الإندومتريوز Endometriosis

0 28

الإندومتريوز Endometriosis أو بطانة الرحم الهاجرة هي حالة مرضيّة تتمثّل بوجود نسيج يماثل البطانة الرحمية (الغدد و اللُّحمة) في مكان آخر من جسم الأنثى غير الجوف الرحمي.


الشيوع بطانة الرحم الهاجرة

يصيب الإندومتريوز غالباً النساء في سن النشاط التناسلي عامةً بنسبة 2_10 %، وبشكل خاص في العقدين الثاني و الثالث من العمر.

لكن هذا المرض يختار عادةً النساء قليلات أو عديمات الإنجاب، إما لسبب مرضي أو لسبب اختياري بنسبة 50% وبنسبة 4_50% في حالة الألم الحوضي.


التوضُّعات الشائعة لبطانة الرحم المهاجرة

ينمو عادة الإندومتريوز من جزر أو بؤر نسيجية مؤلّفة من غدد ولُحمة بطانيّة رحميّة في أنسجة أخرى من الجسم والتي غالباً ماتكون:
المبيضان، البريتوان الحوضي المغطي للرحم، أنابيب فالوب، المستقيم، السين، المثانة، السرة وأيضاً ندبات العمل الجراحي وبشكل نادر يمكن أن يتواجد في أماكن أخرى مثل الذراع، الفخذ وربّما الجوف التاموري أو الجنبي.


نظريّات نشأة الإندومتريوز

أما عن سبب نشأة الإندومتريوز فهناك نظريات عديدة حاولت تفسير سبب وجوده ولكن لم يُثبَت بعد أيٌ منها هو المسؤول فعلياً عنه.

و قد كانت نظريات نشوئه كالتالي:

  • نظرية عام (1921) الطمثُ الراجع:

كان أول من ذكرها العالم sampson حيث افترض حدوث قلس لدم الطمث وأجزاء من البطانة الرحمية عبر البوقين وانغراسها على المبيضين أو أحدُهما أو في أي مكان آخر في الحوض.

حيث أنّ Sampson كان يعتقد أن الطمث الراجع عبر الأنابيب إلى جوف البريتوان أمر شائع نسبياً و يحدث بشكل خاص عند وجود درجة من التضيق في العنق.

لكن Sampson نفسه عدّل آراءه إلى حدّ بعيد فالقلس عبر الأنابيب لا يستطيع تفسير كل حالات الإندومتريوز الحوضي، وبشكل مؤكّد لا يفسّر حالات الإندومتريوز في السرّة أو الجلد أو ما شابه.

لقد أُجريت عدة دراسات على أنثى القرد من قبل scott و wharton وقد أثبتت احتمال أنّ البطانة الرحمية الراجعة والمتجزّئة تستطيع النمو في البريتوان.

ومما يدعم هذه النظريّة أيضاً وجود بعض الحالات من الإندومتريوز مترافقة مع مشاكل في السبيل التناسلي السّفلي مثل تضيّق عُنق الرحم أو غياب المهبل.

وقد ذكر في دراستين منفصلتين لـ (Noore وSchiff rain) ترافق الشذوذات مع الإندومتريوز الحوضي.

لكن في نفس الوقت هنالك ما يناقض هذه النظرية ومنها: أنّه لا يوجد دليل على أنّ البطانة الرحميّة البشريّة تستطيع الالتصاق والنمو، وأنّ ما يقارب 90% من النساء يحدث لديهن طمث راجع ولكن معظمهن لا يطورون الإندومتريوز، لأن تطويره يحتاج تأهب مناعي و وراثي.

كما أنّ هذه النظرية لا تفسّر حالات الإندومتريوز المُجرى لهن استئصال رحم وبوقين.

  • نظرية الحؤول ضمن الحوض

تعتمد هذه النظرية على مبدأ أنّ كل خلايا الجسم تحمل التركيب الوراثي نفسه وتستطيع القيام بوظائف مختلف الأعضاء، و لكن اختيار الوظيفة لكل خلية حسب العضو الذي تنتمي إليه يتم خلال الحياة الجنينية وهو ما يسمى بـ ( التعبير المورثي ) أي أن خلايا بطانة الرحم تتمايز لتقوم بوظيفتها أثناء الحياة الجنينية.

فكما يُعتقد أنّه يطرأ نوع من الحؤول على الخلايا في الحوض أو أي مكان آخر، بعد أن كانت متمايزة لوظيفة معينة لتصبح تعبر وراثياً عن وظيفة البطانة الرحمية.

تلقى هذه النظرية عموماً تشجيعاً من قبل الكثيرين، فهي ربما تفسّر كل الحالات.

ولكن السؤال هو: لماذا يحدث هذا الحؤول؟ ولما لاتصاب كل النساء به؟ ولمَ يختار أماكن محددة من الجسم دون غيرها؟

  • نظريتا الانتشار الدموي أو اللمفاوي:

تبيّن هاتان النظريتان أنّ البطانة الهاجرة قد أتت عبر انتشار عن طريق الأقنية اللمفاوية أو الأوعية الدموية المغذية للبطانة الرحمية لتستقر بمكانها الجديد.

  • الانتشار الصنعي و الامتداد المباشر:

عند إجراء عملية قيصرية قد يحدث انتشال جزء من بطانة الرحم ويزدرع في مكان ندبة العملية.
قد يكون للبطانة امتداد مباشر إلى العضلة الرحمية وتتأثر بالهرمونات فيحدث طمث موضع.

  • التأهب الوراثي:

يوجد حالياً براهين تثبت تورّط العنصر الوراثي في ظهور الإندومتريوز، وهو الأهم.
منها ميل عائلي، حيث لوحظ زيادة حدوثه ضمن أقارب الدرجة الأولى.
وزيادة كبيرة بحصوله لدى توائم البيضة الواحدة وبشكل أقل البيضتين.

و سمحت أبحاث الوراثة الجزيئية الأخيرة بإثبات العديد من الإصابات الكروموزومية، وعدة مناطق صبغيّة من المورثات المرشحة ومنها:

5q، 6q، 9q، 11q، 2cq ، وقد حدّد أيضاً أنّه إصابة متعددة المورثات، والعوامل البيئية، بتداخل جينات متعددة مع عوامل بيئية.

  • البعض يعزو هذه الظاهرة لاضطراب بالجهاز المناعي أو الهرموني والتأثيرات الخارجية البيئية.

ولكن يبقى الشيء المؤكّد هو وجود هذه البطانة في أماكن أخرى من جسم المرأة و قيامها بوظيفة البطانة الرحمية، وخضوعها للتغيّرات الهرمونية خلال الدورة الطمثية.

فهي تنمو و تتكاثر في الطور الأول، وتنزف وتنطرح خلال الطمث، مما يسبب العديد من المشاكل والأعراض المرضيّة.

فعندما يحدث النزف الطمثي في مكان وجود الإندومتريوز يتجمّع الدم والخلايا البطانية المتوسّفة ضمن كيسة صغيرة محتواها سائل شوكلاتي مميز، وتتخرّب البطانة مع الوقت بسبب تراكم هذه النزوف، وتصبح الكيسة آنفة الذكر عبارة عن كيسة ليفية مرتشحة بعدد كبير من البالعات والهيموسيدرين.

وبسبب وجود هذه البؤر في مكان شاذ تشريحياً، يتشكّل حولها أيضاً ارتكاس التهابي مؤدياً في النهاية إلى التصاقات بالأعضاء المجاورة للعضو المتواجدة فيه، وتكون هذه الالتصاقات مسؤولة عن معظم أعراض الإندومتريوز.


عوامل الخطر المؤهبة لبطانة الرحم المهاجرة

البنيوية:

  • المظهر الأنثوي المورفولوجي.
  • الوراثة والقرابة.
  • السويّة الاقتصادية والاجتماعية والثقافية.
  • العامل النفسي.
  • الكافئين بجرعات عالية.
  • الجنس أثناء الطمث.
  • لكن الرياضة الشديدة والتدخين تنقص من خطره.

عوامل الخطر الشديدة

  • القرابة من الدرجة الأولى.
  • التشوّه الخلقي التناسلي الساد.
  • التّرافق مع ال pco (متلازمة المبيض متعدّد الكيسات).

عوامل الخطر الشخصية

  • العمر وسن النشاط التناسلي.
  • التشوهات التناسلية الخلقية.
  • المبيض متعدد الكيسات.
  • الاضطرابات الطمثية.
  • موانع الحمل.
  • جراحة أو رضّ عنقي.

