سرطان المهبل Vaginal Cancer

سرطان المهبل Vaginal Cancer إن التصنيف المرحلي لسرطان المهبل حسب FIGO يعتبر أن الورم الممتد إلى المهبل من العنق هو سرطان عنق بينما الورم الممتد إلى الفرج والمهبل هو سرطان فرج.
وحوالي 80% من السرطانات في المهبل هي انتقالية عن عنق الرحم أو بطانة الرحم، وبشكل أقل من الفرج، المبيضين، كوريوكارسينوما، المستقيم والمثانة.
وهذه السرطانات تغزو المهبل مباشرة، بالإَضافة إلى السرطانات التي تنتقل عن طريق الدم أو الجهاز اللمفاوي من أماكن بعيدة كسرطان الكولون أو الكلية أو الثدي أو الميلانوما.

التشريح المرضي والأسباب

إنّ الكارسينوما شائكة الخلايا هي الأشيع بين سرطانات المهبل وتشكل 80% من الحالات، يتلوها الكارسينوما الغدية والميلانوما والساركوما.

لم تحدَّد سببيات سرطان المهبل بشكل واضح رغم أن هناك ما يرتبط بعوامل خطورة محددة، كما نلاحظ أن سرطان المهبل غير متجانس نسيجياً، أما السرطانة شائكة الخلايا فلا يزال سببها مجهول.

وإنّ ترافق سرطان العنق مع فيروس الحليمومات البشرية HPV يوحي بأن سرطان المهبل قد يملك ترافقاً مشابهاً.

هناك 3 آليات لحدوث سرطان المهبل بعد تنشّؤ العنق:

• آفة متبقية في ابتليوم المهبل بعد معالجة تنشؤ العنق.
• زيادة الحساسية لحدوث التنشؤ بالمعالجة الشعاعية.
• آفة بدئية عند مريضة لها حساسية لحدوث التنشؤ وهنا يشك بدور HPV بهذه الحالة.

التواتر:

إن نسبة حدوث سرطان المهبل 0,6 كل 100.000 امرأة وذلك يجعل المسح الروتيني غير مناسب.

أعراض وعلامات سرطان المهبل

مدة ظهور الأعراض من 6 – 12 شهر، وبمدة يتراوح بين 0 -11 سنة، وإن التأخر بالتشخيص شائع لأن الأعراض غير نوعية في المهبل، حيث أن النزف المهبلي غير المؤلم والضائعات، أشيع أعراض المهبل، ويتراوح 65 – 80% من الحالات.

والنزف التالي للإياس يتراوح 7% من المرضى، ويمكن حدوث غزارة دم الطمث والنزف التالي للجماع.

وفي 15 -30% يمكن حدوث ألم حوضي، و10% يتظاهرون بكتلة مهبلية أو هبوط مهبلي، و10 – 27% بشكل غير مرضي قد يحدث احتباس بول في الأورام المتقدمة وتشنج مثانة وتعدد بيلات.

قد تحدث الأورام الموجودة على جدار المهبل أعراض مستقيمية مثل الزحير، الإمساك، أو وجود دم في البراز.

التشخيص

يتم إثبات التشخيص بخزعة موجّهة، وإنّ الثلث العلوي للمهبل على الجدار الخلفي هو المكان الأشيع لسرطان المهبل.

قد لا تسمح الخزعة الموجهة المأخوذة بالتنظير المكبّر بوضع التشخيص الأكيد، وقد نحتاج إجراء استئصال مهبل جزئي لتحديد درجة الغزو.

التقييم المرحلي لسرطان المهبل

إن التقييم المرحلي يوضع بالفحص السريري، وإذا كان مستطبّاً يُجرى تنظير مثانة، تنظير مستقيم، صور صدر شعاعية بسيطة، وصور شعاعية بسيطة للعمود الهيكلي، لسوء الحظ إن 75% من المريضات يكنَّ في المرحلة IV – II وهما يشيران إلى التأخير في التشخيص، وبالتالي الصعوبة في المعاجلة والتأثير على معدل الشفاء.

قد يستطب إجراء التقييم المرحلي جراحياً وتجريف العقد اللمفية المتضخمة في بعض المريضات.

إن التقييم المرحلي لـلـ FIGO لا يتضمن مرحلة الآفة ذات الغزو المجهري.

