متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع Sudden infant death syndrome

81

متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع Sudden infant death syndrome  (SIDS) هي وفاة الرضيع المفاجئة غير المتوقعة بالقصة المرضية ، وغير المفسرة بالفحص بعد الوفاة والذي يتضمن تشريحا كاملا للجثة وتحري طبيعة الوفاة ومراجعة قصة الرضيع المرضية والدوائية السابقة . يكون إجراء التشريح الكامل  للجثة ضروريا في كل وفيات الرضع المفاجئة وغير المتوقعة لأن القصة المرضية وطبيعة الوفاة لا  ينفيان كل الأسباب المعروفة لوفاة الرضيع  المفاجئة ( كالشذوذات الخلقية القلبية والدماغية واضطهاد الطفل المميت ) .

تم تمييز متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع ( SIDS  ) منذ العصور القديمة ، وهي السبب الأشيع لوفيات الرضع في الولايات المتحدة بعد الاضطرابات أو الشذوذات الخلقية والمشاكل العائدة للخداجة ونقص وزن الولادة . و الــSIDS هي السبب الأكثر شيوعا لوفيات الرضع بعد مرحلة الوليد في البلدان المتقدمة ، حيث يعتبر مسؤولا عن 35-55% من  وفيات الرضع من عمر شهر واحد وحتى سنة واحدة وحوالي 20% من وفيات الرضع المخرجين من وحدات العناية المشددة الخاصة بالولدان (NICU).


 التشريح المرضي في متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع

مواضيع متعلقة
1 من 16

الموجودات التشريحية لدى ضحايا SIDS ضئيلة ومخاتلة ولا تقدم سوى معلومات بسيطة داعمة أكثر من كونها استنتاجية لشرح وتفسير  SIDS . يلاحظ بفحص الجثة  وجود وذمة رئوية خفيفة ونمشات منتشرة داخل الصدر ، تظهر دراسات تشريح الجثة وجود  دليل بنيوي ( علامات نسيجية ) على وجود اختناق ( نقص اكسجة ) مزمن عند ثلثي ضحايا SIDS  تقريبا . قد توجد لدى الرضع المخرجين من وحدات العناية المشددة الخاصة بالولدان شذوذات  رئوية باقية بفتح الجثة الخاصة لدى اولئك الذين شخص لديهم سابقا عسرة تنسج قصبات ورئة سريريا ،ومع ذلك يمكن وضع تشخيص  SIDS  عندما تكون الموجودات غير كافية لشرح الموت المفاجئ وغير المتوقع .

تتضمن شذوذات جذع الدماغ عند ضحايا الــSIDS  وجود دباق نجمي Astrogliosis  بؤري مع بقاء الأشواك التغصنية ونقص النخاعين . أما المنطقة الأساسية التي تبقى فيها الأشواك التغصنية في جذع الدماغ فهي نواة الــmagnocellular الموجودة في التشكلات الشبكية والنويات الظهرية والمفردة للمبهم ، كما لوحظ وجود زيادة كبيرة في الخلايا النجمية الارتكاسية reactive  في البصلة عند ضحايا الــSIDS ، ولا تكون هذه التبدلات محصورة في المناطق المسؤولة عن التنظيم العصبي للتنفس . توجد المادة p وهي ببتيد عصبي ناقل يوجد في عصبونات حسية مختارة في الجملة العصبية المركزية ، بتراكيز متزايدة في الجسر ponsعند ضحايا الــSIDS.

أظهرت الدراسات التشريحية الكمية ثلاثية الابعاد وجود نقص تنسج في النواة المقوسة arcuate nucleus  عند فئة صغيرة من ضحايا الـSIDS، وهذه الباحة هي موضع التنظيم القلبي التنفسي في البصلة البطنية وتكون متداخلة مع مناطق تنظيم الصحو والوظائف الذاتية والكيماوية الحسية .

حددت دراسة المستقبلات العصبية وجود شذوذات في المستقبلات في النواة المقوسة ، حيث لوحظ نقص هام في الارتباط بمستقبلات الـkainate  والمستقبلات الكولينرجية والموسكارينية عند بعض ضحايا الـSIDS ، مع وجود ايجابية بين تناقص كثافة المستقبلات الكولينرجية والموسكارينية ومستقبلات الـkainite ، وهكذا فان الخلل في النقل العصبي في النولة المقوسة عند ضحايا الــ  SIDSيتناول أكثر من نمط واحد من المستقبلات المرتبطة بثاني أكسيد الكربون وضغط الدم . و أخيرا فان الارتكاسية المناعية للـtyrosine hydroxylase في منطقتين من جذع الدماغ هما النويات المبهمية والمنطقة الشبكية السطحية البطنية الجانبية تقترح حدوث تبدلات في العصبونات المفرزة للأدرينالين والنور أدرينالين عند ضحايا الــSIDS .

