السرطانة المشيمية أو الكوريكوكارسينوما بالإنجليزية Choriocarcinoma هي سرطانة على حساب الخلايا الأرومية المغذية، شديدة الغزو، متوحشة (vicous)، لأنها ذات نقائل دموية مبكرة، صعبة العلاج.
وهي سرطانة خطيرة وخبيثة جداً نقائلها واسعة ومبكرة.
يمكن تواجد هذه السرطانة في أي مكان من الجسم، فهي تغزو وتحطّم الأنسجة، والنزف من أهم علاماتها النسيجية.
[toc]
إنّ الكوريون (chorion) كلمة إغريقية الأصل تعني الغشاء الجنيني، الذي يقابله كلمة مشيمة (placenta) باللغة الإنكليزية.
وهي عبارة عن نسيج لحمي (fleshy) البنية، غني بالأوعية الدموية يقع بين جدار الرحم والجنين عند الأم الحامل.
والكارسينوما، ببساطة هي اسم آخر للسرطان.
وبذلك نجد مصطلح كوريوكارسينوما = سرطانة مشيمية، وهي الخطوة الأساسية للسرطان الذي يكون في البدء مُوضّع الانتشار ثم يصبح جهازي.
فهي سرطانة على حساب الخلايا الأرومية المغذية، شديدة الغزو، متوحشة (vicous)، لأنها ذات نقائل دموية مبكرة، صعبة العلاج.
وهي سرطانة خطيرة وخبيثة جداً نقائلها واسعة ومبكرة.
يمكن تواجد هذه السرطانة في أي مكان من الجسم، فهي تغزو وتحطّم الأنسجة، والنزف من أهم علاماتها النسيجية.
منشأ السرطانة المشيمية
تتطور الكارسينوما على حساب (ثانوية لـ):
- الحمل والولادة الطبيعيان:
فنسبة حدوثها هنا 1/ 40 – 50 ألف (normal concepyus) (normal delivery).
- الحمل الهاجر.
- الإسقاط 25%.
- الإملاص.
- الرحى العدارية 50% من حالات C-C ثانوية للرحى العدارية.
- الورم العجائبي- أورام الخصية والمبيض والأورام التناسلية.
50% من GTT أو C-C تتبع الحمل، 50% منها C- C تتبع الرحى العدارية، > 1/2 الحالات.
25% منها C-C تتبع الحمل الطبيعي 1/ 4 الحالات.
50% من C-C خارج إطار الحمل والرحم (دون سوابق حملية أو ثانوية لأورام تناسلية على حساب عناصر غير جنينية).
بعبارة أخرى عوامل الخطورة في C-C:
وهي تشبه ما تم ذكره في الرحى العدارية:
- العمر:
النساء المسنات بعمر > 40 سنة غالباً، وعمر الشباب 35 خاصة الفلبينيات.
- الموقع الجغرافي:
الإصابة أشيع في آسيا والمكسيك، بينما تقل في U- S = 1/ 40 ألف حمل.
- سوء الوضع الاقتصادي والاجتماعي.
- سوء التغذية والعوز الغذائي للبروتين والكاروتين وحمض الفوليك.
- السوابق لحدوث (حمل أو ولادة طبيعيتان، الحمول المتعددة، الرحى العدارية، الإجهاض، الحمل الهاجر، الأورام التناسلية).
أما السبب المحدد والدقيق لـ C- C لم يعرف حتى الآن.
إنَّ الشكل الأخطر لـ C-C هو الشكل الثانوي لتطور C-C على حساب الحمل الطبيعي التام.
فالمريضة تراجع بحالة عامة سيئة وخباثة منتشرة ونقائل واسعة خاصة الرئوية.
في إحصائية لـ (charing cross hospital) كانت 13% من المريضات اللواتي عولجن كيماوياً، كان لديهنّ حدوث GTT ثانوياً لحمل طبيعي بتمامه، ومن الضرورة وجود الرعاية الخاصة والحذرة لأمثال تلك المريضات والدراسة المفصّلة عليهن.
إذاً زيادة احتمالية الإصابة بـ (C-C (GTT عند سوابق القصة التوليدية والمشاكل الولادية الغامضة خاصة عند الترافق مع (+) اختبار الحمل مع عدم وجود حمل سواء كان داخل الرحم أو خارجه.
إذاً نسبة تحول الرحى العدارية إلى C-C نادرة 3-5%.
