الشق الشرجي Fissure anal هو عبارة عن تقرح سطحي في الغشاء المخاطي للقناة الشرجية (من مستوى الخط المسنن للأسفل ولذلك يوجد ألم ) و يتوضع على المحور الطولي للقناة ويكون يعرض حوالي عدة ميليمترات وفي معظم الحالات يكون خلفي ونادرا أمامي .
حيث يحدث 90% من الشقوق خلفياً و 10% أمامياً ، وأقل من 1% في المكانين معاً (أمامياً وخلفياً) أما الأعراض الواسمة جداً للشق أو القرحة الشرجية فتشمل حس ألم التمزق أثناء التغوط وحدوث النزف.
يترافق الشق الشرجي دائما مع زيادة الضغط ضمن القناة الشرجية وتشنج في المعصرة الباطنة .
[toc]
الشق الشرجي Anal Fissure وهو عبارة عن إنشطار في جلد الشرج على الخط المتوسط عادةً إما أمامياً أو خلفياً ويقع بعد الخط المسنن مباشرة.
وبلغة أخرى
هو تقرح مزمن و ناكس من الشرج و ذو توضع غالبا خلفي .
الألية المرضية لحدوث الشق الشرجي
يعتقد أن سبب حدوث الشق الشرجي يكمن في حركات التغوط القاسية أو الإسهال طويل الأمد مع حدوث تمطط في القناة الشرجية.
وقد تحدث الشقوق الشرجية بسبب الإقفار الدموي وذلك لأن التدفق الدموي لجلد الشرج على الخط الناصف الخلفي أقل منه في بقية أقسام القناة الشرجية ويتداخل ازدياد الضغط الشرجي مع انخفاض التدفق الدموي في هذه المنطقة.
يؤدي الألم والتخريش الناجم عن الشق الشرجي لحدوث تشنج في عضلة المصرة الباطنة والتي تفشل بعدئذ في الاسترخاء عند حدوث التغوط مما يؤدي لزيادة تمزق الجلد الشرجي وتعمق الشق ليشكل قرحة شرجية Anal Ulcer، وإن وجود هذه القرحة الشرجية يعني إزمان الشق.
يجب الاشتباه بداء كرون وبالتدرن (السل) في القناة الشرجية عند وجود الشق أو القرحة في مكان غير نموذجي.
حيث تشكل الإصابة الشرجية التظاهرة الأولى لداء كرون في 10% من المرضى، أما بالنسبة لمرضى التدرن الشرجي فلديهم قصة سابقة أو حالية لتدرن رئوي.
قد يتظاهر السرطان الشرجي كقرحة عديمة الألم ولكنه يترافق عادةً مع كتلة ويستمر رغم المعالجة، لذا من الضرورة أخذ خزعة من كافة القرحات التي لم تشف رغم المعالجة, وتتشابه أعراض الخراج الشرجي، والإنتان بالحمة المضخمة للخلايا Cytomegalo Virus وبالحلأ Herpes وبأخماج الكلاميديا Chlamydia، أو السفلس مع بعض مظاهر الشق أو القرحة الشرجية في بعض الأحيان.
– أما عند الأطفال فينجم الشق الشرجي غالباً عن الإمساك , إذ تسبب المواد البرازية القاسية أذيات في الغشاء المخاطي للشرج أو القسم السفلي من المستقيم .
وبعض الأطفال لديهم قصة إسهال مديد و إنتان بالدودة الخيطية .
في الإسهال المزمن يكون الغشاء المخاطي المستقيمي متوذما و يتأذى بسهولة .
يؤدي تخريش الشرج الناجم عن الدودة الخيطية لتشكل الشقوق .
وقد تنجم الشقوق الشرجية عن تحطم المخاطية للمستقيم في حالة التضيق الندبي للمستقيم .
-يكون الشق الشرجي عند الأطفال سطحيا في البداية و مرئيا فقط أثناء فحص المريض العميق و تبعيد ثنيات الشرج , و يتواجد الشق الشرجي عند الأطفال عادة في القسم الخلفي من الشرج .
يعاني الطفل من عدم الارتياح و حدوث الألم , و خوفا من حدوث الألم يحاول الطفل ألا يخرج البراز و بالتالي تتكثف المواد البرازية و تحدث شقوقا أكثر عمقا .
و قد تسقط قطرة دم أحمر لامع في نهاية التغوط .
أسباب الشق الشرجي
- الإمساك . ..
- الإقفار الدموي في القسم الخلفي من القناة الشرجية ( لذلك فمن العلاج إعطاء مركبات النتروغليسرين لتحسين التروية )
- التزوي الطبيعي الموجود عند الوصل الشرجي المستقيمي
- ضعف الدعم العضلي للقناة الشرجية من الخلف
- عمليات البواسير المترافقة مع استئصال واسع في جلد الشرج
- تشنج المعصرة الباطنة يلعب دور أساسي في إطلاق حدوث الشق الشرجي لأنه يؤدي إلى الألم مما يؤدي إلى الإمساك .
- إنتان البشرة.
- التهاب ألياف و عضلات المعصرة .
- نقص تروية موضعية والذي يترافق مع تشنج معصرة انعكاسي .
التشخيص التفريقي ل الشق الشرجي
يدخل في التشخيص التفريقي ل الشق الشرجي :
- داء كرون
- التدرن
- سرطان القناة الشرجية
- , شقوق متعددة بسبب الحكة ,
- السفلس ,
- الأخماج الفيروسية والكلاميديا
- والبواسير .
التشريح المرضي لل الشق الشرجي
- الشق الشرجي الحاد :
تمزق في جلد القناة الشرجية تكون حواف الشق لينة خالية من الصلابة .
- الشق الشرجي المزمن :
شق شرجي يتميز بحواف متصلبة وبقاعدة مؤلفة من نسيج ندبي يظهر فيها القسم السفلي للمعصرة الباطنة ويوجد في نهايتها السفلية منطقة جلدية متوذمة ( الحلمة الحارسة ) نتيجة وذمة التهابية أو ركودة لمفاوية .
الأعراض السريرية لل الشق الشرجي
- الألم :
العرض الأساسي هو الألم ويبدأ أثناء التغوط ويستمر عدة ساعات بعدها .
- النزف :
عادة أثناء التغوط
- نزمصلي خفيف في الحالات المتقدمة .
- حكة
تشخيص الشق الشرجي
يتم وضع التشخيص برؤية الناحية الشرجية وتحديد وجود الشق أو القرحة عند الخط المسنن.
يعتمد التشخيص على القصة السريرية والفحص السريري الذي يعتمد على التأمل ومشاهدة الحلمة الحارسة والشق الشرجي والمس الشرجي إن أمكن باستعمال مخدر موضعي لنفي أفات مرافقة .
وتعتمد الموجودات السريرية لوضع تشخيص الشق الشرجي على:
- ألم وصفي : ويكون الألم شديد يدوم 1-3 ساعات , يثار بالبراز .
- فحص الشرجي : بسبب الألم يكون الفحص صعبا و نتحرى الشق على ثنيات الشرج المخاطية.
وفي مرحلة الفحص يجب تفريق الشق الشرجي عن :
القرحة الإفرنجية : عادة متسعة أكثر , حوافها غير منتظمة , و مرتشحة بشكل خفيف .
سرطان صغير لحافة الشرج : يجب خزعة عند الشك .
علاج الشق الشرجي
تعتمد المعالجة الطبية- غير الجراحية – للشق والقرحة على ملينات البراز وإضافة الألياف للحمية الغذائية. وسوف تساعد هذه المعالجات البسيطة على شفاء حوالي 90% من الشقوق الشرجية البسيطة. وكذلك يمكن لمطريات البراز وزيادة حجمه (بالألياف) بالإضافة للمغاطس الدافئة للناحية أن تفرج الأعراض وتحقق الشفاء في 60 إلى 80% من المرضى المصابين بنوبة ثانية من هذا المرض.
ولا يجوز أخذ التداخل الجراحي بعين الاعتبار إلا في حال ثبت وجود الإزمان في الشق الشرجي.
وتنقسم طرق علاج الشق الشرجي إلى :
العلاج المحافظ
عادة يفيد في الشقوق الشرجية البسيطة ويعتمد على
- الملينات وحمية غنية الألياف
- المغاطس الدافئة مع المطهرات ( وهنا للمطهرات دور اكثر من دورها في البواسير وذلك لوجود تفرق اتصال)
- مسكنات خفيفة وذلك لأن المسكنات الشديدة تؤدي للإمساك
- استعمال موسعات للشرج إن أمكن .
علاجات متفرقة : – نتروغليسيرين موضعي 0. 2 % – 0. 5 %
– حقن مواد لشل المعصرة الباطنة و إرخاءها ” BOtOX ”
علاج الشق الشرجي في المنزل
معالجة السبب الرئيس هامة للشفاء من خلال :
- 1- وصف حمية لطيفة .
- 2-فازلين فموي في حال الإمساك
- 3-يزال التشنج الموجود في عضلات معصرة الشرج بالمغاطس الساخنة التشرد الكهربائي للبروكائين و التحاميل الحاوية على مواد مخدرة
- 4-حقن رحضات من البابونج الساخن .
-العلاج المطبق من الأيام الأولى لحدوث الشق يؤدي إلى نتائج جيدة , و عندما يتواجد شق مزمن فإن العلاج أصعب .
-إن تمديد الشرج القسري ذو تأثير جيد حيث تعود المقوية ببطء إلى المصرة و يأخذ الشق وقته ليشفى ( توسيع الشرج ) .
لا يجوز إجراء العمل الجراحي إلا في حال الإزمان للشق الشرجي
العلاج الجراحي للشق الشرجي
تتضمن الطرق الجراحية لعلاج داء الشق والقرحة الشرجيين تمطيط أو قطع المصرة الباطنة.
ولذا يعتبر معظم الجراحين طريقة الخزع الجانبي للمصرة الشرجية الباطنة الوسيلة المختارة للتدبير الجراحي لهذه الحالة.
ولقد ذكرت تقارير عن تسجيل نسب نجاح تبلغ 90 إلى 95% عقب هذا الإجراء في معالجة الشق الشرجي المزمن (أو القرحة) في حين يقل معدل النكس عادةً عن 10%.
طرق العلاج الجراحي للشق الشرجي
- استئصال الشق فقط : طريقة قديمة وغير مقبولة
- إزالة تشنج المعصرة الباطنةوتكون عن طريق :
أ- التوسيع الإصبعي و نسبة النكس 25 %
ب- خزع المعصرة الباطنة
- خزع المعصرة الباطنة واستئصال الشق : الطريقة المفضلة ونسبة النكس 3 % فقط .
اختلاطات عملية الشق الشرجي
– النكس : قد يصل حتى 40 % في العلاج الغير صحيح .
– عدم الاستمساك وخاصة في حال استعمال التوسيع الإصبعي
