إلتهاب المرارة المزمن والقوات المراري بالانكليزية CHRONIC CHOLECYSTITIS & BILIARY COLIC يرافق إلتهاب المرارة المزمن عادة تحصي المرارة ، وينجم عن تكرار نوب من الإلتهاب وتحت الإلتهاب أو استمرار التخريش الميكانيكي لجدار المرارة ،
[toc]
الفيزيولوجيا المرضية لإلتهاب المرارة المزمن
يفسر التهاب المرارة المزمن بأنه عبارة عن انسداد متقطع Intermittent Obstruction لعنق المرارة بحصاة أو أكثر مما يسبب نوبات من القولنج المراري ومع التكرار يحدث توذم في جدار المرارة والتهاب يمكن أن ينتهي بالتليف ، ولهذا فالحصيات المرارية لا تجعل المرارة محسوسة ” إذ مع الزمن تسبب تليف المرارة وانكماشها
التظاهرات السريرية لإلتهاب المرارة المزمن
القصة السريرية History
إن التظاهر الرئيسي لالتهاب المرارة المزمن هو القولنج المراري (75% من الحالات) وهو ألم من منشأ حشوي ولذلك يكون مبهم وغير موضع بشكل واضح ، عكس ألم القرحة مثلا والذي يتصف بأنه ألم إصبعي .
يقع الألم في الشرسوف والمراق الأيمن ويمكن أن يثار بوجبة طعام دسم (ولكن الأكثر شيوعا ألا يبدي علاقة مع الطعام فيمكن أن يشعر المريض بالألم بمجرد استيقاظه من النوم) .
يزداد الألم خلال 15 إلى 60 دقيقة ثم يصبح ثابت لا يتغير ليأخذ شكلا مسطح Plateau .
يدوم أقل من 6 ساعات أما إذا دام أكثر من ذلك فيجب وضع إلتهاب المرارة الحاد بعين الاعتبار .
ينتشر الألم إلى لوح الكتف Scapula والكتف الأيمن أو أسفل البطن في 50% من الحالات.
يترافق مع غثيان وبعض الإقياء .
يكون المريض غير مرتاح Restless يتحرك جيئة وذهابا ، على عكس مريض انثقاب القرحة الذي لا يتحرك أبدا.
يمكن للمرض أن يتظاهر على شكل اضطرابات عسرة هضم مختلفة مثل حس ثقل بعد الطعام وانتفاخ بطن .
الفحص السريري Physical Examination :
يمكن فقط ملاحظة مضض Tenderness في المراق الأيمن .
الدراسة الشعاعية Imaging Studies .
ايكو البطن Abdominal Ultrasound :
- هو الاستقصاء الأول وغالبا الوحيد الذي يجري وتشاهد فيه الحصيات المرارية.
- وفيه نشاهد المرارة كجوف أسود و نجد الحصية بشكل منطقة بيضاء تعطي تحتها ما يسمى بالظل اللاصوتي . Acoustic Shadow
- تصوير المرارة الظليل عبر الفم Oral Cholecystography :
- يجري في حالات خاصة مثل الرغبة بعلاج الحصيات بالمواد الحالة الحصيات Dissolution therapy أو الأمواج فوق الصوتية (التفتيت Lithotripsy) للتأكد من أن القناة المرارية سالكة .
التشخيص التفريقي لإلتهاب المرارة المزمن
يمكن للقولنج المراري Biliary Colic والتهاب المرارة المزمن Chronic CS أن تختلط مع :
- التهاب الطرق الصفراوية Cholangitis : وخاصة عند وجود حمي وعرواءاته .
- التهاب المري القلسي Reflux Esophagitis .
- القرحة الهضمية Peptic Ulcer .
- التهاب البنكرياس Pancreatitis .
- القولنج الكلوي Renal Colic : ويكون ناتجة عن رمال أو حصيات كلوية .
- آفات قولونية Colonic Lesions : مثل السرطانات و داء الرتوج Diverticulosis .
- متلازمة الأمعاء الهيوجة IBS . : الذبحة الصدرية Angina Pectoris إذ يمكن أن تتظاهر بألم بطني .
- الحلأ المنطقي (داء المنطقة Shingles) ، يسببه HSV (يمكن أن يحدث ألم قبل الاندفاعات الجلدية) .
- ألم جذري بسبب انقراص الجذور العصبية Radiculopathy .
علاج إلتهاب المرارة المزمن
العلاج في حال القولنج المراري المعاود مع حصيات مثبتة شعاعية هو الاستئصال بالتنظير Elective Laparoscopic Cholecystectomy أي بعملية انتخابية (أي العلاج غير اسعافي) .
إن المرضى الذين يتظاهرون بعسرة الهضم كعرض وحيد ليسوا مرشحين جيدين لاستئصال المرارة .
في ثمارناضجة من بستان الفائدة :
يبلغ طول القنيات والأقنية الصفراوية داخل الكبد حوالي 2 كم.
القناة الكبدية العامة تتشكل من تلاقي القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى (في 95% من الحالات خارج الكبد) .
صمام هيستر : هو صمام حلزوني بشكله الغشاء المخاطي لعنق المرارة و هو ينظم خروج الصفراء من المرارة .