ونسبة تطور C-C على حساب الرحى العدارية النقائل البعيدة خاصة الرئوية أكثر من المهبلية لكن الخطورة تكمن عند النقائل الكبدية والدماغية.
نسبة حدوث السرطانة المشيمية
5% فقط من حالات الـ GTT.
في C-C شكل نادر للسرطان غير معدي، فلا تشكل خطورة على الآخرين.
غالباً ما يصيب النساء، ولكنّه قد يصيب الرجال كنمط نادر للسرطان الخصوي.
أما الإنذار مختلف بشكل واسع بين الجنسين، فالعلاج ناجح جداًَ عند النساء خاصّة عند كشفه المبكّر.
بينما تنقص نسبة النجاح عند التشخيص المتأخّر، ولكن نسبة الاستجابة العلاجية عند الذكر أقل بكثير منه عند المرأة.
أعراض السرطانة المشيمية
عادةً وبمعظم الحالات تكون C-C غير عرضيّة في البدء، إلاّ حين الوصول لمرحلة الانتشار فتظهر عندئذٍ أعراض النقائل الجهازية.
الأعراض الرحمية والحوضية:
- استمرار النزف المهبلي الشاذ عند امرأة لديها أحد عوامل الخطورة، وهو نزف غزير متكرر، كما يُعتبر أهم وأشيع الأعراض.
- الإفراز المهبلي الشاذ مثل الإطراح العفوي للأشكال الزغابية العنبية.
- الألم البطني السفلي.
- تورُّم أسفل البطن بسبب ضخامة الرحم (الرحم لا ينقص حجمه بعد الحمل).
- الإفراز الشاذّ من الحَلَمة.
- غثيان وإقياء.
النقائل الرئوية:
- السُّعال المدمّى.
- زلّة تنفسيّة.
النقائل الدماغية:
- السكتة (stroke).
- الاختلاج (seizure).
- اضطراب الوعي (confusion).
النقائل الكبدية:
- اليرقان.
- الألم البطني.
النقائل الرحمية:
- النزف الرحمي الشاذ، فيكفي إجراء اختبار (+) الحمل لمعرفة التشخيص.
التشريح المرضي
ورم على حساب الأرومة المغذية (الخلوية) و(السديمية)، ويحدث تكاثر شاذّ وسريع لهذه الخلايا، والعلامة المميزة بـ ت. م لـ C-C هو غياب الشكل الزغابي، مع مساحة من النزف والنّخر في الكتلة الورمية.
قد تكون المساحة النزفية غير كافية، وهذه مشكلة عند المشرّح المرضي للحُكم على تزايد احتمال تطور C-C مع الاعتماد على إمراضية الـ C-C التي تعكس وجودها السريري عبر النقائل الجهازية المبكرة، والتي تتم بالطريق الدموي بسبب غزارة هذا النمط الورمي بالأوعية الدموية، والوفاة السريعة، فهذه النقائل تعمل كسرطان جديد في الجهاز المصاب بها.
تشخيص السرطانة المشيمية
- سريرياً:
ضخامة رحمية مستمرة أو جس كتلة ورمية.
- شعاعياً:
إيكو حوض، CT، CXR للرأس والبطن والصدر والحوض لكشف النقائل (أفضل من الإيكو) كما يكشف الورم الباقي في الرحم.
- مخبرياً:
- ارتفاع عيار BHCG في المصل فهو علامة ورمية هامة.
- ارتفاع AFP.
إنّ C-C ورم مثبَّط بالهرمونات، فـ HCG هام في التشخيص والمتابعة لكل الأنماط.
ت. م عيانياً يكون هش متنبت، وموقعه الأشيع في قعر الرحم.
- مجهرياً:
- تكاثر خلوي أرومي شاذ.
- غياب الشكل الزغابي.
- النزف والنخر.
- فالخزعة تفيد في اثبات التواجد الورمي وتحديد نمطه.
إختلاطات السرطانة المشيمية
- الوفاة السريعة عند فشل العلاج.
- الوهن الشديد الناجم عن النقائل الجهازية، والتأثيرات الجانبية لعلاجها الكيماوي، والتي تزول عند إيقاف العلاج، ويمكن معالجة معظمها.
- النُّكس: عادةً خلال الأشهر العديدة التالية للعلاج.
يبقى هناك احتمالية للنكس لمدّة 3 سنة بعد انتهاء العلاج.
الإنذار
إنَّ GTT نوعان:
- انتقالي:
سيء الإنذار، ويحتاج لعلاج كيماوي قاسٍ ومتعدد.
