ارتكاز المشيمة المعيب placenta previ

ارتكاز المشيمة المعيب بالإنجليزية placenta previa أو المشيمة المنزاحة هي الحالة التي ترتكز فيها المشيمة على القطعة السفلية من الرحم، ضمن منطقة جيب الماء، بحيث تشكل عائقا أمام نزول الجنين ومصدراً متفاوت الشدة للنزف الوالدي.

[toc]

نسبة الحدوث

حسب أوسع وأحدث الإحصائيات التي جرت في الولايات المتحدة الامريكية والتي شملت 164 ألف ولادة حدثت على مدى تسع سنوات (1979-1987)، كانت نسبة الحدوث 4.8/1000 ولادة ،مع زيادة ملحوظة عند السود والأقليات الاخرى 5.8/1000 ولادة.

وعموماً تتراوح نسبة الحدوث بين 3/1000 ولادة حتى 5.8/1000 ولادة.

أما نزوف أشهر الحمل الأخيرةANTE-PARTUM HEMORRHAGE (والتي تضم كل نزف من القناة التناسلية بعد الأسبوع 28 من الحمل  وحتى وقت الولادة) فتبلغ نسبة حدوثها 3/100 ولادة.

جدول يبين توزع أسباب نزوف أشهر الحمل الأخيرة ونسبها

تشريح المشيمة

المشيمة هي قرص لحمي كثير الأوعية يرتكز عادة على جسم الرحم (القعر أو الجدار الأمامي و الخلفي).

وظيفته تتجلى بتأمين المبادلات بين الأم والجنين.

تتشكل المشيمة في الشهر الثالث من الحمل ويبلغ قطرها 16 سم، وثخانتها (1.5- 3) سم في المركز، و(4 – 6) ملم في المحيط.

وتزن المشيمة 1/6 وزن الجنين، أي 500-600 ملغ.
وللمشيمة وجهان رحمي وجنيني، يتّصفان بما يلي:

• الوجه الرحمي: ذو أثلام تقسمه إلى فصوص أو فلَق مشيمية، يبلغ عددها حوالي 15 فلقة.
• الوجه الجنيني: فهو أملس يستره الغشاء الأمنيوسي، ويرتكز عليه الحبل السري.

ويوجد في محيط المشيمة أوردة تتفاغر مع بعضها مشكّلةً ما يسمّى بالجيب الإكليلي أو الهامشي.

القطعة السفلية للرحم

lower uterine segment

الوصف التشريحي

تشبه القطعة السفلية نصف الكرة المجوفة، تقعّرها نحو الأعلى.

ويحدّها من الأسفل الفوهة الباطنة لعنق الرحم، ثم تمتد لمسافة 8-9 سم تقريباً نحو الأعلى، حيث يمكن تعيين الحدود العلوية من خلال إحدى النقاط الاستكشافية التالية:

• حلقة باندل: وهي حلقة متقلّصة تتشكل خلال المخاض، وتتوافق مع المنطقة التي تنتهي فيها الطبقة العضلية المتوسطة لجسم الرحم.
• وجود وريد كبير يسمى الوريد الاكليلي يدور في مستوى الحدود العلوية حول وجهَي الرحم الأمامي والخلفي.
• وجود أولى الشعب المعترضة للشريان الرحمي تكون بمستوى الحدود العلوية.
• وجود خط الارتكاز للباريتوان على جسم الرحم.
• وجود فارق في ثخانة الرحم بين القطعة السفلية وجسم الرحم يتوافق مع الحدود العلوية.

منشؤها

تنشأ القطعة السفلية للرحم من مضيق الرحم (الذي يقع بين عنق الرحم و جسمه، ويبلغ طوله 5 مم) والذي يطرأ عليه تبدلات خفيفة حتى بداية الشهر السابع من الحمل (تقتصر هذه التبدّلات على التليُّن مع بقاء الجدارين الأمامي و الخلفي منطبقين على بعضهما).

ثم تبدأ القطعة السفلية بالتمايز كثيراً عند الولودات علماً أنها لا تأخذ شكلها الكامل إلا خلال المخاض.

المجاورات

• من الخلف: الوجه الأمامي للعجز والمستقيم والخرشوم والأعصاب العجزية، وتنفصل القطعة السفلية عن المجاورات الخلفية برتج دوغلاس.
• من الأمام: المثانة التي تنفصل عن القطعة السفلية بنسيج خلوي رخو جداً يسمح للمثانة عند الامتلاء بالصعود الى البطن أمام الجدار الأمامي للرحم.
• من الجانبين: غمد الشريان الخثلي بما يحويه (الحالبان و الأوعية الرحمية).

البناء النسيجي للقطعة السفلية

• الصفاق: يتصف بسهولة تسلخه عن الوجه الأمامي خاصة، والسبب هو تلوين النسيج الخلوي تحت الصفاق و ارتشاحه الوذمي.

وهذا يعلل سهولة تشكل الأورام الدموية خلف المثانة.

