داء لايم بالانكليزية lyme disease هو من أخماج الملتويات Borrelia ينجم عن إنتان بأحد أنواع البوريليا B. Burgdorferi وهسي ملبية الغرام ومجبرة على التطفل داخل الخلية، وتنتقل من الحيوان إلى الإنسان عن طريق عضة القراد الصلب أو اللبود الخروعي Ixodid Rieinu
هناك عدة أنواع من القراد منها: قراد الوعل Deer tick الذي ينقل المرض،
أما قراد الخشب فغير معدي، وتحتاج البوريليا لفترة سنتين في القراد لتصبح ناضجة وتطرح البيوض
إن المضيف الطبيعي للبوريليا هي الجرذان الصغيرة، والمرض عند الإنسان مكتسب غالبا،
ويمكن أن تصاب أيضا الإبل (الوعل) والكلاب وبعض أنواع الطيور،
[toc]
للبوريليا المسببة 3 مجموعات ممرضة وهي:
- B . Burgdorferi Sensu Stricto : في ال USA وهي الأكثر إحداثا للإصابة القلبية.
- B . Garinii و B . afzelli في العالم القديم وخاص في أوروبا وتترافق مع نسبة أكبر من الإصابات العصبية.
ينتشر الخمج أحيانا في العديد من مناطق أميركا وأوروبا وهو شائع عقب التعرض المهني أو الترفيهي في الغابات المفتوحة أو المتنزهات حيث يعيش القراد، وإن وجود حيوانات مثل الوعل Deer يزيد إمكانية الخمج
يختلف الخمج فصلية إذ تحدث قمة الإصابة في فصلي الصيف والخريف (أيار –> آب).
دورة حياة القراد
تستمر دورة الحياة ما يقارب السنتين وتمر بالمراحل التالية :
- بيوض: حيث تضع الأنثى البالغة البيوض في فصل الربيع.
- يرقات: تتحول البيوض إلى يرقات في فصل الصيف بتأثير الحرارة وهذا التحول يحتاج إلى جرعة دم وتحصل عليهامن المستودع الحيواني حيث تنتقل الملتوية مع الدم إلى جسم القراد.
- حورية: تتحول اليرقة إلى حورية مع بداية الخريف، وهذا ما يفسر ارتفاع معدل الإصابة في فصلي الصيف والخريف وتحتاج إلى جرعة دم أيضا حتى تتحول
- القراد البالغ: تحتاج الحورية إلى ما يقاربه السنة للتحول إلى حشرة بالغة حيث تتحول بحلول الخريف التالي. الدورين الأخيرين هما المعديان للإنسان وخاصة طور الحورية بينما في طور القراد البالغ فإن الحشرة تكون كبيرة بحيث يتمكن الإنسان من رؤيتها عندما تقف على جلده ويتخلص منها (يحتاج انتقال العامل الممرض إلى جسم الإنسان 24 -48 ساعة كحد أدنى D).
ملاحظات
داء لايم ينقله أنواع معينة من القراد وليس كل الأنواع
ما هي الأطوار الناقلة لداء لايم ؟ الحورية خاصة في فصل الصيف + أنثى القراد البالغ فقط .
كيف تصل الملتوية إلى جسم القراد؟
تصل الملتوية من عدة مستودعات حيوانية القوارض الأشيح والغزلان والعصافير حيث يحتاج القراد للمستودع الحيواني لكي يحصل على الدم اللازم لعملية التحول.
أعراض داء لايم
يأخذ داء لايم قصة مرضية طويلة ومراحل متعددة بإصابة أجهزة الجسم المختلفة (مرض جهازي). تدخل البوريليا عند عض القراد. وتتكاثر بعد فترة حضانة (3-30) يوم وعندها تبدأ أولى المراحل السريرية بالظهور وفق ثلاث مراحل هي:.
التظاهرات الأولية (1 Stage حسب التصنيف القديم) (الشكل الحاد) :
وتشمل الحمامي الهاجرةالمزمنة Erythema Chronicumn Migrans والتي تشاهد مكان السعة القراد أوحولها ، وتنتقل من مكان إلى آخر وتشاهد في 30 – 40% من الحالات وبعض الدراسات أشارت إلى وجودها بنسبة 75 ٪ (أشيع تظاهرات داء لايم) وهي حمامی (طفح حلقية الشكل تقريبا، وغالبا ما تكون نظيفة .