أعراض الإندومتريوز

في 25_50% لا عَرَضي، وبالتالي قد يكون الفحص طبيعي، ويوجد الإندومتريوز عند 50% من العقيمات.
ربما اختلفت شكاوي مريضات الإندومتريوز كثيراً، وهذا يتبع مكان وجود البطانة الهاجرة ومدى انتشارها في المكان.

فالإندومتريوز المتواجد في الجلد أو مخاطيّات الجهاز التنفسي (الأنف والفم ) لا يعطي أعراضاً مزعجة كثيراً.

العرض الرئيسي هو الألم والنزف في المكان خلال الطمث ولا يحدث أبداً من دونه.

أما المكان الأكثر شيوعاً والذي يعطي أكثر الأعراض هو الحوض.
حيث تكون الأعراض في الإصابة الحوضية عادة على شكل ثلاثية قد تكون تقريباً دائمة
وهي:

  • عسرة الطمث.
  • عسرة التغوط.
  • عسرة الجماع.
  • يمكن أن نضيف إليها بكثير من الحالات شكوى أخرى وهي العقم.

عسرة الطمث:

حيث أنّ الإندومتريوز يشكل سبباً مهمّاً لعسرة الطمث الثانوية و يجب التفكير به دائماً لما لكشفه من أهمية.

وتأتي عسرة الطمث من مبدأ أنّ الطّمث في هذه الحالة لم يعد يحصل فقط داخل جوف الرحم وإنّما تتعرض كل بؤرة إندومتريوزية لطمث حقيقي وبالتالي تتوسع دائرة الألم المرافق لتشمل جميع الأماكن المصابة.

وأيضاً بسبب قُرب البؤر الإندومتريوزية من النهايات العصبية.

عسرة الجماع:

حيث تكون عادة عسرة جماع عميقة، تتواجد هذه الشكوى بشكل أكبر عندما يصاب رتج دوغلاس والأربطة الرحمية العجزية.

وذلك بسبب أن النزف الحاصل في تلك المناطق يسبب التصاقات حوله فيما بعد، وبالتالي يصبح تقلّص تلك المناطق أثناء المرحلة المتقدمة من الجماع مؤلماً جداً.

عسرة التغوط:

تحدث عسرة التغوط أكثر عند إصابة الأربطة الرحمية العجزية والرتج البريتواني الكولوني المستقيمي، يحدث الألم عند مرور البراز بسبب الشد الحاصل على تلك الأربطة.

العقم:

تزداد نسبة العقم بالنساء المصابات بالإندومتريوز لتصل إلى 30 وحتى 40%، بينما النسبة العادية لغير المصابات هي 10% وسيناقش العقم بشكل خاص في فقرة لاحقة.
إذا وُجد الإندومتريوز غازٍ لمحفظة المبيض فقد يسبب ذلك ألم أثناء الإباضة ونزف في منتصف الدورة الطمثية.


بطانة الرحم المهاجرة والعقم

مازال موضوع الإندومتريوز والعقم موضوع ضعيف الفهم من حيث متى، وأين، ولماذا يحدث العقم في هذه الأحوال؟

علاج الإندومتريوز المرتبط بالعقم يشكل تحدٍّ في الوقت الراهن.
ممكن أن يكون التشوّه التشريحي للأنابيب والمبيضين هو المسؤول عن العقم في الحالات المتقدمة من الإندومتريوز.

ما زال الأمر غير واضح، حيث أنه حتى في الحالات الخفيفة من الإندومتريوز تزداد نسبة العقم.

واستناداً لتعليمات RCOG يجب معاملة العقم المرتبط بالحالات الخفيفة من الإندومتريوز كعقم مجهول السبب.


أنواع الإندومتريوز في العقم

  • نساء لديهن ازدراعات صفافية سطحية فقط (تعامل كعقم مجهول ).
  • نساء لديهن إندومتريوز يسبب إعاقة ميكانيكية للأعضاء التناسلية عن طريق التصاق الملحقات، إندومتريوز مبيضي، أو انسداد بوقي.

آليات العقم المتعلق بالإندومتريوز

  • الإندومتريوز المبيضي والالتصاقات الحوضية.
  • سوء الوظيفة المبيضية بسبب اضطراب الإفراز العفوي للـ LH.
  • متلازمة الجراب اللوتيئيني غير المتمزق.
  • سوء الوظيفة الأنبوبية بسبب زيادة إفراز البروستاغلاندين من ازدراعات الإندومتريوز.
  • مناعة خلوية تؤدي إلى بيئة التهابية.

علاج العقم المرتبط بالإندومتريوز

الخبرة بالـ ART بيّنت أنّ الإندومتريوز يؤثّر على فعالية الخلية البيضية، معدلات الإخصاب، وربما معدلات التعشيش، وبالتالي معدلات الحمل.

هذا التفسير مناسب لكل حالات الإندومتريوز تقريباً. ويختلف العلاج طبعاً حسب حدة المرض.


علاج العقم في سياق الإندومتريوز

  • الحالات الخفيفة من الإندومتريوز:

المعالجة الدوائية:

تقترح المراجعة الأدبية اليوم أنه لا توجد قاعدة للمعالجة الهرمونية للإندومتريوز الخفيف المترافق مع العقم.

ويجب أن تُعامل هؤلاء المريضات، كمرضى عقم غير مفسرّ مع البدء بتحريض الإباضة.

يعتبر البعض الآخر أنّ السلبيات أكثر من الإيجابيات، اعتماداً على المعالجة الدوائية بسبب التأثيرات الجانبية وفقد القدرة على الحمل.

ويكون هذا في سياق المعالجة الطويلة بـGNRH، ويجب أن يتبع هذا بتحريض الإباضة.

تعمل المعالجة الدوائية كعمل مانعات الحمل ولكنّها تحسّن من فرصه.

ومن هنا يجب أن تُعامل كل هؤلاء المريضات كمريضات العقم غير المفسّر.

الاستئصال عبر التنظير لازدراعات الإندومتريوز متبوعة COH مع IUI هو العلاج المختار.

IVF-ET مُستطَب للمريضات اللواتي تلقين ( 4-6 ) دورات من COH، IUI أو المريضات الأكبر من 35 سنة عمراً.

  • الإندومتريوز المتوسط و الشديد:

المعالجة الجراحية هي المعالجة المنصوح بها.

إن العلاج الجراحي المسبوق بالدوائي يساعد على تحسين فرص الحمل.


متى يُستَطَب القيام بطفل الأنبوب

عند وجود إحدى الحالات التالية يجب التفكير بطفل الأنبوب:

  • إندومتريوز + مشكلة ذكرية.
  • إندومتريوز + مشكلة بوقية.
  • إندومتريوز شديد.
  • إندومتريوز + إنتظار أكثر من 8 سنوات من صعوبة الإنجاب.
  • كيسات إندومتريوزية تنكس بعد العمل الجراحي، لأننا نخشى من تخرّب المبيض بهذه الكيسات.
  • الحقن داخل الرحم هو استطباب للإندومتريوز ولكن أقل شدة.

الإندومتريوز و المراهقات

إنه رأي قديم أن نقول بأن المراهقات لا يُصَبن بالأندومتريوز.

في الواقع هناك بعض الأبحاث تبين أنّ حوالي ثلثَي النساء المصابات بالإندومتريوز عانين من أعراض قبل عمر 20 سنة.

هذا يعني أنّ الأعراض عند الفتيات اليافعات يجب أن تُعامل بشكل جدّي، لكن يجب أن نعرف أنه ليس كل الآلام الطمثية مردُّها إلى الإندومتريوز.


كيف يتم تشخيص الإندومتريوز

إنّ القصة المرضية (الأعراض والدورات الطمثية) والفحص الحوضي الروتيني هما الأساس في التوجه للتشخيص.

تعتبر الاختبارات والفحوص الإضافية ضرورية في حال وجود أعراض شديدة أو ضرورة في المعالجة (مثل الرغبة بالحمل) أو توقع آفات أخرى.

في الحقيقة ليس ثمّة أعراض مميزة للإندومتريوز.

إنّ غياب الأعراض بشكل كامل في حالات كثيرة من جهة، إضافة إلى ترافق الإندومتريوز مع آفات أخرى تحجبُه من جهة أخرى، يفسّر صعوبة القدرة على التشخيص.

وعلى الرغم من ذلك، تساعد القصة والفحص السريري على وضع التشخيص.

يُعتبر الألم الطمثي المرتد إلى المستقيم، العجز السفلي، أو المنطقة العصعصية الأكثر تميّزاً بين الأعراض بالرغم من وجوده في بعض الحالات فقط.

