دوالي الخصيتين أو القيلة الدوالية Varicocele هي توسّع وتعرج شاذ في الضفيرة المحلاقية وهي تشبه دوالي الساق المعروفة، وعادةً تبدأ بالتشكل خلال البلوغ.
[toc]
تُقدر نسبة القيلة الدوالية ب 15% من جميع الرجال، و25-40% من الرجال الذين خضعوا لاستقصاءات بسبب العقم، ولم تُحدد أي مجموعات خطر أثنية أو عرقية.
لمحة تشريحية:
الضفيرة المحلاقية Pampiniform plexus عبارة عن مجموعة من الأوردة المتفاغرة تتوضع في الحبل المنوي، حيث تنزح الدم من الخصيتين إلى الوريد الكلوي الأيسر في اليسار وإلى الأجوف السفلي في اليمين، وهذا النزح يؤمن تبريد جوف الصفن، ويُعتقد أن الضفيرة المحلاقية تقوم بتبريد الدم خلال مروره في الشريان الخصوي المجاور لها.
أسباب دوالي الخصيتين
- قصور أو غياب الصمامات الوريدية مما يؤدي الى ركود الدم في الضفيرة المحلاقية.
- الزاوية عند مصب الوريد المنوي الباطن الأيسر على الوريد الكلوي الأيسر تخلق نوعاً من المعاوقة لنزح الدم، مما يؤدي إلى ركود الدم وهذا يفسر شيوع القيلة في الجانب الأيسر (80-90%)، وقلة إصابة الجانب الأيمن حيث الوريد أقصر وذو مصب مائل على الأجوف السفلي.
- نادراً ما يكون السبب ضخامة (عقد لمفية أو أية كتلة أخرى)، فيما خلف البريتوان تعوق العود الوريدي.
- قد يكون السبب تضيق الوريد الكلوي الأيسر بسبب التندب والتليف التالي للجراحة أو الرضوض أو الأسباب الأخرى وهي حالات نادرة.
- ضمور أو غياب ألياف العضلة المشمرية حول الضفيرة مما يغيب آلية الضخ ويسبب الركودة.
درجات القيلة الدوالية
درجة I: تظهر فقط بالجس بعد مناورة فالسالفا بوضعية الوقوف.
درجة II: تظهر فقط بوضعية الوقوف (مع حجم وقوام خصية طبيعيين).
درجة III: تظهر عيانياً ويلاحظ ضمور الخصية وتبدل قوامها.
أعراض القيلة الدوالية
نادراً ما تسبب القيلة الدوالية أعراضاً تذكر، ولكن قد يشعر المريض بألم كليل مع حس ثقل في الجانب المصاب وهذا الألم يزداد بالوقوف والإجهاد المديد، ويرتاح المريض بالاستلقاء، ونادراً ما تسبب القيلة الدوالية ألماً حاداً.
بالجس: بوضعية الوقوف وأحياناً مع مناورة فالسالفا قد يوصل إلى جس كتلة دودية الملمس (Bag Of Worms) وقد يلاحظ ضمور بالخصية (اليسرى) وتبدل قوامها.
تأثيرات القيلة الدوالية
آلية تأثير القيلة الدوالية على الإخصاب:
- قد تسد القنوات الناقلة للنطاف في الدرجات المتقدمة.
- رفع درجة حرارة جوف الصفن.
- رفع مستويات Nitric Oxide والذي له تأثير إيجابي على التدفق الدموي، ولكن بقيمه المرتفعة قد يسبب أذيات للنطاف.
- قد تسبب نقص أكسجة للخصية.
- قد ترتبط الدوالي مع أذيات في بنية النطاف.
- زيادة تأثير هرمونات الكظر على الخصية.
- بعض الدراسات تشير إلى أنه فقط القيلات الدوالية المتطورة (المجسوسة) تسبب العقم.
تشخيص القيلة الدوالية
دور الإيكو دوبلر في التشخيص:
قد يُطلب إيكو دوبلر لتأكيد التشخيص، حيث يظهر أوردة متوسعة أكثر من 3 مم مع عودة الدم إلى الصفن، وعلى أي حال فإن معظم القيلات تشخص سريرياً، ويعتقد الكثير من الباحثين أنه لا داعي لإجراء إيكو دوبلر للصفن لكشف القيلات غير الظاهرة سريرياً (Subclinical Varicocele) إذ أن مثل هذه القيلات (برأيهم) غير ذات أهمية.
مضاعفات القيلة الدوالية
إنّ عدم علاج القيلة الدوالية سيزيد من تدهور حالة المريض، ويؤدي لمزيد من الضمور، ومزيد من التدهور في نوعية السائل المنوي، دون أن يكون بين يدينا أي دليل قاطع أو منطقي يعلل عدم استخدامنا لمعالجة القيلة الدوالية بالطريق المعروف.
