نزوف الخلاص Postpartum hemorrhage

نزوف الخلاص Postpartum hemorrhage تُعرف أنها فقدان ما يزيد عن 500 مل من الدم خلال الأربع والعشرين ساعة التي تلي الولادة، ويمكن أن تحدث قبل، خلال أو بعد ولادة المشيمة.

[toc]

نسبة حدوث نزوف الخلاص  10% من الولادات، وتختلف حسب طريقة تقدير النزف، ونزف الخلاص اختلاط بالغ الخطورة يهدد حياة المرأة، فهو المسؤول عن وفاة الأم في حوالي ربع حالات النزف الولادية، ويزداد خطر النزف في البلاد النامية.

أقسام وأسباب نزوف الخلاص

وتُقسم نزوف الخلاص إلى قسمين:

• النزوف البدئية أو المبكرة: وهي التي تحدث خلال الأربع والعشرين ساعة التالية للولادة، وهي تظهر عادةً مباشرةً بعد الولادة.
• النزوف الثانوية أو المتأخرة: وهي التي تظهر بعد مضي أربع وعشرين ساعة على الولادة.

أسباب نزوف الخلاص المبكرة :

• وهن العضلة الرحمية أو عطالة الرحم بعد الولادة :

تشكل أهم سبب لنزوف الخلاص، إذ تشكل 50% من حالات نزوف الخلاص.

• رضوض وتمزقات المسير التناسلي سواء توضعت في الفرج أو المهبل أو عنق الرحم أو في الرحم نفسه.
• انحباس فلقة أو فلق مشيمية في داخل الرحم.
• اضطراب تخثر الدم.

التشخيص :

تشخيص نزف الخلاص في حد ذاته أمر سهل، إذ يُرى سيلان الدم بالعين المجردة، إلا في حالات قليلة يتجمع فيها الدم في جوف الرحم دون أن يظهر خارج الأعضاء التناسلية الظاهرة، ويتدفق هذا الدم المتجمع إذا ما سُدّ الرحم من قبل المولد وضغط على قعرها.

ولكن الخطوة المهمة هي التشخيص التفريقي وتحديد سبب أو أسباب نزف الخلاص، لذلك يجب على المولد أن يقوم بفحص الجهاز التناسلي بشكل جيد ودقيق لكي ينفي أو يشخّص وجود أي تمزق في الجهاز التناسلي أو أي انحباس فلق مشيمية، وألا يضع تشخيص نزف خلاص بعطالة الرحم إلا بعد نفي هذين السببين الهامين.

المعالجة :

• قد يظهر نزف تناسلي متوسط المقدار إذا انفكّت المشيمة بنمط دونكان، وهنا يُنصح بإعطاء المريضة عشر وحدات

أوكسي توسين مع 0.3 ملغ أرغومترين في العضل إن لم يسبق إعطاؤها ذلك إثر الولادة، ثم تمسّد الرحم بلطف وتُستخرج المشيمة، ولا يُستعجل في إخراج المشيمة لأنه قد تنحبس أجزاء منها.

• تُعالج تمزقات الفرج والمهبل وعنق الرحم بالخياطة عن طريق المهبل، أما تمزقات عنق الرحم التي تنتشر للأعلى

وتمزق الرحم فتعالج بالخياطة عن طريق البطن أو باستئصال الرحم حسب الحالة.

• أما نزوف الخلاص بوهن العضلة الرحمية فتُعالج بمقبّضات الرحم مع تمسيد الرحم أو ضغطها بين يدي المولّد (يد في

المهبل ويد على البطن) في الحالات الشديدة، وآخر ما يلجأ إليه المولّد هو استئصال الرحم، وربما ربط الشريانين الخثليين.

وفيما يلي جدول يلخص تشخيص ومقاربة نزوف الخلاص :

نزوف الخلاص المتأخرة :

تدعى نزوف عواقب الوضع، وأهم أسبابها :

• انحباس قطع مشيمية.
• الإنتان.
• نقص انطمار الرحم.
• بعد إعطاء كميات كبيرة من الاستروجين بقصد قطع اللبن.
• أثناء المعالجة بمضادات التخثر في التهاب الأوردة.

المعالجة :

تكون المعالجة بمعالجة السبب:

• في انحباس القطع المشيمية المعالجة بالتجريف الإصبعي، وإذا لم يكفِ ذلك نلجأ اضطراراً إلى التجريف الآلي

بالمجرفة الكليّة.

• يعالج الإنتان بالصادات المناسبة.
• يعالج نقص الانطمار بإعطاء حبوب الأرغومترين فموياً وذلك لبضعة أيام.
• أما النزوف بسبب الاضطرابات الهرمونية أو بسبب المعالجة بالأستروجين فتعالج بحسب القواعد العامة الهرمونية

وغالباً ما يفيد إعطاء مقادير صغيرة من الأستروجين ريثما تعود بطانة الرحم إلى الترميم.

أختلاطات نزوف الخلاص

• الحاد : إذا لم يتوقف الضياع الدموي قد تحدث الوفاة.
• المزمن : فقر دم، ضعف المريضة، ضعف مقاومة المريضة، الإنتان النفاسي.
• متلازمة شيهان : تنتج عن تنخّر خلايا الفص الأمامي للنخامة وتخربه، وبالتالي عدم كفاية هرمونية تتلو ولادة

الجنين، والآلية في حدوثها هي:

إنّ الحمل يترافق مع زيادة نمو الأوعية الدموية المغذية للنخامة، لتتماشى مع زيادة الوظيفة الموكلة إليها، وإن حدوث أي نزف شديد بعد الولادة مباشرة، سيقود إلى صدمة شديدة، ينتج عنها حدوث إقفار وتنخر في خلايا النخامة وخاصة الفص الأمامي.

بداية الأعراض ربما تكون سريعة، أو يمكن أن تتطور تدريجياً لعدة سنوات، وبالتالي ينتج فشل أو إنتاج كمية غير كافية من هرمون البرولاكتين الذي يؤدي إلى عدم حدوث الدورة وإنتاج الحليب لدى الأم بعد الولادة، وذلك حسب كون هذا التنخّر جزئي أو شامل.

وكما تحدث أعراض نقص هرمونات النخامة الأمامية الأخرى مثل نقص إفراز الحاثات والهرمونات  كالكظرية، الحاثة الدرقية ونقص مستويات الهرمون الحاث الجريبي FSH مما يؤدي إلى ضمور جنسي واضطرابات طمثية.