• العضلية: تتميز بغياب الطبقة المتوسطة الشبكية ووجود الألياف الدائرية المرنة فقط.
• المخاطية: تتحول مخاطية القطعة السفلية الى غشاء ساقط أقل أهميةً من الغشاء الساقط في جسم الرحم.

ويختلف الجدار الأمامي للقطعة السفلية عن الجدار الخلفي بصفتين:

•  الجدار الأمامي أرق: لأنه أكثر تمدد من الخلفي.
• الجدار الأمامي أقل ثباتاً من الخلفي: لأن الجدار الخلفي وعنق الرحم يتثبتان بالأربطة الرحميّة العجزية.

درجات ارتكاز المشيمة المعيب

ترتكز المشيمة في الحالة الطبيعية على القطعة العلوية من الرحم (وجه أمامي أو خلفي أو على القعر).

أما في حالات الارتكاز المعيب:

• المشيمة الواطئة Low-lying: ترتكز المشيمة على القطعة السفلية، بعيداً عن فوهة عنق الرحم.
• ارتكاز المشيمة المعيب الهامشي Marginal: حيث تمتد المشيمة فوق القطعة السفلية و تصل لعنق الرحم، دون أن تتجاوزه.

وتشكل هذه الدرجة مع المشيمة الواطئة حوالي 5% من حالات ارتكاز المشيمة المعيب.

• ارتكاز المشيمة الجزئي Partial: حيث تتجاوز المشيمة في امتداها حافة عنق الرحم دون أن تغطي فوهة العنق بشكل كامل، وتشكل هذه الدرجة 30 % من حالات الارتكاز المعيب.
• ارتكاز المشيمة التام total: تغطي المشيمة كامل فوهة العنق، وتشكل 20% من حالات الارتكاز المعيب للمشيمة.

جدول يبين توزع درجات ارتكاز المشيمة المعيب في حالات النزف الغزير

الارتكاز الطبيعي للمشيمة

المشيمة الواطئةLow-lying :ترتكز المشيمة على القطعة السفلية بعيداً عن فوهة عنق الرحم.

ارتكاز المشيمة الجزئي Partial :حيث تتجاوز المشيمة في امتداها حافة عنق الرحم دون أن تغطي فوهة العنق بشكل كامل و تشكل هذه الدرجة 30 % من حالات الارتكاز.

ارتكاز المشيمة التام total :حيث تغطي المشيمة كامل الفوهة العنق , و تشكل 20% من حالات الارتكاز.

آلية حدوث الارتكاز المعيب

آلية حدوث ارتكاز المشيمة المعيب غير معروفة تماماً، ولكن اقتُرحَت الفرضيات التالية:

• بطانة الرحم الندرية أو فقيرة التروية في منطقة الرحم، مما يدفع المشيمة للامتداد نحو القطعة السفلية بحثاً عن تروية كافيةز

وهذه الآلية تفّسر زيادة نسبة الارتكاز المعيب مع وجود ندبة على الرحم أو سوابق تجريف لباطن الرحم.

• المشيمة العرطلة: وتلاحظ في حالات الحمل المتعدد، وتنافر الزمر.

حيث تمتد المشيمة حتى لو كان تعشيشها قعرياً (في قعر الرحم)  نحو القطعة السفلية بسبب حجمها الكبير.

• الأشكال الشاذة من التعشيش.
• بطانة القطعة السفلية غير مناسبة للتعشيش فيها، فلا بد أن تمتد المشيمة بشكل واسع بحثاً عن تروية أفضل.
  

  ---

العوامل المؤهبة لارتكاز المشيمة المعيب

هنالك ثلاثة عوامل مؤهبة رئيسية لارتكاز المشيمة المعيب وهي:

•  تقدم السن: حيث لوحظ ان نسبة حدوث بعد السن 35 سنة تزداد بمقدار 3-5 أضعاف النسبة المعتادة.
• عدد الولادات: لوحظ أن 90% من الحالات الارتكاز عند الولادات , كما تزداد نسبة الحدوث عند من لديهم <5 و عددات حوالي 10 أضعاف أي 48/1000 ولادة.
• ندبة على الرحم: تعتبر أهم عوامل الخطورة، حيث تعتبر clark etal أن نسبة الحدوث تزداد 20 ضعفاً عند من بسوابقهنّ 4-5 قيصريات، بينما تزداد نسبة الحدوث 3 أضعاف فقط حسب ال 1991 current عند من بسوابقهنّ قيصرية واحدة.
• وجود إسقاطات سابقة.
• التهابات باطن الرحم.
• التدخين.
• الحمل المتعدد، تنافر الزمر (بألية المشيمة العرطلة).
•  تشوهات شكل الرحم (ولادياً أو لوجود ورم).
• فقر الدم.

عند حدوث الارتكاز المعيب لمرة واحدة فإن نسبة النكس (أي حدوثه في الحمول اللاحقة) تزداد 12 ضعفاً، أي 60/1000.