تكون الموجودات، في كثير من الحالات، بالفحص باليد مماثلة لتلك الموجودة في التهاب الملحقات المزمن.

كوجود مضض، وكتلة غير منتظمة، مؤلّفة من الأنبوب الملتصق والمبيض، في ناحية واحدة أو اثنتين من الحوض.
يظهر الإصبع الفاحص الداخلي، في نسبة معينة من الحالات، تكثّف عقيدي في الرباط الرحمي العجزي يناظر الإندومتريوز في هذا الموقع.

أحياناً تكون العقيدات صغيرة مثل رأس الإبرة، وقد تصل إلى حجم الجوزة، وتكون وحيدة أو متعددة.
عند ملاحظة هذه الموجودات لدى مريضة تبدي علامات وأعراض الداء الالتهابي الحوضي المزمن، فمن المقترح احتمال وجود الإندومتريوز ويتم التأكيد عادة من خلال التنظير.

نلاحظ وجود انقلاب خلفي ثابت للرحم في هذه الحالات وتبقى هناك حالات استثنائية.

في حال وجود أي من الأعراض المذكورة بالإضافة إلى وجود علامات مثل انقلاب خلفي للرحم أو ندبات مؤلمة أو إيجابية الفحص الحوضي، فنحن بحاجة إلى إجراء فحوصات أخرى مثل الإيكو الحوضي ومراجعة طبيب نسائية مختص.

يعد وضع تشخيص للإندومتريوز على ضوء الأعراض السريرية وحدها خطيراً في ظل غياب الموجودات بالجس بشكل كامل.

حالياً لا يوجد مسح بسيط (صورة شعاعيه بسيطة أو فحص دم) لكشف الإندومتريوز، وتبقى الطريقة الوحيدة الأكيدة لتشخيص الإندومتريوز هي تنظير البطن الذي يجب إجراؤه في المشفى تحت التخدير العام.


تنظير البطن

من الضروري إجراء تنظير بطن تشخيصي للمريضات الذين يعانين من ألم بطني سفلي غير مفسر، أو المريضات المشكوك بإصابتهن بالإندومتريوز.

يصحّ ذلك بشكل خاص عند وجود أمل من المعالجة الغدية الصماوية.

أيضاً من الضروري إجراء تنظير بطن تشخيصي للمريضات العقيمات.

أما بقية الحالات (7% من سلسلة Johns Hopkins) فإنّ الإندومتريوز اللاعرضي الغير مشكوك فيه سابقاً، يمكن تأكيده من خلال هذا الفحص.

يتم إدخال منظار صغير عبر الجلد عند السرة، مما يسمح للطبيب بالرؤية وأخذ الخزعة من النسج المشبوهة، وهذا ما يسمى بالفحص الذهبي، لكنه إجراء راضّ ومكلف.

كما أنّ الجراح غير المختص بالإندومتريوز قد لا يستطيع تمييز المرض، فتبدو النتائج سلبية.

وقد لا ترغب بعض النساء أو الفتيات بإجراء الجراحة.

كلّ ذلك يجعل من تشخيص الإندومتريوز تحدٍّ، لذلك يجب أن يكون الطبيب النسائي الخبير قادراً على تمييز الأعراض التي توحي بالإندومتريوز من خلال الحديث المفصّل مع المريضة حول القصة المرضية، وقد يكون هذا فعالاً ومفيداً.

من المهم جداً أن تثق المريضة بطبيبها، وتخبره بصراحة عن كل الأعراض والمظاهر التي تعاني منها.

قد يجري الطبيب فحوصاً أخرى وهي:

الإيكو:

وخاصّة الإيكو المهبلي، وهو طريقة سهلة وغير راضّة. ولكن معظم الأفات غير نوعيّة.

والأفضل إشراك الإيكو المهبلي مع الدوبلر الملون، فنشاهد محتوى الكيسات الإندومتريوزية على شكل الزجاج المحجّر.

كما نشاهد حصيات الهيموسيدرين والتي تعدّ علامة واسمة، وقد نلاحظ ارتشاح الحاجز المهبلي المستقيمي، وهذا له دور تشخيصي هام، لكن تحتاج لخبرة.

المرنان المغناطيسي (MRI):

دقيق في تشخيص الإندومتريوز المبيضي.

صورة رحم وملحقات ظليلة HSG:

نجد فرط نمو مبيضي، ومسير غير طبيعي للبوق، انغلاق جذر البوق، نفوذية البوقين البعيدة ،عدم انتظام المخاطية ، رتوج في القسم الخلالي، انحراف في الرحم، وعلامة المظلة.

الفحص النسائي:

لكن لا يمكن لأي من هذه الفحوصات أن يثبت التشخيص (هذه فحوص موجهة فقط)، كما أنّها لا تستطيع أيضاً نفي وجود النسج أو الكيسات الإندومتريوزية.

وفي الواقع لم نجد حتى الآن فحص مُثبِت وغير راضّ لتشخيص الإندومتريوز.

مما سبق نجد أن هناك استقصاءات موجّهة للإصابة بالإندومتريوز تتمثل بالإيكو، الطبقي المحوري CT scan والمرنان المغناطيسي MRI.

لكن يبقى تنظير البطن مع التشريح المرضي هو الفحص الذهبي لإثبات وتأكيد التشخيص.


التصنيفات المعتمدة للإندومتريوز

تصنيف مقترح للأندومتريوز الحوضي
1. خفيف:
آفات حديثة ومبعثرة (أي لا يترافق الإنغراس مع جرح أو انكماش البريتوان) في الردة الأمامية أو الخلفية أو البريتوان الحوضي.
انغراس سطحي نادر أو مبيضي مع عدم وجود بطانوم رحمي دون حدوث جرح سطحي أو انكماش أو بلا التصاقات حول المبيض.
2. متوسط:
تتضمن الإصابة مبيض واحد أو كلا المبيضين مع آفات سطحية متسلسلة مع جرح وانكماش أو بطانوم رحمي صغير.
التصاقات حول المبيض قليلة جدا مرافقة للآفات المبيضية.
انغراس سطحي للردة الخلفية أو الأمامية أو كلاهما مع جرح وانكماش. بعض الالتصاقات لكن لا يوجد غزو للقولون السيني.
3. شديد:
يصيب الإندومتريوز أحد أو كلا المبيضين مع بطانوم رحمي أكبر من 2*2 سم.

يرتبط أحد أو كلا المبيضين بالالتصاقات المرافقة للإندومتريوز بالأسفل، مع أو بلا التصاقات أنبوبية إلى المبيض.
ويتم إحاطة أو سدّ أحد أو كلا الأنبوبين بالإندومتريوز مع آفات أو التصاقات مرافقة.

زوال الردبة بسبب الالتصاقات أو الآفات الناجمة عن الإندومتريوز الغازي مع إزالة الردبة.

إنّ إصابة السبيل البولي أو الأمعاء إصابة هامة.
وافق على وضع الجدول كل من:
,Jr. , v.c.Buttrom, A.A.Acosta, P.k. , Besch , R.L.Malinak, R.R, Franklen & J.D.Vanderhyden


تصنيف آخر للأندومتريوز

المرحلة I:

توجد مساحات من الإندومتريوز في البريتوان الحوضي الخلفي (ردبة – رباط رحمي عجزي) أو على سطح الأربطة العريضة لكنها لا تتعدى 5 مم في قطرها.
وقد تحدث التصاقات لا وعائية في الأنابيب لكن الخُمَل حرّة.

وقد تحدث بعض الالتصاقات اللاوعائية في المبيضين دون وجود تثبيت مبيضي، ويكون سطح الأمعاء والزائدة طبيعي.

المرحلة I I:

  •  توجد مساحات الإندومتريوز على البريتوان الحوضي الخلفي (ردبة – رباط رحمي عجزي).

وقد تحدث التصاقات لا وعائية في الأنابيب وتبقى الخُمل حرّة.

صُنِّفت إصابة المبيض بالأندومتريوز تصنيفاً ثانوياً كالتالي:

  • كيسة بطانية رحمية أو مساحة السطح 5 سم أو أقل.
  • كيسة بطانية رحمية أو مساحة السطح > 5 سم.
  • ورم رحمي بطاني متمزق (بطانوم رحمي متمزق).
  • الأمعاء والزائدة طبيعي.
  • يغطي النسيج المبيضي الملتصق الورقة الخلفية للرباط العريض.