- غير انتقالي:
حَسَن الإنذار، ويعالَج بعقار كيماوي واحد، أو باستئصال الرحم.
إنّ C-C ذو انتقال موضَّع في البدء، ثمّ يصبح جهازي منتشر.
فالإنذار يتحسّن كلّما كان اكتشافه أبكر، وكلما كان العلاج الكيماوي فعّال.
- عند (-) النقائل مع العلاج الفعال تكون نسبة الشفاء 100%، وهي نسبة الشفاء عند العلاج المناسب للحمل الرحوي، و90% منهن تحتفظ بالقدرة الإنجابية.
- عند (+) النقائل مع العلاج الفعال، يحدث الشفاء وتثبيط المرض بنسبة 80- 87%.
- إنّ C-C سرطان قابل للشفاء، وإنذاره حسن.
- نسبة استجابته للعلاج الكيماوي 95%.
- الهجوع يكون عند إيجاد 3 عيارات (-) لـ BHCG مع غياب الدلائل السريرية والشعاعية.
علاج السرطانة المشيمية
بعد التشخيص البدئي والفحص السريري الدقيق لنفي النقائل نقوم بـ:
- التجريف والأحسن بطريقة المص بعد توسيع عنق الرحم لإفراغ محتواه.
- ثم العلاج الكيماوي لوحده أو مع العلاج الشعاعي.
فالأشعة تُستخدم لإنقاص حجم الورم خاصةً عند النقائل الدماغية والرئوية، فتعطي نتائج أقل نجاحاً مع علاج أكثر صعوبة.
- أما استطباب الجراحة (استئصال الرحم) فهي نادراً ما تجري، واستطاباتها:
- عدم الاستفادة من العلاج الكيماوي.
- الآفة الموضعة.
- النزف الغزير (انثقاب الرحم).
- عدم الرغبة بالإنجاب.
وأهم فوائد العلاج الجراحي هي إنقاص مدة وكمية العلاج الكيماوي.
استطبابات العلاج الكيماوي:
- استمرار النزف الشاذ.
- إيجابية النقائل.
- استمرار تواجد BHCG (انخفاضه ثم ارتفاعه أو ثبات قيمته لـ 3 عيارات متتالية أو ارتفاعه > 25 ألف وحدة قبل مرور 4 أشهر، أو عدم انعدامه بعد مرور 4 أشهر).
نموذج العلاج الكيماوي في C-C:
يتم تحديد شدة وجرعة العلاج الكيماوي بحسب درجة وفعالية المرض وحسب الخطورة.
فمريضات الخطورة المنخفضة يجب إعطاء عقار دوائي واحد لهن مثل:
- الميتوتريكسات مع حمض الفوليك حتى انعدام BHCG ثم المتابعة بعيار BHCG.
- VP.16.
أما مريضات الخطورة المرتفعة، فعند استمرار ارتفاع BHCG رغم العلاج السابق، نقوم بالتحريّات التالية لكشف النقائل:
- CXR الصدر.
- CT الرأس والصدر والبطن والحوض.
- البزل القطني: لعيار HCG في السائل الدماغي الشوكي (س د ش)، فإذا كان BHCG س د ش / الدم > 1/ 64 فإنّ احتمالية وجود النقائل الدماغية أكبر، والكورس الدوائي المُعطى لمريضات الخطورة العالية: EMACO.
VP- 16= Etopside, Methotexate, Actinomycin- D, Cisplatin, Oncovin= Vincristine
أيضاً يمكن استعمال- Adriamycin- Melphalan- Hydroxyurea- Cytoxan.
وسنتكلم عن بعض الأدوية السابقة:
من أقدم الأدوية الكيماوية المستعملة، فقد تمّ استعماله لعدة سنوات.
توصيفه: بودرة صفراء اللون.
طريقة الإعطاء: محلول أصفر اللون عبر الوريد، أو أقراص فموية.
استعماله الأشيع: سرطان الثدي، الرئة، العظام، الدم (اللمفوما- ALL)، أوارم GTT، الحقن ضمن القناة الشوكية.
آلية عمله: التنافس مع حمض الفوليك ضمن الخلايا سواء كانت السليمة أو السرطانية، فيؤدي إلى عوز الفوليك، وبالتالي موت الخلايا، حتى السليمة منها، وزيادة شدة التأثيرات الجانبية الناجمة عن استعمال هذا العقار.