قطر القناة الجامعة : 5 – 6 ملم ، وتصب في منطقة القسم الثاني من العفج .
تتلقى القناة الجامعة ترويتها الدموية من الشريان الكبدي الأيمن ومن الشريان المعدي العفجي.
المرارة المعقوفة: لا تعتبر استطبابة لاستئصال جراحي.
تعد الحصيات الصفراوية من الأسباب الرئيسية للإمراضية Morbidity حول العالم .
الحصيات المرارية أشيع ب 2-3 مرات عند النساء من الرجال ، و 80% منها حصيات كولسترولية (غير ظليلة على الأشعة) ، وهناك حصيات صباغية سوداء تتألف من البيلروبين ، و حصيات بنية مختلطة : تتألف من أملاح الكالسيوم للبيلروبين غير المقترن مع الكولسترول كما تشاهد نوی بروتينية (ترتبط مع الإنتان ب E. Coli غالبا) .
عوامل الخطورة للحصيات المرارية تكون أعلى عند امرأة بعمر الأربعين عاما ضمن النشاط الجنسي تعاني من السمنة وهي شقراء .
تشخيص الحصيات المرارية
الإيكو عبر البطن الطريقة الرئيسية للتشخيص (النوعية والحساسية > 95%) بينما تبقى قدرته على كشف حصيات القناة الجامعة ضعيفة ولا تتجاوز 50% .
- E. U . S وسيلة دقيقة جدا في كشف حصيات القناة الجامعة ،
- ERCP له فائدة تشخيصية وأخرى علاجية تمكننا من استئصال هذه الحصاة و يعتبر المعيار الذهبي لتشخيص حصيات القناة الجامعة فحساسيته ونوعيته 95%.
- PTC : يستطب في حال عدم وجود ERCP أو في حال الفشل في استخدامه لعدم القدرة على الدخول في القناة الجامعة أو عدم القدرة على تنبيب المصرة .
- CT Scan يستخدم لتشخيص اختلاطات الحصاة المرارية وليس لتشخيص الحصاة المرارية .
- MRCP استقصاء واضح غير باضع يستخدم غالبا عندما تكون حالة المريض لا تسمح با ERCP .
- تصوير المرارة بالمادة الظليلة عبر الفم طريقة قديمة أصبحت الآن محدودة الاستطبابات .
- الصورة البسيطة تفيد في 20% من الحالات فقط حيث تظهر الحصيات الحاوية على الكلس .
لا يستطب استئصال المرارة في حالات الحصيات غير العرضية .
يعتبر التهاب المرارة الحاد Acute CS أشيع اختلاط للحصيات المرارية و فيه يتوذم جدار المرارة في المرحلة الحادة ثم يزول التوذم بزوال الالتهاب (وذلك بعكس إلتهاب المرارة المزمن حيث يبقى جدار المرارة متليفا) .
يتميز ألم التهاب المرارة الحاد بأنه يطول أكثر من 6 ساعات .
علامة مورغ Murphy ‘ s Sign : وهي علامة حساسة نوعية يمكن الاعتماد عليها في التنبؤ بالتهاب المرارة الحاد .
يمكن أن يشاهد في التهاب المرارة الحاد ارتفاع طفيف في وظائف الكبد Mild Elevation of LFTs وكذلك في Alkaline Phosphatase ، ارتفاع البيلروبين حتى 4 ملغ/100 ، ارتفاع الأميلاز والليباز .
يحدث في التهاب المرارة الحاد ارتفاع كريات. بيض بحدود 12 إلى 15 ألف كرية / ملم ، وإن ارتفاع الكريات البيض أكثر من 15000 كرية /ملم مع ظهور عرواءات Chills وحرارة عالية يوجب التفكير بحدوث تقيح مرارة Empyema أو انثقاب Perforation مما يستدعي المعالجة الجراحية الفورية .
في التهاب المرارة لحاد : نشاهد عبر الايكو ثخانة جدار المرارة (أكثر من 4 ملم) ووجود سوائل حول المرارة.
تسكين الألم في التهاب المرارة الحاد : الألم الشديد باستخدام المورفين عضلية بجرعة 10-15 ملغ ، الألم الأقل شدة (البيثيدين 100 ملغ أو البنتازوسين 30 ملغ عضلية أو الديكلوفيناك بجرعة 75-150 ملغ/ اليوم فموية أو بجرعة 75 ملغ عضلي).
حال لم يعالج التهاب المرارة الحاد فسيتم زوال الألم في غضون 7-10 أيام ، و في 10% من الحالات غير المعالجة سيختلط الالتهاب بانثقاب مرارة موضع ، وفي 1% من الحالات غير المعالجة يكون الانثقاب حر.
الحصيات المرارية لا تجعل المرارة محسوسة إذ مع الزمن تسبب تليف المرارة وانكماشها .
التظاهر الرئيسي لالتهاب المرارة المزمن هو القولنج المراري (75% من الحالات) وهو ألم من منشأ حشوي ، و يدوم أقل من 6 ساعات .
إيكو البطن هو الاستقصاء الأول وغالبا الوحيد في التهاب المرارة المزمن .
العلاج في حال القولنج المراري المعاود مع حصيات مثبتة شعاعية هو الاستئصال بالتنظير.