التصاقات الأنابيب غير قابلة للإزالة بواسطة إجراءات التنظير الداخلي.
وتكون الخُمل حرة.
المبيضين ملتصقين بالرباط العريض وترى مساحات من الإندومتريوز > 5 مم في القطر.

وتظهر الردبة وجود انغراسات متعددة لكن لا يوجد أمعاء ملتصقة ولا يوجد موقع ثابت للرحم.
الأمعاء والزائدة طبيعية.

المرحلة I I I:
قد تكون الوريقة الخلفية للرباط العريض مغطاة بالأنبوب الملتصق أو المبيض.

تغطي الالتصاقات الخُمل الأنبوبية.
يلتصق المبيضين إلى الرباط العريض والأنبوب وقد يظهر أو لا يظهر إندومتريوز سطحي أو بطانوم رحمي.

وتظهر الردبة مساحات متعددة من التثبيت.
الأمعاء والزائدة طبيعية.

المرحلة IV:
يصيب الإندومتريوز الطبقة المصليّة للمثانة، ويحدث ارتداد للرحم درجة ثالثة ويكون مثبتاً.
تغطّى الردبة بالأمعاء الملتصقة أو المسدودة بالرحم المثبت.

الأمعاء ملتصقة بالردبة أو الأربطة الرحمية العجزية أو المجموعة الرحمية.

قد تكون الزائدة مصابة بالأندومتريوز.

وافق على وضع الجدول كل من:
S.J.Behrman, A.M.Siegler, R.W.Kistner
28:1008,1977 الخصوبة والعقم.

تصنيف AFS للأندومتريوز:
المرحلة:
1 خفيفة: 1 – 5.
2 متوسطة: 6-15.
3 شديدة: 16-30.
4 شديدة جداً:31-54.


مراحل الإندومتريوز

  • مرحلة 1:
    انغراسات سطحية صغيرة واحدة أو أكثر (
  • مرحلة 2:

انغراسات سطحية أكبر تتضمن الأربطة الرحمية العجزية والحاجز المستقيمي المهبلي والمبيضين.

  • مرحلة 3:

أورام بطانية رحمية للمبيضين > 5 سم في قطرها، مع أو بدون إصابة سطحية للرباط العريض والأعضاء المجاورة.

  • مرحلة 4:

اقتحام المهبل، الأمعاء أو السبيل البولي وانتقالات بعيدة (عقد لمفاوية – السرة – الجروح الجراحية….).

  • مرحلة 5:
    أورام بطانية رحمية قد تتطور إلى سرطانة غدية.

العلاج و كيفية اختياره

يقول بروك Procq إن حياة المبيضين تحدد ذلك للإندومتريوز.
ويختلف تدبير الإندومتريوز من مريضة لأخرى، وهذا يعتمد على عدة عوامل، بعضها يتعلق بانتشار الآفة وبعضها يتعلق بصفات المريضة نفسها وآمالها المستقبلية،

وهذه العوامل هي:

  • التأكد من التشخيص عبر تنظير البطن.
  • امتداد المرض.
  • الرغبة بالحمل مستقبلاً.
  • عمر المريض.
  • إصابة الطريق الهضمي أو البولي.
  • الاستجابة للمعالجة الدوائية أو الجراحية.

فإذا كانت الآفة في مرحلتها البدئية الصغرى، وكانت الأعراض محتملة، فلا حاجة للعلاج، وإنما تراقَب المريضة كل 6 أشهر.
أما إذا كانت الأعراض غير محتملة، فيمكن استخدام مانعات الحمل الفموية المركّبة التي تسمى أيضاً، نظام الحمل الكاذب pseudo pregnancy.
ويمكن إشراكها مع الدانازول إذا لم يكن هناك رغبة بالحمل.

أو نلجأ إلى نظام الضهي الكاذب بالمعالجة بشادات الهرمون المحرر للحاثات القندية GNRH.

يُستخدم أيضاً اللولب البروجستروني.

وقد نلجأ للمعالجة الجراحية إما المحافِظة بتنظير البطن أو المفتوحة، ولكل من هذه الوسائط استطباباته وفوائده، وكذلك سلبياته.

مانعات الحمل الفموية المركبة:

وهي مركّبات تحوي نوعين من الهرمونات: الإستروجين والبروجسترون.

ولها ثلاثة أنواع :

  • أحادية الطور :

وتحوي جميع الحبوب الكمية نفسها من هرمون البروجسترون والإستروجين.

مثال: الميكروجينون.

  • ثنائية الطور :

وتحوي الحبوب كميتين مختلفتين من البروجسترون و الإستروجين.

  • ثلاثية الطور :

تحوي الحبوب ثلاثة مقادير مختلفة من البروجسترون والإستروجين بشكل يناسب تركيزها النظام الهرموني الدوري عند النساء، وهذا يجعلها مناسبة للنساء ذوات الدورة الشهرية غير المنتظمة.

مثال : اللوجينون.

البروجسترون / مكروغرم

 

نورجستريل       500

نورجستريل       300

ليفونور جستريل  150

جسترودين          75

ليفونور جستريل   50

ليفونور جستريل   75

ليفونور جستريل   150

الأستروجين (الكمية/مكغ)

 

بتانيل استراديول  50

اتينيل استراديول  30

اتينيل استراديول  30

اتينيل استراديول  30

اتينيل استراديول  30

اتينيل استراديول  40

اتينيل استراديول  30

 

 

أحادي الطور:

أوجينون – أوفرول
لوفيمينال – لوفرال
ميكروجينون – نورديت
جينارا GYNERA

ثلاثية الطور:

لوجينون – ترا كولار

الأقراص الستة البنيّة.

الأقراص الخمسة البيض.

الأقراص العشرة الصفراء.

 

آلية تأثير حبوب منع الحمل الهرمونية المركبة :
البروجستين يثبط LH، وبارتفاع نسبته تتوقف عملية الإباضة.

كما أن للبروجستين تأثيرات إضافية في عنق الرحم وبطانة الرحم وقناتي فالوب، لأنه يزيد من سماكة الإفرازات المخاطية لعنق الرحم، وتحول دون تطور الغشاء المبطن للرحم.

أما الإستروجين فإنه يثبط FSH وإضافته إلى موانع الحمل الفموية لها هدفان :

  • إنقاص كمية البروجستين اللازمة لمنع الإباضة.
  • ينمي بطانة الرحم ويدعمها ويسبب توسّفاً منتظماً (دورة شهرية).

الفعالية :
هذه المستحضرات فعّالة جداً، وتبلغ نسبة الإخفاق (0.1حالة حمل / 100 امرأة) في السنة الأولى من الاستخدام، إذا استُخدمت استخداماً صحيحاً باستمرار.
التركيب :
الإستروجين الموجود ضمن الحبة هو Ethinyl Estradiol.

أما البروجستين فقد يكون Norethindrane أو Norgestrel أو Levonorgestrel.

الآثار الجانبية للحبوب المانعة للحمل الفموية المركبة :

  • زيادة تخثر الدم، وهذا يؤدي إلى حدوث الخثار الوريدي والصمة الرئوية، والسبب هو الإستروجين.
  • احتشاء القلب والأوعية بنسبة (2 – 4 امرأة) الـ STROK، وتزيد النسبة القلبية بنسبة (2 – 9 مرات) وهذا عائد إلى التغيرات التي يحدثها البروجستين في استقلاب الشحوم، إذ يزيد LDL وينقص HDL، وهذا بدوره يؤهب للعصيدة ويؤهب لارتفاع التوتر الشرياني.
  • آفات الكبد المختلفة خاصة باستخدام Mestranol وهو إستروجين (نزع الميتيل يتم في الكبد).
  • تُظهر الحبوب الآفة المرارية الموجودة مسبقاً.
  • اشتداد الداء السكري والصرع.
  • سرطان عنق الرحم قد يتحول من مُوضّع إلى منتشر.
  • الصداع والشقيقة.
  • ينقص الحس الجنسي.
  • امتلاء وتوتر وإيلام في الثديين عند (25 % من النساء)، تزداد الأعراض بنقص الإستروجين وتنقص بزيادته.

مضادات استطباب استعمال حبوب منع الحمل الفموية :
1- مطلقة :

  • التهاب وريد خثري، حوادث خثرية (في القلب، الرئة، الدماغ).
  • اضطرابات وظائف الكبد.
  • نزف تناسلي مجهول السبب.
  • أورام الثدي.
  • الحمل أو الشك فيه.
  • عمر السيدة فوق (35 سنة) وتشكو من :
  • سكري.
  • قصة عائلية لآفة قلبية.
  • قصة عائلية لارتفاع شحوم الدم.
  • مدخنة.