الصورة السريرية

أعراض المشيمة المنزاحة

النزف الغير مؤلم هو العرض الرئيسي.

حيث يحدث بشكل مفاجئ و غزير (تجد المريضة نفسها ببركة الدم) لكن نادراً ما يسبب صدمة، ومن الثابت أنه لا يسبب الوفاة في نوبته الاولى.
تحدث النوبة الاولى عادةً حوالي الأسبوع 28، وكلما بكّرت النوبة النزفية الأولى، كلما كانت درجات الارتكاز أبكر.

بينما لا يبدأ النزف في الارتكاز الهامشي والواطئ إلا مع بدء المخاض، أما شكل النزف فهو أحمر قان مع فترات من تلوث السرير والثياب الداخلية.

علامات ارتكاز المشيمة المعيب

• رحم لينة غير ممضة.
• مجيئ عالي لا يمكن دفعه الى الحوض.
• محور الرحم مائل أو معترض في 15% من الحالات.
• الإصغاء موجود عادة.

ويُلاحَظ حدوث مخاض عفوي بعد النزف بعدة أيام في 25 % من الحالات.

أساسيات التشخيص

• نزف نشحي خلال الثلث الأول و الثاني من الحمل.
• نزف غير مؤلم مفاجئ وغزير خلال الثلث الثالث من الحمل.
• تقلصات بدئية (بسبب وجود انفكاك مرافق) في 10% من الحالات.

التنبوء بوجود ارتكاز مشيمة معيب بالاعتماد على الفحص السريري

نعم، يمكن ذلك في حال ملاحظة إحدى العلامات التالية خلال فحصين منفصلين في آخر 6-8 أسابيع من الحمل:

• المجيئ غير الثابت.
• المجيئ المعترض المستمر.
• تكرار التهديد بالإسقاط يدفع لزيادة الشك باحتمال حدوث ارتكاز المعيب بنهاية الحمل لأن نزف الارتكاز الرئيسي تسبقه نزوف خفيفة منذرة قبل الاسبوع 28.
• علاقة شاذة للمجيئ مع الحوض، وتشمل هذه الحالة:

• مجيئ عالي فوق الحافة الحوضية (مدفوع بالمشيمة المركزية).
• مجيئ مائل من الخط المتوسط (مدفوع بمشيمة ذات ارتكاز هامشي).

مجيئ مدفوع نحو وصل العانة (بمشيمة خلفية الارتكاز).

آلية النزف في ارتكاز المشيمة المعيب

• آليات النزف قبل الولادة:

• تشكل القطعة السفلية وحدوث تبدلات في عنق الرحم.
• انفصال المشيمة عن جدار الرحم.
• انتفاخ الأوعية الرحمية الوالدية (نزف تناسلي).
• تمزق البحيرات الدموية (المحتقنة بالدم الوريدي) في الساقط القاعدي.
• التهاب المشيمة (موضع التعشيش).

• آليات النزف بعد الولادة:

• عدم قدرة القطعة السفلية على الانقباض الجيد، وهذا يؤدي لعدم انغلاق الأوعية الوالدية بعد الولادة لتنتهي بنزوف الخلاص.
• قد تنجم نزوف الخلاص عن تمزقات القطعة السفلية أو عنق الرحم بشكل تالي لتخليص المشيمة اليدوي أو أي مناورة مهبلية أخرى.

تشخيص ارتكاز المشيمة المعيب

بالإضافة الى الأعراض والعلامات التي تعتبر دائماً هي الموجّه الرئيسي نحو التشخيص، إلا أنه يمكن الاستعانة بالوسائل التالية:

• تنظير عنق الرحم و المهبل.
• الأمواج فوق الصوتية.
• المس المهبلي عند الضرورة فقط.

التنظير اللطيف لعنق الرحم والمهبل:

و ذلك لكشف الآفات الموضّعة (قرحة عنق الرحم + آفات مهبلية) وتمييزها عن الارتكاز المعيب.

ولكن Dewhust يرى أن التنظير قبل نفي الارتكاز بالإيكو قد يحرض على انفصال المشيمة عن جدار الرحم مما يزيد شدة النزف.

كذلك الأمر في المسّ المستقيمي الذي يعتبر أخطر حتى من المس المهبلي لأنه يعطي إحساساً بالأمان الكاذب للفاحص فيتشجع مبالغاً بالمس والضغط على المستقيم مما يؤدي لانفصال المشيمة وزيادة النزف.

الأمواج فوق الصوتية:

هي أفضل و أسلم طرق التشخيص، وميزاتها تتلخص بما يلي:

• دقتها عالية حيث تشخّص 95-98% من حالات الارتكاز المعيب، والبقية لا تشخَّص إلا بالمس المهبلي.
• غير مؤلمة للأم.
• غير مؤذية للجنين.