جدول يبين التصنيف المرحلي لسرطان المهبل حسب FIGO:

نماذج الانتشار

إن سرطان المهبل ينتشر غالباً بالامتداد المباشر لداخل الأنسجة الضامة الحوضية والأعضاء المجاورة، قد تحدث الانتقالات إلى الحوض ومن ثم العقد اللمفية ما حول الأبهر في الحالات المتقدمة.

إن الآفات الموجودة في الثلث السفلي للمهبل تنتشر مباشرة إلى العقد اللمفية الإربية بالإضافة إلى العقد الحوضية.

إن الانتشار الدموي قد يحدث إلى الرئتين أو الكبد أو العظام كظاهرة متأخرة.

المعالجة والاختلاطات

إن المعالجة تعتمد على الفحص السريري وعلى نتائج التصوير الطبقي المحوري ونتائج الصور الشعاعية البسيطة للصدر وعمر المريضة وحالتها.

تعالج معظمها شعاعياً، بينما تكون الجراحة محصورة ببعض الحالات.

المعالجة الجراحية:

إن النساء المصابات بورم في المرحلة 1 تعالج باستئصال المهبل الجذري، مع تجريف العقد اللمفية الحوضية، وعندما تكون العقد سلبية والحواف سليمة لا تتطلب أي معالجة.

أما المريضات المصابات بورم في المرحلة الرابعة مع ناسور مهبلي مستقيمي أو ناسور مهبلي مثاني، يجب إجراء تفريغ حوضي بدئي مع تجريف العقد الحوضية والعقد حول الأبهر.

المعالجة الشعاعية:

إن المعالجة الإشعاعية هي المعالجة المختارة، حيث أن الآفات السطحية الصغيرة تعالج بالتشعيع داخل الجوف وحده.

أما الآفات الأكبر يجب أن تُعالج معالجة شعاعية لإنقاص حجم الورم ولمعالجة العقد اللمفية الحوضية، ثم معالجة داخل الجوف وذلك لإيصال جرعة عالية للورم البدئي.

الاختلاطات

إنّ قُرب المستقيم والمثانة والإحليل من المهبل، يؤدي إلى اختلاطات كبيرة تصل إلى 10-15% للمعالجة الجراحية والشعاعية.

• حدوث ناسور مثاني أو معوي يعتبر خطورة كبيرة للأورام الكبيرة.
• التهاب المثانة الشعاعي والتهاب المستقيم الشعاعي شائعان، بالإضافة إلى التقرُّحات والتضيقات المستقيمية.
• قد يحدث أحياناً تنخّر في المهبل بسبب الأشعة، ويؤدي غالباً لتشكل نواسير.
• إن تليّف المهبل وتندبه وتضيقه يعتبر من الأمور الشائعة التي تنجم عن الأشعة.
  

  ---

الإنذار في سرطان المهبل

إنّ معدل البقيا لمدة 5 سنوات حوالي 42%، وإن حالات النكس معظمها تحدث في الحوض بسبب العقد النامية المتضخمة أو بسبب الأورام المركزية الكبيرة، والتي من الصعب إيصال جرعة مناسبة من الأشعة لها.

جدول يبين معدل البقيا لمدة 5 سنوات في كارسينوما المهبل البدئية:

أشكال سرطان المهبل

الكارسينوما الغدية

• إنّ الكارسينوما الغدية في المهبل تشكل 9% من الأورام البدئية.
• تصيب بشكل رئيسي النساء الشابات سواءً تعرضوا إلى دي إيتيل ستلبسترول داخل الرحم أم لا.
• قد تنشأ على بقايا قناة وولف والغدد ما حول الإحليل وبؤر من الأندومتريوز.
• قد تحدث الكارسينوما الغدية عند النساء اللواتي تعرضن لDES.
• وقد تنشأ الكارسينوما الانتقالية في المهبل من الكولون أو المبيض أو بطانة الرحم ونادراً من المعدة والبنكرياس.