2- النسبية :

  • صداع وشقيقة.
  • ارتفاع توتر شرياني.
  • أورام ليفية في الرحم.
  • الداء السكري.
  • قبل الجراحة.
  • الصرع.
  • أمراض المرارة والكبد.
  • فقر الدم المنجلي أو التلاسيميا.
  • الإرضاع.

التأثير على مستقبل الإنجاب عند المرأة :
بعد إيقاف الحبوب قد يتأخر الإنجاب لدى المرأة لكنّها لا تسبّب العقم.
الاستعمال :

  •  بعد الإسقاط، تستعمل دون تأخير إذا كان أقل من (12 أسبوعاً)، وبعد أسبوع إذا كان بين (12 – 28 أسبوعاً).
  • بعد الولادة بـ (3 – 6 أسابيع) إذا كانت السيدة غير مرضع، وبعد 3 أشهر إذا كانت مرضعاً إرضاعاً كاملاً.
  • بدء التناول يكون من اليوم الأول للدورة إذا كان هذا هو الاستعمال الأول.
  • في الشهر التالي بفارق زمني (7 أيام) بين آخر حبة وأول حبة من الشهر الجديد، وهي الفترة التي تؤخذ فيها حبات الحديد الموجودة ضمن ظرف الحبوب.

التداخلات الدوائية :

يمكن لمانعات الحمل الفموية أن تتداخل دوائياً مع المركّبات التالية :

  • المسكنات (الباراسيتامول) :
    تنقص قدرتها على تخفيف الألم عند استعمال حبوب منع الحمل المركبة.
  • المضادات الحيوية (ريفامبيسين – الفريزوفولفين) :
    ينقص تأثيرها لدى استعمال حبوب منع الحمل المركبة، كما ينقص تأثير الحبوب المركبة.
  • مضادات الكآبة :
    تزيد مانعات الحمل الفموية المركبة من تأثير هذه الأدوية.
  • خافضات الضغط (ميتيل دوبا) :
    تنقص مانعات الحمل المركبة من تأثير هذه الأدوية الخافضة للضغط.
  • مضادات الاختلاج (باربيتورات – كاربامازين – فينوتئين) :
    تنقص هذه الأدوية من تأثير مانعات الحمل المركبة، لكن الأخيرة تزيد من تأثير الفينوتئين.
  • حاصرات بيتا :
    يزيد تأثيرها الدوائي عن استعمال مانعات الحمل المركبة.
  • الموسعات القصبية :
    تزيد مانعات الحمل المركبة من تأثير التيوفللين.

    البروجيستينات progestin’s

البروجستين progestine مجموعة دوائية تسلك سلوك هرمون البروجسترون الأنثوي.

استُخدمت منذ أواسط 1950 لعلاج أعراض الإندومتريوز، ولها أشكال مختلفة لكل منها إيجابياته وسلبياته.

لا يوجد حتى الآن دليل على أن هناك نوع محدد من البروجسترون مفضّل على غيره.

والبروجسترون معالجة فعالة لأعراض الإندومتريوز

على أيّ حال لها تأثيرات جانبية، مثل بقية العلاجات الهرمونية، وهذه التأثيرات قد تكون غير محتملة من قبل بعض النساء.

وهو أكثر أماناً وأرخص من شادات GNRH  وألدانازول.

آلية عملِها:
لا يُعرف بالضبط كيف تخفذف البروجستينات ألم الإندومتريوز، لكن من المحتمل أنها تثبط نمو الغرسات الإندومتريوزية بطريقة ما، مما يؤدي إلى تراجعها تدريجياً.

ربما تنقص الالتهاب المسبب بالإندومتريوز في الجوف الحوضي.
في الجرعات المستخدمة للعلاج، أغلب النساء ستتوقف لديها الإباضة، وكذلكَ الطمث خلال فترة المعالجة.

في 3 إلى 6 أشهر الأولى يحدث لدى بعض النساء تمشيح مهبلي، و لكن أحياناً يكون النزف غزير أو لمدة طويلة.

لاحقاً، معظم النساء سيكون لديها دورات خفيفة وربّما لا تحدث أي دورات.

معظم النساء تعود لهن الإباضة والطمث خلال 4 إلى 6 أسابيع من إيقاف العلاج.

نتيجة وجود الميدروكسي بروجسترون أسيتات المدخر، فالمريضة لن تُستأنَف لديها الإباضة والطمث حتى يُطرَح الدواء نهائياً من جسمها.

وهذا يعتمد على الجرعة المتناولة و سرعة استقلاب الجسم لها.

إنّ النساء اللاتي أخذن حُقَن طويلة الأمد (مديدة التأثير) قد يحدث لديهن تأخُّر كبير في عودة الطمث، والبعض قد لا يحدث لديهن الطمث بعد أكثر من سنة من الحقنة الأخيرة.

لذلك لا يُستطب الميدروكسي بروجسترون أسيتات إذا كان عند المريضة رغبة في الحمل فور انتهاء العلاج.

الجرعة: Dosage
المدة الاعتيادية 3 – 6 أشهر، لكن قد نحتاج لمدة أطول أو تكرار الشوط العلاجي، بما أّن الألم الإندومتريوزي يزول عادة عندما لا يكون هناك طمث فالجرعة المناسبة هي أدنى جرعة يمكن أن توقف الطمث.

الجرعة:

Dosage

-عادة10-30مغ يومياً

-عادة30مغ يومياً، أحياناً يكون من الضروري تناول 60 مغ

-التأثير عضلي حقنة 50 مغ أسبوعياً أو كل أسبوعين أو 150 مغ كل 2-3 أشهر.

-عادة 2.5-5 مغ.

 

-52 مغ من الليفونورجستريل تتحرر بشكل بطيء داخل الرحم خلال مدة 5 سنوات.

الشكل:

Form

مضغوطات

مضغوطات

 

حُقن مديدة

 

مضغوطات يومياً

 

T-shaped ،وشيعة داخل الرحم بشكل T

الاسم التجاري:

Brand name

Duphaston

Medroxyhexal Pronera Ralovera

Depoprovedr
Depo-Ralovera

 

Primolat N

 

Mirena coil

الاسم العلمي:

Generic name

Dydrogestrane

Medroxy-progesterone acetate

Depot med-p.a

 

Norethisterone

 

Lenovorgesterone

الآثار الجانبية: Side effects

إنّ الآثار الجانبية ليست خطرة، لكنّها قد تكون مزعجة ومن الصعب التأقلم معها، حتى أنّ بعض النساء لا تستطيع إكمال شوطَها العلاجي الأول نتيجة عدم التحمّل.

والأثر الرئيسي هو العدّ، احتباس السوائل، نزف اختراقي (في منتصف الدورة الشهرية)أيّ تمشيح مهبلي، إقياء وكسب الوزن.

التمشيح والنزف الغزير غير المنتظم يمكن التغلّب عليهما بزيادة الجرعة، حتى يتوقف النزف.

أمّا النزف بين الطموث يُسيطَر عليه بتناول الإستروجين لمدة 7 أيام.

والآثار الجانبية للبروجسيتنات عكوسة، فهي تختفي فوراً بعد انتهاء المعالجة، باستثناء الميدروكسي بروجسترون أسيتات.

ولا يوجد آثار جانبية مديدة معروفة للعلاج بالبروجسترون.

 

استخدام البروجستينات قبل الجراحة: Use befoe surgery

لا يوجد دلائل تبرّر بشكل قويّ استخدام شوط من العلاج الهرموني كتحضير للعمل الجراحي.

استخدام البروجستينات بعد الجراحة: Use after surgery

هناك بعض الأدلّة تذكّر بفائدة استخدام الهرمونات بعد الجراحة لمنع تطوّر ونمو أي نسج أندومتريوزية باقية أو غرسات جديدة.

بعض أخصائيي النسائية يفضّلون وصف علاج طويل الأمد بالبروجستين لحالات الأندومتريوز المزمنة للسيطرة على الألم وتجنّب نكسه بعد إيقاف العلاج.

في هذه الحالات يفضّل تناول أدنى جرعة يمكنها إيقاف الدورات الطمثية، مع الانتباه إلى احتمال حدوث ترقّق العظام نتيجة نقص الأستروجين.

 

التداخلات الدوائية للبروجستينات:
لا يتداخل أي من البروجستينات مع الأغذية أو الكحول، باستثناء الميدروكسي بروجسترون بشكلَيه، والذي يتداخل مع الأمينوغلوتيتيميد aminoglutethimide (المستخدم في فرط نشاط قشر الكظر والكارسينوما)، وهذا يحدث في حالات نادرة.