وكي يكون تحديد العلاقة بين المشيمة والفوهة الباطنة لعنق الرحم دقيقاً يجب أن تكون المثانة ممتلئة ب (200-250) سم3 فقط.

لأن امتلاءها الزائد سيدفع الرحم للدوران الخلفي مما يعطي انطباعاً كاذباً بوجود ارتكاز معيب.

عندما تكشف الأمواج فوق الصوتية توضّع المشيمة في القعر فهذا ينفي عادة تشخيص الارتكاز المعيب، أما تشخيص الارتكاز المعيب الخلفي فهو صعب خاصةً في المجيئات الرأسية حيث يغطي ظل الرأس والجنين عموماً ظل المشيمة الخلفية.

كما أن إجراء المسح بالأمواج فوق الصوتية في الثلث الثاني من الحمل سيكشف وجود ارتكاز معيب في 20-30% من الحالات.

معظمها (85-90%) سيتحول لارتكاز طبيعي بسبب هجرة المشيمة نحو الأعلى لذلك فقط الارتكاز المعيب يمتد من الجدار الأمامي للرحم فوق العنق نحو الجدار الخلفي خلال الثلث الثاني من الحمل لأن يبقى كذلك حتى نهاية الحمل.

أما في انفكاك المشيمة الباكر تبدو المشيمة على الإيكو صغيرة متكلّسة مع نقص السائل الأمنيوسي (لأن الانفكاك يترافق مع ارتفاع التوتر ونقص النمو داخل الرحم، كذلك تظهر الخثرة خلف المشيمة وتجمع خارج غشائي للسوائل).

الخلاصة:

إن التشخيص النهائي لارتكاز المشيمة المعيب يجب أن يدعم بالأمواج  فوق الصوتية لكن المعايير السريرية تبقى دائما هي المشخص الرئيسي.

جدول يبين دقة التشخيص بالأمواج فوق الصوتية وتوزع درجات ارتكاز المشيمة المعيب

المس المهبلي:

التشخيص المؤكد لا يمكن وضعه إلا بالمس المهبلي تحت التخدير العام.

وشروطه:

• يجب أن يتم في غرفة العمليات مع التحضير لإجراء قيصرية إسعافية فوراً.
• يجري فقط عند اتخاذ قرار بإنهاء الحمل.

نحدد بالفحص:

• توضّع المشيمة.
• نضج عنق الرحم.
• مجيء الجنين.

وقد يفشل المس المهبلي بتشخيص ارتكاز المشيمة المعيب في الحالات التالية:

• وجود خثرة دموية متعضية في عنق الرحم.
• وجود فلقة مشيمة هاجرة.
• وجود ارتكاس ساقطي شديد يقلّد النسيج المشيمي.

ويقال أن مسّ العنق يشخص 69% من حالات الارتكاز المعيب، مس الرتوج يشخص 43% منها.

الحالات السريرية التوليدية المرافقة لارتكاز المشيمة المعيب

• المجيئات المعيبة (المقعدي، المعترض، المركّب): تصل نسبتها إلى 30 % من الحالات.
  علماً أن 60% من المجيئات المعترضة، و24% من المجيئات المقعدية تترافق مع ارتكاز مشيمة معيب.
• فشل التدخل أو نقصه.
• التشوهات الجنينة الخلقية.
• المشيمة المندخلة: خاصة عن كون المريضة ذات سوابق قيصرية أو أكثر.
• نزوف الخلاص: والسبب فشل القطعة السفلية في الانقباض و الارقاء الحي.
• المشيمة المندخلة أو المخترقة: بسبب رقة القطعة السفلية و قلة سماكتها.
  

  ---

التشخيص التفريقي لنزوف أشهر الحمل الاخيرة

• مجهول السبب:

يشكل نصف أسباب APH تقريباً.

وهو ينجم غالباً عن تسلخ الأغشية، وليس له تأثير سيئ على الجنين أو الأم.

•  انفكاك المشيمة الباكر:

يشكل حوالي ربع الأسباب.

• ارتكاز المشيمة المعيب أو المشيمة المنزاحة:

تشكل أقل من الربع المتبقي من الأسباب.

• آفات موضعية:

كالآفات التنشؤية (بوليب، سرطان)

• تمزق الجيب الهامشي:

حيث يتمزق الجيب الواقع في محيط المشيمة خلال الطور الثاني من المخاض، مما يؤدي إلى نزف غير مؤلم، ودون أن يترافق مع توتر الرحم أو اضطراب في الإصغاء.

• الارتكاز الوعائي (vasa previa):

نسبته 1/5000 ولادة.

ولكن مع الارتكاز الغشائي تصبح النسبة 1/50 ولادة و تتألف الحالة من (ارتكاز مشيمة معيب واطئ + ارتكاز غشائي للحبل السري) بحيث تصبح الأوعية الجنينة أمام عنق الرحم، فإذا انضغطت أو تمزقت هذه الأوعية مات الجنين.

وتشخيص هذه الحالة يعتمد على :وجود اضطراب إصغاء بعد كل نوبة نزف + اختبار كلوي حاد، وكشف الدم الجنيني في النزف التناسلي.

التشخيص التفريقي بين ارتكاز المشيمة المعيب وانفكاك المشيمة الباكر والارتكاز الوعائي

الاختلاطات

الاختلاطات الوالدية:

النزف الشديد (قبل، أثناء، وبعد الولادة) حتى الصدمة والوفاة

وقد تنجم الوفاة أيضاً عن الإنتان، الصمّة، والتداخلات الولادية.

انفكاك المشيمة:

يحدث في كل حالات ارتكاز المشيمة المعيب تقريباً، مؤدياً إلى نزف خارجي كبير، ولكن الانفكاك التام نادر قبل تمام الاتساع.

المشيمة المندخلة:

حيث تغزو التروفوبلاست، المشيمة بطانة وعضلة الرحم، مؤدية لالتصاق المشيمة بدرجات مختلفة إلى عضلية الرحم، بحيث يستحيل تدبير هذه الحالة دون إجراء استئصال رحم ولادي.

الإنتان النفاسي:

وسببه قرب مكان المشيمة من المهبل، وفقر الدم عند مريضة الارتكاز المعيب.

جدول يبين المضاعفات الوالدية في حالات ارتكاز المشيمة المعيب:

الاختلاطات الجنينية:

الخداج:

وهو أهم سببللوفيات حول الولادة عند مريضة الارتكاز المعيب حيث يشكل 60% من الأسباب.

النزف الجنيني:

بسبب تمزق المشيمة خلال:

المناورات المهبلية.

أو عند دخول جوف الرحم عبر المشيمة، أثناء القيصرية.

ويلاحَظ أن 1/2 ولدان قيصريات الارتكاز المعيب يفقدون الدم خلال الولادة، وتكون كمية الدم المفقودة متناسبة طرداً مع طول الفترة الفاصلة بين اختراق المشيمة وإغلاق الحبل السري.

نقص الأكسجة hypoxia، أو الاختناق asphyxia داخل الرحم.

نقص النمو داخل الرحم IUGR: ويلاحظ هذا الاختلاط في 20% من حالات الارتكاز المعيب.

الإنذار

الإنذار الوالدي:

تحسّن كثيراً بفعل عوامل كثيرة وهي: الدم، الصادات، التخدير المناسب، التكنيك الجيد للقيصرية، وأيضاً تجنُّب المس المهبلي والشرجي العشوائيان عند مريضات الارتكاز المعيب، وتجنب أعمال التحويل الداخلي.

وتصل نسبة الوفيّات الوالدية حسب الدراسة الأمريكية الحديثة الى 3/1000 ولادة.

أما انفكاك المشيمة الباكر فتصل الوفيات الوالدية فيه إلى حد أعلى، ولكنّه يبقى < 1/100.

الإنذار الجنيني:

تصل نسبة الوفيات حول الولادة في معظم المراكز إلى 15 – 20% (أي 10 أضعاف النسبة العادية التي هي 1.5-2 %).

وترتفع الوفيّات حول الولادة أكثر عند مريضات انفكاك المشيمة الباكر، حيث تصل إلى 30-50%.

ويمكن خفض هذه النسبة بزيادة العناية التوليدية والعناية بالولدان.

 التخدير في قيصريّة الارتكاز المعيب

ما هي التحضيرات التي يجب أن تقي من قيصرية ارتكاز المشيمة المعيب.

يجب فتح خطين وريديين كبيرين (بقثاطر وريدية 14-16).

تأمين 2-4 وحدات من الكريات الحمر المفصولة.

تأمين مضخّة دم + مدفئ دم + أغطية دافئة للمريضة.

إعطاء ميتوكلوبراميد وريدياً (خاصة لمن أكلن).

إبقاء الرحم بوضع انحراف أيسر لتجنب انضغاط الوريد الاجوف السفلي.

قبل بدء التخدير يُلجأ إلى الأكسجة الحادة، ثم يُتابع إعطاء الأوكسيتوسين 100% خلال التخدير (أما الفيتروس والعوامل المهبلية فقط لمَن يتحمّلنها لأنها تسبب عطالة رحمية ونزوف خلاص غزيرة أحياناً)، وبعد الولادة يتحول المخدّر إلى مزيج من:

(نيتروس +اوكسجين + مخدر نومnarcotie )

ما هي طريقة التخدير المناسبة في قيصرية الارتكاز المعيب؟

إذا كانت هي القيصرية الأولى فيمكن إجراء التخدير الناحي (فوق الجافية أو تحت العنكبوتية) مع الانتباه لحمل السرير الوعائي.

أما إذا كانت القيصرية الثانية (مع وجود احتمال المشيمة المندخلة والاستئصال الولادي، فيُلجأ إلى التخدير العام مع تحضير دم كافي).

ما هي خيارات التخديير الدوائية؟

عند وجود حجم وعائي كافي يعطى:

3-4 ملغ/كغ من ال sodium thiopental

عند وجود نقص حجم واضح يعطى:

( 0.5-1) ملغ/كغ  )ketamine 0.5-1.5) ملغ/ كغ succinylcholine

عند وجود صدمة نستبعد الكيتامين:

بسبب تأثيره المثبط للعضلة القلبية ونستخدم فقط السوكسينيل كولين.

تدبير وعلاج ارتكاز المشيمة المعيب

يجب أولاً تقييم شدة نزف الارتكاز المعيب في أحد الأنماط التالية:

نزف خفي:

حيث يوجد نقص في الحجم داخل وعائي < 10%.

لكن لا يوجد أي تبدّل في العلامات الحيوية أو شحّ البول.

نزيف متوسط:

يكون هناك 10-25% من الحجم داخل الوعائي، مع تسرّع القلب 10-20%، وعند الوقوف، مع وجود تبدّلات ذهنية (وسن، وهياج).

نزف شديد:

هناك نقص > 25% من الحجم داخل الوعائي، والمريضة مصدومة، الجنين متوفّى أو متألم، وهناك شحّ بول في النمطين الخفيف والمتوسط المستقر يكون بالمراقبة المزمنة، أمّا النمط الشديد فينتهي الحمل فيه مباشرة.

المراقبة الحذرة او التدبير المزمن:

اختيار المريض:

يطبق هذا التدبير على المريضات المستقرات (ذوات النزف الخفيف، والمتوسط)، البعيدات عن تمام الحمل. وتصل نسبة هؤلاء المريضات إلى 40-60% من مجموع مريضات الارتكاز المعيب.

نحاول في هذا التدبير إطالة سن الحمل حتى ال 37-38 أٍسبوع (حتى نضج الجنين).

وما يشجّع على ذلك أمران هما:

نوبة النزف الأولى لارتكاز المشيمة المعيب التي نادراً ما تهدد الحياة.

وجنين مريضة الارتكاز المعيب غالباً ما يكون غير ناضج ليعيش خارج الرحم.

ويشمل هذا التدبير ما يلي:

القبول في المشفى والبقاء فيه حتى الولادة:

لأنّ توقيت وشدة النوبة النزفية الثانية لا يمكن التنبؤ بها.

الراحة التامّة في السرير مع تجنّب أي تداخل مهبلي (جماع، تنظير، مسّ مهبلي أو مستقيمي، مليّنات، ومسهلّات).

إجراء الفحوصات المخبرية:

خضاب ورسابة كل أسبوع (يجب المحافظة على خضاب > 11).

اختبار النضج الجنيني الرئوي (بقياس مشعر السائل الأمنيوسي L/S).

تأمين وحدَتي دمّ على الاقل.

إصلاح فقر الدم عند وجوده: بنقل الدم أو إعاضة الحديد (كبريتات الحديد في 325 ملغx 3% يومياً).

إعطاء موقفات المخاض عند الضرورة (terbutaline (2.5-5 ملغ /4-6 ساعات)، وكذلك (Delalutine (250 ملغ/أسبوع).

الذي ينقص قابلية الرحم التقلصية و يزيد فعاليّة التربوتالين بزيادة عدد المستقبلات بيتا الرحمية.

إعطاء الستيروئيدات:

حيث يجب إعطاؤها حتماً إذا كان سنّ الحمل <32 أسبوع، أما إذا كان سن الحمل >32 أسبوع فتعطى حسب L/S السائل الأمنيوسي (نعطي عادة dexamethazaone 12 ملغ /اليوم) لمدة يومين ثم نتابع الإعطاء كل أسبوع .

إنهاء الحمل:

استطبابات إنهاء الحمل في المشيمة المنزاحة هي:

النزف الغزير أكثر من 500 سم3، خلال النوبة النزفية الواحدة بغض النظر عن نضج الجنين.

تمام الحمل (37-38) أسبوع.

المخاض المبكر، انبثاق الأغشية الباكر، أو تألم الجنين.

إذا احتاجت مريضة التدبير المزمن لأكثر من وحدتي دم يجب إنهاء حملها.

وينهى الحمل بإحدى الطريقتين:

القيصرية.

تحريض المخاض .

1-القيصريّة:

استطباباتها:

نزف غزير.

مجيئ معيب.

تألم الجنين.

ارتكاز تام للمشيمة.

عنق رحم غير ناضج.

جدول يبين أسباب القيصريات في حالات المشيمة المنزاحة ونسب توزعها.

يلاحظ من الجدول السابق أن الاستطباب الأول للقيصرية في ارتكاز المشيمة المعيب هو النزف (شكّل

٤٤,٢% من الاستطبابات)، ثم يتلوه الحمل في تمامه ( ٣٣,٥%)، ثم المخاض الفعّال والمجيء المعيب.

 فوائدها:

إفراغ الرحم السريع في القيصرية.

انقباض الرحم بسرعة.

إرقاء جيد وسريع للنزف.

تلغي إمكانية حدوث تمزّقات مهبلية عنقية بعكس الولادة المهبلية ومناوراتها.

لذلك تعتبر القيصرية أفضل طريقة للولادة, حيث أدت الى نقص واضح في الوفيات الوالدية والوفيات حول الولادة.

نقل الدم و العناية المشددة بالولدان:

التكنيك:

شقّ معترض على القطعة السفلية:

في الارتكاز المعيب الخلفي.

شق طولاني على القطعة السفلية:

يفضّله كثير من الولّادين لأنّه يؤمن مجالاً للمناورة في الارتكاز المعيب الأمامي.

شق طولاني على القطعة العلوية:

(قيصرية كلاسيكية: يفضّله قلّة من الولاّدين في الارتكاز المعيب الأمامي خوفاً من دخول الشق بمكان التعشيش المشيمي مما يؤدي لنزف جنيني قد يحتاج لنقل دم).

عندما يمر شق القيصرية عبر المشيمة يجب تقدير كمية الدم المفقودة من الجنين بحيث إذا وصل خضاب الوليد (خلال 3 ساعات من الولادة إلى 12 غ/دل) أو (إلى 10 غ/دل خلال 24 ساعة من الولادة) فيجب نقل الدم للوليد.

صعوبات القيصرية في المشيمة المنزاحة:

تعتبر قيصرية الارتكاز أكثر خطورة، أشد نزفاً، وبحاجة لجرّاح أكثر خبرة.

بالمقارنة مع القيصرية الاعتيادية، وهنا تجدر الإشارة إلى النقاط العملية التالية:

في حالة النزف الشديد:

يفضّل شق البطن بشق طولاني للسرعة، لأن الثواني هنا قد تكون منفذة للحياة.

الطبيب قليل الخبرة قد يرعبه منظر الأوعية الكبيرة على القطعة السلفية، حيث تعشّش المشيمة، فيختار إجراء الشق على القطعة العلوية. أمّا الجراح الخبير فنادراً ما يختار شق القطعة العلوية.

كيف يستخرج الجنين إذا كانت المشيمة تحت القطعة السفلية:

إمّا أن تخترق يد المُولّد المشيمة لتخلّص الجنين، مع وجود خطر النزف الجنيني الذي ربما كان قاتلاً.

أو تدور يد المولّد حول المشيمة لتستخرج الجنين، مع اعتبار الصعوبات الممكنة التي ربما أدت لاختناق الجنين.

بعد ولادة الجنين هناك مشكلتان ممكنتا الحدوث هما:

صعوبة تخليص المشيمة زائدة الالتصاق بسبب العيب الساقطي.

النزف من مكان تعشيش المشيمة الذي يدبّر بأحد طريقين، هما:

اجراء قطب matress sutures مكان النزف، ثم الدكّ الموضعي.

إغلاق الرحم بأسرع ما يمكن مع التمسيد اليدوي وتسريب الأوكسيتوسين، وإذا بقي نزف نلجأ إلى الدك، وإذا استمر النزف رغم كل المحاولات فقد نضطر لاستئصال الرحم الولادي.

2-تحرض المخاض:

استطباباتها ضيقة جداً وتحتاج توفّر الشروط التالية:

نزف خفيف.

ارتكاز واطئ أو جزئي للمشيمة يغطي < 10% من عنق الرحم.

مجيء رأسي متدخّل.

عنق الرحم ناضج (اتساعه > 3سم)

فوائدها:

قد يضغط الرأس المتدخل طرف المشيمة مؤدياً لإغلاق الجيوب الوريدية وتوقّف النزف.

كيفيّة تحريض المخاض في ارتكاز المشيمة المعيب:

نبثق أولاً جيب المياه قبل أي محاولة للتحريض.

لأن إعطاء الأوكسيتوسين قبل بثق جيب المياه يزيد النزف مما يؤدي لنزول الرأس في الحوض.

خلال 6 ساعات إذا لم يتطور المخاض نلجأ إلى التحريض بوضع 5 وحدات أوكسيتوسين في ليتر سيروم والتسريب بمعدل 1-2 مل/د، ونراقب خلال ذلك إصغاء الجنين بشدة بسبب احتمال التألم التالي لحوادث الانفكاك أو انسدال السرر.

الطور الثاني من المخاض لا نتعامل معه إلا عند تمام الايحاء والاتساع، ونزول الرأس، ويُفضّل استخدام المِحجَم (لا خطورة منه على القطعة السفلية) على الملاقط.

ومن هنا كان تدبير الدور الثالث عند مريضات الارتكاز المعيب وال APH حاسماً وهو يقوم على ما يلي:

فتح طريق وريدي كبير بقثطرة وريدية، مع تأمين كمية كافية من الدم الموافق (أقلها وحدتَي دم).

بمجرد ولادة جذع الجنين يعطى: مثرجين (0.5 ملم)+ أوكسيتوسين (5 وحدات) مع تمسيد الرحم بشكل مستمر.

بمجرد بدء اضطراب التخثر: يعطى إضافة فيبرينوجين طازج مع مضادات انحلال الفيبرين.

إذا لم يتوقف النزف رغم كل المحاولات السابقة، يطبّق الضغط الرحمي المزدوج bimanual compression of the uterus، بشرط عدم وجود الرضوض الرحمية .

أما استئصال الرحم فهو الخيار الأخير و يستطب قبل اضطراب التخثر و ليس بعده.

                   النوية النزفية الاولى

                        لارتكاز المشيمة المعيب

الحمل أكثر من 37 أسبوع                                                                                      الحمل أقل من 37 أسبوع

                                استمرار النزف الشديد

                                     أو تكرار بعد توقفه                     توقف النزف

                     الجس المهبلي المشترك بجس البطن

                                في غرفة العمليات

تحريض المخاض من ولادة مهبلية

القيصرية

تدبير الارتكاز المشيمة المعيب حسب سن الحمل

نزيف شديد                                                              قيصرية

<36 أسبوع   مراقبة مشددة

24 – 48 ساعة+ منبهات  B

+ ستيروئيدات + نقل دم

استقرت الحالة

نزف متوسط من الحمل

>36 أسبوع

L/Sناضجة

نزف خفيف –سن الحمل     >36 أسبوع

L/S          ناضجة

>36 أسبوع                               المراقبة و

الاستمرار بالحمل حتى قرب نهاية الأسبوع 37

       ملخص  تدبير الارتكاز المعيب حسب شدة النزف

الخُلاصة والتّوصيات

 تعتبر مريضة ارتكاز المشيمة المعيب، مريضة عالية الخطورة توليدياً، ويجب التعامل معها بمنتهى الجديّة، بمجرد تشخيص الحالة. وفيما يلي بعض التوصيات المقترحة من وحي الدراسة للتقليل من الاختلاطات الوالدية قدر الإمكان:

حثّ الحوامل على مراجعة عيادة الحوامل منذ بداية الحمل، ومن ثم التقيّد بالمراجعة الروتينية شهرياً.

الشك بالارتكاز المعيب:

عند وجود مؤهبات رئيسية (تعدد الولادات، سن >50 سنة، سوابق ندبة على الرحم، وبشكل أقل عند وجود مؤهبات ثانوية مثلاً التدخين، حمل متعدد، وسوابق تجريف).

وجود أعراض وعلامات سريرية يشيع ترافقها مع الارتكاز المعيب (مجيء غير ثابت، مجيء معترض، مجيء عالي فوق الحافة الحوضية، تكرار تهديد بالإسقاط)

تدبير فقر الدم بشكل فعّال عند مريضات APH عموماً والارتكاز المعيب خصوصاً.

بحيث يحافَظ على الخضاب >11 والرسابة >30، وذلك بواسطة نقل الدم أو إعطاء مركبات الحديد.

العمل على تأمين الدم بكمية كافية (خاصةً الزمر النادرة) في البنك الخاص بالمشفى، لأن كثير من حالات الارتكاز المعيب تحتاج لنقل فعال فوري ولا تتحمل التأجيل إطلاقاً.

ضرورة امتناع الحوامل عن التدخين، على الاقل طيلة فترة الحمل، كونه يؤهب للارتكاز المشيمة المعيب ولنقص وزن الولادة أيضاً.

ضرورة الاستشفاء لكل حالات المشيمة المنزاحة التي تُشخَّص بعد الأسبوع 8.

لأنّ النوبة النزفية الثانية لا يمكن التنبؤ بشدتها أو وقت حدوثها.

عدم التسرُّع بإنهاء الحمل منذ النوبة الأولى للارتكاز المعيب، إلا إذا كان النزف غزير ويهدد حياة الأم، وخاصةً وأنّ 16% فقط من حالات الارتكاز المعيب أُنيَهت منذ نزفها الأول.

في حين أن 84% المتبقية أُنيَهت في نزفها الثاني أو الثالث أو أكثر.

يحتاج إجراء قيصرية ارتكاز مشيمة معيب إلى خبرة واضحة في اختيار مكان الشق الرحمي، وفي المناورة اللازمة لاستخراج الجنين وفي التقليل من نسبة حدوث اختلاط النزف الجنيني.

لذلك يجب إجراؤها من قبل الجراح الأكثر خبرة.

يوصَى بالتغطية بالصادات بعد الولادة لمريضات ارتكاز المشيمة المعيب، بسبب توافر مؤهبات الإنتان النفاسي عندهن بكثرة (فقر الدم، مكان توضع المشيمة من المهبل، انحباس النسج بولدان مريضات الارتكاز المعيب وخاصة أنّ 55% منهم أوزانهم أقل من 2500غ، وأنّ 49.56% منهم خُدَّج يحتاجون تقييم طبيب الأطفال).