التناذر الكظري التناسلي : مايجب عليك معرفته

التناذر الكظري التناسليي  بالإنجليزية Genital adrenal syndrome هو مجموعة من الأمراض يحدث فيها نقص وراثي لأي من الإنزيمات المسؤولة عن تصنيع الكورتيزول والألدوستيرون وهذه الإنزيمات الناقصة هي:

إنزيم Hydroxylase-21: أشيع أشكال النقص حيث يشكل 90-95% من الحالات. 

إنزيم Hydroxylase-11: ويشكل نقصه 5-10% من الحالات. 

أما الأشكال الأخرى فهي نادرة جدا.

[toc]

نقص إنزيم 21 – هيدروكسيلاز

الآلية الإمراضية

 يورث كصفة جسمية مقهورة. 

تحول 17-ألفا هيدروكسي بروجسترون إلى 11-دي أوكسي كورتيزول الذي يتحول إلى كورتيزول. 

تحويل البروجستيرون إلى دي أوكسي كورتيزون الذي يتحول إلى كورتيزون ثم إلى ألدوستيرون ( عند ثلثي المرضى تقريبا ).

 لذلك فإن نقص الإنزيم يؤدي إلى 

• نقص تشكل الكورتيزول. 
• زيادة تشكل 17-هیدروکسي بروجستيرون الذي يتحول إلى أندروجينات. 
• نقص تشكل الألدوستيرون.

المظاهر السريرية : 

يصنف هذا المرض تبعا لتشكل الألدوسترون أو نقص تشكله إلى شكلين: 

• الشكل غير المفقد للملح (الكلاسيكي المعرول) : يحدث فيه فرط في الأندروجينات فقط.
•  الشكل المفقد للملح: يحدث فيه أيضا عوز في إنتاج الألدوستيرون ويشاهد في ثلثي المرضى. 

ملاحظة: يوجد ترافق بين هذا المرض وبين وجود زمر نسيجية محددة مثل الزمرة HLA– B (قفي الشكل غير المفقد للملح تكون الزمرة B5، أما في الشكل المفقد للملح فتكون الزمرة BW47) 

المظاهر السريرية في الشكل الكلاسيكي (غير المفقد للملح): 

عند الذكور:

المظهر الأساسي هو مظهر التطور الجنسي المماثل الباكر، عند الولادة يبدو الطفل طبيعياً عند الولادة، ولكن مظاهر النمو الجنسي والجسمي الباكرة يمكن أن تظهر خلال ستة الأشهر الأولسی مسن العمر أو قد تتطور ببطء ولا تصبح واضحة إلا بعمر 4-5 سنوات، ومن هذه المظاهر ما يلي: 

كبر حجم القضيب والصفن، أما حجم الخصية فهو طبيعي، حيث لا علاقة لنموها بالأندروجين في هذه المرحلة و بالتالي يعطي مظهرها بلوغ مبكر كاذب. و زيادة التصبغات بهالة الثدي والصفن. 

الذكاء طبيعي. و ظهور شعر العانة والإبط. و نمو عضلي جيد. و صوت عمیق خشن.

لا يحدث تشكل نطاف به عقم.

تسارع النمو الطولي وزيادة العمر العظمي مما يؤدي انغلاق مشاشات باكر وبالتالي قصر القامة عند الكهل. 

عند الإناث:

تظهر مظاهر الذكورة منذ الولادة، حيث يلاحظ أعضاء تناسلية مبهمة:

 ضخامة بظر قد نشبه القضيب. 

التحام الشفرين الكبيرين. 

جيب بولي تناسلي، حيث يملك المهبل فتحة مشتركة مع الإحليل الذي ينفتح تحت البظر المتضخم فيشخص خطأ على أنه إحليل تحتي عند ذكر ، 

تترقی علامات التذكير بعد الولادة حيث يلاحظ 

• ظهور شعر العانة والإبط باكرا.
• صوت خشن. 
• مظاهر نمو جسدي باكر وطول قامة وعمر عظمي متقدم.
• تطور عضلي جيد يشبه بنية الذكور. 
• لا يحدث نمو أثداء أو طمث إلا إذا حدث تثبيط للأندروجينات بالعلاج الدائم.