فدرجة الـ ت. ج تعتمد على كمية العقار المعطى، ت.ج :
1- فقر الدم الشامل: نقص البيض والصفيحات وHb.
2- فقدان الشعر (الصلع) alopecia.
3- القرحات الفموية (mouth soreness) وعسرة البلع.
4- الإسهال diahrrea.
5- الأذية الجهازية للكبد والكلية والرئة.
ملاحظة: معظم اختلاطات الميتوتريكسات و ت. ج يمكن معالجتها ومنعها، وذلك عند تطبيقها بعد 24 سا من إعطاء الـ leucovorin فذلك يسمح للميتوتريكسات بممارسة دورها المضاد للسرطان، وهو أمر إلزامي وضروري يجب تحقيقه.
- Actinomycin- D
أيضاً من الأدوية المستعملة منذ عدة سنوات.
توصيفه: سائل أصفر، إعطاؤه وريدياً.
استعماله:
- لعلاج سرطان الخصية.
- لعلاج GTT.
- لعلاج السرطان العضلي المخطط (Rhabdo myosarcom)
- لعلاج غرن إيوينغ (Ewing,s sarcom)
- لعلاج ورم ويلمز.
طريقة إعطاؤه:
بشكل يومي ولمدة 5 أيام متتالية.
ت. ج نفس ما سبق + زوال التصبغ الجلدي (dis coloration).
- Etopside- VP- 16
هو من الأدوية حديثة العهد في الاستعمال ضد الأورام.
توصيفه: سائل عديم اللون، يعطى وريدياً فقط.
طريقة إعطاؤه: بشكل يومي ولمدة 3 أيام متتابعة، لمدة 3- 4 أسابيع.
استعماله: لعلاج سرطان الرئة، الخصية، اللمفوما.
ت. ج نفس السابق.
ملاحظة: إن طريقة إعطاء العلاج الكيماوي يعتمد على نمط درجة السرطان.
وفي النهاية يعود القرار إلى طبيب الأورام النسائية المعالِج.
المتابعة
تؤخَذ للتأكّد من عدم نكس الورم.
وتتم المتابعة عبر:
- عيار BHCG: ارتفاعه يدل على نكس الورم.
- CT لكشف النقائل والنكس ولمعرفة الفاعلية العلاجية للورم.
- منع الحمل لمدة:
- سنة عند الخطورة المنخفضة.
- سنة عند الخطورة المرتفعة.
النقائل metastasis
تُشير هذه المرحلة إلى انتقال السرطان إلى جميع أنحاء الجسم بدءاً من موضعه البدئي.
فالخلايا السرطانية قادرة على غزو الأوعية الدموية، ومتابعة طريقها الدموي إلى أنسجة الجسم أو أي جزء منها لتعمل كسرطان جديد قائم بذاته.
لكلّ سرطان طريقه الخاص به بالانتشار، وكما علمنا فإن انتشار C-C هو عبر الدم.
الأعراض والعلامات
إن مرحلة النقائل المبكرة هي حالة غير عرضية على الإطلاق.
ولكن تبدأ الأعراض عند السرطان المتقدم، وحدوث النقائل الجهازية التي ترتبط أعراضها بحسب العضو الذي قد انتقل إليه الورم البدئي.
وبالتالي الأعراض المرافقة للنقائل تدل على مرحلة سرطانية متقدمةز
وتختلف شدة هذه الأعراض حسب درجة إصابة العضو الهدف، فمعظم المرضى يتم تشخيصهم مع إيجابية النقائل الرئوية والكبدية على الرغم من أن الحالة لا تزال غير عرضية.
العلاج
يجب معرفة:
- درجة ومرحلة السرطان.
- الموقع البدئي الكامن للورم.
فالعلاج يكون كيماوي أو شعاعي أو جراحي.
وموجّه نحو الورم البدئي والورم المنتقل، ويتم تطبيقه بأسرع ما يمكن بعد إثبات التشخيص.
غالباً ما يكون العلاج كيماوي في معظم الحالات، أما العلاج الشعاعي أو الجراحي فيكون اختياري لحالات معينة.
فالعلاج الشعاعي يستطب عند:
- الورم المسبب للنزف.
- الورم الساد للطرق الهوائية عند النقائل الرئوية، والورم الدماغي.
العلاج الشعاعي يقلص حجم الورم.
- الورم ذو الموقع المحدود البدئي والمسيطر عليه سواء كان في الرئة أو الكبد أو الدماغ.