تقترح ملاحظات أخرى بعد الوفاة أيضا الوجود السابق لنقص أكسجة مزمن منخفض الدرجة . يكون لدى رضع الـSIDS كمجموعة تأخر نمو داخل الرحم وخارجه وزيادة في سويات الكورتيزون الدموية .

وقد سجل حدوث ارتفاع في سويات الـhypoxanthine  في الخلط الزجاجي عند ضحايا الـSIDS ، مما يقترح وجود قص أكسجة مديد نسبيا في الفترة السابقة للوفاة ، ونظرا لأن الادينوزين وهو طليعة الـhypoxanthine ذو فعل مثبط تنفسي فان هذه الملاحظات تشير بالتالي إلى وجود تداخل هام كامن بين الاختناق ونقص التهوية . واستجابة للاختناق أيا كان سببه فإن التسارع الثانوي في تقويض الأدينوزين أحادي الفوسفات (AMP) وتراكم الأدينوزين يحرض على حدوث نقص التهوية وبعد ذلك يزيده سوءا ولهذا السبب قد تحدث حلقة معيبة .

التشخيص التفريقي لمتلازمة الموت المفاجئ غير المتوقع في مرحلة الرضيع.


 الفيزيولوجيا المرضية في متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع

إن الفرضية الأكثر قبولا لشرح الـSIDS هي وجود شذوذ في جذع الدماغ في منطقة التنظيم القلبي التنفسي .  بما في ذلك الاستجابة بالصحو ، وقد تصاب مناطق الضبط الذاتية الأخرى كمناطق تنظيم ضغط الدم وتنظيم النوم واليقظة ، وتتوافق هذه المعلومات التي تم الحصول عليها بعد الوفاة مع هذه الفرضية ، وقد تم استنتاج المعلومات السريرية التي تدعم هذه الفرضية بشكل بدئي من تقييم المرضى الذين لديهم احداثيات مهددة للحياة ظاهريا مجهولة السبب (IATLE) أو الأطفال الاخرين الذين لديهم خطورة عالية للـــ SIAS  ( الرضع الخدج، الأشقاء التاليين لضحية SIDS) ، وقدت حددت هذه الدراسات وجود شذوذات في نمط التنفس وحساسية المستقبلات الكيماوية وفي ضبط النظم القلبي والتنفسي أو تبدله والتداخلات القلبية الرئوية ، وفي الاستجابة بالصحو تجاه الاختناق .

 النمط التنفسي:

تتضمن شذوذات نمط التنفس انقطاع نفس apneaمديد وانقطاعاتنفس قصيرة الأمد مفرطة والتنفس الدوري، كما يوجد لدى الرضع الذين يتوفون ب SIDS تحدد في تبدل سرعة التنفس بين كل حركتين تنفسيتين عندما تكون سرعة التنفس بطيئة، وهو ينجم عن غياب التأثيرات الموجودة طبيعيا والمؤثرة على النفس.

  حساسية المستقبلات الكيماوية:

يكون لدى بعض الرضع الذين لديهم خطورة زائدة للـ SIDS نقص في الاستجابة بالتهوية تجاه فرط الكربمية أو نقص الأكسجة، لكن لم تجر دراسات عامة حول حساسية المستقبلات الكيماوية عند الولدان الخدج. إن الكلفة الباهظة لتقييم الاستجابة القلبية التنفسية اضافة الى كونها تستغرق وقتا طويلا يعيق من اللجوء اليه في الاستخدام السريري الروتيني وإن مدى التداخل بين الرضع الطبيعيين وأولئك مرتفعي الخطورة يمنع امكانية التحديد الدقيق لأولئك الرضع الذين سوف يتوفون فيما بعد بالـSIDS.

