تتعصب الحنجرة عن طريق العصب الحنجري العلوي و الحنجري السفلي في كل جهة، و هما شعب من العصب المبهم.
ينقسم العصب الحنجري العلوي خارج الحنجرة إلى فرع باطن يعطي التعصيب الحسي للجوف الحنجري فوق المزمار، و فرع ظاهر حركي يعصب العضلة الحلقية الدرقية .
العصب الحنجري الراجع يعطي التعصيب الحركي لكل عضلات الحنجرة الداخلية في نفس الجهة ما عدا العضلة الحلقية الدرقية ( من الحنجري العلوي فرعه الظاهر ) و العضلة بين الطريجهاليين interarytenoid يأتيها تعصيب من كلا العصبين الراجعين .
كذلك يعصب العصب الراجع حسية الجوف الحنجري تحت المزماري .
[toc]
اسباب شلل الحنجرة
قد تنشأ من آفة عصبية مركزية أو محيطية .
90 % من حالات شلل الحنجرة ناجمة عن إصابة محيطية العصب .
الشلل المركزي نادر و ذلك لأن تعصيب الحنجرة يأتي من جهتي قشر الدماغ أي أن تعصيبها مزدوج، و على ذلك فإن الإصابة القشرية يجب أن تكون واسعة لتحدث شل حنجرية .
الشلل المحيطي أكثر شيوعا في الجهة اليسرى بسبب طول العصبية الراجع الأيسر الذي يمر تحت قوس الأبهر.
شلل العصب الحنجري الراجع (الحنجري السفلي) وحيد الجانب
يتميز بعسرة تصويت ( بحة ) Dysphonia في المرحلة الحادة ومع الوقت يتحسن الصوت قليلا وليس هناك ضيق نفس مهم إلا في حالة الجهد الشديد .
من أسباب الشلل وحيد الجانب :
- سرطان الدرق ، أو أورام القصبات و المنصف و المريء و البلعوم.
- الرض الجراحي ( استئصال الدرق ) و هنا تكون إصابة العصب الحنجري الأيمن أكثر احتمالا من الأيسر.
- جروح العنق.
- انضغاط العصب الراجع بكتل منصفية (ضخامة قلبية – أم دم أبهرية – لمفوما لا هودجكن – المفونرانولوما ).
- تند بات درنية في قمة الرئة .
- التهاب الأعصاب الانسمامي Toxic Neuritis بعد الأنفلونزا ، أو بتأثير الكحول أو الزرنيخ .
- أمراض الكولاجين Collagen diseases . .
- أسباب أخرى : الساركوئيد، السفلس، داء وحيدات النوى الإنتاني، اعتلال الأعصاب السكري ) لا تبقى ۲۰ ٪ من الأسباب غير معروفة . وفي هذه الحالات يتراجع الشلل عادة ( ۸۰٪ من الحالات ) عفوية خلال ۲ – ۳ أشهر و إذا لم يتم التراجع خلال هذه الفترة فأغلب الظن أنه لن يتراجع بعد ذلك .
وضعية الحبل الصوتي
يوصف شلل الحبل الصوتي حسب وضعيته إما في الأنسي Median أو قرب أنسي Paramedian أو متوسط Intermedian أو وحشي Lateral or Extreme abduction
و في حالة الشلل بالوضعية الإنسية Median position يبقى الحبل الصوتي المشلول على الخط المتوسط Medline والحبل المشلول يتوضع أخفض من الحبل السليم وهذه الوضعية الشلل الحبل الصوتي هي الأكثر شيوعا .
الوضعية المتوسطة Intermediate عادة تسمي بوضعية الموت Cadaveric و هي وضعية وسطی ما بين وضعية التبعيد التام و الخط الناصفه Medline .
أما الوضع جنيب الأنسي Faramedian position فهو بين الأنسي Median والمتوسط Intermediate
و لكن بغض النظر عن وضعية الحبل الصوتي المشلول المبدئية فإن وضعيته النهائية Permanent قد تحتاج لفترة طويلة لكي يأخذها ( تصل أحيانا حتى السنة ) وذلك بسبب :
تليف المفصل الحلقي الطرجهائي .
توتر المخروط المرن .
الأعراض
تختلف حسب كون الشلل وحيد أو ثنائي الجانب :
الشلل وحيد الجانب :
و هو الأكثر شيوعا .
الجهة اليسرى أكثر إصابة من اليمني .
الحبل الصوتي المشلول يكون متوضع بشكل أخفض من الحبل الصوتي الطبيعي .
إذا كان الحبل بوضعية التقريب فالصوت يكون جيدا .
إذا كان الحبل بوضعية التبعيد فإن ذلك يؤدي ليحة في الصوت و هذه الحالة تعالج بحقن مادة صناعية مثل التفلون تحت الحبل الصوتي مما يؤدي لاندفاعه على الخط المتوسط و يتحسن الصوت (هذه الطريقة لم تعد تستعمل )، أو يجری زرع قطعة غضروفية أو سايلاستيك داخل الحنجرة التقريب الحبل الصوتي، و هذا ما يسمى تصنيع الحنجرة Laryngoplasty.
الشلل ثنائي الجانب :
يغلب أن يكون كلا الحبلين في وضعية التقريب و بالتالي يكون الصوت جيدا أو بحة خفيفة و السعال ضعيف و لكن المشكلة تتجلى في ضيق التنفس مع إمكانية حدوث اختناق Asphyxia بسبب التضيق الشديد في المزمار، ويحدث سرير شهيقي يزداد جزئيا أثناء النوم أو بذل الجهد .