 المظاهر السريرية في الشكل المفقد للملح:

ما تبدأ الأعراض بعد الولادة بفترة قصيرة على شكل إقياءات متكررة (يشبه تضيق البواب الولادي) مما يؤدي إلى تجفاف، وقد تحدث الصدمة و الوفاة خلال أسابيع قليلة إذا لم يعالج.

التشخيص

 سريريا:

يجب الشك بهذا المرض عند:

 كل رضيع يشكو من فشل نمو مع إقياءات متكررة. 

كل طفل ذكر يشكو من مظاهر تطور جنسي باكر.

 كل أنثى تشكو من أعضاء تناسلية مبهمة (خنوثة كاذبة أنثوية). 

مخبرياً :

ارتفاع واضح بمستوى 17- هیدروکسي بروجسترون المصل.

 بالشكل المفقد للملح ارتفاع مستوى بوتاسيوم المصل وانخفاض الصوديوم والكلور، وهي علامة مميزة. 

التشخيص داخل الحياة الرحمية: يهدف التشخيص الباكر إلى ضرورة إعطاء الديكساميثازون للأم الحامل إذا كان المصاب أنثى، حيث يخفف من أعراض التذكير، ويقوم التشخيص على أساس

• تحديد النمط النسيجي HLA لخلايا السائل الأمينوسي.
•  ارتفاع مستوى 17- هيدروكسي بروجسترون في السائل الأمينوسي.

المعالجة

ستيروئيد سكري (هيدروكورتيزون): بجرعة 20-25 ملغ/م2 اليوم على دفعتين فموية لأنه يثبط الإنتاج المفرط للأندروجينات ويمنع الاسترجال.

ستيروئيد معدني (فلوركورتيزون Florinef ® ) : بجرعة 0 , 1 ملغ/يوم جرعة واحدة لضبط مستوى الرينين، ويستطب إعطاؤه في: 

• الشكل المفقد للملح.
• بعض حالات الشكل غير المنقذ للملح التي يكون فيها ارتفاع مستوى رينين المصل بدون مظاهر سريرية الفقد الملح.

التصليح الجراحي التشوهات التناسلية عند الإناث: يجرى عادة بعمر 6-12 شهرا.

مراقبة النمو الطولي والعمر العظمي ومستوى 17-هیدروکسي بروجسترون والرينين، إذ أن:

• العلاج الناقص 4 17- هیدروکسي بروجسترون و ا رينين المصل وزيادة العمر العظمي.
• العلاج المفرط – أعراض فرط جرعة الكورتيزون وتباطؤ النمو.

 نقص 11 – هيدروكسيلاز

الآلية الإمراضية والمظاهر السريرية 

يؤدي نقص هذا الإنزيم إلى و نقص تحول 11-دي أوكسي كورتيزول إلى كورتيزول مما يزيد في الأندروجينات. 

نقص تحول 11 دي أوكسي كورتيكوستيرون إلى كورتيكوستيرون، ولكن هذا المركب (11-دي أوكسي كورتيكوستيرون) هو ستيروئيد معدني قوي لذلك لا يحدث أعراض نقص الملح على الرغم من نقص تشكل الألدوستيرون، بل تظهر أعراض ارتفاع توتر شبرياني و نقص يوتاسيوم، بالإضافة لأعراض نقص تشكل الكورتيزول و الترجل

التشخيص

ارتفاع 11-دي أوكسي كورتيزول.

 ارتفاع 11-دي أوكسي كورتيكوستيرون.

العلاج :

+ نفس مبادئ علاج نقص 21- هیدروکسیلاز .

التهاب المفاصل الرثيانيي عند اليفعان (juvenile Rheumatoid Arthritis (RA)

مرض مفصلي التهابي مزمن، يصيب مفصلا واحدا أو عدة مفاصل، ينجم عن تلك الفعالية التهاب الزليل المفصلي، يتبعه تكاثر في الزليل وتخرب في الغضروف ، وهو يعرف بثلاث أساسيات: و عمر البدء أقل من 16 سنة. 

يشمل الالتهاب مفصل واحد أو أكثر ( تورم ، انصباب ، تحدد حركة )…

و مدة المرض لا تقل عن 6 أسابيع.

الأسباب و معدل الحدوث

إن معدل الحدوث 10000 / 1 في الولايات المتحدة الأمريكية. 

