التهاب المعدة التسحجي بالإنجليزية erosive gastritis هو عبارة عن آفات منقطة صغيرة ومتعددة تتوضع في القسم القريب من الجزء المفرز للحمض في المعدة، هذه التسحجات قد تمتد ضمن الغار بكامله وقد تصل إلى العفج.
( التسحجات معناها أثار على سطح المعدة تشابه أثر الحكات على الجلد )
[toc]
تناقص بشكل ملحوظ معدل حدوث التهاب المعدة الحاد التسحجي وتراجعت شدة هذا الالتهاب ويعود ذلك للتحسن الحاصل في العناية والإنعاش للمرضى ذو الخطورة العالية والتحسن المماثل في الإجراءاتا لوقائية التي توجه بشكل مباشر لإنقاص الأذية المعدية.
تحدث هذه التسحجات على شكل ثلاث حالات سريرية ، تترافق اثنتين منها مع نقص في قدرة المخاطية المعدية على حماية نفسها تجاه الأذية:
- الحالة الأولى يعاني المريض إما من مرض شديد أو رض و حرق أو خمج حيث تؤدي كل هذه الحالات فعلياً إلى تطور هذه الآفات، هذا على الرغم من أنها لا تظهر سريرياً إلا في نسبة ضئيلة من الآفات تلك التي تمتد إلى أوعية تحت مخاطية كبيرة فتؤدي إلى نزف دموي مهدد للحياة.
- الحالة الثانية من حالات التسحج المعدي الحاد فهي التي تترافق مع تناول مواد دوائية أو كيماوية، ومن هذه المواد التي يمكن أن تؤدي لالتهاب معدة تسحجي حاد: الأسبرين وأنواع أخرى مختلفة منNSAIDs (مضادات الالتهاب غير الستروئيدية) والكحول حيث تؤدي هذه المواد إلى تغير مباشر في مقاومة المخاطية المعدية مما يسمح بحدوث عود انتشار الحمض وإحداثه لأذية إضافية.
- الحالة الثالثة فهي حالة الرضوض العصبية المركزية، وهذه الحالة ليست واضحة الصلة بإحداث أذية على مستوى آليات الدفاع المخاطية، حيث يحدث لدى هؤلاء المرضى ارتفاع في مستوى الغاسترين فيالمصل وزيادة ثانوية في الإفراز الحمضي. تدعى هذه الآفة قرحة كوشينغ cushing’s ulcer وتتميز بأنها أكثر عمقاً من بقية حالات التسحجات الحادة وأكثر احتمالاً لحدوث الانثقاب.
(تدعى التسحجات الحادة التي تحدث في حالات الأذية الحرارية (الحروق) قرحة كيرلنغ curling’s ulcer هذا على الرغم من عدم وجود أية اختلافات بينها وبين غيرها من الحالات)
إمراضية التهاب المعدة التسحجي: :
- يسبق وجود التهاب المعدة التسحجي erosive gastritis الحاد العديد من الأمراض المختلفة، وتؤدي معظم هذه الأمراض إلى نقص في قدرة المعدة على حماية نفسها تجاه الأذية الحادة أكثر مماتؤدي إلى زيادة في الإفراز الحمضي.
- تم دعم هذه النظرية المتعلقة بوجود الحاجز بعدد من الدراسات التجريبية الأخرى في التسحجات الناشئة عن تناول مواد كيماوية، لكن في نماذج أخرى من تسحجات الشدة لم يكن تضرر الحاجز أمراَ ضرورياً في الحدثية الإمراضية في كافة حالات الأذية (الصدمة النزفية، الصدمة الإنتانية).
- يمكن أن تؤدي الأملاح الصفراوية لأذية الحاجز في المرضى المتعرضين لأذيات رضية أو خمجية شديدة. تشير الملاحظات السريرية إلى أن عودة الصفراء من العفج إلى المعدة (القلس أو الجذر الصفراوي)تكون أكثر شيوعاً عند المصابين بمرض شديد.
- اشتراك الحمض مع الأملاح الصفراوية مع الاقفار الدموي المخاطي يعتبر مسبباً للتقرح بشكل واضح، يعتبر نقص تروية المخاطية (الإقفار ischemia) العامل المرضي الأساسي.