الميدروكسي بروجسترون المديد قد يتداخل مع الأدوية الحاثّة للأنزيمات الكبدية مثل الكاربامازبين و الفنتوئين.


شادات الهرمون المحرر للحاثات القندية: GnRH

تستخدم هذه المعالجة منذ 20 عام، وهي تؤدي إلى ضهي صنعي مؤقت، مما قد يؤدي إلى تراجع ملحوظ ولَو مؤقت للإندومتريوز.

كل شادات GnRH متشابهة كيميائياً، وتعمل بنفس الطريقة، فعندما تستخدم بشكل مستمر لأكثر من أسبوعين متتالين تُوقف إنتاج الإستروجين عبر عدة عمليات متتالية، وهذا يمنع بطانة الرحم من النمو تحت تأثير الإستروجين وبالتالي تصبح غير فعالة.

يتوقف النزف عند معظم النساء بعد شهرين من بدء المعالجة لكن البعض يحدث لديهن تمشيح مهبلي لمدة 3 إلى 5 أيام، بعد10 إلى 14 يوم من بدء المعالجة.

كل شادات GnRH متشابهة كيميائياً، لكن توجد منها أشكال مختلفة:

حقن شهري ثلاثي – حقن شهري – حقن يومي – بخاخ أنفي.

لكن التأثيرات الجانبية لها و كلفتها العالية تحدّ من استخدامها.

إنّ شادات GnRH في البداية تسبب تنبيه للنخامى، أما عند استمرار إعطائها وبجرعة كبيرة تؤدي إلى زوال حساسية المستقبلات في الخلايا النخامية، حيث يؤدي إلى تثبيط النخامى وبالتالي تثبيط المبيض.

ويستمر تأثير حقنة شادات GnRH من 1-3 شهور، وبالتالي تثبيط الإندومتريوز وتخفيف الحالة الالتهابية في الحوض مما يساعد على تحسين التعشيش.

و لكن يحصل عند المريضة ضهي كاذب ( توتر – هبات ساخنة – اضطراب نوم ).

نلجأ لهذه الطريقة عند:

  • وجود مضاد استطباب للطرق الأخرى وفي حال فشل العلاجات الأخرى.
  • قبل عملية طفل الأنبوب: حيث أن الإندومتريوز هو أحد إستطبابات طفل الأنبوب.
  • GnRH لتثبيط الإندومتريوز قبل الحمل لإيقاف العملية الالتهابية تماماً، ثبت علمياً أن استخدام GnRH قبل طفل الأنبوب يحسن النتيجة.

هناك مركبين لهذه الشادات:

  • النافرلين أسيتات (Nafarelin acetate (Synarel
    يُستخدم كإرذاذ أنفي بجرعة 200 مكروغرام مرتين يومياً.
  • ليوبروليد أسيتات (Leuprolide acetate (Depat Lupron

يوجد بشكل زجاجات تحوي الواحدة 7.5 ملغ جرعة وحيدة، يعطى حقناً عضلياً كل 28 إلى 60 يوماً.

  • كلا الدوائين مشابهين للدانازول دون أعراض جانبية مذكرة.

الدانازول: Danazol

يمكن استخدام الدانازول، وهو مشتق أندروجيني، لكبح أعراض الإندومتريوز إذا لم يكن هناك رغبة بالحمل ويعطى بجرعة 100 إلى 800 ملغ يومياً لمدة 6 إلى 9 أشهر.

فهو ينقص المستويات المصلية للغلوبولين الرابط للهرمونات الجنسية، ويزيد مستوى التستسترون الحرّ في الجسم، مما قد يؤدي إلى الشعرانية والعدّ.

وبعد إيقاف العلاج بثلاث سنوات يحدث النكس بنسبة 40% من الحالات، ويمكننا أن نساعد على تأخير النكس بإعطاء مانعات الحمل الفموية دورياً بعد شوط كامل من المعالجة بالدانازول.

عندما يكون الإندومتريوز مجسوساً فإنّ احتمال استجابته للمعالجة الدوائية محدود.


اللولب البروجستروني: Mirena

اللولب البروجستروني هو أداة بلاستيكية صغيرة توضع داخل الرحم.

تزايد استخدامها في علاج النساء المصابات بالإندومتريوز.

تحتوي هذه الأداة على بروجسترون يتحرر تدريجياً داخل الرحم خلال فترة قد تصل لخمس سنوات، تُعرف أحياناً باسمها العلمي: نظام الليفونورجسترول داخل الرحم LNG-IUS.

استُخدم هذا اللولب في العالم منذ 1990، لكن فقط في السنوات القليلة الأخيرة تحقق أخصائي النسائية من إمكانية استخدامها في علاج الإندومتريوز، ومع هذا لم يتقدم استخدامها في كثير من البلدان.

أثبتت الدراسات أنها علاج فعّال في الإندومتريوز، وإذا تم إثبات فائدتها في العلاج طويل الأمد فسوف تحقق فوائد كثيرة أكثر من العلاجات الأخرى نظرياً.

ولللولب آثار جانبية قليلة، لا يحتاج لأخذ حبوب يومية أو حقن بشكل دوري أو حبوب منع الحمل، كما أن المعالجة المستمرة التي تتجنّب إعادة العلاج في حال النكس.

في كل الأحوال لا زلنا نحتاج إلى تجارب سريرية أكثر حتى يتم تحديد دورها الحقيقي.

آلية عملها:

مثل آلية عمل البروجستينات.

الآثار الجانبية:

خلال التقارير السريرية حتى الآن، كانت الآثار الجانبية قليلة نسبياً، ومعظمها خفيفة الشدة:

كالنزف غير المنتظم، الألم الحوضي، كسب الوزن، وأغلبُها يحدث خلال ال12 شهر الأولى من العلاج.

  • النزف غير المنتظم :

هو التأثير الأكثر شيوعاً، ليس له صفات محددة. فقد يكون تمشيح أو نزف بين الطموث أو نزف غزير أو تطاول أو تقاصر دورات.

لكنها تختفي غالباً خلال 3 إلى 6 أشهر.

  • الأعراض المتعلقة بالبروجستينات:

على الرغم من تحرر الليفونورجسترول خلال الرحم، فقد تمتص كميات قليلة جداً إلى الدوران الجهازي، لكن أقل ب 7 مرات مما هو عليه في مانعات الحمل الفموية.

وإذا حدثت التأثيرات الجانبية فهي تكون خفيفة ومُحتملة وتختفي غالباً خلال 4 إلى 6 أسابيع.

والأعراض هي:

العدّ، البرود الجنسي، الصداع، ألم أسفل البطن وألم أسفل الظهر، غثيان، ألم دوري، تعرق، مضض الثدي، احتباس سوائل، وكسب الوزن.

  • الكيسات المبيضية:

إنّ النساء المستخدمات لهذا اللولب أكثر احتمالاً لتطوير كيسات مبيضية سليمة بسيطة، وهذه الكيسات تسبب:

ألم بطن لا يستجيب على المسكنات البسيطة، وهي تختفي بدون علاج خلال 2 إلى 3 أشهر.

  • الخمج الحوضي:

صُمِّم اللولب البروجستروني بحيث يخفّف خطورة الخمج، لكن يبقى هناك احتمال خفيف لحدوث الخمج وخاصةً خلال الأسابيع الثلاثة الأولى من الإدخال.
الأخماج هي غالباً المنتقلة بالجنس.

حوالي 1.5% من النساء سيطورون خمج خلال 5 سنوات من الاستخدام.

ويمكن تقليص نسبة حدوث الخمج باستعمال الواقي الذكري.

فإذا حدث خمج حوضي يجب علاجُه فورياً، والأعراض التي تدل على حدوثه هي:
ألم بطن، حمى، نزف شاذ، وعند إثبات الخمج يجب إزالة اللولب.

 

فعالية اللولب في إزالة أعراض الإندومتريوز:

بينت دراسات سريرية عديدة فعاليته في علاج الإندومتريوز.

النتائج حتى الآن أثبتت أنها تنقص الألم الدوري لمدة 3 سنوات.

معظم التحسن يكون خلال 12 إلى 18 شهراً الأولى، لكنّه غير مُثبت أنه يزيل الألم لمدة 5 سنوات.

ودراسة وحيدة بينت أنّ فعالية اللولب بإزالة الألم تساوي فعالية شادات GnRH خلال فترة علاجية لمدة 6 أشهر.

 

فعاليتها في العقم:

مثل بقية العلاجات الهرمونية لا يجوز استخدام اللولب في علاج العقم.