السبب غير معروف و اتهمت الجراثيم بسبب عزلها من الزليل المفصلي و كذلك المفطورات Mycoplasma كما اتهمت الحمات الراشحة ، و تشير الأدلة إلى أن المرض من المحتمل أن يكون استجابة مناعية قد بدأتها عوامل إنتانية لم تعرف بعد أدت إلى تفعيل الخلايا T و تحرير وسائط التهابية و بالتالي التهاب الزليل المفصلي

التصنيف 

صنف المرض اعتمادا على طريقة البدء، عدد المفاصل المصابة، الاختلاطات الجهازية، والإنذار إلي:

•  النمط عديد المفاصل Polyarticular Disease نيشمل 5 مفاصل أو أكثر (30-40%).
• قليل المفاصل Pauciarticular Disease : يشمل 4 مفاصل أو أقل (40-60% ).
• جهازي Systemic : و هو النمط المترافق مع الحرارة (10-20%) . 

وسنتحدث عنها بالتفصيل

التهاب المفاصل الرثياني متعدد المفاصلی Polyarticular Disease:

 التعريف: مرض مفصلي يشمل التهاب خمسة مفاصل أو أكثر خلال أول 6 أشهر من بدء المرض. 

نسبة حدوثه 30 40 % من ال JRA. له بالدرجة الأولى يصيب الإناث مع ذروتي حدوث الأولى بعمر 1-3 سنوات و الثانية عند البلوغ. 

يصيب يشكل وصفي العمود الرقبي ، الكتف ، الورك ، المفصل الفكي الصدغي ، المفاصل بين السلاميات ، تعتير اليبوسة الصباحية من الأعراض المميزة لهذا النمط. له التعب عرض شائع.

الحمی ، نقص الوزن و العقيدات الرثوية قد تشاهد في هذا النمط.

هذا النمط إما +RF بنسبة 10% و هذا يعني إنذار سيء ، يشبه الأطفال في هذه المجموعة البالغ المصاب بالداء الرثياني ، أو – RF . 

نسبة وجود ال ANA هي 30% في هذا النمط ، و فقط 10 – 15% من هؤلاء يعانون التهاب عنبة. 

التهاب المفاصل الرثياني قليل المفاصل Pauiciarticular Disease

لم يشمل بالتعريف التهاب 4 مفاصل أو أقل خلال أول 6 أشهر من بدء المرض. 

نسبة الحدوث 40 -60% من ال JRA ، تصاب الإناث بنسبة 1: 3 أكثر من الذكور و ترتفع النسبة إلى 1 : 6 , 5 في حال وجود التهاب عنبة قد يؤدي إلى عمي غير قابل للتراجع. 

عمر الحدوث 1 -7 سنوات و عادة 5 سنوات. 

المفاصل الأكثر إصابة هي الركبة و الكاحل ، الرسغ و المرفق ، بينما إصابة المفاصل الصغيرة تحدث فقط بنسبة 10 – 15%.

عادة البدء بطيء و الأعراض قليلة بحيث 25% من المرضى لا يوجد لديهم ألم و التظاهر يكون فقط من خلال تورم المفصل.

30% من المرضى يطورون التهاب عنبة.

A % 70 من مرضى هذا النمط لديهم +ANA و هؤلاء يجب أن يخضعوا لفحص دوري بالمصباح الشقي لأنهم معرضون لخطر التهاب العنبة.

إن ال- RF – CRP – ESR سلبية في هذا النمط. 

إن إنذار الأذية المفصلية في هذا النمط جيد على الرغم من أن البعض يطورون قصر طرف. 

25 -30% من المرضى يتطورون للنمط قليل المفاصل.

يجب إجراء فحص دوري للعين بالمصباح الشقي خوفا من التهاب العنبة الذي تجب معالجته بشكل هجومي لمنع حدوث ساد ، زرق أو عمی. 

التهاب المفاصل الرثياني الجهازي Systemic Juvenile Rheumatoid:

هو النمط المترافق بالحرارة و التي لها ذروتان في اليوم الواحد تصل إلى F103 ، عادة الحرارة مسائية و الطفل بين فترات الترفع الحروري يبدو أفضل و بدون أي علامات مهمة . 

