انسداد الأمعاء الدقيقة small Bowel obstruction ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

انسداد الأمعاء الدقيقة بالانكليزيةsmall Bowel obstruction هو أنسداد كامل أو جزئي في أنبوب الأمعاء الدقيقة والذي يمنع مرور محتويات الأمعاء .

تصنيف إنسداد الأمعاء الدقيقة

 الانسداد الميكانيكي:

 الانسداد الميكانيكي الجزئي: هو الانسداد الذي يسمح لبعض المرور الأقصى للغاز أو السائل.

 الانسداد الميكانيكي الكامل : هو الانسداد الذي يحدث نتيجة الانسداد الكلي للمعة.

 الانسداد المختنق strangulated obstruction: يحدث تهديد لتوعية الأمعاء المتورطة، مما قد تؤدي إلى حدوث احتشاء وانثقاب في الجدار المعوي.

لا يمكن الاعتماد بشكل تام على الموجودات السريرية والمخبرية في التمييز بين الانسداد البسيط والانسداد المختنق، على الرغم أن الموجودات التالية ترفع من مؤشر الشك إلى حد كبير بوجود الاختناق.

الألم البطني الثابت – الحمي – ارتفاع تعداد الكريات البيضاء (leukocytosis) – الحماض الاستقلابي

 يدل العلوم الشللي (Ileus) على فشل في الحركة الحوية peristalsis بدون وجود انسداد ميكانيكي، ويمكن أن يكون سببه:

  •  العمليات الجراحية البطنية الحديثة Recent abdominal
  • الإنتانات الجهازية.
  • الرض trauma.
  •  نقص تروية معوية bowel ischemia.
  •  اضطراب في شوارد الدم.
  •  التهاب بيرتوان
  • الأدوية.

 


الالية الأمراضية وأسباب إنسداد الأمعاء الدقيقة

 الالتصاقات:

  •  وهي السبب الأكثر شيوعا لانسداد الأمعاء  الدقيقة لدى البالغين في الولايات المتحدة الأمريكية.
  •  تنجم معظم الالتصاقات بسبب العمليات البطنية السابقة أو الحدثيات الالتهابية وقد تكون خلقية.

الفتوق الغامصة:

تشكل في الدول الصناعية السبب الثاني الأكثر شيوعا لانسداد الأمعاء الدقيقة، والسبب الأكثر شيوعا لدى الأطفال والمرضى الذين ليس لديهم قصة جراحة بطنية سابقة، كما تشكل السبب الأول عالميا.

الانغلاف Intuissusception :

حيث يدخل جزء من المعي (المنغلف intussusceptum) في الجزء من الأمعاء التي تليه (المتغلف به intussuscipiens).

قد تعمل الأورام والسليلات والعقد اللمفاوية المساريقية المتضخمة أو حتى رتج ميكل Meckel diverticulum كنقاط رائدة في القطعة المنغلفة.

وبالنقيض عند الأطفال ، ففي حالة الإنغلاق عند البالغ يجب أن نبحث عن الآلية الإمراضية المسببة.

 الانفتال Volyulus :

أكثر ما يحدث في الكولون، وغالبا ما يكون سببه وجود التصاقات أو شذوذات خلقية مثل سوء الدوران المعوي intestinal malrotation

 التضيقات الثانوية: التالية لنقص التروية أو لداء التهابي (داء كرون)، أو لعلاج بالأشعة، أو لجراحة سابقة على البطن.

علوم الحصاة المرارية Gallstone ileus: يحدث هذا الانسداد كاختلاط لالتهاب المرارة، حيث يسمح التوسر بين الشجرة الصفراوية والأمعاء الدقيقة للحصيات المرارية بالمرور باتجاه الكولون، وقد تنحشر هذه الحصيات وخاصة في منطقة الدمام اللفائفي الأعوري مسبب الانسداد.

الضغط الخارجي: بسبب الأورام أو الخراجات أو الأورام الدموية أو أية كتل أخرى.

 الأجسام الغريبة:

  • أكثر ما يشاهد ابتلاع الأجسام الغريبة لدى المرضى النفسيين.
  • تعبر الأجسام الغريبة عادة دون أن تسبب أي مشكلة، لكن قد نحتاج للتداخل الجراحي إذا سببت انسدادا لم نستطع تدبيره بالتنظير الهضمي.

 الفيزيولوجيا المرضية إنسداد الأمعاء الدقيقة

 بغض النظر عن الآلية الإمراضية المسببة للانسداد ، تحدث التبدلات التالية:

  •  يتوسع الجزء القريب من الأمعاء (ما قبل الانسداد) وتحدث فيه حركة متغيرة.
  •  في المنطقة البعيدة من الأمعاء (ما بعد الانسداد تستمر الحركة الحوية الطبيعية حتى تصبح هذه المنطقة فارغة المحتوى، عندئذ تتقلص وتصبح غير متحركة.
  •  في البداية تتزايد الحركة الحوية في القسم القريب لكي تتغلب على الانسداد وتبقى مشتدة لمدة تتناسب مع مدة الانسداد.
  • وفي حال عدم زوال الانسداد تتناقص قوة الحركات الحوية وتصبح الأمعاء متوسعة بشدة.
  •  وفي النهاية يحدث لدينا استرخاء للأمعاء مع شلل معوي وهذه الظاهرة وقائية لحماية الأوعية من التأذي بسبب زيادة الضغط ضمن لمعة الأمعاء الثانوي للانسداد.

ينتج توسع الأمعاء في القسم القريب عن عاملين:

الغازات: يحدث نمو شديد للجراثيم والمتعضيات الهوائية واللاهوائية مؤدية إلى انتاج مجموعة من الغازات بشكل شديد (معظمها من الآزوت وسلفات الهيدروجين).

السوائل: تأتي من العصارات الهضمية المختلفة (اللعاب ومصارة المعدة، الصفراء عصارة البنكرياس..) ومن الرشح عبر جدار الأمعاء إلى اللمعة المعوية حيث يؤدي الانسداد إلى زيادة ضغط داخل اللمعة وبالتالي حدوث ضغط على الجدار يؤدي إلى إعاقة التصريف اللمفاوي والوريدي مما ينجم عنه ضعف في الامتصاص وحدوث الرشح عبر الجدار تجاه اللمعة واتجاه جوف البيرتوان).

يصاب المريض بالتجفاف ونقص الحجم وذلك نتيجة: نقص الوارد الفموي، ضعف الامتصاص، خسارة السوائل بسبب الإقياء وتشظي السوائل ضمن اللمعة المعوية وجوف البطن

قد يصاب المعي بالاختناق نتيجة تهديد تروية المعي بسبب انضغاط الأوعية بعدة آليات:

  •  الانضغاط الخارجي: في الفتوق والأربطة.
  • انقطاع التروية المساريقية: في الانفتال والانغلاف
  • الضغط داخل اللمعة المرتفع: انسداد العروة المغلقة.
  • الانسداد البدني في الدوران المساريقي: الاحتشاء المساريقي.

ينضغط العود الوريدي واللمفاوي قبل التروية الشريانية ما لم يكن هناك وصلة وريدية شريانية، ونتيجة لزيادة الضغط ضمن الشعيرات يحدث توسع جداري موضع في الوعاء الشعري يؤدي إلى خسارة السوائل والكريات الحمراء ضمن الجدار المعوي وداخل لمعة الأمعاء. عندئذ تتأثر التروية الشريانية ويحدث لدينا احتشاء .

كلما تأثرت عيوشية الجدار المعوي فإن هناك تعرض موضعي وجهازي للجراثيم الهوائية واللاهوائية مع ذيفاناتها.

يكون الخطر المرافق أكبر بكثير مع الاختناق ضمن البيرتوان عنه في الفتوق المختنقة ، حيث يكون فيها سطح الامتصاص أقل، وخسارة السوائل والدم أقل أيضا.

عندما تكون الأمعاء مصابة بشدة فإن خسارة الدم ونقص الحجم يمكن أن تسبب فشلا دورانية محيطية بنقص الحجم (صدمة نقص حجم).

في مراحل متقدمة من الانسداد ونتيجة النمو الجرثومي تصبح المفرزات داخل اللمعة عكرة وبرازية لكنها غنية بالذيفانات مما يعزز من الفشل الدوراني المحيطي السابق بحدوث صدمة انتانية مرافقة.


 تشخيص انسداد الأمعاء

يعتمد تشخيص انسداد الأمعاء الدقيقة على القصة السريرية والفحص السريري والنتائج الشعاعية.

 العلامات والأعراض

الاقياء: يتظاهر في انسداد الأمعاء الدقيقة القريب بإقياء صفراوي باكر، بينما يتأخر تظاهره في الانسدادات القاصية وقد يكون الاقياء كثيفا وعكرا.

 تمدد البطن distention: يزداد تمدد البطن كلما كان الانسداد قاصيا.

الألم البطني Abdominal pain: يكون مبهما، ويكون تشنجية crampy في أغلب الأحيان ومتقطعة (وبمعنى آخر قولنجي colicky).

 توقف الغائط والغازات Obstipation: يحدث غياب كامل، ولكن بعد أن تصبح الأمعاء