الجراحة والإندومتريوز

الجراحة معالجة مقبولة بشكل جيد للإندومتريوز، وإلى الآن لا توجد تقنيات جراحية تؤكد أن النتائج ستكون سليمة وفعالة.

إنّ الإصلاح الجراحي للإندومتريوز يختلف من امرأة لأخرى، وهذا يعتمد على مكان الإندومتريوز وانتشاره ومهارة الجراح وخبرته.

تنظير جوف البطن:

يُستخدم تنظير جوف البطن لتشخيص الإندومتريوز وعلاجه وإزالة الالتصاقات الناتجة عنه.

  • أنبوب التنظير هو آلة رفيعة تبلغ 30سم طولاً، شبيه بالتليسكوب، تدخل إلى جوف الحوض من خلال فتحة صغيرة قرب السرة.

يحمل هذا المنظار عدسة تصوير ومصباح، ليستطيع الجراح رؤية جوف البطن والحوض وأي آفات إندومتريوزية فيها.

يوجد أيضاً أنبوب ثاني لإدخال الأدوات العلاجية.

  • فتح البطن مازال يستخدم في علاج الإندومتريوز الحاد الذي لا يمكن معالجته بالتنظير.
  • يجب عدم وضع تشخيص الإندومتريوز دون رؤية بؤر إندومتريوزية عبر التنظير.

وحالياً لا يُوضع التشخيص دون أخذ خزعة من الآفة وفحصها عند المشرح المرضي.

  • عادةً إذا وُجدت بؤرة إندومتريوزية صغيرة إلى متوسطة الحجم فيجب إتباع تنظير البطن باستئصال الآفة تنظيرياً، وهذا يعني أن الإندومتريوز يمكن أن يشخَّص ويُعالج في نفس الوقت.
  • إذا وُجد بالتنظير آفات خطيرة منتشرة للأمعاء أو الجهاز البولي، عندها لا تعود الجراحة التنظيرية حلّاً مقبولاً، ويجب تحضير المريضة للجراحة المفتوحة.
  • جراحة الإندومتريوز عادةً صعبة ومعقدة وتحتاج لخبرات خاصة من قبل الجراحين لإجرائها، وهذه الخبرة لا توجد إلا عند قلّة من أخصائيي النسائية.

الإجراءات الجراحية المتاحة أثناء التنظير:

تهدف جراحة الإندومتريوز إلى إزالة الألم المرتبط عن طريق استئصال أو تدمير جميع البؤر الإندومتريوزية المرئية أو الالتصاقات.

وتضم هذه الإجراءات:

  • استئصال أو تدمير النمو الإندومتريوزي.
  • استئصال الإندومتريوز المبيضي.
  • استئصال الالتصاقات.
  • استئصال الإندومتريوز المستقيمي المهبلي أو السيني العميق.
  • استئصال مبيض واحد أو المبيضين.
  • جراحة الأمعاء أو المثانة.

التقنيات الجراحية:

يمكن أن يعامل الإندومتريوز بطريقتين:

  • الاستئصال:

يجري الاستئصال إما بالمقص الجراحي أو الحرارة العالية، وهذه الطريقة الأخيرة لا تخرّب البؤرة، وبالتالي يمكن إرسالها للتشريح المرضي للتأكّد من أنها إندومتريوز، وتسمح أيضاً بتسليخ الآفة عن محيطها، والتأكد من أنه لا يوجد بقايا إندومتريوزية في المكان.

  • التخثير:
    بهذه الطريقة يتم تخريب البؤر إما بوساطة الحرارة العالية أو الليزر، وهي تحتاج لانتباه شديد إلى أن البؤرة قد خُرّبت بالكامل، وإلا سوف تنمو من جديد.

ويجب الانتباه أيضاً إلى تخريب البؤرة فقط، وليس ما حولها.
إمكانية إيذاء الأعضاء المحيطة بالبؤرة يجعل أخصائي النسائية حذرين من استخدام هذه التقنية للآفات المتوضّعة على الأعضاء الحيوية الهامة مثل الأمعاء والأوعية الكبيرة.


الإندومتريوز المبيضي:

يتشكل على المبيض حالة خاصة من الإندومتريوز، هي الكيسة الشكولاتية.

والتي تنجم عن تجمع الدم والخلايا المتوسفة بشكل كيسي، يؤدي إلى تخريب المبيض ويصبح من الواجب استئصالهما معاً.

كيسة شوكولاتية مستأصلة

كيسة شوكولاتية بالتنظير

علاج الآفة المبيضية يعتمد على حجم الآفة ونوعها:

  • الآفات السطحية:

يمكن معالجتُها بالتخثير أو بال Vaporizations.

  • الآفات الكيسية الصغيرة:

يمكن أن تعامل كسابقتها أو يفضّل استئصالها.
وعند الاستئصال يجب أن تُزال الكيسة بأكملها، ويمكن إزالة جزء من النسيج المحيط للاطمئنان.

الالتصاقات:

يمكن إزالة الالتصاقات بالجراحة، الحرارة، أو الليزر.

وهناك احتمال تشكّل التصاقات جديدة مكان القص الجراحي.


الإندومتريوز المستقيمي المهبلي و المستقيمي السيني العميق:
جراحة الإندومتريوز المرتشح بالعمق مستطبّة فقط إذا كانت تعطي أعراض، أو كان من المتوقع لها في المستقبل أن تعطي أعراض.

وإذا كان الإندومتريوز مستقيمي مهبلي مرتشح دون أعراض، لا حاجة لاستئصالها.

لكن إذا كان هناك تهديد للمثانة أو الحالب ومن الممكن أن تحصل انسداد به فيما بعد يجب إزالته.

إذا كانت المعالجة الجراحية ضرورية يجب إزالة جميع الآفات العميقة في نفس الوقت لكي لا نعرّض المريضة لجراحة ثانية.

هذه الجراحة معقّدة وصعبة ويمكن أن تؤدي إلى اختلاطات كبيرة.

إنّ جراحة الارتشاحات الإندومتريوزية العميقة يمكن أن تتضمن إزالة الأربطة الرحمية العجزية والقسم العلوي من الوجه الخلفي للمهبل.

يمكن أن نضطر لاستئصال الرحم والمبيضين أيضاً
إذا كانت الارتشاحات قد وصلت للأمعاء أو المثانة أو الحالب عند جزء فهذا يجب استئصال مع الآفة.


استئصال الرحم والمبيضين:

يجب أن تجري هذه الجراحة فقط إذا كنا لا نملك خياراً آخر والمريضة لا تود الإنجاب لاحقاً.

يجب استئصال عنق الرحم أيضاً مع هذه الجراحة لأنه يمكن أن يحوي بؤر إندومتريوزية تسبب ألماً فيما بعد.

استئصال جزء من الأمعاء السفلية مع الرحم يؤدي إلى نتائج أفضل بالنسبة للألم وتحسين نوعية الحياة.


قطع العصب الرحمي بالتنظير :

تهدف هذه الجراحة إلى قطع العصب الرحمي (العصب أمام العجز) لإزالة الألم المزمن المرافق للإندومتريوز، لم تقدم هذه الجراحة أي إزالة إضافية للألم إذا ما ترافق مع استئصال الآفات الإندومتريوزية بالتنظير.

وتحتاج الجراحة التنظيرية من 1/2 ساعة إلى 6 ساعات أو أكثر، وهذا يعتمد على مدى الخطورة والانتشار.


الاختلاطات خلال وبعد العمل الجراحي:

الجراحة التنظيرية شبه آمنة والاختلاطات فيها قليلة ويمكن معالجتها بسرعة.
الاختلاطات النادرة والخطيرة الممكنة الحدوث، أثناء العمل الجراحي هي:

  • نزف غير مسيطر عليه.
  • أذية الأعضاء الهامة مثل المثانة والأوعية الكبيرة.
  • الصمات الهوائية.

الاختلاطات بعد العمل الجراحي :

  • صعوبة تبول.
  • خمج بولي أو رحمي أو مهبلي أو إنتان الجرح.

المتابعة بعد الجراحة :

يجب المتابعة للتحري عن:

  • حمى.
  • إيلام الجرح أو ضائعات منه .
  • ضائعات مهبلية.
  • ألم بطني حاد أو معص.
  • إيلام أو وذمة الربلة.
  • قصور تنفسي أو ألم صدري.
  • ألم عند التنفس.

يجب مراجعة الطبيب بعد 4-6 أسابيع من الجراحة.