سن الحدوث 5 – 10 سنوات. ما نسبة الحدوث 10 – 205 من ال IRA. 

الأعراض و العلامات هنا بالإضافة للحرارة هي : 

• الطفح السلموني: و هو طفح وردي إلى سلموني اللون يظهر فقط أثناء الترفع الحروري ، عادة على الجذع و النهايات القريبة للأطراف، يمكن تحريضه وفق ظاهرة كوبنر. 
• التهاب المفاصل: قد لا يكون موجود منذ البدء و لا يتأكد التشخيص إلا بعد ظهوره و عادة هو :

• 20 – 30 % نمط قليل المفاصل.
•  70 – 75 % نمط عديد المفاصل. 

• ألم عضلي شديد.
• التهاب تامور و التهاب عضلة قلبية.
• التهاب جنب.
• ضخامة عقد لمفية. 
• ضخامة كبدية طحالية.
• ألم بطني… 
• تعب + نقد وزن.
• التهاب عنبة نادر و بنسبة 5%. 

الموجودات المخبرية : 

• ESR و قد تكون غير مرتفعة عندما تذهب كمية من الخلايا اللمفاوي المفعلة من الدم إلى الغشاء الزليل .
•  WBC: و قد يتجاوز 40 ألف/ملم 3 على حساب المعتدلات و هذا ما يميزه عن اللوكيميا حيث يكون الارتفاع على حساب اللمفاويات. 
• ارتفاع صفيحات قد يصل إلى المليون. 
• ارتفاع ال CRP . ۷ فقر دم صغير الكريات. 
• سلبية RF. ۷ سلبية ANA.
• اضطراب بروتينات الدم (نقص ألبومين).

التشخيص والتشخيص التفريقي

يتم التشخيص من خلال القصة والفحص الحكمي ونفي أسباب التهاب المفصل الحاد الأخرى:

•  التهاب المفصل الإنتاني.
• الحمى الرثوية الحادة. 
• التهاب المفصل التحسسي. 
• الأمراض الغرائية الوعائية الأخرى. / داء Leg – Perthes .
• التهاب الزليل الحاد.

المعالجة 

مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية : هي الخط الأول في المعالجة ، معظم الأطفال من النمط قليل المفاصل يستجيبون بشكل جيد لها بينما الأنماط الأخرى بحاجة لدواء إضافي علما أن متوسط الزمن اللازم للوصول إلى فعالية مضادة للالتهاب في حالة الس JRA هو 30 يوم من الإعطاء المستمر و إذا لم تحدث استجابة على أحد هذه الأدوية يتم استبدله بدواء آخر من نفس المجموعة. +

لقد حلة الميتوترکسات مكان أملاح الذهبي في الخط العلاجي الثاني و يعطي بجرعة 10 ملغ /م2 جرعة وحيدة أسبوعية . أما الأدوية الأخرى السامة الخلايا مثل الآزاثيوبرين – السيكلوفوسفاميد قد تستخدم فقط للحالات المعندة و الشديدة. + الستيروئيران القطرية: تعطى باستطبابات محددة بسبب آثارها الجانبية العديدة و التي تظهر قبل ظهور الاستجابة وهذه الاستطبابات هي:

• إصابة جهازية غير مستجيبة لجرعة كافية من ال NASIDs. 
• الإصابة العينية. و حقن موضعي في حالة الإصابة المفصلية الوحيدة.
• التهاب تامور و التهاب عضلة قلبية. 

( anti – TNF biological treatment ( etanercept ظهرت فعالية جيدة في النمط عديد المفاصل و فعالية أقل في الشكل الجهازي. 

( anti – IL1 drugs ( anakinar : قد يكون مفيدا في الشكل الجهازي. 

المعالجة الفيزيائية ضرورية لمنع تشوهات المفصل. الإنذار

 يعتمد على الإصابة المفصلية و هو جيد في 70 – 90 % من الحالات. 

في 10 – 17 من الحالات يحدث عجز متوسط إلى شديد. 

الوفيات نادرة أقل من 0 , 5 % ، سابقة كانت تحدث بسبب الداء النشواني أما الآن فهي بسيليب الإنسان الناتج عن التثبيط المناعي ، و إن هذا التحسن في النسبة يعود لتحسن الأنظمة العلاجية.