في الوسط لتأخذ شكل اندفاع حلقي على شكل يشبه عين الثور، ويمكن أن تتسع لتشمل كامل الطرف قبل أن تختفي تدريجيا بعد أن تستمر لفترة (4 – 2) أسابيع، وقد تتعدد الآفة أحيانا فنشاهد الطفح الحمامي الهاجر المزمن المتعدد Multiple Erythrema Chronicum Migrans
و تترافق هذه الآفة مع تظاهرات أخرى كالحمى والصداع والدعث والآلام العضلية والمفصلية – Flu – |ike syndrome
و قد يشاهد ارتفاع و تعداد البيض بشكل خفيف، وكذلك ترتفع سرعة التثقل أيضا لتصل غالبا إلى 60 – 40 ملم لسان و هناك ما يسمى بالورم اللمفاوي الخلوي Borrelial lymphocytoma وهو تظاهر جلدي نادر،
قد يظهر أثناء ظهور الطفح الهاجر أو في المراحل الأخيرة لداء لايم، ويتوضع مكان عضة القراد أو حولها، وهو عقيدة جلدية قاتمة dusky nodules بقطر (1-5) سم، قد تستمر لعدة أشهر إذا لم تعالج، الفحص النسيجي لها غير نوعي ويبدي ارتشاحا لمفاوية مع مراكز إنتاشية germinal centers ويجب تفريقها عن الأورام الحبيبية granulmatosis
التظاهرات المتأخرة:
وتقسم إلى مرحلتين:
مرحلة الانتشار (Stage2 حسب التصنيف القديم) : من أسابيع لأشهر وتتظاهر بالأعراض العصبية والقلبية.
المرحلة المتأخرة (3 Stage حسب التصنيف القديم) : من أشهر السنوات وتتظاهر بالأمراض المفصلية.
التأثيرات العصبية :
- التهاب السحايا اللمفاوي الناس relapsing lymphocytic meningitis: وهو التهاب سحايا عقيم Aseptic Meningitis عرف هذا المرض قبل داء لايم، أما الآن فإن جزء هام من هؤلاء المرضى المصابين بالتهاب السحايا اللمفاوي الناس يعزي للإصابة
- .الاعتلالات العصبية المحيطية peripheral neuropathy: وهي شائعة في كل أنواع داء لايم، وترافق مظاهره الأخرى، ويعد شلل العصب الوجهي (شلل بل) أهم الاعتلالات العصبية، ويشاهد كذلك شلل العصب الحجابي أحادي الجانب phrenic nerve وتميل الإصابات للتراجع عفوية خلال أسابيع.
- التهاب الجذور العصبية العديد polyradiculitis :
- هو ملمح متقدم لداء لايم وشائع في الأنواع الأوربية من الخمج، ويتظاهر بألم متوضع في الجذور
المصابة مع اعتلال وظيفي في الأعصاب المرافقة.
- التظاهر النموذجي يكون بألم أسفل الظهر والعجز، ضعف في الركبة وهبوط في القدم، تشوش حس paraesthesia وتناقص الحس، ويعد غياب المنعكسات من الموجودات السريرية الشائعة
- يترافق التهاب الجذور غالب مع علامات تخريش سيحائي meningism مع كثرة لمفاويات pleocytosis في الى CSF (على الرغم من غلبة اللمفاويات تشاهد خلايا بلازمية أيضا)، وتنخفض نسبة السكر ال CSF قليلا.
- إن تناذر كثرة اللمفاويات النساكس في ال- relapsing CSF plieocytosis CSF مع أعراض التهاب بالجذور العصبية كانت تعرف ب Bannuarth s syndrome. ‘
التأثيرات القلبية :
- التهاب التامور،
- التهاب شغاف القلب
- اضطرابات توصيل قلبي وهي ناجمة عن التهاب العضلة القلبية.
- حصار قلبي فعال .
- قد يشاهد في بعض الحالات اعتلال عضلة القلب متقدم
الاختلاط القلبي الأشيع هو حصار العقدة الأذينية البطينية (حصار القلب) ،D
التهاب المفاصل اللانمي
شائع على النوع الأمريكي حيث يصاب حوالي 50% من المرضى غير المعالجين D بعد أيام إلى سنوات من التعرض .
الإصابة غير متناظرة ، D تصيب المفاصل الكبيرة، وناكسة أحيانا palindromic.
و هي عبارة عن التهاب في الغشاء المصلي (الزليلي) synovitis مع انصباب متوسط للمفاصل المتأثرة والانصباب عالي البروتين ويتضمن مكريات لمفاوية متعددة الأشكال pleocytosis (الخلايا اللمفاوية المترافقة مع سرعة التثفل العالية غير المترافقة مع العامل الرثياني) .
و في الحالات غير المعالجة يميل الالتهاب المفصلي للحدوث على شكل نوب تصبح متباعدة مع تقدم الإصابة وفقط نسبة قليلة من الحالات تكون فيها الإصابة المفصلية دائمة وتأكلية.
حوالي 10% من المرضى غير المعالجين يشكون من التهاب مفاصل متقطع مع ألم حول المفصل دون التهاب صريح في الغشاء المصلي no synovitis أو وجود انصباب مفصلي، وفي بعض الحالات فإن الأعراض قد تستمر لخمس سنوات أو أكثر.
هناك ما يسمى داء لايم الخلقي Congenital Lyme Disease وهي تشبه ال toxoplasmosis ناجم عن انتقال الإصابة من الأم إلى الجنين عبر المشيمة وهذا الانتقال قد ينجم عنه ما يلي: ا 1 إسقاطات ( حيث يجب معالجة المريضة الحامل و اختلاطات إصابة العضلة القلبية
إصابات تنفسية:
- تأخر نمو
- في بعض الأحيان قد تحدت وفاة الجنين
- طفح جلدی
داء لايم المزمن المتأخر
وتشمل بصورة خاصة التهاب الأعصابية المتعدد والتهاب جلد النهايات الضموري المزمن Chronic Atrophic Acrodermatitis وذلك بسبب الإصابة العصبية المحيطية غير المعالجة والاعتلال الوعائي العصبي (ويوصف فقدان الحسن في النهايات على شكل قفازات وجوارب)
نسيجياً : يشاهد ارتشاح الفاوي وبلازمي. و الإصابة غير متناظرة تصيب غالبا القدم أو الكاحل، وأحيانا المرفق أو اليد. و تبدأ الآفة بوذمة ثم تترقى إلى الضمور بعد أشهر أو سنوات من عدم المعالجة.
كما تشاهد في هذه المرحلة اضطرابات نفسية من دعث واكتئاب خفيف سهل العلاج.
تشخيص داء لايم المزمن المتأخر
إن معظم ملامح داء لايم غير نوعية ودون التوقع الويسائي أو وجود قصة التعرض للقراد ، ويكون التشخيص مستبعدا ، لذا يعتمد التشخيص على عدة نواح أهمها القصة السريرية والمعلومات الوبائية إضافة إلى مجموعة من التحاليل المخبرية مثل زرع العامل السبب الذي يعزل من الغشاء الزليلي (المفصلي) Synovium أو ال CSF أو الدم خصوصا في المراحل المبكرة.
الوسط الملائم للزرع هو وسط سائل يدعي بوسط ترورستونر كيللي (Barbour Stoenner , Kelly ( BSK
ومن الأختبارات الأخرى: استخدام PCR ، ويمكن عزل الأجسام المضادة IgM باختبارات الإليزا ELISA (وهي الاختبار الأنسب حيث تستخدم مستضدات سوطية لإثبات وجود الأجسام المضادة للبوريليا) وتبقى ال IgM و الدم لفترات مختلفة وتستبدل فيما بعد بالأجسام المضادة IgG مع ظهور الأعراض الثانوية..
الاختبارات التأكيدية : ومنها اختبار اللطخة الغربية Western Blot ولا بد منها لأن هناك نسبة من الإيجابية الكاذبة للأجسام المضادة IgG ربما تعود إلى التصالب مع أجسام مضادة للولبيات الأخرى (الزهري D )، لذلك فإن إيجابية ال IgG يجب أن تؤخذ يحذر إن لم تترافق بأعراض وعلامات تشير إلى المرض. و اختبار التألق المناعي غير المباشر
ملاحظات
لم يعد يستخدم اختبار اللطخة الغربية في تأكيد داء لايم
عند ظهور الملامح العصبية يمكن عزل الأجسام المضادة من ال CSF لا يجب الانتباه إلى أن الأجسام المضادة تختلفي في حال إعطاء العلاج باكرا.
% نسبة إيجابية الاختبارات المصلية 50% فقط.
المعايير السريرية لتشخيص داء لايم Point System:
يعطى لكل عرض من الأعراض التالية مجموعة من النقاط:
- التعرض للسمعة القراد
- نقطة واحدة – وبجود قصة إصابة سابقة في المنطقة
- نقطتان – وجود الطفح الجلدي
- 3 نقاط – إيجابية الاختبارات المصلية
- 4 نقاط – حمامی هاجرة مؤكدة من قبل اختصاصي
- 7 نقاط – إيجابية المستضدات
- 4 نقاط – إيجابية إPCRI |
وبالتالي إذا كان مجموع Point SystemTa :
- أكثر من 7 نقاط تم تشخيص مؤكد.
- 6 – 5 نقاط به تشخيص محتمل.
- أقل من 4 نقاط به تشخيص غير محتمل.
مبادئ علاج داء لايم
- الخمج المبكر:
يعتبر التتراسيكلين أكثر مصداقية ويعطي في دورة ثلاثة أسابيع، وهو شاف إذا أعطي أثناء ظهور الحمامي.
- الأخماج المتأخرة
تحتاج لعلاج مكثف وأطول في الأخماج المتأخرة لأن النكس شائع عقب العلاج قصير الأمد بالتتراسيكلين Tetracycline.
جرب استخدام السيفوتاكسيم والسيفترياكسون بنجاح في علاج داء البوريليا العصبية، ولكن أكثر من نصف الحالات تشكو من أمراض مستمرة بعد 2-3 أسابيع من العلاج .
ونظرا لكون الدورات الطويلة من العلاج تكون دائما شافية يعطى الدوكسي سيكلين أو الأمبيسلين مع البروبنسيد لفترة 8-12 أسبوعا، والاستمرارية الأطول تعطي نتائج أفضل في المراحل المتأخرة.
البنسلين جيد في البداية، وقد يكون شافية في الأخماج المبكرة، ولكن قد يحمل خطورة النكس إذا استخدم في المرحلة الثانية أو المتأخرة.
الإريثرومايسين أقل فعالية من التتراسيكلين في المعالجة.
تفصيل العلاج :
- في المرحلة الباكرة (مرحلة الطفح):
- الدوكسي سيكلين 200 ملغ ثم 100 ملغ/20 يوما.
- عند الأطفال: الأمبيسلين 2 غ يوميا (وتحت العشر سنوات 1غ) أو الأموكسيسلين 1500 ملغ (وتحت ال 10 سنوات 750 ملغ) لمدة 3 أسابيع،
- الإريثروميسين 2 غ (عند الأطفال تحت السنتين 500 ملغ يوميا، وفي عمر 2-8 سنوات يوميا نحتاج ل 1غ يوميا لمدة 3 أسابيع.
- السيفوروكسيم 500 ملغ 2 لمدة 3 أسابيع.
- في المرحلة المتأخرة: وخاصة للاختلاطات العصبية وإلقلبية:
- السيفوتاكسيم 2 – 1 غ/8 ساعات،
- السيفترياكسون 21 غ يوميا. وذلك لمدة 2-4 أسابيع تتبع بـ
- دوكسي سيكلين فموي 100 ملغ، أو .
- أمبيسلين 1 غ مع بروبينيسيد 500 ملغ × 2 (الأطفال تحت ال 10 سنوات نصف الجرعة)، وذلك لمدة 8 أسابيع.
الوقاية من داء لايم
- تعتمد على الحذر من القراد مع وجود لقاح لا يزال تحت الدراسة وهو عبارة عن المستضد السطحي A ويعطى على ثلاثة جرعات خلال 12 شهر .
- إعطاء جرعة من الدوكسي سيكلين 200 ملغ فموي لمرة واحدة.
- نزع القراد بملقط خاص (يجب إخراجه بإمساكه من رأسه وتجنب هرسه).
- استعمال ال- Perenethrin للقضاء على القراد أو بخ جسم الإنسان باDEE.
- المشي على الطرقات الترابية والمعبدة وتجنب المشي على العشب.