التشخيص
يتم بفحص الحنجرة بالمرأة أو بالتنظير باستخدام المنظار الليفي حيث يكون الحبلان بوضعية التقريب Paramedian position : أما من ناحية التشخيص السببي فيجب أن تجرى مجموعة من الاستقصاءات و الفحوص لتحري الشلل ( فحص عصبي كامل – تصوير شعاعي للصدر والمريء – CT scanللعنق و الغدة الدرقية ، إضافة الفحوص دموية كاملة .
ثم نعالج السبب إن أمكن، ولكن السبب في ۲۰ % من الحالات يبقى مجهولا .
إذا ترافق الشلل ثنائي الجانب مع ضيق نفس عندها يستطب فغر الرغامي، و إذا لم يحدث تحسن عفوي يلجأ إلى عملية جراحية خاصة هدفها تبعيد الحبل الصوتي أو الحبلين بحيث نترك مسافة 4 ملم بين الحبلين، أو يستأصل معظم القسم الخلفي من الحبل الصوتي، و يستأصل الغضروف الطرجهاري بالجراحة أو الليزر.
قد يلجأ إلى عملية إعادة تعصيب الحنجرة عن طريق عروة من العصبية تحت اللساني إلى العضلة الكتلامية و العضلة الدرقية الطرجهارية، أو مفاغرة العروة الرقبية مع العصب الحنجري الراجع و ميزة هذه الطريقة أنها تعيد الطريق التنفسي الملائم بدون فقدان الصوت و لكن إعادة هذه الوظيفة تتطلب فترة 6 – ۱۲ أسبوع أو أكثر.
شلل العصب الحنجري العلوي
نادر الحدوث، حيث تصاب وظيفة العضلة الحلقية الدرقية ويصاب الحس العصبي في المنطقة فوق المزمارية .
ويحدث الشلل عادة بعد عمليات الغدة الدرقية، أو عمليات العنق، و بعد الإنتانات الفيروسية .
يشكو المريض من : ضعف الصوت و صعوبة بلع السوائل بشكل خاص، هجمات سعال، استنشاق الأطعمة و السوائل ، ولكن التنفس نادرا ما يتأثر.
بالفصل غير المباشر : في الجهة المصابة يظهر أن الحبل الصوتي أخفض من الحبل السليم bowedflabhy and lower، و الحبل المشلول متموج أو أقصر من السليم ( بسبب نقص توتر الحبل الصوتي المصاب ) و لذلك لا يحدث انغلاق تام في الشق المزماري عند التصويت و الملتقى الخلفي منحرف للجهة المصابة بالشلل .
معالجة شلل العصب الحنجري العلوي
تعطى السيتروئيدات – مع المعالجة الكلامية – وقد تطبق المعالجة الجراحية إذا كانت الأعراض شديدة و مبدأ الجراحة تضييق الفراغ الحلقي الدرقي cricothyroid space بخياطة الغضروف الدرقي مع الحلقي لرفع الغضروف الحلقي أثناء التصويت.
الإصابة المشاركة الأعصاب الحنجرة (إصابة الحنجري العلوي والسفلي)
الإصابة وحيدة الجانب
يحدث في هذه الحالة : عسرة تصويت : Dysphonia و صوت همس Breathyvoice بسبب نقص الهواء .
يعاوض الحبل الصوتي السليم لاحقا .
تشكل جراحة الدرق السبب الشائع للشلل المشترك وجيد الجانب .
في حالة الشلل المزدوج
يحدث عسرة تصويت أو فقد الصوت، و غالبا التنفس يكون جيدة في حالة الراحة، مع شعور بقصر التنفس أثناء الجهد إضافة إلى استنشاق السوائل و الأطعمة .
أسباب الشلالي المزدوج :
السبب الأساسي هو أذية مركزية أو محيطية للعصب المبهم مسببة شل رخوا FlaccidParalysis مع عدم حركة الحبل الصوتي المصاب في وضعية Intermediate position
التشخيص :
يبدي تنظير الحنجرة أحد الحبلين أو كليهما في وضعية Intermediateposition و الحبل الصوتي منحني أو مقوس Boyved .
العلاج :
نادرا ما يكون ممكنا علاج سبب الشلل و الممكن هو تطبيق المعالجة الكلامية .
أمراض الحنجرة سوء استعمال الصوت Vocal Abuse :
له شكلان حاد و مزمن :
الشكل الحاد Acute :
و يحدث عند الاستعمال المفرط للصوت Overuse of voice كما في مباريات الرياضة ، الأسواق ، الحفلات ……. الخ . ويشكو المريض من عسرة تصويت أو غياب الصوت و ألم عند الكلام . )
التشغيل : تنظير الحنجرة يبدي نزف تحت الغشاء المخاطي للحبلين أو أحدهما .
العلاج : راحة صوتية صارمة – تبخيرات.
الشكل المزمن Chronic :
يكون الصوت Hoarse and Creaking ( صوت الغراب ) و يغيب عند الشدة . .
السبب : الاستعمال المديد و السيء للصوت Overuse or Misuse of Voice ، يؤدي لتشكل العقيدات الحنجرية ( عقد المغنين ).
