توسع الحالب (الحالب العرطل ) Megaureter

 توسع الحالب Megaureter (الحالب العرطل) يقصد به الحالب الضخم, ويكون بسبب انسداد أو جذر أو بدونهما ,ولكل منها أسباب بدئية وثانوية .ويوضح الجدول التالي تصنيف الحالب العرطل:

جدول يظهر تصنيف الحالب العرطل

الحالب العرطل الانسدادي البدئي Primarily Obstucted Megaureter

قد يكون بسبب تضيق داخلي المنشأ في القسم البعيد من الحالب ولكن وبشكل أشيع بسبب فقد الحركات الحوية في قطعة الحالب النهائية مما يؤدي لانسداد وظيفي,ونلاحظ عند الفتح الجراحي أن الفوهة الحالبية ذات قطر طبيعي.

إن هذا التشوه يصيب الذكور أكثر من الإناث (3/1) ,ويصيب الطرف الأيسر أكثر من الأيمن (2/1) ,وهو ثنائي الجانب في 15-20% من الحالات ,وقد يترافق مع تضيق الوصل الحويضي الحالبي في حالات نادرة

اتسع هذا المصطلح ليشمل تصنيف لكل التوسعات الحالبية، مع التأكيد على التفريق بين الأنواع الانسدادية وغير الانسدادية.

يحضر معظم الأطفال المصابين بحالب متوسع بإنتان مجاري بولية، وبيلة دموية، أو كتلة بالخاصرة.

تكون 25% من الحالات ثنائية الجانب.

كل حالب أكبر من 7 ملم هو نظرية حالب متوسع، أما عملية، فإن تحديد الحالب المتوسع (العرطل) عن طريق قطره هو أقل دقة من مظهره الشعاعي كتوسع حالبي بعد حقن المادة الظليلة

تصنيف توسع الحالب

 يضم التصنيف العالمي للحالب العرطل ثلاث فئات:

• الحالب العرطل الانسدادي: قد يكون بسبب انسداد داخل الحالب (بسبب قطعة حالبية واهنة خارج مثانية)، أو ثانوية لانسداد إحليلي (بسبب دسامات، أو قبلة حالبية منسدلة، أو حصيات، أو داء ورمي حبيبي، أو أسباب أخرى خارجية…).
• الحالب العرطل المصاحب للجزر: قد يكون الجزر الحالبي أولية داخلي المنشأ، أو ثانوية لانسداد مخرج المثانة أو المثانة عصبية.
• الحالب العرطل غير الانسدادي وغير المترافق مع جزر: هو توسع حالبي خلقي مجهول السبب يترافق عادة مع توسع كؤوس الكلية.

الموجودات السريرية لـ توسع الحالب

وأهمها الإنتان البولي والحمى والألم البطني والبيلة الدموية التي قد تشاهد حتى في غياب الإنتان ,وتكون ناجمة عن تمزق الأوعية الدموية المخاطية بسبب التمدد الحالبي, أو قد تكون تالية للحصيات بسبب الركودة البولية.

تشخيص توسع الحالب

يكشف الحالب العرطل  عادة عند إجراء إيكو للكليتين والمثانة عند طفل مشخص لديه استسقاء كلوي قبل الولادة ,أو عند تقييم إنتان بولي أو بيلة دموية أو ألم بطني .وتظهر IVP علامة مميزة وهي توسع القسم البعيد من الحالب مع توسع أقل في القسم الداني منه مع حويضة طبيعية غالباً.

وفي معظم الحالات فإن الرينوغرام و VCUG والدراسة بالإيكو يمكن أن تفرق الحالب العرطل الانسدادي عن غير الانسدادي.

تبدأ إجراءات التشخيص عادة مع التصوير بالإيكو وال vCUG لتحديد درجة توسع الحالب ووجود أو غياب الجزر..

يمكن تعيين الانسداد بالتقريس الكلوي مع الفوروزماید (لازکس) furosemide ( Lasix ) renal scan أو ال IVU أو اختبار وتكر Whitaker test في حال وجود تفريس ملتبس.

 تشخيص توسع الحالب أمام بعض المعايير:

• توسع حالبي + حويضي + كأسي فوق قطعة رفيعة في أسفل الحالب مرئية بصعوبة على ال IVU.
• مثانة وإحليل طبيعيين إلا في حالة توسع حالب ثانوي.
• عدم وجود جزر مثاني حالبي (عدا حالات الحالب المتوسع الجزري).
• مظهر طبيعي بالتنظير لفوهة الحالب.

 علاج توسع الحالب

أعتقد سابقاً أن الجراحة مطلوبة في كل الحالات تقريباً, حيث يتطلب التدبير إعادة زرع الحالب مع قطع القسم البعيد منه .وهناك مؤخراً تقارير عن نتائج جيدة , عند طي الحالب على نفسه في حالات التوسع المعتدلة .

إلا أنه في السنوات الأخيرة أصبح من الملاحظ أن 50% على الأقل من الحالات قد تزول تلقائياً .فإذا كانت وظائف الكلية التفاضلية (differential renal function)طبيعية(>45%), والطفل لا عرضي فيبدو آمناً متابعة المريض بالإيكو والرينوغرام لمراقبة وظائف الكلية والتصريف البولي, وبسبب الخطورة العالية للإنتان فإنه من المفضل المعالجة الوقائية بالصادات مدة 1-2 سنة وتعتبر مستطبة عند حديثي الولادة.

يمتلك معظم مرضى الحالب العرطل الأولي نمطأ غير مترافق مع جزر وغیر انسدادي، ولا يحتاجون التداخل جراحي

يجب أن يتابع هؤلاء المرضى، ونحتفظ بالجراحة لهؤلاء الذين يبدون أذية متنية (برانشيمية) كلوية مترقية أو إنتانات متكررة.

يحتاج الحالب العرطل الانسدادي الأولي لإصلاح جراحي، مع تضييق ال 5 سم الأخيرة عادة من الحالب مع إعادة زرعه.

يجب علاج أي سبب للانسداد الخارج حالبي.

يمكن تدبير الحالب العرطل المصاحب للجزر سواء بالمراقبة الطبية أو بالإصلاح الجراحي.