تدبير القيلة الدوالية
استطبابات العمل الجراحي:
رغم وجود جدل بين الباحثين عن جدوى العمل الجراحي للقيلة الدوالية، حيث يعتقد البعض أن مثل هذا العلاج ليس له أي أثر إيجابي على الإخصاب عند المريض إلا أنّ آخرين يعتقدون أن معالجة القيلة أمر ضروري، وحتى أنه يحسن فرص نجاح تقنيات علاجية مثل الإمناء داخل الرحم (IUI (Intrauterine Insemination، وعلى أي حال فإن الإجراء الجراحي غير مفيد لتحسين الإخصاب في حال كانت القيلة الدوالية صغيرة جداً، والاستطبابات هي:
- قيلة دوالية مجسوسة وبدرجة متقدمة.
- قيلة دوالية عند الأطفال أو المراهقين لمنع الضمور الخصوي اللاحق.
- تحليل سائل منوي غير طبيعي.
- في حال وجود أعراض سريرية.
وسائل معالجة القيلة الدوالية:
جراحية:
هدف العمل الجراحي هو ربط الوريد المنوي الباطن، والمدخل الجراحي الكلاسيكي هو الجراحة المفتوحة (Open surgical repair) والذي يستخدم شق وحيد مع أو بدون استخدام الوسائل المكبرة (Optical Magnification)، وتفضل الجراحة التقليدية على الجراحة بتنظير البطن حيث أنّ هذه الأخيرة تترافق مع اختلاطات أكثر وبدون أي فائدة ترجحها على الجراحة التقليدية إضافة إلى أنه في الجراحة التقليدية يمكن استخدام التخدير الناحي على عكس الجراحة بالمنظار.
وتشمل اختلاطات العمل الجراحي نكس القيلة الدوالية، الأدرة Hydrocele أذيات الخصية والآلام في الصفن.
الإصمام عبر الجلد:Percutaneous Embolization
هذه الطريقة تجرى من قبل شعاعي Radiologist عن طريق إدخال قثطرة عبر أوردة الوريد المنوي الباطن من خلال شق في الناحية الإربية تحت التنظير الشعاعي، وبعد استخدام التخدير الموضعي وتهدئة المريض حيث يسد الوريد المنوي الباطن بواسطة حشوة صغيرة أو بالون، وتشمل الاختلاطات نكس القيلة الدوالية، وانفلات الحشوة لتسد وريد أخر، علماً أن هذه الطريقة لا تستخدم بشكل واسع حتى الآن.
إجراءات مابعد العمل الجراحي:
- تطلب من المريض تجنب الإجهاد الشديد لمدة 10 – 14 يوم.
- متابعة المريض.
- تحليل السائل المنوي بعد 3- 4 أشهر إذا كان سبب الإجراء العقم.
إنّ أثر المعالجة على الإخصاب ليس واضحاً بشكل تام، لكن بعض الدراسات أظهرت تحسّن في الإخصاب وأن بعض المرضى قد تحسن لديهم نوعية السائل المنوي بنسبة 60% بعد العمل الجراحي، ولذلك فإن هذا الإجراء يجب أن يأخذ بعين الاعتبار عند شريكين يرغبان بالإنجاب وليس لديهم خيارات عديدة (الأنثى: سليمة أو لم تبدِ أي علامات مرضية والذكر مصاب بالقيلة الدوالية).
تحسّن الإخصاب بعد العمل الجراحي:
عينات السائل المنوي تأخذ بفواصل 3- 4 أشهر بعد العمل الجراحي، وعادةً التحسن يبدأ بعد 6 أشهر وقد يتأخر حتى 1 سنة.
الإجراء المفضل عند مراهق لديه قيلة دوالية:
- استطباب معالجة القيلة الدوالية الجراحي للمراهقين يتضمن التفاوت بين حجم الخصيتين (فرق بـ 2- 3 سم في الجانب المصاب عن الجانب السليم)، أو قد تكون الأعراض هي العامل الحاسم في تحديد الاستطباب الجراحي.
- إنّ معالجة القيلة الدوالية أمر يجب مناقشته بشكل منفصل عند كل مريض، وقد يتدخل في قرار المعالجة رغبة المريض (أو المراهق)، أو الأهل في تجنب احتمال تأثير الحالة على الإخصاب فيما بعد.
علاج القيلة الدوالية الغير مترافقة مع عقم:
بشكل عام فإنّ القيلة الدوالية غير العرضية لا تحتاج أية معالجة.