- يعاني عدد كبير من هؤلاء المرضى من الصدمة بسبب النزف أو الخمج أو اضطراب الوظيفة القلبية.
- يلاحظ نقص الجريان الدموي إلى المخاطية المعدية بشكل شائع جداً في تسحجات الشدة التجريبية (أي في الموديلات التجريبية غير البشرية).
- لم يتم تحديد الدور الحقيقي الذي يقوم به الصبيب الدموي في تأمين آليات الدفاع المخاطية، والنظرية الأكثر شيوعاً هي أن الجريان الدموي يعمل بطريقة ما كدارئ(مضاد) لدخول الحمض إلى الأنسجة المخاطية.
- إن الإقفار الدموي ينقص من القدرة الدارئة تلك مما يؤدي إلى انقاص درجة PH ضمن المخاطية، وكذلك من الممكن أن يؤدي الاقفار الدموي إلى نقص في المقاومة المخاطية (ATP) وغيره من المركبات الفوسفاتية الوسيطة ذات الطاقة العالية.
- يعتبر التوازن الحامضي القلوي الجهازي والمعدي من الأمور الهامة أيضاً في هذا المجال، حيث لقد تبين أن الحماض يقلل من قدرة المخاطية المعدية على حماية ذاتها ضد الأذيات في حيوانات التجربة.
- تلعب الحالة الإفرازية للمخاطية دوراً هاماً، فعندما يحدث الإفراز الحمضي تتحرر البيكربونات ضمن النسج والدم ويبدو أن هذه البيكربونات تلعب دوراًفي درئ (صد) عودة انتشار الحمض للأنسجة.
- توجد آليات أخرى تلعب دوراً هاماً في المقاومة المخاطية ويمكن أن تصبح متأذية بطريقة أو بأخرى في سياق الشدة وتؤهب لحدوث تسحجات الشدة.
- من العوامل الأخرى التي قد يكون لها دور في سياق تسحجات الشدة النقص الحاصل في معدل تجدد أو تعويض الخلايا الظهارية .
- تلعب البروستاغلاندينات دوراً في حماية المخاطية المعدية، وإن المثبط في إنتاج هذه المواد يمكن أن يكون آلية بدئية في الأذية المعدية، حيث يقوم الأسبرين بمثل هذا الفعل المثبط وبقية مضادات الالتهاب غير الستروئيدية NSAIDs تؤدي المقادير المرتفعة من البروستاغلاندين إلى تثبيط الإفراز الحمضي، ولكن حتى بالمقادير المنخفضة يبدو أن لهذه المواد تأثيراً في الوقاية الخلوية cytoprotective، حيث تؤدي هذه المواد إلى زيادة الجريان الدموي المخاطي وتحرض على إفراز المخاط والبيكربونات.
- إن وجود الإفراز الحمضي كشرط أساسي لإحداث هذه التسحجات يعطي الأساس للاستخدام المعتاد لمضادات الحموضة أو لحاضرات المستقبلات H2، ولقد ثبتت فعالية هذا الاستخدام في عدد من التجارب السريرية.
التظاهرات السريرية والتشخيص لتهاب المعدة التسحجي:
- النزف الهضمي هو العرض المهيمن على الصورة السريرية لالتهاب المعدة التسحجي.
- العلامات المنذرة كالألم البطني مثلاً فهي قليلة التوارد، وعلى الرغم من أنه من الممكن اثبات وجود التسحج خلال 24ساعة من بدء حدوثه.
- النزف الكتلي يحدث عادةً بعد سبعة إلى عشرة أيام عندما يمتد التسحج السطحي ضمن الأوعية الكبيرة تحت المخاطية.
- من النادر أن تصل هذه التسحجات إلى مرحلة الانثقاب.
عند وجود مؤشرات مرتفعة من الشك حول الظروف التي سبقت هذه الحالة فإنه يجب استخدام الوسائل التشخيصية:
- لا تقدم الصور الشعاعية الظليلة للأنبوب الهضمي العلوي فائدة كبيرة في هذه الحالات حيث أن حالة المريض العامة تعيق غالباً إتمام هذه الصور بنوعية جيدة.
- يعتبر التنظيرالهضمي العلوي الإجراء التشخيصي المفضل وهو يقوم بتشخيص أكثر من 90% من الحالات.
- في حال بقي التشخيص مشتبهاً فمن الممكن إجراء الومضان بالنظائر المشعة وتصوير الأوعية الظليلة.
- يقوم الأنبوب الأنفي المعدي (ومن المفضل استخدام أنبوب ذي لمعة واسعة) بتخفيف الضغط في المعدة وبالتالي يمنع التأثيرات المحرضة للدم على زيادة الإفراز الحمضي، وبالإضافة إلى ذلك فإن هذا الأنبوب يزودنا بمعلومات عن معدل الترف ، ويقوم بتفريغ المعدة وتجهيزها للتنظير ويسمح بتسريب السيروم الفيزيولوجي للغسيل، الأمر الذي يسمح لوحده بالسيطرة على النزف في 80% من الحالات.
- الغسيل بالمحلول المثلج واستخدام الليفارتيرينول levarterenol من أجل تأثيرهما المقبض للأوعية فلم تثبت فائدته بعد على الرغم من أن البعض ينصح به.
- متى تم إثبات التشخيص فيجب البدء بخطوات إضافية من أجل التدبير الدوائي أو الجراحي ربما لهذه الحالة.
معالجة التهاب المعدة التسحجي: :
- إذا نجحت المعالجة بتفريغ وغسل المعدة بإيقاف النزف فإن إعطاء مضادات الحموضة يعتبر مفيداً في الوقاية من حدوث نزف تالٍ.
- يجب قياس درجة PH المحتويات المعدية بشكل منتظم، وربما كل ساعة.ويجب تقطير مضادات الحموضة المغنزيومية والألمنيومية القابلة للذوبان ضمن المعدة لفترات طويلة للمحافظة على درجة PH فوق الـ 5.
- توجد بعض الأدلة على أن استخدام مضادات الحموضة يمكن أن يكون أفضل من استخدام حاصرات مستقبلات H2 في الوقاية من النزف في المصابين بحالات مرضية شديدة والممكن تعرضهم لتسحجات الشدة، ويعتبر الأميبرازول من العقاقير الفعالة كمضادات الحموضة ,ويمكن استخدام السوكرالفات الذي يرتبط بسرير التقرحات ويسرع الشفاء.
( ترافق استخدام السوكرالفات مع نقصان في الأخماج الرئوية والتي تنتج ربما عن استنشاق محتويات المعدة التي تصبح مستعمرة بالعضويات بسبب تعديل حموضة المعدة عند استخدام العقاقير المضادة للإفراز الحمضي).
- يمكن السيطرة على ما يقارب من 80% من حالات النزف باستخدام الحقن ضمن الشريان للفازوبرسين vasopressin.
- كما أن الإجراءات التقنية التنظيرية المختلفة المستخدمة في حالات النزف الهضمي العلوي قد تكون ذات فائدة في هذه الحالات
- يجب وضع الجراحة بعين الاعتبار عندما يتجاوز النزف مقدار 6 إلى 8 وحدات في الـ 48 ساعة ولكن يجب النظر إلى الحالة العامة للمريض والحالة التي أدتلحدوث هذا النزف.
- تتراوح نسبة الوفيات في هذه المجموعة من المرضى بحدود 40%، ويوجد جدال واسع حول نمط الجراحة التي تعطي الاحتمال الأكبر للنجاح، ولم تجر أية تجارب استقرائية.
- ينصح بعض الجراحين بإجراء استئصال معدة شبه تام وذلك بالمقارنة مع الإجراءات الأقل اتساعاً كقطع المبهمين وإجراء تصنيع بواب مع خياطة التسحجات النازفة أو استئصال المعدة القسمي وقطع المبهمين.
- يفيد قطع المبهمين في التقليل من الإفراز الحمضي وربما يفيد أيضاً في إحداث نقص حاد في الصبيب الدموي المخاطي (ويقلل بالتالي من نزف التسحجات المعدية)
- خياطة عدد من التسحجات النازفة تكون مفيدة غالباً.
(لقد تم الحضول على نتائج مُرضية باستخدام قطع المبهمين وتصنيع البوابمع خياطة التسحجات النازفة وذلك كإجراء بدئي مع ترك إجراء استئصال المعدة التام للحالات التي ينكس فيها النزف).