الاستجابات بالصحو:

إن غياب الاستجابية بالصحو يجعل الأطفال غير قادرين على الإستجابة الفاعلة للاختناق المرتبط بالنوم وذلك بغض النظر عن سببه. هذا و توجد عادة لدى الرضع الذين يملكون عوامل خطورة وبائية عالية للـــ SIDS ( الـIALTE، والخدج والاشقاء التاليين لضحاياSIDS)  والاطفال الذين لديهم نقص في الاستجابية بالتهوية تجاه فرط الكربمية او نقص الاكسجة، اضطرابات مشاركة في الاستجابية بالصحو تجاه نقص الاكسجة او فرط الكربمية.

قد يكون الخلل في الاستجابية بالصحو شرطا لازما لحدوث الـSIDS لكنه قد لا يكون كافيا لإحداثه في غياب عوامل الخطورة الحيوية والبيئية الاخرى. قد يوجد لدى ضحايا الـSIDS خلل في الانعاش الذاتي Autoresuscitation كمتمم للخلل في الاستجابية بالصحو تجاه الاختناق ، ان الخلل في الانعاش الذاتي عند الضحايا سيكون الخلل الفيزيولوجي النهائي المدمر للمريض.

وعند المرضى الذين لديهم IALTE فان حدوث وشدة الاعراض المتكرر المفاجئ.بط  بالاستجابية بالصحو .

توجد علاقة بين الصحو والعمر بعد الولادة فمعظم الرضع تامي الحمل الاصغر من تسعة اسابيع يستيقظون استجابة لنقص الاكسجة  الخفيف ، لكن 10-15% فقط من الرضع الطبيعيين الأكبر من تسعة اسابيع يستيقظون، وهذا يقترح بأنه كلما ازداد نضج الرضيع تام الحمل فإن قدرته على الصحو استجابة لنقص الاكسجة  تتناقص بشكل تدريجي حتى يصل الى المدى العمري الذي ترتفع فيه خطورة حدوث متلازمة موت الرضيع المفاجئ .

تشكل الطرق المستخدمة حاليا لتقييم الاستجابية بالصحولدى الرضع ارهاقا ماديا ومضيعة للوقت، كما ان التداخل بين القيم الفردية عند الرضع الاصحاء الشاهد وعند الرضع الذين لديهم  عوامل خطورة وبائية للــSIDS، يمنع التحديد الدقيق للرضع الذين سيوفون بهذه المتلازمة.


عوامل الخطورة الحيوية ل sids

المشعرات الحيوية أو عوامل الخطورة المترافقة مع موت الرضيع المفاجئ .

من المحتمل أن يكون التداخل أو التداخلات بينها وبين واحد أو أكثر من عوامل الخطورة الوبائية هام جدا، لكن هذه التداخلات معقدة وغير مفهومة جيدا:

  • قصة عائلية للـــ  SIDS
  • حديثة مهددة للحياة ظاهريا مجهولة السبب IALTE
  • خداجة
  • خلل عمل جذع الدماغ
  • الصحو / اللهاث
  • الاستجابية بالتهوية
  • النمط التنفسي
  • الضبط القلبي
  • التنظيم الحروري

الاضطرابات الاخرى في الجملة الذاتية كالمقوية المبهمية وضغط الدم

إفتراضي:

  • استقلابي
  • انتاني / التهابي
  • مناعي

التنظيم الحراري:

تترافق زيادة حرارة البدن او المحيطمع الـSIDS، وهنالك العديد من التداخلات المعقدة بين التنظيم الحروري و الضبط القلبي الرئوي ، ان زيادة التعرق المرتبط بالنوم المشاهد عند بعص المرضى المصابين بالـIATLE قد يكون ناجما عن نقص التهوية السنخية والاختناق التالي لذلك او عن خلل في وظيفة الجملة الذاتية الحادث كجزء من الخلل الأكثر عمومية في وظائف جذع الدماغ، او بسبب فرالحرارة.

 الضبط القلبي :

تضطرب القدرة على تقصير الوصلة Q-T عند زيادة معدل ضربات القلب عند بعض ضحايا الـSIDS  مما يقترح بان اولئك الرضع قد يكونون متأهبين لحدوث لانظميات بطينية ، وتوجد لدى الاطفال الذين يتوفون لاحقا بالـSIDS  معدلات اعلى لضربات القلب في كل حالات اليقظة والنوموتناقص في سرعة تبدل ضربات القلب خلال الارق Wakefulness ويوجد لدى رضع الـSIDS ايضا تغيير اقل بشكل ملحوظ في سرعة القلب عند توتر تنفسي معين خلال كل دورات النوم- اليقظة مقارنة مع الرضع الطبيعيين وحتى في فترة الرضاعة الباكرة ، فان ضحايا الـSIDS المستقبليين يختلفون في مدى التوافق في الفعالية القلبية والتنفسية.

