ارتكاز المشيمة المعيب placenta previ

0

ارتكاز المشيمة المعيب بالإنجليزية placenta previa أو المشيمة المنزاحة هي الحالة التي ترتكز فيها المشيمة على القطعة السفلية من الرحم، ضمن منطقة جيب الماء، بحيث تشكل عائقا أمام نزول الجنين ومصدراً متفاوت الشدة للنزف الوالدي.


نسبة الحدوث

حسب أوسع وأحدث الإحصائيات التي جرت في الولايات المتحدة الامريكية والتي شملت 164 ألف ولادة حدثت على مدى تسع سنوات (1979-1987)، كانت نسبة الحدوث 4.8/1000 ولادة ،مع زيادة ملحوظة عند السود والأقليات الاخرى 5.8/1000 ولادة.

وعموماً تتراوح نسبة الحدوث بين 3/1000 ولادة حتى 5.8/1000 ولادة.

أما نزوف أشهر الحمل الأخيرةANTE-PARTUM HEMORRHAGE (والتي تضم كل نزف من القناة التناسلية بعد الأسبوع 28 من الحمل  وحتى وقت الولادة) فتبلغ نسبة حدوثها 3/100 ولادة.

 

النسبة

26.53%

34.13%

1.78%

9.62%

0.48%

27.45%

100%

عدد الحالات

522

710

37

200

10

571

2080

أسباب النزف

ارتكاز المشيمة المعيب

النفكاك المشيمة الباكر

تمزق الرحم

علامة دموية

عنق متقرح مشبوه

مجهول السبب

مجموع الحالات

جدول يبين توزع أسباب نزوف أشهر الحمل الأخيرة ونسبها


تشريح المشيمة

المشيمة هي قرص لحمي كثير الأوعية يرتكز عادة على جسم الرحم (القعر أو الجدار الأمامي و الخلفي).

وظيفته تتجلى بتأمين المبادلات بين الأم والجنين.

تتشكل المشيمة في الشهر الثالث من الحمل ويبلغ قطرها 16 سم، وثخانتها (1.5- 3) سم في المركز، و(4 – 6) ملم في المحيط.

وتزن المشيمة 1/6 وزن الجنين، أي 500-600 ملغ.
وللمشيمة وجهان رحمي وجنيني، يتّصفان بما يلي:

  • الوجه الرحمي: ذو أثلام تقسمه إلى فصوص أو فلَق مشيمية، يبلغ عددها حوالي 15 فلقة.
  • الوجه الجنيني: فهو أملس يستره الغشاء الأمنيوسي، ويرتكز عليه الحبل السري.

ويوجد في محيط المشيمة أوردة تتفاغر مع بعضها مشكّلةً ما يسمّى بالجيب الإكليلي أو الهامشي.


القطعة السفلية للرحم

lower uterine segment

الوصف التشريحي

تشبه القطعة السفلية نصف الكرة المجوفة، تقعّرها نحو الأعلى.

ويحدّها من الأسفل الفوهة الباطنة لعنق الرحم، ثم تمتد لمسافة 8-9 سم تقريباً نحو الأعلى، حيث يمكن تعيين الحدود العلوية من خلال إحدى النقاط الاستكشافية التالية:

  • حلقة باندل: وهي حلقة متقلّصة تتشكل خلال المخاض، وتتوافق مع المنطقة التي تنتهي فيها الطبقة العضلية المتوسطة لجسم الرحم.
  • وجود وريد كبير يسمى الوريد الاكليلي يدور في مستوى الحدود العلوية حول وجهَي الرحم الأمامي والخلفي.
  • وجود أولى الشعب المعترضة للشريان الرحمي تكون بمستوى الحدود العلوية.
  • وجود خط الارتكاز للباريتوان على جسم الرحم.
  • وجود فارق في ثخانة الرحم بين القطعة السفلية وجسم الرحم يتوافق مع الحدود العلوية.

منشؤها

تنشأ القطعة السفلية للرحم من مضيق الرحم (الذي يقع بين عنق الرحم و جسمه، ويبلغ طوله 5 مم) والذي يطرأ عليه تبدلات خفيفة حتى بداية الشهر السابع من الحمل (تقتصر هذه التبدّلات على التليُّن مع بقاء الجدارين الأمامي و الخلفي منطبقين على بعضهما).

ثم تبدأ القطعة السفلية بالتمايز كثيراً عند الولودات علماً أنها لا تأخذ شكلها الكامل إلا خلال المخاض.

المجاورات

  • من الخلف: الوجه الأمامي للعجز والمستقيم والخرشوم والأعصاب العجزية، وتنفصل القطعة السفلية عن المجاورات الخلفية برتج دوغلاس.
  • من الأمام: المثانة التي تنفصل عن القطعة السفلية بنسيج خلوي رخو جداً يسمح للمثانة عند الامتلاء بالصعود الى البطن أمام الجدار الأمامي للرحم.
  • من الجانبين: غمد الشريان الخثلي بما يحويه (الحالبان و الأوعية الرحمية).

البناء النسيجي للقطعة السفلية

  • الصفاق: يتصف بسهولة تسلخه عن الوجه الأمامي خاصة، والسبب هو تلوين النسيج الخلوي تحت الصفاق و ارتشاحه الوذمي.

وهذا يعلل سهولة تشكل الأورام الدموية خلف المثانة.

  • العضلية: تتميز بغياب الطبقة المتوسطة الشبكية ووجود الألياف الدائرية المرنة فقط.
  • المخاطية: تتحول مخاطية القطعة السفلية الى غشاء ساقط أقل أهميةً من الغشاء الساقط في جسم الرحم.

ويختلف الجدار الأمامي للقطعة السفلية عن الجدار الخلفي بصفتين:

  •  الجدار الأمامي أرق: لأنه أكثر تمدد من الخلفي.
  • الجدار الأمامي أقل ثباتاً من الخلفي: لأن الجدار الخلفي وعنق الرحم يتثبتان بالأربطة الرحميّة العجزية.

درجات ارتكاز المشيمة المعيب

ترتكز المشيمة في الحالة الطبيعية على القطعة العلوية من الرحم (وجه أمامي أو خلفي أو على القعر).

أما في حالات الارتكاز المعيب:

  • المشيمة الواطئة Low-lying: ترتكز المشيمة على القطعة السفلية، بعيداً عن فوهة عنق الرحم.
  • ارتكاز المشيمة المعيب الهامشي Marginal: حيث تمتد المشيمة فوق القطعة السفلية و تصل لعنق الرحم، دون أن تتجاوزه.

وتشكل هذه الدرجة مع المشيمة الواطئة حوالي 5% من حالات ارتكاز المشيمة المعيب.

  • ارتكاز المشيمة الجزئي Partial: حيث تتجاوز المشيمة في امتداها حافة عنق الرحم دون أن تغطي فوهة العنق بشكل كامل، وتشكل هذه الدرجة 30 % من حالات الارتكاز المعيب.
  • ارتكاز المشيمة التام total: تغطي المشيمة كامل فوهة العنق، وتشكل 20% من حالات الارتكاز المعيب للمشيمة.

 

النسبة:

73.3%

22.2%

4.5%

100%

عدد الحالات:

33

10

2

45

درجة الارتكاز المعيب:

ارتكاز معيب تام

ارتكاز معيب جزئي

ارتكاز معيب منخفض أو هامشي

العدد الكلّي

جدول يبين توزع درجات ارتكاز المشيمة المعيب في حالات النزف الغزير

الارتكاز الطبيعي للمشيمة

المشيمة الواطئةLow-lying :ترتكز المشيمة على القطعة السفلية بعيداً عن فوهة عنق الرحم.

ارتكاز المشيمة الجزئي Partial :حيث تتجاوز المشيمة في امتداها حافة عنق الرحم دون أن تغطي فوهة العنق بشكل كامل و تشكل هذه الدرجة 30 % من حالات الارتكاز.

ارتكاز المشيمة التام total :حيث تغطي المشيمة كامل الفوهة العنق , و تشكل 20% من حالات الارتكاز.


آلية حدوث الارتكاز المعيب

آلية حدوث ارتكاز المشيمة المعيب غير معروفة تماماً، ولكن اقتُرحَت الفرضيات التالية:

  • بطانة الرحم الندرية أو فقيرة التروية في منطقة الرحم، مما يدفع المشيمة للامتداد نحو القطعة السفلية بحثاً عن تروية كافيةز

وهذه الآلية تفّسر زيادة نسبة الارتكاز المعيب مع وجود ندبة على الرحم أو سوابق تجريف لباطن الرحم.

  • المشيمة العرطلة: وتلاحظ في حالات الحمل المتعدد، وتنافر الزمر.

حيث تمتد المشيمة حتى لو كان تعشيشها قعرياً (في قعر الرحم)  نحو القطعة السفلية بسبب حجمها الكبير.

  • الأشكال الشاذة من التعشيش.
  • بطانة القطعة السفلية غير مناسبة للتعشيش فيها، فلا بد أن تمتد