التعرض لدي إتيل ستلبسترول أثناء الحياة الجينية:

سُجّل في عام 1971 ترافُق ملحوظ بين التعرض لمادة الستيلبيسترول ثنائي الإيتيل في الحياة الرحمية والسرطان الغدي رائق الخلايا الذي يتطور لاحقاً في المهبل، وقد سُجّلت منذ ذاك الحين العديد من الشذوذات المهبلية والرحمية غير التنشؤية عند نساء تعرضنَ خلال حياتهن الرحمية لهذه المادة، وأكثر الشذوذات مصادفة هو الداء الغدي المهبلي (ظهارة أسطوانية مهبلية)، ويوجد في حوالي 30% من الإناث اللاتي تعرضن لهذا المركب، ويسلك هذا النسيج سلوكاً مشابهاً للطبقة الظهارية الإسطوانية لعنق الرحم، ويُستبدل هذا النسيج أولاً بطبقة حؤولية ظهارية حرشفية غير ناضجة تشبه بتنظير المهبل عسر التصنع، وذلك بسبب حدوث النمط الفسيفسائي والمنقّط، ثم ومع النضج الحرشفي المترقي يزول هذا الشذوذ بشكل كامل.

الميلانوما

• إنّ الميلانوما الخبيثة في المهبل نادرة وهي قاتلة بشدة.
• إن العمر الوسطي للمريضات 58 سنة وغالباً ما تحدث الميلانوما عند النساء البيض.
• معظم الآفات تغزو العنق بشكل يتوافق مع المرحلة الرابعة.
• إن الاستئصال الجراحي هو الأساس في معالجة الميلانوما الخبيثة، والهدف من الاستئصال هو تجنّب النكس الموضعي في المهبل الذي يعتبر أشيع مكان للنكس.
• الحاجة إلى التجريف للعقد اللمفية الناحية غير مؤكد، وبما أن الآفة تغزو العنق فالانتشار الدموي هو أشيع أشكال النكس القاتلة.
• إن معدل الحياة 5 سنوات هو 10%.
  

  ---

الساركوما Sarcoma

إنّ الساركوما الليفية والساركوما العضلية الملساء تُعتبر نادرة جداً.

يجب إجراء استئصال جذري موضعي يتلوه معالجة شعاعية أو معالجة كيماوية مشاركة.

الساركوما العضلية المخططة المضغية

تتصف هذه الأورام بنموذجين:

الشكل الصلد والشكل متعدد الكيسات العنقودي.

إن المعالجة الكيماوية Actionmy Cinfg Vincristine Cyclophamideg ويتلوها معالجة جراحية محافظة أو معالجة شعاعية تؤدي إلى تحسّن معدل البقيا.

التنشؤات المهبلية Vaginal Neoplasms

التنشؤات ضمن الظهارية:

إن السرطان الموضّع أقل شيوعاً في المهبل مقارنة بنظائره في عنق الرحم أو الفرج، وتحدث معظم الآفات في الثلث العلوي من المهبل.

الأسباب:

إن سرطان المهبل الموضّع ذو علاقة بالخمج بحمى الثآليل في العديد من الحالات.

وتزداد معدلات الخطورة عند المريضات اللاتي في قصتهن إصابة سابقة بسرطان غازِ في عنق الرحم أو في الفرج،

وقد تحدث بعض الحالات عقب المعالجة الشعاعية لسرطان عنق الرحم.

التشخيص:

يأخذ تشخيص سرطان المهبل الموضع في الحالات التي تكون فيها لطاخة بابانيكولا غير طبيعية عند امرأة إما لديها قصة استئصال رحم أو ليس لديها أي شذوذ ظاهر في عنق الرحم، ويتطلب التشخيص النهائي إجراء خزعة من المهبل، والتي يجب أن تُجرى تحت تنظير عنق الرحم المكبّر أو بمساعدة التلوين بمحلول لوغول اليودي، وتشبه الموجودات التي يعثر عليها بتنظير عنق الرحم المكبر تلك المشاهدة في آفات عنق الرحم.

يستطب تطبيق استروجين موضعي للنساء بعد سن اليأس، مدة أربع أسابيع قبل إجراء تنظير المهبل، لتحسين المشهد التنظيري واستبعاد المريضات اللاتي كانت لطاخة بابانيكولا لا تظهر تغيرات التهابية غير نموذجية.

التدبير:

الاستئصال الجراحي هو المعالجة المثاليّة ويتطلب عادة استئصال قبة المهبل، وقد تتطلب الآفات المعقّدة استئصال كامل المهبل أحياناً، وإيجاد مهبل جديد باستعمال طعم جلدي جزئي الثخانة، وتعد المعالجة بالليزر وتطبيق 5 فلورويوراسيل موضعياً بديلان عن الاستئصال الجراحي.