يمطن ان يعود جزء من تناقص تبدل سرعة ضربات القلب وزيادة معدل ضربات القلب عند الرضع الذين يموتون لاحقا بالـSIDS الى نقص المقوية المبهمية. وقد يعزى ذلك الى اعتلال العصب المبهم او اذية جذع الدماغ في المناطق المسؤولة عن الضبط نظير الودي للقلب او ال عوامل اخرى ، اضافة الى ذلك فان التناقص  الكبير في كل انماط تبدل نظم القلب الحادث عندما يكون الرضيع مستيقظا قد يكون ناجما عن نقص الحركية الملاحظ عند الـSIDS والمشاهد عند الاطفال مرتفعي الخطورة للـSIDS.

سجلت اجهزة المراقبة القلبية التنفسية المنزلية التي تحتوي على ذاكرة بعض الحوادث الإنتهائية عند ضحايا الـSIDS، ففي معظم الحالات لوحظحدوث تطور سريع ومفاجئ لبطئ قلب شديد، من المبكر جدا تفسيره بحدوث نقص اشباع Desaturationمترقي نتيجة انقطاع نفس مركزي مديد. تتوافق هذه الملاحظات مع شذوذ في الضبط الذاتي لتبدل سرعة القلب، او مع نقص الاكسجة التالي لانقطاع النفس الانسدادي كالية مؤهبة لبطء القاب الشديد .


 الوبائيات في متلازمة الموت المفاجئ عند الرضع

لم يلاحظ وجود اختلافات وبائية ذات حساسية كافية ونوعية مناسبة تمكن من التعرف المسبق على ضحايا SIDS وليس من الممكن تحديد الاهمية النسبية لكل عامل خطورة لوحدة او قياس تأثير تشارك عوامل الخطورة ،يمكن ان تمثل هذه العوامل بديلا عن بعض عوامل الخطورة الاساسية ، وقد تكون بعضها مطابقة لها .

تترافق زيادة خطورة الـSIDS مع العديد من العوامل التوليدية ،مما يقترح بأن البيئة داخل الرحمية للأطفال الذين يتوفون لاحقا ب SIDS لم تكن  مثالية ، يزيد تدخين الام أثناء الحمل وبشكل واضح خطورة الـSIDS ،  ويبدو أن أطفال الأمهات المدخنات يتوفون  بعمر أصغر ، وتزداد خطورة الوفاة بشكل كبير كلما ازداد عدد السجائر المدخنة يوميا ، وكلما كانفقر الدم لدى الام الحامل أسوأ . يمكن لتدخين الأم الحامل أن يحرض فرط تصنع الخلايا الصماوية العصبية الرئوية ، ويمكن للخلل في هذه الخلايا أن يشارك في الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة موت الرضيع المفاجئ SIDS .تثبت الدراسات المجراة على الحيوان والدراسات السريرية تناقص التهوية والاستجابية بالصحو لنقص الأكسجة بعد تعرض الجنين للنيكوتين . إن الضعف المرتبط بالعمر الذي يصيب  دفاعات نقص الأكسجة بعد التعرض للنيكوتين يركز الانتباه على استقلاب الكاتيكولامين الدماغي كهدف محتمل للأذية الجنينية أو التوليدية الحادثة بعد التعرض للنيكوتين.

يكون نقص الوزن النسبي واضحا قبل الولادة وبعدها. هذا ويكون عدد زيارات الرعاية الصحية النظامية بعد الولادة والتمنيع قليلا بشكل واضح عند ضحايا الـSIDS مقارنة مع الرضع الطبيعيين ، مما يقترح بأن الرعاية الصحية بعد الولادة لم تكن مثالية أيضا ، وتترافق المتلازمة مع وجود اصابات مرضية خلال الاسبوعينالاخيرين للحياة مع زيادة عدد زيارات الأطباء في الاسبوع السابق للوفاة ، خاصة من أجل أمراض معدية معوية ، أو من أجل مظهرهم الواهن أو الكئيب . لوحظ لدى ضحايا الـSIDS المستقبليين وجود تعب متكرر خلال الطعام وتعرق غزير خلال الوم ، ولا يوجد تفسير للتعب الا كون مرافقا للإصابات المرضية الحادة المرافقة ، أما التعرق فيمكن ان يكونناجما عن مرض حمي مرافق أو شدة حرورية تالية للنوم على البطن أو تدفئة الطفل الزائدة ، وقد يكون مشعرا لخلل في الجملة الذاتية .


العوامل الوبائية المترافقة مع زيادة خطورة SIDS
 

لا يوجد تأكيد حول أي من هذه العوامل سببه أو ذات مخاطر مستقلة من أجل SIDS ومدى أهمية التداخلات مع عوامل الخطورة الحيوية ليست مفهومة بشكل كامل .

من منظور عملي توجد بضعة عوامل خطورة فقط قابلة للتعديل .

عوامل الخطورة الوالدية وقبل الولادة :
نقص الاكسجة داخل الرحم

تأخر نمو الجنين

انتان السبيل البولي

التدخين

فقر الدم

التعرض للأدوية ( كوكائين _ هيروين )

خلل تغذوي

نقص الرعاية قبل الولادة

الحالة الاقتصادية والاجتماعية المتدنية

نقص العمر والثقافة

وزن المشيمة الزائد

زيادة عدد الولادات

الفاصل القصير بين الحمول

 

عوامل الخطورة لدى الرضع
العمر ( الذروة 2_4 شهور )

الاختناق

الاطعام بالزجاجة

فشل النمو

الجنس الذكري

وضعية النوم على البطن وعلى الجانب

مرض( حمى ) حديثة

التعرض للتدخين اثناء مرحلة الجنين وبعد الولادة

الرضيع الابكم

سطح النوم الطري ، السرير الطري

شدة حرورية

 

عوامل الخطورة الاخرى
 

الطقس والفصل البارد

العرق / الاثنية

 

مجموعات الخطورة السريرية :

يكون الاطفال الذين لديهم IALTE على خطورة زائدة للـSIDS . ولا يود اجماع حول درجة هذه الخطورة ، وقد سجل وجود IALTE عند حوالي 5% من ضحايا ال SIDS . يبدو خطر موت الرضيع المفاجئ متزايدا عند الاطفال الذين ليهم اصابتين أو أكثر من نمطIALTE ، دون وجود معدلات حدوث دقيقة توثق ذلك ولا توجد معلومات حول درجة ومدى فعالية اجراءات المراقبة المنزلية أو الاجراءات الاخرى في الانقاص من خطورة SIDS عند الاطفال الذين لديهم IALTE .

ورغم أن معظم التقديرات تشير إلى أن 90 -95% على الأقل بين كل وفيات الرضع المفاجئة وغر المتوقعة وغر المفسرة ناجمة عن SIDS, فإن اعترافات الأهل التالية وتسجيلات الفيديو المخفية أظهرت بأن سوء معاملة الطفل المهدد للحياة أو المميت يمكن أن يكون أيضا سببا لموت الرضيع المفاجئ وغر المتوقع ,ويجب وضل القل الجنائي في البال كلما كانت القصة أو التحريات وفحص الجثة مثيرا للشبهة .
إن عوامل الخطورة المتكررة لكل من الـ SIDS ووفيات الرضع الناجمة عن أسباب أخرى تزداد عند الأشقاء التالين وبنفس الدرجة أي 20.8 وفاة لكل 1000 رضيع لديه عوامل الخطورة ,ومن بين كل وفيات الشقيق الثاني في العائلات فإن الخطورة النسبية للوفاة الناجمة عن السبب ذاته 9.1 و1.6 للأسباب الأخرى وقد وضحت الدراسات الوبائية للأشقاء التالين وجود مدى واسع في الخطورة النسبية المسجلة لتكرار الـSIDS يتراوح بين 3.7-16.7 ,ولابد من الانتباه إلى احتمال وجود عيب استقلاب عائلي في العائلات التي توفي فيها أكثر من رضيع واحد وفاة غير مفسرة خاصة عندما لا تتماشى القصة مع SIDS.                                                .
حددت العديد من الدراسات نقص وزن الولادة كعامل خطورة لمتلازمة موت الرضيع المفاجئ ,إذ توجد هناك علاقة عكسية بين خطورة SIDS ووزن الولادة نسبة إلى العمل الحملي .

لكن لوحظ أنه تحت وزن 1000غ تكون خطورة SIDS أقل مما هي عند الولدان الخدج الذين يزنون أكثر من 1000غ عند الولادة ,وربما يعكس هذا ازدياد المعارضة في تشخيص SIDS كسبب للوفاة كلما ازداد تواتر وشدة الشذوذات المكتشفة بتشريح الجثة والتي لا علاقة لها بذلك .                                                              .
ورغم ذلك يبقى الـSIDS التشخيص الصحيح كلما كانت الوفاة مفاجئة وغير متوقعة وغير مفسرة بموجودات فحص الجثة وتشريحها .

لا تختلف المميزات الوبائية للرضع الخدج الذين يتوفون بالـSIDSعن الملاحظة عند الولدان في تمام الحمل ,لكن العمر بعد الولادة للولدان الخدج الذين يتوفون ب SIDS  هو أكبر بحدود 5-7 أسابيع ,والعمر بعد الإلقاح هو أصغر ب 4-6 أسابيع مقارنة مع رضع تمام الحمل .
وقد اقترحت الدراسات الأولى وجود علاقة بين عسرة تنسج القصبات والرئة BPD وخطورة وفاة الرضيع المفاجئة ,لكن أظهرت دراسة منظورية مضبوطة حدوثا متقاربا للــIALTE عند مرضى الـBPD والرضع الخدج الشاهد ,ولم تحدث أية وفاة ب SIDS عند 78 رضيعا لديهم BPD وعند 78 خديجا شاهدا .

.
يبدو أن الأطفال الذين تعرضوا خلال حياتهم الرحمية للميثادون أو الهيروئين أو الكوكائين على خطورة عالية للــSIDS ,ولا توجد معلومات تشير إلى أي مدى يمكن أن يساهم وجود عوامل خطر إضافية للــSIDS كالخداجة في ذلك .
تشير كل الدراسات المعنية بمتلازمة موت الرضيع المفاجئ إلى زيادة حدوثها بشكل واضح عند الرضع السود مقارنة مع البيض في الولايات المتحدة الأمريكية ,وبشكل منعزل عن أية عوامل أخرى كنقص وزن الولادة ,أو صغر عمر الأم أو زيادة عدد الولادات .
توجد لدى الأمريكيين الأصليين نسب SIDS مرتبطة بوزن الولادة هي على الأقل أعلى بشكل واضح منها عند السود ,أما المجموعات العرقية الأخرى في الولايات المتحدة الامريكية فتكون نسب SIDS  فيها متقاربة أو أفضل من النسب الموجودة لدى البيض لكن استيعاب هذه المجموعة ضمن حضارة الولايات المتحدة قد يترافق مع زيادة المعدلات إلى مستويات مشابهة لتلك الملاحظة عند الامريكيين السود والأمريكيين الأصليين ,توجد لدى بعض المجموعات الاثنية في البلدان الأخرى زيادة في معدلات الـSIDS ومن ضمنها الـGypsy والـــــMaori والــــHawaiian والــــــFilipino .

 وضعية النوم:

قامت في الولايات المتحدة حملة وطنية من أجل النوم على الظهر بدأت عام 1994 بالنصح بالنوم على أحد الجانبين أو الظهر خلال فترة الرضاعة الباكرة كان الدافع لهدة الحملة تزايد الخبرات الأتية من البلدان المجاورة والتي تشير إلى تناقص بحدود 50% أو أكثر في معدلات SIDS مرافقا للانحدار الدراماتيكي في انتشار وضعية النوم على البطن إلى 10% أو أقل. تناقص شيوع وضعية النوم على البطن في الولايات المتحدة من 70-80% قبل 1992 وحوالي 55% قبل بدء الحملة إلى حوالي 18-30 %في عام 1996-1997 (بعمر 1و3 أشهر على التوالي ) وقد ترافق هذا التناقص الواضح في وضعية النوم على البطن مع تناقص معدلات SIDS بحدود 35% مقارنة مع تناقص نسبة الحدوث السنوية قبل 1992 والتي كانت بحدود 2% فقط ,وهكذا تناقصت معدلات حدوث الSIDS السنوية من 1.33/1000 مولود حي بين عامي 1989-1991 إلى 1.22/1000 عام 1993 وقد وصلت النسبة مؤخرا إلى 0.74/1000 عام 1996 . .

اعتبرت حملة النوم على الظهر في البداية أن النوم على أحد الجانبين معادل تقريبا للنوم على الظهر في انقاص خطورة الSIDS  لكن الدراسات الوبائية الحديثة حددت النوم على البطن أو على أحد الجانبين كعوامل خطورة لل SIDS مع نسبة أرجحية بحدود 13.9 و 3.5 على التوالي وهكذا فإن التوصيات الحالية تدعو إلى وضعية النوم على الظهر عند كل الرضع (مالم يكن هناك مضاد استطباب لذلك كصغر الفك أو نوب توقف النفس الانسدادي خلال النوم ).
استثنت الحملات البدئية من أجل النوم على الظهر الرضع الخدج وكان ذلك قائما على المعلومات المتراكمة حول الولدان ذوو أعمار بعد الولادة الأصغر والتي تشير إلى أن التهوية لديهم كانت مثالية  عند النوم على البطن خاصة عند وجود داء رثوي لكن الدراسات الوبائية اثبت الأن بأن الرضع الخدج يكونون أيضا على خطورة عالية للــSIDS عندما ينامون على البطن أو على أحد الجانبين وكانت نسب الأرجحية للذين يزنون أقل من 2500غ هي 83 و36.6 من أجل النوم على البطن والنوم على أحد الجانبين على التوالي ولذلك فإن التوصيات الحالية تنصح بوضعية النوم مستلقيا على الظهر لكل الرضع الخدج ويجب البدء بذلك في المشفى قبل تخريج الطفل من وحدة العناية الخاصة بالولدان وقد بقيت نسبة شيوع وضعية النوم على البطن في الولايات المتحدة عند الولدان الخدج أقل من 1700غ عام 1997 عالية بشكل واضح منها عند الولدان بتمام الحمل حيث بقيت بحدود 30 %و18 % على التوالي .
هذا ولم تتضح بعد ألية الارتباط الوبائي بين تناقص انتشار وضعية النوم على البطن / الجانب وتناقص خطورة SIDS  .ورغم ذلك فقد يكون هناك تداخل بين وضعية النوم على البطن /الجانب واضطراب الضبط القلبي التنفسي وبشكل خاص اضطراب التهوية والاستجابية  بالصحو .
قد تحدث وضعية النوم والوجه للأسفل أو ما يقاربها عند الرضع الذين ينامون على بطنهم نوبا من انسداد الطرق الهوائية والاختناق عند الرضع الأصحاء المولودون بتمام الحمل يصحو أولئك الرضع الأصحاء قبل أن تصبح وضعية النوم ووضعية الوجه للأسفل أو ما يقارب ذلك مهددة للحياة , لكن الرضع الذين لديهم قصور في الاستجابية بالصحو اتجاه الاختناق سيكونون على خطورة لحدوث  اختناق قاتل .                                                             .

إن النوم على سطح  شديد الطراوة سيزيد أيضا خطورة الاختناق المهدد للحياة الذي ينجم عن وضعية النوم والوجه للأسفل أو ما يقاربها , وتربط بعض الدراسات خطورة النوم على البطن بالشدة الحرورية مفترضة أن وضعية النوم على البطن والوجه للأسفل تسبب درجة هامة سريريا من الشدة الحرورية , ومن المعلوم أن أية شدة حرورية تسيء لوضع الرضع الذين لديهم خلل في التنظيم القلبي التنفسي ,وهكذا قد توجد هناك نقاط ربط بين عوامل الخطورة الوبائية كالفراش الطري ووضعية النوم على البطن والشدة الحرورية وعوامل الخطورة الحيوية كاضطراب الضبط القلبي التنفسي  (اضطراب تنظيم الحرارة والصحو /والاستقلاب ).
كما تناقص معدل انتشار النوم على البطن فإن التعرض قبل الولادة وبعدها لدخان التبغ قد برز كأحد عوامل الخطورة الهامة ل SIDS وإن الحد من التدخين أثناء الحمل قد ينقص نظريا 30 % من خطورة SIDS ولا يبدو بأن تأثير التدخين خلال الحمل على معدلات SIDS متواسطة عبر تأثيره على وزن الولادة فقط .وتعتبر بعض الدراسات مشاركة الرضيع لأمه المدخنة الفراش عامل خطورة SIDS وقد برزت عوامل خطورة أخرى مثل الفراش الطري وتغطية الرضيع إلى أعلى رأسه والنوم تحت لحاف وذلك بعد أن تناقص معدل انتشار النوم على البطن .                                         .

