التهاب الكبد عند الأطفال بالإنجليزية hepatitis in children هو مشكلة صحية عالمية كبرى, وقد ساعدت التطورات العلمية الحديثة في فهم وتحديد الإمراضية لخمس حمات راشحة ( فيروسات ) والمعروفة حالياً كمسببات لالتهاب الكبد, وهي: A.B.C.D.E .
وتعتبر فيروسات التهاب الكبد A.C.D و E من فيروسات الـ RNA بينما يعتبر فيروس التهاب الكبد B من فيروسات الـ DNA, وقد توجد فيروسات أخرى غير مكتشفة تسبب التهاب الكبد, كما أن هناك فيروسات أخرى يكون التهاب الكبد جزءاً من تظاهراتها السريرية (الحلأ البسيط, CMV, ابيشتاين بار, الحصبة الألمانية الخ..)
[toc]
التهاب الكبد A عند الأطفال
الوبائيات والسراية في التهاب الكبد بالحمى (A)
ينتقل المرض بالتماس المباشر, ويكون الانتقال أحياناً عن طريق (الفم والشرج) تناول الأطعمة والماء الملوث, ونادراً ما يكون الانتقال عن طريق الدم.
الأعراض السريرية و سير التهاب الكبد بالحمى (A)
يستمر دور الحضانة منذ لحظة التعرض حتى ظهور اليرقان من (4-6) أسابيع ويكون البدء عادة في التهاب الكبد بالحمة (A) حاداً, بينما يكون مخاتلاً في التهاب الكبد (B) تظهر على المريض أعراض جهازية كالحمى والدعث والغثيان والإقياء والقمه والألم البطني في الربع العلوي الأيمن للبطن, تتفاقم الأعراض بالجهد.
ويظهر اليرقان ويتلون البول باللون القاتم عادة بعد بدء الأعراض الجهازية, كما يمكن للمرض أن يتظاهر بهذا العرض منذ البدء, وقد يكون اليرقان خفيفاً جداً فلا يكشف إلا مخبرياً, أو قد يبقى ظاهراً لمدة (2-3) أسابيع.
تقدر نسبة الإصابة بالتهاب الكبد اللايرقاني بـ 80% من المصابين دون عمر السنتين وفي حوالي 50% منهم بعد همر الـ (3-4) سنوات, ويكون المرض عند الكهول أشد منه عند الأطفال, ويصبح لون البراز فاتحاً أو طينياً, والإسهال عند الأطفال أشيع من الإمساك فيه.
يدو المرض سريرياً لعدة أسابيع, والتطور نحو الشفاء التدريجي هو القاعدة.
التشخيص المخبري في التهاب الكبد بالحمى (A)
يمكن كشف الحمة بالبراز لعدة أسابيع قبل بدء اليرقان والتطورات المصلية, وعندما يصبح اليرقان واضحاً سريرياً, تبدأ الحمة الراشحة بالاختفاء من الدم والبراز, وتتناقض عندها إمكانية العدوى, ويمكن عندها تحري وجودها بالارتكاس البدئي بعيار IgM والذي يبقى قابلاً للكشف لمدة 6-8 أسابيع, كما يفيد هذا الاختبار بكشف الحالات تحت السريرية لدى المخالطين.
يظهر IgG anti HAV بعد عدة أسابيع من البدء, ويستمر لعدة أيام قبل بدء ظهور اليرقان, وحتى لفترة أسبوع بعد ظهوره.
ترتفع الخمائر الكبدية في التهاب (A) لأرقام عالية, قد تتجاوز الـ (1000) وحدة دولية, وتنخفض بسرعة أكثر منها في التهاب الكبد (B) بينما هناك ارتفاع مديد فيها في الأنواع (C.D.E).
يتطاول زمن البروثرومبين في الأذية الكبدية الشديدة, ترتفع E.S.R وإن ارتفاع PT علامة هامة ذات خطورة تستدعي الاستشفاء.
الوقاية من التهاب الكبد بالحمى (A)
ستقوم على تطبيق جميع الإجراءات التي تمنع من انتشار الحمة وهي:
- العزل لمدة أسبوع بعد بدء اليرقان.
- غسل الأيدي والأدوات والتخلص من البراز والمواد الملوثة بحذر شديد.
- إعطاء الغاماغلوبين (IG) للمخالطين بشكل مباشرة ومتكرر مع المريض وبمقدار 02 مل/ كغ حقناً عضلياً وفي الوقت المناسب حالما يوضع التشخيص وقد ثبت أن لإعطاء (IG) دوراً معدلاً للإنتان أكثر من الوقاية منه وتقدر فعاليته بـ 80- 90%.
كما أن التمنيع الجماعي مستطب به في المدارس ودور الحضانة في الجائحات الوبائية كما يستطب إعطاؤه بمقدار 0.06 مل/ كغ للمسافرين إلى المناطق الموبوءة لفترات طويلة, ولا يستطب الوقاية به للماسين العابرين خارج المنزل.