نُكس الإندومتريوز بعد العلاج

على الرغم من فعاليّة العلاجات المستخدمة لكن ليس هناك حالياً شفاء أو حلّ سحري للمرض.
بغض النظر عن نماذج العلاج المستخدمة، يُقدّر أن 20% من النساء تنكس لديهن الأعراض خلال 12 شهر إلى 5 سنوات.

الحمل و الإرضاع و مانعات الحمل الفموية قد تقلّل احتمال النكس.

هل يوجد حالات لا نموذجية من الإندومتريوز:

بالطبع هناك حالات لا نموذجية من الإندومتريوز كغيره من الأمراض، وسنورد فيما يلي شرحاً موجزاً لهذه الحالات.

خصائص الآفات:

من المؤكد أن كل أنواع الآفات يمكن مصادفتها لدى المراهقات، إلا أن أكثر الآفات مصادفة في هذه الأعمار هي المُسمّاة باللانموذجية.

حسب المظهر:

لقد تم وصف الآفات اللانموذجية (غير المصطبغة أو الرقيقة) منذ عام 1980.

لكن لم يتم وصفها بشكل نموذجي إلا بعد عدة سنوات، إلا أن دراسات سابقة أكدت وجودها.

المظاهر الأساسية مذكورة بالجدول رقم 1.

تختلف الإثباتات النسيجية حسب نوع الآفات من 19 إلى 91%.

الآفات التي تتجاوز إيجابيتها 80% هي الحويصلات البيضاء، الآفات الحمراء الملتهبة ومناطق فرط التصنع البيضاء.

يمكن للعديد من الأشكال الموجودة في البريتوان أن تشابه بشكلها أي من ( ورم دموي، كيسة ملتهبة، محتويات البريتوان، الارتكاس لجسم أجنبي وانتقالات سرطانية ) وبالتالي يجب أخذ خزعة من أجل تأكيد التشخيص.

علينا أن نعطي اهتماماً للآفات اللانموذجية أثناء التنظير من أجل تشخيصها.

واستنادا إلى دراسة قام بها فريق عمل على 100 حالة، وجدنا أن هذه الحالات تمثل 15% في الفترة الأولى إلى 65% في الفترة الأخيرة.

وقد تم اقتراح إجراء الفحص في وسط سائل.

-مناطق حمراء ملتهبة.

-حويصلات حمراء.

-مناطق فرط تصنع بيضاء.

-كدمة بريتوانية أو فرط توعية.

-بريتوان مصفوي الشكل.

-عيب بريتواني.

التصاقات تحت مبيضية.

الآفات السوداء

تمّ إجراء دراسة على متوسّط أعمار مريضات يعانون من آفات مختلفة الأنواع، والتي توجد لوحدها أو مجتمعة.

وغالباً ما نجد الحويصلات البيضاء أو الحمراء عند الشابات.

بينما نجد الأشكال المنحسرة أو النادرة عند المتقدمات بالعمر، مثل مناطق فرط التصنّع البيضاء والآفات السوداء.


الوقاية من الإندومتريوز

بما أن الإندومتريوز هو حالة طبية مترقيّة لها اختلاطات طويلة الأمد مثل العقم والألم الحوضي المزمن والالتصاقات، فمن المهم إجراء الاستشارة الطبية إذا كانت المرأة أو الفتاة تعاني من الأعراض المذكورة سابقاً.

التشخيص المبكر و التدبير المناسب هو المفتاح لمنع الاختلاطات ونجاح المعالجة، فعند الشابات المصابات بالأندومتريوز قد يكون السبب هو انسداد بالمسير التناسلي أو وجود قرن رحمي أعور أو أي شذوذ آخر بالجهاز التناسلي.

لذلك يجب استقصاء السبب و كشفه لأنه قد يساعد كثيراً بالتدبير.

يجب البحث عن آفة انسدادية بالطريق التناسلي عند وجود انسداد في إحدى الطرق الهضمية أو البولية لأن هذه الآفات قد تكون مترافقة، و الإندومتريوز قد يتطور حتى في السنة الأولى من العمر عند وجود انسداد بالجهاز التناسلي.

يًعدّ الإندومتريوز نوعاً من الألغاز، فنحن لا نعرف منشأ المرض، لا نعرف لماذا يسبب أعراض شديدة عند بعض النساء ويكون لا عرضي عند الأخريات.

كما أنّ الخيارات العلاجية قد تكون إلى حد ما مؤذية ومخيبة.

ولسوء الحظ، بما أن الإندومتريوز متعلق بالطمث، الجنس والعقم، وهي من الموضوعات المحظورة أو المتحفّظ عليها من قبل بعض المجتمعات، فهو مرض غير معروف جيداً حتى الآن وغير مدروس أو غير مقبول من عامة الناس.

هذا محبِط لمن تعاني من الإندومتريوز، ولمن يعتني بمريضة لديها هذا المرض.

وكذلك لمن يحاول العلاج، فالأطباء لا يستطيعون ضمان الشفاء أو الإزالة التامة للأعراض .

لذلك أي مريضة إندومتريوز تحتاج عناية طبية مستمرة، تتضمّن متابعة منتظمة مع الطبيب الأخصائي، ومعلومات وعلاقة جيدة مع مؤمّن العناية الصحية مثل المعالج الفيزيائي وأخصائي علم النفس وأخصائي التغذية، لتتعلم كيف تتعايش مع المرض وتسيطر على الألم المزمن وتتعامل مع نقص الخصوبة، وتنجح في مواجهة هذا المرض.

بعض النصائح للنساء عامة و لمريضات الإندومتريوز خاصة:

للنساء عموماً:

  • ليكن لديك الثقة بنفسك دائماً، ولا تدعي خوفك من التشخيص يمنعك من مراجعة الطبيب لأي شكوى، حتى ولو كنت تشعري بأنها شكوى سخيفة.
  • احمي نفسك من الكثير من الأمراض المُضنية بطريقة بسيطة من خلال الاهتمام بنوعية غذائك وعدم الكسل والجلوس طوال النهار.

فلا تكثري من الأغذية الحاوية على الدسم والسكر الصافي، ولتكثري من الفواكه والخضروات والحليب.

وتناولي وجبات صغيرة وكثيرة، بدلاً من أن تتناولي وجبة واحدة كبيرة.

وهكذا،  وبهذه البساطة يمكن أن تضمني لك و لأسرتك الحماية من الكثير من الأمراض، مثل، أمراض القلب و السكري.

  • عندما تشعرين بأي شكوى بأي جهاز من أجهزة جسمك، استشيري طبيباً مختصاً،  لأنه مهما تكن خبرة الطبيب الآخر الغير مختص، فلن يكون خبيراً أكثر من الأخصائي نفسه.
  • لا تهملي أية شكوى توحي لك بأنها شكوى نسائية، مثل الألم أسفل البطن، عسرة الجماع، تطاول الطمث، تباعد الطموث، غياب الطمث، النزف مهما كان قليلاً، خارج الوقت المعتاد له، وخاصةً النساء فوق الأربعين من العمر، ألم أو الشعور بوجود كتلة بالثدي.

كل واحدة من هذه الشكاوى يمكن أن تنبّئ بمرض لا يستهان به فسارعي إلى طبيب أخصائي بالأمراض النسائية حصراً لتتلقي العلاج المناسب قبل فوات الأوان.

  • حاولي دائماً أن تختاري سنّاً مناسبة للزواج والإنجاب.
  • لا تهملي حياتك الشخصية في سبيل الحياة المهنية فأسرتك أهم من أي شيء آخر.
  • تذكري دائما القول (درهم وقاية خيرٌ من قنطار علاج).

لمريضات الإندومتريوز:

  • إذا تأكدتِ بأنك مصابة بالإندومتريوز فلا تخافي أو تيأسي بل كوني على ثقة كبيرة أنّ العلم قد تطور كثيراً، ولكل مشكلة حلّ.
  • حاولي أن تختاري الطبيب المناسب فهو يجب أن يكون أخصائي بالأمراض النسائية حصراً، و ليس فقط هذا وإنما يجب عليه أيضاً أن يكون ذو خبرة جيدة بهذا المرض لكي لا يضيع عليكِ فرصة العلاج المناسب.
  • عندما تُوضَع أمامك خيارات العلاج فلتتريثي وتختاري العلاج الأفضل حسب ظروف حياتك.
  • التزمي بالعلاج كما هو ولا تسمحي لأناس عديمي الخبرة أن يؤثّروا على اختيارك ومتابعتك للعلاج.
  • تذكري دائما أنه لا يأس مع الحياة

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز