سرطان بطانة الرحم بالإنجليزية Endometrial cancer هو أكثر الأورام التناسلية الخبيثة انتشاراً عند النساء في الولايات المتحدة الأمريكية.
[toc]
وبائيات سرطان بطانة الرحم
إن إنتشار سرطان الرحم ليس بسبب زيادة عدد حالات سرطان بطانة الرحم فحسب، بل كذلك بسبب نقص حدوث سرطان عنق الرحم لاسيما بعد تطور أساليب الكشف المبكر لسرطان عنق الرحم، حيث جرى تعميم إجراء فحص اللطاخة المهبلية لكافة النساء في الولايات المتحدة، مما أدى لخفض نسبة حدوث سرطان عنق الرحم، وبالتالي زيادة نسبة سرطان بطانة الرحم وتفوقها على سرطان عنق الرحم.
فقد وجد العالم Weissetal بعد دراسته لحدوث سرطان بطانة الرحم في ثمان مناطق من الولايات المتحدة أن هناك زيادة في حدوث سرطان بطانة الرحم في جميع هذه المناطق.
فمثلاً في نيومكسيكو ذات البيئة الريفية بشكل واضح والتعداد السكاني القليل فإن معدلات الإصابة بسرطان بطانة الرحم ارتفعت من عشر نساء لكل مئة ألف امرأة إلى ثماني عشرة امرأة لكل مئة ألف امرأة في غضون أربع سنوات فقط.
وكذلك بالنسبة لسان فرانسيسكو ذات الدخل المرتفع والمعدل السكاني الكثيف فإنّ نسبة الإصابة ازدادت من خمس وعشرين امرأة لكل مئة ألف إلى أربعين امرأة لكل مئة ألف في نفس الفترة السابقة.
إن هذه النسب والأرقام الأخيرة تعطينا فكرة عن المستويات بشكل عام، وهي توحي بالخطورة المتزايدة لتفاقم هذا الداء الذي كما أسلفنا أصبح من أكثر الخباثات الغازية النسائية في الولايات المتحدة الأمريكية في الوقت الحاضر.
أسباب زيادة نسبة حدوث سرطان بطانة الرحم
- زيادة الأعمار في السكان بشكل عام
حيث أن العمر المتوسط للإصابة بسرطان بطانة الرحم هو 59 سنة، أي أكثر من العمر المتوسط للإصابة بسرطان عنق الرحم بعشر سنوات، وسبب الزيادة في متوسط الأعمار عند النساء هو تحسّن ظروف المعيشة بشكل عام وتحسن العناية الصحية والغذائية، مما أدى إلى أن النساء أصبحن يعشن لأعمار أطول بحيث يسمح ذلك لتطور كارسينوما بطانة الرحم.
- زيادة الوعي والاهتمام عند كل من الطبيب والمريضة، مما أدى لازدياد التشخيص الباكر والصحيح لحالات سرطان بطانة جسم الرحم.
- العامل الأكثر أهمية وهو زيادة استخدام المعالجة المعيضة بالأستروجين بعد سن الإياس مما أدى بدوره إلى زيادة حدوث سرطان بطانة الرحم.
العلاقة بين الأستروجين وسرطانة بطانة الرحم
إنّ المفهوم الذي يقول إن استعمال الاستروجين يمكن أن يُحدث فرط تصنع أو تغيرات خبيثة سرطانية بالأنسجة الحساسة للأستروجين هو أمر ليس حديث.
فالأستروجين يعرف عنه أنه يحدث أوراماً في مختلف أنواع حيوانات التجربة في أعضاء مثل الثدي والرحم والفرج.
ففي عام 1957 قام العالم Meissneretal بإحداث سرطان بطانة رحم ذو انتقالات مختلفة في إثنين من أصل سبعة أرانب أعطاهم ستيليستيرول.
وقد وجد عدم الإصابة بالسرطان في عشرين أرنباً آخرين لم يتلقوا الأستروجين.
كما تبين أنّ الأرانب التي أعطاها الأستروجين كان لها ميل كبير لحدوث فرط تصنع بطانة الرحم hyper plasia.
وبالإضافة لهذه الدراسات فقد كانت هناك الكثير من الأمور الواضحة بشكل كبير التي تؤكد بشكل قاطع المفهوم أن الأستروجين الغير مراقب يترافق بزيادة احتمال خطورة لحدوث سرطان البطانة الرحمية.
وهناك عدة أمور تحت هذا العنوان يجب أن نبحثها في تأثير الأستروجين.
- أورام المبيض المؤنثة: Granulosa Throca
لقد ثبت حديثاً أن المصابات بسرطان الخلايا الحبيبية الصندوقية بالمبيض هن أكثر عرضة للإصابة بسرطان بطانة الرحم.
هذه الأورام المبيضية نادرة وهي مفرزة للأستروجين، وبالتالي ازدياد حدوث السرطان الغدي لبطانة الرحم المرافق لها يطرح بشدة مسألة العلاقة بين الأستروجين وبين سرطان بطانة الرحم، والخطر يزداد عندما يكون الأمر متعلقاً بالسيدات بعد سن اليأس فقط.
- المبيض المتعدد الكيسات: Polycystic ovarian
إن سرطان بطانة الرحم بشكل أساسي هو سرطان السيدات بعد سن اليأس، و0.05 فقط من الحالات تحدث قبل سن الأربعين، ومن بين هؤلاء النساء الشابات نلاحظ حدوث الإباضة.
وبحسب عدد كبير من المراجع لوحظ وجود المبيض المتعدد الكيسات لدى (0.19-0.25) من هؤلاء الشابات المصابات بسرطان بطانة الرحم.
يبين نسبة حدوث المبيض المتعدد الكيسات عند النساء الشابات المصابات بسرطان بطانة الرحم.
إن الإباضة تؤدي إلى نقص نتاج الجسم الأصفر وبالتالي نقص في إنتاج البروجسترون وبالتالي التعرض لكميات غير مجابهة من الأستروجين الذي يحرض البطانة ويؤدي لسرطان بطانة الرحم.
- المعالجة بالأستروجين:
كما قلنا من قبل فإنّ المعالجة بالأستروجين بشكل خارجي تزيد من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم.
فسبب الزيادة في المستحضرات الأستروجينية الفموية المنتشرة في الأسواق مما أدى إلى استعمال العلاج بالأدوية المعيضة للأستروجين كعمل روتيني لدى النساء فيما بعد سن اليأس، مما أدى لزيادة نسبة حدوث سرطان بطانة الرحم.
بعض المؤلفين كانوا قد أيدوا استعمال الأستروجين عند كل النساء في سن الضهي لأن هناك هبوط في مستوى الأستروجين الداخلي بسبب نهاية حياة المبيضين ولذلك لا بد من تعويضه.
لقد تم التجادل بأن حالة نقص الأستروجين هي شيء غير طبيعي ويجب أن نعالجه كما في العلاج في الأمراض الهرمونية الأخرى كالسلس الليلي الذي نعالجه بتعويض الهرمون المضاد للإدرار ADH أو معالجة الداء السكري بإعطاء الأنسولين.
لكن التخوف من التأثيرات الجانبية الخبيثة من إعطاء العلاج التعويضي بالأستروجين بشكل مستمر أدى لأن الكثير من الأطباء أخذوا يحذروا من مخاطر استعمال الأستروجين على المدى الطويل.
ففي بداية عام 1962 كان هناك طبيب هو L.A.Emge كتب أن استخدام الأستروجين عند المرأة في سن اليأس يؤدي إلى نتائج خطيرة.
وقد تبين لكل من المؤلفين Jensen & Osergaod حيث درسا 105 امرأة عندهن سرطان بطانة الرحم فوجدا أن 33 منهن عندهن قصة لاستعمال الأستروجين.
وأجريت دراسات أخرى بينت أن هناك ازدياد في استخدام الأستروجين مع ترافق سرطان بطانة الرحم، ولكن عند ضبط كميات الأستروجين نلاحظ فشل الباحثين بإيجاد أية علاقة بين سرطان بطانة الرحم واستخدام الأستروجين.
بعد ذلك وبالتحديد عام 1975 أظهرت كثير من الدراسات ارتفاع ملحوظ في استعمال الأستروجين بين المرضى المصابين بسرطان باطن الرحم على الرغم من أن هنالك استنتاج في النسائيين والإحصائيات في ضبط الأستروجين، ولكن الحقيقة أن الأنماط المختلفة من النساء اللواتي استخدمن في كل دراسة كانت من مناطق مختلفة من البلاد وقد توصلوا لنفس الاستنتاج.
فلقد كان هناك برهان واضح بين العلاقة بين الأستروجين وسرطان بطانة الرحم، على الرغم من أن الأستروجين طويل الأمد يؤدي إلى زيادة حدوث سرطان بطانة الرحم بنسبة (3-12) مرة وكذلك زيادة الجرعة الأستروجينية.
ولوحظ أن عدم الاستمرار في الأستروجين يخفف هذه الخطورة ولكنه يبقى أكثر من خطر الإصابة عند اللواتي لم يعالجن أبداً بالأستروجين.
وإن الأستروجين ونوعه وطريقة تطبيقه لم تُبحث بشكل واضح، لكن تبين أن ازدياد الخطورة في حدوث فرط تصنع بطانة الرحم، وبالتالي سرطان بطانة الرحم تكون عند حذف العنصر البروجستروني عند المريضات المعالَجات، وهناك تجربة أجريت على 745 تبين خلالها وجود نقص في احتمال حدوث فرط التصنع عند إعطاء البروجسترون مع الأستروجين.
ولم تُلاحظ أية حالة فرط تصنّع عند إعطاء البروجسترون لمدة تزيد عن عشرة أيام من كل شهر.
وهناك من يرى أن هذه المعالجة المشتركة تنقص من احتمال حدوث السرطان حتى ثلث احتمال حدوثه نسبة لغير المعالجات.
إن هذا التأثير الوقائي للبروجسترون هو تأثير مطوّل في المرضى اللواتي يستعملن حبوب منع الحمل الفموي المشتركة حيث ينقص عندهن احتمال حدوث سرطان بطانة الرحم.
وقد أعطى Flower تقريراً عن التغيرات النسجية والبنيوية في البطانة الرحمية التي تحدث بإعطاء المعالجة بالبروجسترون مع الأستروجين.
هذا طبعاً مع الوضع بعين الاعتبار بعض المرضى اللواتي لا يعاكس الأستروجين عندهن بالبروجسترون وبالتالي زيادة الخطورة في حدوث سرطان بطانة الرحم، فهذه الخباثات لها إنذار معين وتطور محدد.
ولقد أكدت العديد من الدراسات على الحقيقة أن الأغلبية العظمى من السرطانات الناجمة عن المعالجة الأستروجينية غير المعاكسة بالبروجسترون هو سرطان منخفض المرحلة ومنخفض الخبث الخلوي وحسن الإنذار بالنسبة للحياة لخمس سنوات.
إن الدراسات التي لوحظت سابقاً كلها لا علاقة بالمعالجة بالأستروجين، وبشكل كبير بالأستروجينات المرتبطة عند المرأة بعد سن الضهي.
كذلك ذُكِر ازدياد في حدوث سرطان بطانة الرحم لدى المعالجات بـ دي إيتيل ستيلبيسترول DES بسبب عسرة تصنع الأقناد وكذلك لدى المعالجات بالأستروجين طويل الأمد بسبب قصور الأقناد.
وقد أكد المؤلف Silvegberg ومساعدوه في ثلاثين امرأة تحت سن الأربعين وجود علامات على كارسينوما بطانة الرحم بعد تناولهن مانعات الحمل الفموية بشكل عوامل متسلسلة.
حيث أن مانعات الحمل الفموية المتتالية قد استخدم فيها الأستروجين وخاصة إيتينيل الأستراديول لمدة 21 يوم وتُبِعت بالبروجسترون لمدة 5 أيام، وقد توضّح أن الحثّ الأستروجيني المستمر على البطانة الرحمية الذي حُدّ بسبب هذه الحبوب في بعض النساء اللواتي لم يستطع البروجسترون المعطى لهن أن يعدل بشكل كاف الأستروجين.
هذه المشكلة غير موجودة في حبوب منع الحمل الحديثة ذات السيطرة البروجسترونية والتي تنقص من احتمال حدوث سرطان بطانة الرحم.
يبدو من الواضح أن الأستروجينات الستيروئيدية وغير الستيروئيدية سواء كانت من مبيض المريضة نفسها أو من جرعت خارجية، كلاً يمكن أن تؤدي إلى فرط تصنع في المريضة أو حتى إلى سرطان بطانة الرحم عند بعض النساء.
وقد اقترح المؤلف Under wood etal بأن معظم السرطانات المتعلقة بالأستروجين مبكرة الحدوث ومستويات البقاء على قيد الحياة بعدها ممتازة.
وإن المؤشرات الحالية والأخطاء للمعالجة بالأستروجين الخارجي غير المضبوطة تجعل الطبيب النسائي المتعقّل يبقى على اتصال مع التطورات الحديثة في هذا الحقل.
الاستروجين خارج المبيضي المفرز عند السيدات بعد سن اليأس
يبدو أن الاستروجينات تؤدي إلى حدوث فرط تصنع، وبالتالي إلى سرطان باطن الرحم عند بعض النساء ومع ذلك هذه الحالات تحدث بشكل هائل بين المريضات فيما بعد سن اليأس على الرغم من انخفاض نسبة الأستروجين لدين عما هو عليه عند الشابات.
إنّ التأثير المفعل للبطانة يحدث عند النساء بعد سن اليأس بتأثيرها الذي لا يترافق بالتأثير الدوري للبروجسترون الذي يحدث عند المرأة التي تحدث عندها الإباضة.
العالمان Secertiry & Mc. Donald قد أوضحا التأثيرات والتغيرات التي تحدث بالأستروجينات عند المرأة بعد سن اليأس.
فوجدا أن الأندروستينيديون الذي ينتج من الكظرين ينقلب في الأنسجة المحيطية وبشكل كبير في النسج الشحمية إلى أستروجين.
وقد قام نيسكر ومساعدوه بإعطاء تقارير أن هناك نقصاً في مستوى البروتين الرابط للهرومونات الجنسية عند المرأة بعد سن اليأس المصابات بسرطان بطانة الرحم وهذا يوضح أن بطانة الرحم تتعرض لأستروجينات حرة أكثر.
ويبدو ذلك أن له علاقة بالبدانة حيث تتعرض البدينات لسرطان بطانة الرحم أكثر من النساء العاديات.
يبقى مبيض السيدة بعد سن اليأس ينتج بعض الأندروجينات التي تنقلب في النسج المحيطية إلى أستروجين، مع ذلك فإن مستوى الأستروجين ليس مرتفعاً بعد سن اليأس، لكن الحثّ الأستروجيني المنخفض أو القليل المستمر لبطانة الرحم يؤدي إلى فرط تصنّع ثم احتمال حدوث سرطان بطانة الرحم نتيجة عدم معاكسته بالبروجسترون.
علاقة فرط تصنع بطانة الرحم مع سرطان بطانة الرحم
إن المناقشة السابقة كانت قد أظهرت العلاقة الدورية بين فرط تصنيع بطانة الرحم وبين سرطان بطانة الرحم.
فالدراسات التي أكدت العلاقة بين فرط تصنع بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم قد جابهت الكثير من المصاعب بسبب النقص في المصطلحات الطبية التي تعتبر من الأنماط المختلفة لفرط التصنع الغدي في بطانة الرحم.
ومع ذلك عند دراسة إمكانية الخبث في فرط التصنع يجب الأخذ بعين الاعتبار الشذوذ بترتيب أو بناء الغدد واللحمة، وكذلك الشذوذ الخلوي، ففي تقييم التحول السرطاني لفرط التصنع الذي هو هام لكي تعرف صورة الغدد واللحمة والصفات الخلوية غير النموذجية.
إن دراسة Mc.Bride رأت ندرة إمكانية تحول فرط التصنع الكيسي نحو الخبث أو حتى انعدامه تقريباً.
فلقد تابع (544) امرأة كانت بعد سن اليأس لمدة 24 سنة وكلهن مشخص لديهن فرط التصنيع الكيسي، فوجد فقط أن اثنتين من هذه المجموعة قد تطور لديهن سرطان بطانة الرحم.
ووجد أيضاً أن الأنماط الأكثر تكاثرية تحمل شذوذاً هندسياً وخلوياً أكثر وأسوأ إنذاراً.
Kaplan & Grusberg قد أعطوا تقريراً عن سلسلة من 151 مريضة اللواتي عندهن نزف رحمي قبل سن اليأس أو بعده المشخص من تجريف رحمي أو مشاركة التجريف مع التشعيع، وتوبعوا لمدة تسع سنوات.
ففي هذه المجموعة من النساء اللواتي هن مصابات بفرط تصنع غدومي Adenomatous Hyperplasia وجدا أن 8% تحولوا إلى أدينوكارسنوما في خلال تلك المتابعة.
وهناك دراسة حديثة أظهرت احتمال حدوث سرطان بطانة الرحم في الـ Adenomatous بمعدل 22.1% من الحالات المدروسة.
ووجدت الدراسة نفسها أن احتمال حدوث سرطان Atypical Adenomatous بمعدل 57.1%
واحتمال حدوث سرطان في In situcarcinoma بمعدل 58.5%.
وفي دراسة على 97 سيدة قبل سن اليأس مع فرط تصنع بطانة الرحم ممن كن لا إباضيات تبين أن 14% منهن تطورن إلى سرطان بطانة الرحم خلال (1-14 سنة).
إن الكثير من الدراسات الماضية للمرضى المصابات بسرطان جسم الرحم قد بينت إصابة النساء بفرط التصنع الغدي مع آفات بؤرية من سرطان بطانة رحم غازي.
وكان Brown & Sommers قد أثبتا وجود فرط التنسج الغدومي في 72% من الحالات في سياق دراستهما لـ 235 امرأة فوق سن الستين من العمر واللواتي قمن بعملية تجريف رحم نوعي من حوالي (1-10) سنوات قبل تشخيص سرطان بطانة الرحم.
Beutter & Sommers & Herting أكدوا أن فرط التصنع البطاني هو من الموجودات الطبيعية السابقة لوجود سرطان باطن الرحم.
إنّ الخط الثالث من البراهين المتعلقة بفرط التنسج وانتقاله لسرطان بطانة الرحم هو ترافق في كثير من الأحيان بين علامتي الآفتين على الرحم نفسها.
ففي مجموعة من 90 مريضة عولجن باستئصال الرحم بسبب فرط التصنع البطانية وجد Kaplan & Gusberg أن 20 مريضة عندها سرطان بطانة الرحم في بؤرة صغيرة من الرحم.
وبالعكس فإن Grayetal وجد أن 42.6% من المريضات المستأصل رحمهن بسبب إصابتهن بسرطان باطن الرحم الغازي عندهن فرط تصنع غدومي.
ومع أنه ليس هنالك دليل أو برهان على القدرة السرطانية لفرط تصنع باطن الرحم، ولكن يبدو واضحاً بأن المرض مع فرط التصنع وخاصة اللواتي عندهن فرط تصنع غدي تكاثري وكذلك مظهر نسجي غير نظامي، وكذلك تغيرات خلوية غير طبيعية، كل ذلك يزيد خطورة التطور نحو سرطان بطانة الرحم، ويجب أن تعالج بشكل تام وتتابع بشكل دقيق.
التشريح المرضي لسرطان بطانة الرحم
عيانياً:
قد ينشأ على حساب أي جزء من الرحم، وقد يأخذ شكلاً متعدد المظاهر وقد يكون منتشراً على سطح بطانة الرحم، وعمق غزوه لبطانة وعضلية الرحم ذو إنذارية كبيرة، وهو قد يحدد عيانياً من خلال قطع الرحم أثناء العمل الجراحي بعد استئصاله أو مجهرياً بالخزعة المجمدة أثناء العمل الجراحي.
التشخيص المجهري:
صعوبة التشخيص في بعض الحالات السرطانية جيدة التمايز أمر يجب الانتباه له، لما قد يقع الطبيب فيه من أخطاء، والمظهر النسجي المجهري حرج جداً وهو ذو أهمية بالغة، ويوضع التشخيص على أساس ميزتين هامتين:
- نمط البناء أو الترتيب الهندسي:
ذلك أنه بالبطانة السليمة مهما كان الطور وحتى بعد سن اليأس فهناك نمط موحد لترتيب الغدد، بينما بحال سرطان بطانة الرحم يختلف ذلك الترتيب بحيث تظهر زيادة بالعدد وشذوذ بدرجات متفاوتة.
الغدد الصغيرة المكتظة لفرط التصنع الغدي تصبح عنقودية وتطمس أو تزيل اللحمة الخلالية.
والتكاثر الخلوي ضمن الغدد يؤدي لتطبق ثم تشكل حليمات وحتى إلى إزالة النمط الغدي.
- التبدلات الخلوية:
تبدي الخلايا درجات متفاوتة من عدم النضج وعدم التمايز مع نوى شاذة عديدة الأشكال، وكثير منها مفرط الكروماتين وذات فعالية إنقسامية بالإضافة إلى المظاهر الأخرى للتنشؤ.
التشخيص التفريقي
مع أنّ التشخيص المجهري لسرطان بطانة الرحم سهل عادة، فإن تفريقه عن الشكل الحاد أو الشديد لفرط التصنع اللانموذجي صعب، خاصة إذا كان السرطان جيد التمايز.
وفي هذه الحالة نفضّل أخذ قصة جيدة ودراسة دقيقة مجهرية وتشريحية مرضية، وهذا يؤدي لوضع خطة جيدة للتدبير حتى إذا كانت الصياغة أو التعابير الدقيقة للتشخيص لازالت غامضة وغير مفهومة.
وتعبير سرطان داخل البشرة وضعه العالم الطبيب Hertig لكنّه لم يلقَ قبولاً واسعاً، لأن هذه الآفة صعبة الكشف مجهرياً ولأن تدبيره واستئصال الرحم له أهمية سريرية وخاصة هذا النوع أو الصنف أو المرحلة.
ولقد أظهرت آخر الدراسات وجود وحدانية مجموعة أو تعدد مجموعة صبغية بالنوى في الخلايا الخاصة بسرطان بطانة الرحم، وهناك افتراض بأن السرطانات الأقل تمايزاً تكون ذات شذوذ كروماتيني أكبر.
في بعض الحالات يكون لسرطان بطانة الرحم شكلاً مشابهاً للبطانة الإفرازية باليوم (17-18) من الدورة الطمثية.
مثل هذه اللطاخة إذا كانت سليمة فإنه يغلب أن تكون لدى الشابات وتكون جيدة التمايز.
ويجب تفريقها بشكل أساسي عن سرطان الخلايا الرائقة الذي سنناقشه بعد قليل.
وأحياناً ينتقل سرطان الإمعاء أو المبيض إلى الرحم ويقلد أو يحاكي السرطان الغدي لبطانة الرحم.
وبحالات أخرى يشاهد سرطان بطانة الرحم بالقعر أو في عنق الرحم، مثل هذه الحالات صعبة الوصول لحل أو لتدبير وهنا يجب الاستفادة من كافة المعلومات السريرية والمخبرية والتشريحية المرضية للوصول للتشخيص الصحيح.
التصنيع النسيجي Histologic grading:
لقد عرف منذ زمن طويل أهمية التمايز الخلوي كعامل هام في تحديد إنذار سرطان بطانة الرحم.
ولقد وضع العالم Mohle 4 درجات للتمايز أو الشذوذ الخلوي ووجد أن:
100% من مريضات الدرجة الأولى قابلات لحياة.
71% من مريضات الدرجة الثانية قابلات للحياة.
38% من مريضات الدرجة الثالثة قابلات للحياة.
0% من مريضات الدرجة الرابعة قابلات للحياة.
فمن الواضح أن سوء الإنذار يتناسب مع عدم التمايز الخلوي إذا كان امتداد الآفة متساوياً.
وفي عام 1976 وضعت الـ: International federation of gynecology and obstetric ثلاث درجات للتمايز الخلوي:
1- G1 سرطان غدي جيد التمايز.
2- G2 سرطان غدي قليل التمايز.
3- G3 سرطان صلد أو غير متمايز نهائياً 15- 20% من مجموع الحالات.
وكلما ازداد التطبيق كلما ازداد ضياع الشكل الغدي وظهور شكل يحاكي السرطان الشائك الخلايا أو يدعى عديم التمايز.
وتتوازن عادة الخبث المجهري مع بقية عوامل الخبث، أي مع عمق الغزو للعضلية والانتقال للغدد.
وبالتالي فإنّ سرطان بطانة الرحم الجيد التمايز يندر أن يغزو عميقاً أو يصيب العقد اللمفاوية ويؤدي إلى الوصول بنا إلى أن إنذاره جيد، لكن ذلك لا ينفي أن أوراماً صغيرة جيدة التمايز قد تترقى لدرجة الموت.
أنواع سرطان بطانة الرحم
النمط رائق الخلايا Clear cell pattern:
لدى الدراسة المجهرية لسرطان بطانة الرحم فإننا قد نواجه العديد من الأصناف، ونذكر منها النمط ذو سيطرة الخلايا الرائقة الذي قد يتظاهر بشكل حليمي غدي، صلد أو أنبوبي كيسي.
في 64% من الحالات نشاهد أجساماً هيالينية مدورة حمضية مميزة ضمن السيتوبلاسما الرائقة.
وقبل تشخيص سرطان بطانة الرحم ذو الخلايا الرائقة فإنه لا بد من استبعاد الأماكن البدئية الأخرى.
سابقاً كانت تشابه هذه الأورام الناشئة على حساب بقايا قناة الكلية المتوسطة والشديدة يجعلها كلها تسمى أورام الكلية المتوسطة ثم يحدد مكانها كالرحم أو عنق الرحم أو المبيض.
ولكن حديثاً تبين أنّ البقايا الأثرية لقناة الكلية المتوسطة لا تشاهد في بطانة الرحم ويكون هنا المصدر مختلف، وقد تنشأ هذه الأورام كتحمّل على حساب سرطان بطانة الرحم التقليدي الذي يؤدي إلى سرطان رائق الخلايا، ومن هنا فإنه من المقبول أنّ هذا الورم في بطانة الرحم ينشأ على حساب قناة موللر.
يتميز سرطان بطانة الرحم ذو الخلايا الرائقة بإنذار سيء، وقد ذكر بدراسة أن معدل الحياة لهذا النوع من المرحلة الأولى كان 44% لخمس سنوات، ولكل المراحل بشكل عام 35.7%.
في حين أن هناك دراسة أخرى كانت قد نفت ذلك وأكدت نفس الإنذار المشابه للسرطان التقليدي.
سرطان بطانة الرحم الغدي الحليمي Urerine papilliary adenoma
رغم كثرة مشاهدة السرطان الحليمي في سرطانات بطانة الرحم المختلفة، إلا أن النوع السيء الإنذار الحليمي المشابه للسرطان المصلي بالمبيض قد يصادف من حين إلى حين، وهو يجب أن يميز عن الورم رائق الخلايا الذي هو حليمي.
كذلك بالتعريف فإن الآفات رائقة الخلايا يجب أن تكون مكونة في أكثر من 50% منها من خلايا رائقة غنية بالغليكوجين، بالمقابل السرطان الحليمي الهيولي فيه متناثرة وغالباً أسسه.
هناك شذوذ خلوي مع تعدد أشكال وفرط كروماتين هذا النموذج هو واحد من الأنماط الحليمية المعقدة المدعومة بمحور ليفي وعائق، ونشاهد أجسام Psamomma في 5% من الحالات.
قام Hendrickson بدراسة 26 مريضة سرطان بطانة رحم غدي حليمي ووجد نكساً في 50% من الحالات وكذلك في 40% غزو عميق ضمن العضلية وإصابة للحيز اللمفاوي في 37% من الحالات، وكان النكس البطني العلوي شائعاً، كذلك معدل الحياة لخمس سنوات كان 67.5%.
ولقد تبين أن النوعين الحليمي والرائق الخلايا لسرطان بطانة الرحم كلاهما سيء الإنذار ويجب أن يقيّما بشكل جيد أثناء التداخل الجراحي عليهما.
سرطان بطانة الرحم المخاطي Mucinous Adenocarcinoma:
نسبة قليلة من سرطانات بطانة الرحم الغدية تحوي بشرة تشابه بشرة باطن العنق الغدية، ونظراً لتشابهها نسجياً مع السرطان الانتقالي من المبيض والجهاز المعدي المعوي، لذا فإنّ من الواجب علينا أن ننفي سرطانات كل من المبيض والمعدة والكولون وحتى البنكرياس عند مشاهدة هذا النمط أثناء دراسة جرافة باطن الرحم.
السرطان الغدي ذو التمايز الشائك Adenocarcinoma with squamous differentiation:
في بعض الأحيان نشاهد أثناء دراستنا المجهرية لسرطان غدي لبطانة الرحم وجود مساحات من الخلايا ذات التمايز شائك الخلايا.
هذه الخلايا الشائكة قد تكون سليمة تماماً فيدعى الورم Adenocanthoma، وقد تكون الخلايا الشائكة جيدة التمايز وتبدو فيها كريات الكيراتين أحياناً، وهذا النوع الجيد التمايز يشاهد في (10-40%) من سرطانات بطانة الرحم الغدية.
أما الإنذار هنا فهو يتعلق بدرجة تمايز السرطان الغدي لبطانة الرحم، كما أنه يتعلق وبشكل أساسي بالعوامل الإنذارية الأخرى المعروفة تماماً.
ونظراً لشيوع مشاهدة هذا النوع بحال وجود تمايز جيد يكون الإنذار جيد عموماً.
عندما يكون كل من المكونين الغدي والشائك خبيثاً يدعى هذا النوع Adenosquamous carcinoma.
كما يسمى: Adenoppidermoid= Mixed carcinoma.
وكانت مشاهدته حوالي 5% وقد ارتفعت بعد عام 1960 إلى 32% من سرطانات بطانة الرحم بشكل عام، في حين أنه قد رأى علماء آخرون أنه لم يزدد حدوثاً، لكن ازدادت إمكانية كشفه وتشخيصه الصحيحين والدقيقين نتيجة تطور طرق تشخيص السرطانات سيئة التمايز.
أما إنذار هذا النوع من سرطانات بطانة الرحم فهو حوالي 35% لمدة خمس سنوات.
وهو إنذار سيء نسبة لإنذار السرطان الغدي النقي لبطانة الرحم الذي هو 80% لمدة خمس سنوات.
أما النوع Mixed adenocarcinoma فهو يعتبر ذو عناصر غدية سيئة التمايز نسبة للنوع Adenocanthoma، لذا فهو يعتبر أسوأ إنذار من هذا الأخير.
سرطان بطانة الرحم الشائك الخلايا Squamous cell carcinoma of endonesin:
وهو يحدث في حالات نادرة في منطقة قعر الرحم على استحالة مالبيكية غالباً.
وحسب المعايير التي وصفها Flushmann فإنه ينبغي أن يكون:
- ليس هناك سرطان غدي مرافق.
- ليس هناك اتصال مع البشرة الشائكة للعنق.
- ليس هناك سرطان عنق رحم شائك الخلايا بدئي.
وقد تم تسجيل 18 حالة فقط منه.
وهو ذو إنذار سيء وكثيراً ما يرافق هذا السرطان إنتان أو التهاب في بطانة الرحم بشكل مزمن.
المعايير السريرية لسرطان بطانة الرحم
- هو مرض السيدات بعد سن اليأس (75% من الحالات تأتي بعد سن اليأس، و15% من الحالات تأتي حول سن اليأس والباقي قبل سن اليأس).
- هناك عوامل خطورة عالية تتضمن: البدانة، قلة الخصوبة، عدم تحمل السكر.
حيث أن زيادة 30% بالوزن عن الحد الأعلى المثالي تؤدي لزيادة خطر الإصابة بحوالي ثلاثة أضعاف.
أما الخروسات وعديمات الإنجاب فلديهن زيادة في خطر الإصابة ضعف النسبة العادية.
ولم تستطع الدراسات تأكيد علاقة الداء السكري وارتفاع التوتر الشرياني مع زيادة حدوث سرطان بطانة الرحم.
- إن ترافق حدوث سرطان بطانة الرحم مع التعرض للاستروجين الخارجي نوقشت من قبل.
- أهم عرض صريح ومنبه هو النزف الرحمي بعد سن اليأس.
- وسرطان بطانة الرحم يشكل 15-20% من الأسباب عند السيدات ضمن سن الطمث حيث يحدث نزف طمثي.
- أما ثاني عرض من حيث الأهمية هو الضائعات التي تبدأ مائية، وتصبح مائية مدماة.
- الألم لا يحدث إلا بالمراحل المتأخرة من الغزو والانتقال.
وكذلك نقص الوزن والإسهالات وقد يحصل فقر دم إذا كانت كمية الدم المفقودة كبيرة.
- وفي بعض الأحيان تشعر المريضة بدلاً من النزف، بحس ثقل أسفل البطن بسبب الضغط الذي يسببه الدم المحبوس ضمن الرحم نتيجة الإنسداد النسبي بالعنق.
ومن المهم أن نذكّر هنا أن ثلث حالات احتباس الدم ضمن الرحم بعد سن اليأس توجه مباشرة نحو سرطان جسم الرحم.
تشخيص سرطان بطانة الرحم
عند مواجهة حالة نزف بعد سن اليأس نفكر بسرطان عنق الرحم أو بطانة الرحم، ويمكن نفي سرطان عنق الرحم بسهولة سريرياً.
إذا أكّدنا المصدر داخل الرحمي للنزف بعد نفي المصدر العنقي أو المهبلي، فإنه من الممكن مشاهدة ضائعات مدماة أو سيلان دموي خفيف من قناة العنق، وهنا فمن المؤكد وجود سرطان غدي، وهذا يشاهد في حوالي 15-25% من حالات النزف بعد سن اليأس.
وتوجد كذلك عدة أسباب أخرى محتملة للنزف التناسلي وهي:
- بوليبات بطانة الرحم.
- فرط تصنع بطانة الرحم.
- نويات ليفية تحت مخاطية.
- التهاب مهبلي شيخي.
- النزف من مصدر بولي كما في سرطان المثانة.
وهنا نفرّقه بوضع شاشة ضمن المهبل في المساء وفحصها في الصباح، فإن كان النزف في الجزء الخارجي فهذا دليل على أنه بولي المنشأ، أما النزف على الجزء الداخلي فهذا دليل على أنه مهبلي أو عنقي رحمي.
- وقد تخلط المريضة فيما بين النزف الشرجي والنزف التناسلي،وهنا يجب التفكير بالبواسير وحالات النزف الشرجي الأخرى.
إنّ لطاخة العنق والمهبل غير كافية لتشخيص سرطان بطانة الرحم، فهي إيجابية في حوالي 35-80% من حالات سرطان بطانة الرحم.
وهناك طريقة Grovlee Jetwasher حيث تحقن كمية من المصل عبر قثطرة إلى جوف الرحم، ثم تسحب الغسالة بالضغط السلبي وترسل للدراسة النسيجية، وهي إيجابية في 90% من الحالات، لكن في 20% من حالاتها تكون النتيجة غير مرضية.
كذلك هناك طريقة أخرى وهي أخذ خزعة من باطن الرحم بدون إجراء تخدير، ويتم أخذ الخزعة بمجرفة صغيرة أو بواسطة الممص، وهي تعطي نتائج صحيحة في 90% من الحالات.
في حال وجود نزف بعد سن اليأس فمن الأفضل إجراء توسيع وتجريف لكامل بطانة الرحم، وذلك من أجل أخذ كمية أكبر من البطانة الرحمية للدراسة، وبالتالي الحصول على نتائج أفضل، وكذلك لإجراء الفحص السريري تحت التخدير العام الذي قد يكون ضرورياً جداً.
يجب قبل سبر الرحم أخذ خزعات من عنق الرحم وتجريف قناة عنق الرحم، وإرسال العينات للدراسة النسيجية بشكل مستقل عن بطانة الرحم التي تجرف بعد ذلك بالسبر والتوسيع.
ويجب أن لا نعتمد على المظهر العياني للبطانة المجرفة من أجل التشخيص، بل إرسالها إلى الفحص النسيجي.
تصنيف سرطان بطانة الرحم
بمجرد تشخيص سرطان بطانة الرحم لا بد من تصنيفه لأغراض علاجية وإنذارية وإحصائية.
التصنيف الأكثر قبولاً هذه الأيام وهو تصنيف الـ FIGO
(International federation of gynecology and obstetric)
الذي يستند على الموجودات السريرية في كل الأورام عدا أورام المبيض، وذلك لتوحيد التصنيف بين الحالات المعالجة جراحياً أو شعاعياً، يفضل التقييم بإجراء:
- فحص سريري جيد.
- توسيع وتجريف.
- تنظير المثانة.
- تنظير المستقيم.
- الصور الشعاعية أو بالأمواج فوق الصوتية.
وبناءً على نتائج الدراسات التصنيفية، بما في ذلك عنق جوف الرحم حسب السبر ودرجة التمايز للخلايا الورمية، يُوضع للمريضة تصنيف قبل البدء بأية معالجة ويبقى هذا التصنيف ثابتاً حتى لو كُشف فيما بعد أنه لم يكن صحيحاً، لكن هذا لا يعني عدم استخدام أية معلومات قد نحصل عليها فيما بعد من أجل تعديل خطة المعالجة أو الإنذار للمريضة.
تصنيف FIGO لسرطان جسم الرحم:
- Stage 0:
سرطان داخل البشرة مع موجودات نسيجية مشبوهة بوجود خبث.
- Stage 1:
الورم مقتصر عل جسم الرحم بما فيه المضيق، ولقد تم تصنيف المرحلة الأولى حسب النمط النسيجي إلى عدة درجات هي:
G1: سرطان بطانة رحم جيد التمايز.
G2: سرطان بطانة رحم قليل التمايز، مع منطقة صلدة جزئياً
G3: سرطان بطانة رحم مع سيطرة صلدة أو سرطان غير متمايز نهائياً.
- Stage 2:
الورم يشمل جسم الرحم مع عنق الرحم، لكنه غير ممتد خارج الرحم.
- Stage 3:
الورم ممتد خارج الرحم، ولكن ليس خارج الحوض الحقيقي.
- Stage 4:
الورم ممتد خارج الحوض الحقيقي، أو يصيب بشكل واضح مخاطية المثانة أو المستقيم، وهذه المرحلة تقسم لقسمين:
4a: الارتشاح الورمي ممتد إلى الأعضاء المجاورة كالمثانة أو المستقيم أو السين أو الأمعاء الدقيقة.
4b: الارتشاح الورمي ممتد إلى أعضاء بعيدة.
وقد اقترح بعض الأطباء إجراء تصوير الرحم كوسيلة جيدة استقصائية، لوضع الخطة لعلاج سرطان باطن الرحم لكنها لم تنتشر بشكل واسع.
العالمان Ouinn & Jones اقترحا أن الأمور التالية ذات علاقة وثيقة بالإنذار:
- المرحلة.
- حجم الورم.
- درجة التمايز الخلوي.
- عمق غزو العضلة الرحمية.
- إصابة العقد اللمفاوية.
- عمر المريضة
ومن أن المرحلة 2 لسرطان بطانة الرحم بالتعريف هي إصابة العنق بالورم مع جسم الرحم، فإنه من الصعب أن نكون متأكدين فيما إذا كان الورم أو لم يكن في النسيج البطاني المجرف الموجود أصلاً في الجسم أو العنق.
عندما تكون هناك إصابة عنق رحم بشكل عياني فإن معدل الحياة يكون 56%.
بينما يكون معدل الحياة في حال كون الإصابة العنقية مجهرية هو 95%.
سرطان بطانة الرحم من أكثر السرطانات ميلاً للبقاء دون امتداد سريع، وغزو العضلية يؤثر على الإنذار.
من الهام التفريق بين سرطان بطانة الرحم الغازي للطبقة العضلية، وبين سرطان غدي ناشئ على حساب Adenomyosis، وقد سجل Hernandes إنذاراً أفضل للثاني.
إصابة المبيضين من خلال الانتشار عبر البوقين أو عبر الطريق اللمفاوي تحدث في 10% من الحالات.
ومن الهام التفريق بين السرطان الانتقالي والأورام البدئية متعددة البؤر التي تنشأ معاً بالمبيض والرحم.
السرطان المصلي وخاصة في المنطقة تحت الإحليل الناكس كان شائعاً بالأيام قبل الأشعة، لكنّه الآن لم يعد موجوداً، والإنذار سيء بحال إصابة المهبل، ربما لأن السرطان غير مميّز هنا.
إن الانتقالات البعيدة كالكبد والرئة غير شائعة في الحالات المترقية.