ويؤثر الإنتان بالـ HAV عند ألم أثناء الحمل على وليدها.
- الطريقة المثلى في الوقاية هي بتعميم تطبيق اللقاح الخاص بالحمة (A).
التهاب الكبد B عند الأطفال
التهاب الكبد بالحمى (B) (التهاب الكبد المصلي)
يسمى الجزيء الكامل للحمة (B) بجسيم دان Dane particle وهو يتألف من المستضد السطحي (HBSAg) الموجود على الغلاف الخارجي للحمة, ومن المستضد اللبي (HB c Ag) ومن المستضد (HB e Ag) (e) وهو جزء مكمل للب الفيروس إضافة إلى DNA مع أنظيم DNA بوليميراز.
تدعى مكونة الضد السطحية (HBsAg) بالعامل الأسترالي, وتوجد بكميات كبيرة في دم المريض أثناء المرض, وعند الحملة, ووجودها عند الأطفال الرضع دلالة على انتقال المرض إليهم من الأم.
الوبائيات والسراية في التهاب الكبد بالحمى (B)
يعتبر التلقيح بدم الحملة آلية الانتقال الرئيسية والهامة في هذا المرض, ومن هنا دعي بالتهاب الكبد المصلي, حتى أن الوخزة البسيطة إبرة ملوثة بكمية قليلة من دم حامل الفيروس كافية لنقل الخمج, والإبر المستعملة لأكثر من شخص, المسؤولة عن التواتر العالي لانتشار هذا الإنتان بين مرضى المخدرات, كما أن المحتاجين لنقل الدم المتكرر (مرضى الناعور والتلاسيميا) لديهم معدلات عالية للإصابة ببه, وكذلك مرضى التحال الكلوي.
توجد مكنة HBsAg في اللعاب والعرق والمفرزات التناسلية وفي حليب الأم والبراز, ويتم انتقال العدوى بالطرق التالية:
- نقل الدم ومشتقاته.
- الحقن الملوثة عند مدمني المخدرات.
- عن طريق الاتصال الجنسي.
- الانتقال من الأم إلى الجنين.
ويعتقد بان انتقال العدوى من الأم الحامل للمستضد السطحي إلى وليدها تحصل أثناء الولادة أو بعدها مباشرة, وتزداد نسبة الانتقال هذه عند الأمهات الحاملات للأ HbeAg إلى أطفالهن.
ويقدر عدد المصابين بالتهاب الكبد المزمن في العالم بأكثر من 300 مليون شخص, وإن 25% من هؤلاء يمكن أن يموتوا بتشمع في الكبد أو بسرطان كبدي.
المظاهر السريرية في التهاب الكبد بالحمى (B)
يستمر دور الحضانة من (2-5) أشهر تقريباً (منذ التعرض حتى بدء اليرقان) ويكون السير عادة مخاتلاً مديداً, وغالباً ما تبدأ الأعراض بآلام مفصلية, واندفاعات جلدية بشروية أو فرفرية لطخية, أو لطخية حطاطية, وقد يتظاهر سير المرض عند البعض بشكل مشابه لالتهاب الكبد بالحمة (A).
كما قد تظهر عند بعض المرضى بيلة دموية أو بروتينية خلال فترة النقاهة, يحصل شفاء كامل عند معظم المرضى, بينما قد يتطور المرض عند البعض الآخر لما يعرف بالتهاب الكبد الصاعق, والذي غالباً ما ينتهي بالموت, ويبقى 5-10% من المرضى يحملون مكونة الضد السطحية لفترة طويلة من الزمن, والتي غالباً ما تترافق بمظاهر سريرية ومخبرية لالتهاب كبد مزمن مستمر أو فعال.
وبينما لا تتدهور حالة المصابين بالتهاب الكبد المزمن, فإن المرضى المصابين بالتهاب الكبد المزمن الفعال يتطور المرض عندهم إلى تشمع كبدي مع كل اختلاطاته والتي قد تؤدي إلى حدوث سرطان الكبد نتيجة للإصابة بالتهاب الكبد بالحمة (B).
التشخيص المخبري والتطورات المصلية في التهاب الكبد بالحمى (B)
يعتمد تشخيص التهاب الكبد بالحمة (B) على كشف مكونة الضد السطحية (HBsAg) والتي تظهر في مصل المرضى باكراً وخلال الأسابيع الأولى من التعرض للعدوى, وقد يختفي هذا قبل ظهور اليرقان- إلا أنه يستمر عند الحملة لفترة غير محدودة, وعندها يكشف عن المرض عند هؤلاء بوجود Anti HBc من نوع IgM بعد بدء اليرقان مباشرة, ثم يستمر وجود هذه الأضداد لفترة غير محدودة.
وقد ييكون وجود IgM anti HBc العلامة الوحيدة الموجودة لكشف الإنتان بعد غياب HBsAG أو قبل ظهور anti HBc وخاصة في التهاب الكبد الصاعق.
يظهر DNA بوليميراز أو HBeAg باكراً قبل بدء اليرقان, وقد يظهر anti HBe ثم anti Hbc خلال النقاهة, وغالباً ما يلاحظ ارتفاع anti HBc خلال تفاقم المرض.
ويدل وجود Hbe Ag في مصل المريض على خطورة متزايدة لنقل الإنتان بالحمة (B), والنساء الحوامل اللواتي لديهن Hbe Ag إيجابياً أكثر احتمالاً في نقل الإنتان إذا كن إيجابيات للـ Hbe Ag أيضاً, ويدل وجود Hbe Ag لفترة (3-4) أشهر من الإنتان الحاد على إمكانية حدوث التهاب الكبد المزمن. وتكون الاختبارات المخبرية التي تشير إلى أذية الخلية الكبدية إيجابية كارتفاع بيلروبين الدم المباشرة وغير المباشر وارتفاع الخمائر الكبدية (الترانس أميناز).
اختبارات كشف الخمج بفيروس التهاب الكبد (B)
| الاختبار | قبل اليرقان | يرقان | نقاهة | حملة |
| HBS | ++++ | ++ | + | ++ |
| Anti HBs | ± | ++ | – | |
| Anti HBs IgM | ++ | +++ | ||
| Anti HBc | ± | +++ | + | |
| Anti Hbe | +++ | ++ | + أو – | |
| بيليروبين | ++++ | +++ | + أو – | |
| ترانس أميناز | +++ | ± | ++ | + أو – |
| DNA بوليميراز | + أو – |
الاختلاطات في التهاب الكبد بالحمى (B)
- التهاب الكبد الصاعق ونسب الوفيات فيه أكثر من 30%.
- التهاب الكبد المزمن الفعال والذي يتطور إلى تشمع كبدي.
- فقر دم لا مصنع.
- اختلاطات أخرى: نفروز, التهاب كبب وكلية غشائي, سرطان الخلية الكبدية.
الوقاية من التهاب الكبد بالحمى (B)
تقوم الوقاية على السيطرة على انتشار المرض, وقطع طرق الانتقال, ويتم ذلك بتحقيق ما يلي:
- عدم نقل الدم من أي متبرع قبل التأكد من خلو دمه من فيروس (HBV).
- التعامل بحذر مع دم المرضى المصابين والإبر والمفرزات والأدوات الملوثة.
- التمنيع المنفعل والفاعل خاصة عند الأشخاص المعرضين للإصابة.
التمنيع المنفعل:
يعطى 0.06 مل/ كغ من الغلوبولين المناعي النوعي لالتهاب الكبد (HBIG)B عند التعرض لعدوى مباشرة كوخزة إبرة أو اتصال جنسي مشبوه, كما يعطى للرضع المولدين من أمهات إيجابيات (HBs Ag) أو لمن ولدوا من أمهات أصبن بإنتان (HBV) في الثلث الأخير من الحمل مباشرة بعد الولادة وبجرعة 0.05 مل/ كغ من (HBIG), ويعطون معها الجرعة الأولى من لقاح التهاب الكبد البائي (Hepatavax B) وتعطى الجرعة الثانية من (HBIG) بعد ثلاثة أشهر, وفي عمر الـ 9 شهور يجرى التحري عن HBS Ag و Anti HBs عند الملقحين, فإذا كان اختبار الكشف عن (HBS ag) إيجابياً, فهذا دليل على فشل اللقاح ويعامل هؤلاء الأطفال عندها كحملة,. أما إذا كان الاختباران سلبيين فيجب إعطاء جرعة لقاح ثالثة من (HBIG).
التمنيع الفعال:
يقوم على إعطاء اللقاح الخاص بالتهاب الكبد البائي والذي يدعى (Hepatavax B) ويعطى على 3 جرعات بمقدار 1 مل للجرعة الواحدة حقناً عضلياً, والجرعة الثانية بعد شهر من الأولى, والثالثة بعد ستة أشهر.
وهو سليم وفعاليته تقدر بـ 100% في حماية الأشخاص السليمين مناعياً.
وينصح بإعطائه إلى كافة العاملين في الحقل الصحي وموظفي بنك الدم ومرضى الكلية الاصطناعية والمدمنين على المخدرات ومرضى اعتلالات الخضاب والأطفال في الأماكن الموبوءة, والجرعة عند الأطفال دون العشر سنوات 1/2 مل.
التهاب الكبد (C) عند الأطفال
الانتقال الرئيسي عن طريق الدم, السير فيه يكون مخاتلاً أكثر من التهاب الكبد (A,B) ويكون ارتفاع الترانس أميناز مديداً.
التهاب الكبد (D) عند الأطفال
الانتقال فيه مشابه لالتهاب الكبد (B), وكذلك الأعراض أيضاً وغالباً ما تسبب التهاب كبد صاعق.
التهاب الكبد (E) عند الأطفال
يكون محمولاً في الماء بشكل كبير في البلدان النامية, ويأتي على شكل جائحات, وهو نادر عند الأطفال دون الـ 15 سنة من العمر.