 

التحديد المنظوري (المستقبلي) Prospective Identification

إن أحد أهم مواضيع البحث بخصوص الـSIDS هي إمكانية تطوير اختبار مسح قادر على تمييز الأطفال الذين سيتوفون ب SIDS بشكل دقيق وكي يكون مثل هذا الاختبار متاحا وعمليا يجب ان تكون له نسبة سلبية كاذبة ضئيلة ونسبة ايجابية كاذبة مقبولة إن تخطيط النفس وتخطيط النوم المتعدد اللذين أجريا كاختبار مسح منظوري ركزا على نمط التنفس أو الشذوذات القلبية ,ولم يظهر أي منها حساسية كافية ونوعية مقبولة باستخدامهما سريريا كاختبار مسح .

ولا يزال لمدى الذي يساهم فيه النضج غير الكامل لمراكز ضبط  النظم التنفسي في خطورة حالات IALTE و SIDS غير محددا ، ولا يعرف فيما اذا كان لوجود نظم قلبي تنفسي خارج الخط 95% أية أهمية سريرية ، ولا يعرف أيضا فيما اذا كان الرضع مع قصة سابقة لانقطاع النفس . تالية للخداج على خطورة عالية للـSIDS أكثر من الرضع المماثلين لهم بسن الحمل لكنهم بدون قصة انقطاع نفس مع ان 18.5% من ضحايا SIDS هم خدج وخطورة الــSIDS تزداد بشكل مترقي كلما نقص وزن الولادة أكثر ، فإنه لا يمكن تحديد الرضع الخدج المقدر لهم أن يتوفوا بالـSIDS أو التعرف عليهم مسبقا .تسمح الأجهزة التقنية الحديثة التي تستخدم تسجيلات للأحداث بالمراقبة المنزلية التذكيرية والتي يمكن أن تتضمن نمط التنفس وسرعة القلب وتخطيط القلب وهكذا أصبح ممكنا الان الحصول باستمرار على تقييمات للنمط القلبي التنفسي . لكنه لا يزال من غير الممكن تحديد أي نمط قلبي تنفسي نوعي يترافق بازدياد خطورة IALTE و SIDS .

IV.التداخل 

دفعت نظرية انقطاع النفس الى الأملبأن المراقبة المنزلية الالكترونية ستنقص من خطورة الـSIDS رغم أن اضطراب النظم التنفسي قد لا يشكل عنصرا اساسيا في اضطراب النظم القلبي التنفسي المشاركة كعامل خطورة للــSIDS ،قد تكون المراقبة المنزلية فعالة اذا كان بطء القلب أو نقص الأكسجة اللذان يمثلان حديثة مهددة للحياة بشكل مبكر يمكن التدخل فيه.

إن أحد أهم الصعوبات الكبيرة التي تواجه فعالية المراقبة المنزلية تتعلق بمدى استخدام هذه المراقبة والمطاوعة في استخدامها ، وقد تبين بمحادثة أهل ضحايا الـSIDS بعد وفاة الطفل بأن 50% منهم أو أكثر لم يكونوا يستخدمون جهاز المراقبة في الوقت الذي توفي فيه الطفل .إن أقل من 10% من انذارات تلك الأجهزة يعود إلى تغيرات فيزيولوجية عادة وإن كثرة الانذارات عديمة المغزى وانزعاج الأهل منها قد يجعلهم متذمرين من استخدام هذه الأجهزة ويحبط من اندفاعهم تجاهها ، قد يكون استخدام أجهزة المراقبة ذوات الذواكر القادرة على تحديد وتقليل المشاكل الناجمة عن الانذارات الكاذبة المتكررة بصورة زمنية دور في تحسين مطاوعة الأهل ،وباستخدام أجهزة المراقبة ذوات الذواكر لتوثيق مطاوعة الأهل وتحديد النماذج القلبية التنفسية التيترافقت مع حدثيات حقيقية فانه يمكن الان اجراء العديد من الدراسات لتحديد فيما اذا كان للمراقبة المنزلية الالكترونية فعالية في الوقاية من الحوادث المهددة للحياة و الـSIDS .

يستعمل كل من الكافئين والتيوفللين في انقطاع النفس التالي للخداجة و IALTE ، وكلاهما من زمرة المتيل كزانتين ، ويحسنان نمط التنفس وينقصان توتر وشدة الأعراض السريرية ،وقد لوحظ بأن الكافئين ينقص عتبة الصحو السمعية عند صغار اليافعين ، لكن لم يجر أي تقييم جازي للمتيل كزانتينات عند الرضع الذين لديهم اضطراب في الاستجابية بالصحو أو عند الرضع الذين لديه خطورة زائدة وبائية لحدوث SIDS.

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز