انسداد الأمعاء الدقيقة بالانكليزيةsmall Bowel obstruction هو أنسداد كامل أو جزئي في أنبوب الأمعاء الدقيقة والذي يمنع مرور محتويات الأمعاء .
[toc]
تصنيف إنسداد الأمعاء الدقيقة
الانسداد الميكانيكي:
الانسداد الميكانيكي الجزئي: هو الانسداد الذي يسمح لبعض المرور الأقصى للغاز أو السائل.
الانسداد الميكانيكي الكامل : هو الانسداد الذي يحدث نتيجة الانسداد الكلي للمعة.
الانسداد المختنق strangulated obstruction: يحدث تهديد لتوعية الأمعاء المتورطة، مما قد تؤدي إلى حدوث احتشاء وانثقاب في الجدار المعوي.
لا يمكن الاعتماد بشكل تام على الموجودات السريرية والمخبرية في التمييز بين الانسداد البسيط والانسداد المختنق، على الرغم أن الموجودات التالية ترفع من مؤشر الشك إلى حد كبير بوجود الاختناق.
الألم البطني الثابت – الحمي – ارتفاع تعداد الكريات البيضاء (leukocytosis) – الحماض الاستقلابي
يدل العلوم الشللي (Ileus) على فشل في الحركة الحوية peristalsis بدون وجود انسداد ميكانيكي، ويمكن أن يكون سببه:
- العمليات الجراحية البطنية الحديثة Recent abdominal
- الإنتانات الجهازية.
- الرض trauma.
- نقص تروية معوية bowel ischemia.
- اضطراب في شوارد الدم.
- التهاب بيرتوان
- الأدوية.
الالية الأمراضية وأسباب إنسداد الأمعاء الدقيقة
الالتصاقات:
- وهي السبب الأكثر شيوعا لانسداد الأمعاء الدقيقة لدى البالغين في الولايات المتحدة الأمريكية.
- تنجم معظم الالتصاقات بسبب العمليات البطنية السابقة أو الحدثيات الالتهابية وقد تكون خلقية.
الفتوق الغامصة:
تشكل في الدول الصناعية السبب الثاني الأكثر شيوعا لانسداد الأمعاء الدقيقة، والسبب الأكثر شيوعا لدى الأطفال والمرضى الذين ليس لديهم قصة جراحة بطنية سابقة، كما تشكل السبب الأول عالميا.
الانغلاف Intuissusception :
حيث يدخل جزء من المعي (المنغلف intussusceptum) في الجزء من الأمعاء التي تليه (المتغلف به intussuscipiens).
قد تعمل الأورام والسليلات والعقد اللمفاوية المساريقية المتضخمة أو حتى رتج ميكل Meckel diverticulum كنقاط رائدة في القطعة المنغلفة.
وبالنقيض عند الأطفال ، ففي حالة الإنغلاق عند البالغ يجب أن نبحث عن الآلية الإمراضية المسببة.
الانفتال Volyulus :
أكثر ما يحدث في الكولون، وغالبا ما يكون سببه وجود التصاقات أو شذوذات خلقية مثل سوء الدوران المعوي intestinal malrotation
التضيقات الثانوية: التالية لنقص التروية أو لداء التهابي (داء كرون)، أو لعلاج بالأشعة، أو لجراحة سابقة على البطن.
علوم الحصاة المرارية Gallstone ileus: يحدث هذا الانسداد كاختلاط لالتهاب المرارة، حيث يسمح التوسر بين الشجرة الصفراوية والأمعاء الدقيقة للحصيات المرارية بالمرور باتجاه الكولون، وقد تنحشر هذه الحصيات وخاصة في منطقة الدمام اللفائفي الأعوري مسبب الانسداد.
الضغط الخارجي: بسبب الأورام أو الخراجات أو الأورام الدموية أو أية كتل أخرى.
الأجسام الغريبة:
- أكثر ما يشاهد ابتلاع الأجسام الغريبة لدى المرضى النفسيين.
- تعبر الأجسام الغريبة عادة دون أن تسبب أي مشكلة، لكن قد نحتاج للتداخل الجراحي إذا سببت انسدادا لم نستطع تدبيره بالتنظير الهضمي.
الفيزيولوجيا المرضية إنسداد الأمعاء الدقيقة
بغض النظر عن الآلية الإمراضية المسببة للانسداد ، تحدث التبدلات التالية:
- يتوسع الجزء القريب من الأمعاء (ما قبل الانسداد) وتحدث فيه حركة متغيرة.
- في المنطقة البعيدة من الأمعاء (ما بعد الانسداد تستمر الحركة الحوية الطبيعية حتى تصبح هذه المنطقة فارغة المحتوى، عندئذ تتقلص وتصبح غير متحركة.
- في البداية تتزايد الحركة الحوية في القسم القريب لكي تتغلب على الانسداد وتبقى مشتدة لمدة تتناسب مع مدة الانسداد.
- وفي حال عدم زوال الانسداد تتناقص قوة الحركات الحوية وتصبح الأمعاء متوسعة بشدة.
- وفي النهاية يحدث لدينا استرخاء للأمعاء مع شلل معوي وهذه الظاهرة وقائية لحماية الأوعية من التأذي بسبب زيادة الضغط ضمن لمعة الأمعاء الثانوي للانسداد.
ينتج توسع الأمعاء في القسم القريب عن عاملين:
الغازات: يحدث نمو شديد للجراثيم والمتعضيات الهوائية واللاهوائية مؤدية إلى انتاج مجموعة من الغازات بشكل شديد (معظمها من الآزوت وسلفات الهيدروجين).
السوائل: تأتي من العصارات الهضمية المختلفة (اللعاب ومصارة المعدة، الصفراء عصارة البنكرياس..) ومن الرشح عبر جدار الأمعاء إلى اللمعة المعوية حيث يؤدي الانسداد إلى زيادة ضغط داخل اللمعة وبالتالي حدوث ضغط على الجدار يؤدي إلى إعاقة التصريف اللمفاوي والوريدي مما ينجم عنه ضعف في الامتصاص وحدوث الرشح عبر الجدار تجاه اللمعة واتجاه جوف البيرتوان).
يصاب المريض بالتجفاف ونقص الحجم وذلك نتيجة: نقص الوارد الفموي، ضعف الامتصاص، خسارة السوائل بسبب الإقياء وتشظي السوائل ضمن اللمعة المعوية وجوف البطن
قد يصاب المعي بالاختناق نتيجة تهديد تروية المعي بسبب انضغاط الأوعية بعدة آليات:
- الانضغاط الخارجي: في الفتوق والأربطة.
- انقطاع التروية المساريقية: في الانفتال والانغلاف
- الضغط داخل اللمعة المرتفع: انسداد العروة المغلقة.
- الانسداد البدني في الدوران المساريقي: الاحتشاء المساريقي.
ينضغط العود الوريدي واللمفاوي قبل التروية الشريانية ما لم يكن هناك وصلة وريدية شريانية، ونتيجة لزيادة الضغط ضمن الشعيرات يحدث توسع جداري موضع في الوعاء الشعري يؤدي إلى خسارة السوائل والكريات الحمراء ضمن الجدار المعوي وداخل لمعة الأمعاء. عندئذ تتأثر التروية الشريانية ويحدث لدينا احتشاء .
كلما تأثرت عيوشية الجدار المعوي فإن هناك تعرض موضعي وجهازي للجراثيم الهوائية واللاهوائية مع ذيفاناتها.
يكون الخطر المرافق أكبر بكثير مع الاختناق ضمن البيرتوان عنه في الفتوق المختنقة ، حيث يكون فيها سطح الامتصاص أقل، وخسارة السوائل والدم أقل أيضا.
عندما تكون الأمعاء مصابة بشدة فإن خسارة الدم ونقص الحجم يمكن أن تسبب فشلا دورانية محيطية بنقص الحجم (صدمة نقص حجم).
في مراحل متقدمة من الانسداد ونتيجة النمو الجرثومي تصبح المفرزات داخل اللمعة عكرة وبرازية لكنها غنية بالذيفانات مما يعزز من الفشل الدوراني المحيطي السابق بحدوث صدمة انتانية مرافقة.
تشخيص انسداد الأمعاء
يعتمد تشخيص انسداد الأمعاء الدقيقة على القصة السريرية والفحص السريري والنتائج الشعاعية.
العلامات والأعراض
الاقياء: يتظاهر في انسداد الأمعاء الدقيقة القريب بإقياء صفراوي باكر، بينما يتأخر تظاهره في الانسدادات القاصية وقد يكون الاقياء كثيفا وعكرا.
تمدد البطن distention: يزداد تمدد البطن كلما كان الانسداد قاصيا.
الألم البطني Abdominal pain: يكون مبهما، ويكون تشنجية crampy في أغلب الأحيان ومتقطعة (وبمعنى آخر قولنجي colicky).
توقف الغائط والغازات Obstipation: يحدث غياب كامل، ولكن بعد أن تصبح الأمعاء ما بعد الانسداد فارغة [وقد يتأخر هذا قليلا مما يشوش الطبيب
نقص حجم كتلة الدم hyp0volemia: مع استمرار الانسداد يحدث نقص الحجم نتيجة ضعف متر في الامتصاص وزيادة في الإفراز ” للحيز الثالث” وحدوث الاقياء
التغوط المدمي: يشير إلى انسداد أمعاء مختنق أو إلى تشخيص آخر.
الفحص السريري Physical examination
- تشير العلامات الحيوية الشاذة عموما إلى وجود نقص حجم hypovolcemia (تسرع القلب tachycardia وانخفاض في ضغط الدم).
- قد يكشف الفحص البطني وجود تمدد في البطن أو وجود ندب جراحية سابقة، أو فتوق، وقد يبين الجس وجود كتل بطنية.
- تشير العلامات البيرتوانية إلى الحاجة للتقييم السريع والتداخل الجراحي العاجل.
- قد يكشف المس الشرجي وجود ورم مستقيمي أو انحشار كتلة برازية (impacted stool)،
التقييم المخبري
- قد تكون القيم المخبرية طبيعية في المراحل المبكرة لانسداد الأمعاء الدقيقة.
- في الانسداد المترقي: تعكس القيم المخبرية وجود تجفاف يتظاهر عموما بقلاء alkalosis مع نقص كلور الدم hypochloremia ونقص بوتاسيوم الدم hypokalemia) كما يشير ارتفاع تعداد الكريات البيض إلى وجود انسداد مختنق. .
التقييم الشعاعي Radiologic evaluation
الصور البسيطة البطنية abdominal plain films :
- بوضعية الوقوف أو بالاضطجاع الجانبي.
- تبدو الموجودات الشعاعية الوصفية لانسداد الأمعاء الدقيقة على الصور البسيطة البطنية بشكل عری متوسعة من الأمعاء الدقيقة، مع سويات سائلة -غازية، وندرة الغاز في الكولون والمستقيم.
- قد تغيب هذه الموجودات في الانسدادات المبكرة أو في الانسدادات القريبة أو في انسدادات العروة المغلقة.
- يشير وجود الغاز في الجدار المعوي أو نے وريد الباب إلى وجود انسداد مختنق
- بشير وجود الهواء في الشجرة الصفراوية مع وجود ظل لحصاة مرارية في الربع السفلي الأيمن للبطن إلى انسداد أمعاء بسبب الحصيات الصفراوية (gallstone ileus).
- في حالة العلوص الشلي يظهر التمدد الغازي بشكل موحد في كافة أنحاء المعدة والمعي الدقيق والكولون.
الدراسات الظليلة Contrast studies:
- يمكن من خلالها تحديد مكان الانسداد، كما توحي بالآلية المسببة.
- من الممكن أن نستعمل الباريوم في هذه الدراسات لكشف الآفات المخاطية الخفية (كما هو الحال في الانغلافات الناكسة كما في الصورة المرافقة)، لكن يجب أن نتفادى استخدامه في الانسدادات الحادة بسبب خطر انحشار الباريوم، لذا يستطب استخدام المواد الظليلة المنحلة بالماء في معظم الحالات لأن هذه المواد لن تزيد الحالة سوءا، وقد يكون لها | فائدة علاجية وخاصة في حالة الانسداد الجزئي بسبب الالتصاقات.
التصوير الطبقي المحوسب CT ) Computed tomography):
- يعتبر التصوير الطبقي وسيلة تشخيصية ممتازة في انسداد الأمعاء الدقيقة، إذ له القدرة على تحديد مكان الانسداد ، كما يعطي معلومات متعلقة بسبب الانسداد ووجود آليات مرضية أخرى في البطن
- تشير الدراسات إلى إمكانية تحسين التشخيص ما قبل الجراحة لحالة الاختناق من خلال إجراء الطبقي المحوري مع قيم تنبؤية سلبية وإيجابية تزيد عن 90 %.
التشخيص التفريقي لإنسداد الأمعاء الدقيقة
نقص التروية المسماريقية (Mesenteric vascular ischemia)
- قد يسبب نقص التروية المساريقية المزمن ألم بطنية قولنجية وخصوصا بعد وجبات الطعام، بينما يتظاهرالانسداد الحاد في أغلب الأحيان بارتفاع ملحوظ للكريات البيضاء وألم بطني حاد غير متناسب مع الموجودات السريرية بالفحص السريري.
- يؤكد التشخيص بإجراء التصوير الوعائي Angiography.
الانسداد الكولوني (Colonic obstruction)
- قد يتظاهر بصورة انسداد أمعاء دقيقة، خصوصا إذا كان الصمام الدقاقي الأعوري غير مستمسك.
- يمكن أن تساعد الرحضة الشرجية بالمادة الظليلة المنحلة بالماء في كشف التشخيص
- إن التدبير البدئي وتقييم انسدادات الأمعاء الغليظة والدقيقة هو نفسه في كلا الحالتين.
العلوس الشللي (Paralytic ileus)
- هو تشخيص شائع في المرضى الجراحيين.
- يتم تفريق الحالة عن الانسداد الميكانيكي من خلال القصة السريرية والفحص السريري والتقييم المخبري الشعاعي
- من الأسباب الشائعة لحدوث العلوم والتي نجدها في القصة : الأدوية المخدرة والنفسية وعمليات بطنية حديثة واضطرابات الشوارد
اضطرابات نقص الحركة (hypomotility disorders)
- كما في العلوم الشللي: تكشف الصورة الشعاعية وجود توزع للغاز في كافة أنحاء السبيل الهضمي مع توسع خاص على مستوى الأمعاء الدقيقة.
- يتم تدبير هذه الآفات المزمنة بإعطاء الأدوية المنشطة للحركة وتغيير الحمية الغذائية.
معالجة إنسداد الأمعاء الدقيقة
تطورت معالجة انسداد الأمعاء الدقيقة خلال العقد الماضي، كما جرى التركيز على استخدام التدابير الوقائية الأولية في العمل الجراحي الأولي وذلك لمنع حدوث الانسداد، ومنها استعمال الحواجز المانعة للالتصاق مثل (Seprafil) أثناء العمل الجراحي والتي قد تفيد في تخفيف الالتصاقات بعد العمل الجراحي، لكن تأثير ذلك على معدل حدوث الانسداد مازال غير واضح.
التدبير الأولي بالعلاج المحافظ:
نعتمد على العلاج الأولي المحافظ في الانسدادات غير المختنقة بشكل أساسي، ويمكن تلخيص استطبابات العلاج المحافظ في البنود التالية:
- انسداد الأمعاء الباكر بعد الجراحة [أي إذا حدث انسداد أمعاء بعد جراحة ما فورا (۲-۳ ساعات مثلا) عندها لا نعيد فتح البطن وإنما نعالج بشكل محافظ].
- وجود قصة سابقة لانسدادات متكررة.
- في حال كانت القصة السريرية تشير إلى سوابق جراحية عديدة على البطن مع التصاقات شديدة.
- بعد تشعيع بطني.
- في سياق داء كرون.
- في سياق وجود تسرطن بطني منتشر.
تتضمن الخطوات الأولية في التدبير لأي انسداد ما يلي:
- إن حجر زاوية المعالجة في أي انسداد معوي هو تأمين إنعاش كاف من السوائل (بحيث لا يقل الصبيب البولي عن 0 . 5 مليلتر / كيلوغرام / ساعة).
- إصلاح اضطراب الشوارد وتعويضه.
- وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف الضغط البطني برشف السوائل » فحص البطن المتكرر كل 4 إلى 6 ساعات.
- تعويض السوائل: يجب أن يبدأ بسوائل ملحية سوية التوتر، وللتأكد من نجاعة الإنعاش يجب
- مراقبة القيم المصلية للشوارد ومراقبة الصبيب البولي والضغط الوريدي المركزي.
- يمكن إعطاء المضادات الحيوية كوقاية من الإنتان قبل العمل الجراحي.
تستطب الجراحة إذا تدهورت حالة المريض (التهاب بيريتوان، صدمة) أو فشل العلاج المحافظ السابق في زوال الانسداد، كما تتطلب الانسدادات المختنقة والمترافقة مع التهاب البيرتوان تداخلا جراحية عاج”، حيث أن معدل الوفاة في حال حدوث التموت المعوي قد يصل إلى ۳۰ ٪ إذا حدث تأخير للعمل الجراحي عن ۳۹ ساعة (ولا بد من التذكير أن الإنعاش بالسوائل والشوارد مع تخفيف الضغط داخل السبيل الهضمي هي من الأمور المهمة في تحضير المري ض قبل الجراحة).
في المرضى الذين لديهم فتق غاصص يؤهب للاختناق، نتبع الخطوات التالية :
- نحاول رد الفتق بشكل لطيف وتحت التركين المعتدل.
- بعد الرد الناجح، يجب أن يراقب المريض بعناية للتأكد من عدم وجود احتشاء معوي أو انثقاب معوي.
- وفي حال فشل الرد نلجأ إلى الجراحة العاجلة
يتم التداخل التداخل الجراحي بالطريقة التقليدية (فتح بطن ناصف أو إربي) أو بالطريقة التنظيرية ، ويتم أثناء التداخل التعرف على السبب وتدبيره، وفي حال كشف أية قطعة معوية متموتة يجب استئصال دون تردد.
المشكلة تكمن في أنه في بعض الأحيان يصعب تقرير عيوشية القطعة المعوية المتورطة في الانسداد أو القريبة منه، وفي هذه الحالة نلجأ إلى عدم قطع العروة والإعداد لإجراء تداخل جراحي أخر” نظرة جراحية ثانية” بعد ۲۶-۸ ساعة المعرفة وضع العروة.
ملاحظة: إذا لم نستطع إزالة الانسداد يمكن إجراء تحويلة ” مجازة” معوية لتجاوز منطقة الانسداد.
إنذار انسداد الأمعاء
يرتبط الإنذار بعدة عوامل عمر المريض، وجود سوابق مرضية، سبب الانسداد ، الأمراض المرافقة، وجود تموت معوي ، زمن التداخل)، ففي الانسدادات البسيطة يكون معدل الوفيات منخفضة، وفي حالة الانسدادات المختنقة يصل المعدل إلى 8٪ إذا أجريت الجراحة خلال 36 ساعة، وترتفع هذه النسبة إلى 30 % في حال تم التداخل بعد ۳۹ ساعة
