانة , طول القسم تحت المخاطي ,شكل الفرجة , النسبة بين طول القطعة المثانية وقطر الحالب .
فمثلاً لا يمكن أن يحدث زوال تلقائي للجزر في حالة فوهة حالبية بشكل Golf Hole, أو في غياب القطعة المثانية من الحالب ,أو مصب الحالب في رتج مثاني.
وتكون المعالجة الوقائية بالصادات هي حجر الزاوية في المعالجة الأولية للجزر.
جراحية: إن الطرق الجراحية المفتوحة تتضمن تعديل الوصل المثاني الحالبي الشاذ بحيث تكون نسبة طول الحالب داخل المثانة إلى قطر الحالب حوالي 4/1 إلى 5/1 وقد وصفت عدة تقنيات جراحية لتحقيق ذلك بعضها يتضمن فتح المثانة بينما بعضها الآخر يعتمد على إصلاح الجذر دون فتح المثانة.
يستطب العمل الجراحي المفتوح عند الأطفال الذين تحدث لديهم هجمات من الإنتان البولي رغم المعالجة الوقائية, عدم تراجع الجزر , الدرجات V,IV.
نسبة نجاح العمل الجراحي عالية إذا ما أجري بأيدي خبيرة (95%للدرجة الأولى وحتى الرابعة,80%للدرجة الخامسة),علماً أن نسبة النجاح تكون أفضل في الجزر الأولي منه في الثانوي.
تنظيرية: تتضمن آليات إصلاح الجزر عبر تنظير البطن حقن عوامل مصلبة مثل التفلون أو الكولاجين من خلال تنظير المثانة تحت الحالب, مما يؤدي إلى تشكيل شريحة بشكل صمام صنعي ,وتدعى هذه التقنية STING ,(Sub Trigonal Injection).
وقد أقرت منظمة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في تشرين أول عام 2001 باستخدام معلق حثيرات الديكستران في حمض الهيالوروني (Deflux) للحقن تحت فوهة الحالب.
