التهاب المسالك البولية عند الأطفال (ملف كامل)

التهاب المسالك البولية عند الأطفال هو من الأمراض الشائعة خاصة عند الأطفال الإناث .

وهي تقسم إلى:

سفلية: تصيب المثانة والإحليل.

علوية: تصيب الحالبين والحويضة والبرانشيم الكلوي.

[toc]

حدوث التهاب المسالك البولية عند الأطفال

إن أخماج السبيل البولي من أشيع الإنتانات التي تصيب الأطفال

أشيع الجراثيم المسيية هي الأشريكية الكولونية.

•  تصيب 1- 2% من الأطفال في المشافي.
• عند الوليد: النسبة عند الذكور = النسبة عند الإناث.
•  بعد مرحلة الوليد: تصاب الإناث > إصابة الذكور.

نسبة الحدوث:

• % 1،5 عندالوليد .
• 1 – %2 قبل سن المدرسة.
• 5- 1 % عند البنات في سن المدرسة.

طريقة الحدوث:

• الطريق الدعوي: عند الوليد لذلك تتساوى النسبة عند الجنسين.
• الطريق الصاعد : تكثر الإنتانات البولية عند الأطفال بشكل عام ، وخاصة عند الإناث بسبب قصر الإحليل لديهن، بالإضافة لقرب المنطقة التناسلية من المنطقة البولية.

تكرر التهاب المسالك البولية عند الأطفال ينجم عن:

•  النكس: بنفس العامل المسبب من حيث نوع الجرثوم والزمرة الجرثومية.
•  المعاودة: بعامل ممرض آخر قد يكون نفس الجرثوم لكن نمط مصلي آخر.

التهاب المسالك البولية المزمن عند الأطفال ينجم عن:

•  استمرار الإنتان عدة أشهر أو سنوات.
•  المعاودة المتكررة.

العوامل المسببة للإنتان البولي

تتضمن العوامل المسببة العديد من النرمر الممرضة:

سلبيات الغرم:

•  العصيات الكولونية: تسبب إنتان بولي 752- 90% من حالات الإصابة.

تصنف الزمر المسببة حسب المستضد الجسمي 0 وأهمها: 01 ،02 ،03 ،04 ،07 ، 015 ،018 ، 075

• المتقلبات البروتيوس: تسبب إنتانات متكررة، المعالجة مديدة بالصادات، تؤدي إلى تشكل حصيات.
• الكلبسيلا: تسبب إنتانات متكررة – المعالجة مديدة بالصادات – تؤدي إلى تشكل حصيات بولية.
• العميات الزرق: مسؤولة عن إنتانات المشافي بسبب استعمال القثاطر والأدوات الملوثة.
• السراشيا.
• السالمونيلا.
• محبات الدم النزلية.

هي عوامل نادرة

إيجابيات الغرام

• العنقوديات المذهبة والبشروية.
• العقديات المعوية.
•  الرئويات.

عوامل أخرى:

• الحمات الراشحة: الأدينوفيروس (الحمى الغدية) 11 و 21 (تؤدي إلى التهاب مثانة نزفي).
• المبيضات البيض: في حال العوز المناعي أو استخدام القثاطر لفترة طويلة.
• الميكوبلاسما.
• التدرن: نادر.
• اليوروبلاسما Ureaplasma الحالة للبولة.
• التوكسوكارا.

العوامل المساعدة على حدوث الإنتان البولي

بالنسبة للجراثيم

حجم البلعمة (عدد الجراثيم) الواصلة للجهاز البولي: كما نعيم البول عادة عقيم، قد تكون قدرة الجهاز البولي على التخلص من الفضلات أقل من عدد الجراثيم الموجودة مما يسبب حصول إنتان.

فوعة الجرثوم، خاصة الكولونيات، ويعض الجراثيم التي لها ولع خاص بمخاطية الجهاز البولي

الأهداب (الالتصاق على الخلايا المخاطية) فالكولونيات مثلا لها ولع خاص بالالتصاق على مخاطية الجهاز البولي .

العوامل الحركية للجهاز البولي .

إفراز خيرة اليورباز (الحالة للبولة: وهي من آليات الهجوم الجرثومي إذ أن البولة لها دور في مقاومة الإنتان وعند جل اليولة يصيج الوسط ملائما لتشكل الجصيات التي تسيبي أيضا تخريبا في الجهاز البولي

بالنسبة للمضيف (عوامل الدفاع):

•  الفعالية المضادة للجراثيم في البول.
• انخفاض PH المهبل عند الإناث.
• وجود الاستروجين له دور في فترة البلوغ وما بعد.
• القدرة الإفراغية للمثانة: فإفراغ المثانة يجب أن يكون تامة إذ أن وجود الثمالة بقايا بولية) يؤدي إلى الركودة، والركودة من العوامل التي تساعد على حدوث الإنتان.
• قدرة المخاط البولي على منع التصاق الجراثيم.
• المناعة الخلطية.
•  المناعة الإفرازية IgA أهم عامل، إن عوز ال IgA مييؤول عن تكرار حدوث الإنتان بالجهاز البولي، كما تحدث إنتانات مشاركة في بقية المخاطيات هضمية وتنفسييية……..

العوامل الداخلية المؤهبة للإنتان البولي

•  الانسداد.
• الركودة.

 وينجم كلاهما عن:

• التشوهات الخلقية (دسامات خاصة دسام الإجليل الخلفي، تضيق في الطرق المفرغة يسيبي الأورام مثلا، حزم).
•  الحميات البولية: ممكن أن تكون شائعة خاصة في بعض الاضطرابات الاستقلابية عند بعض الأشخاص.
• اضطرابات الإفرغ: مما يسبب ثمالة بولية.
• الأنضغاط الخارجي للمثانة والإحليل بسبب كتل الحوض.
• المثانة العصبية: تشاهد عند الأطفال الذين لديهم مشكلات في ذيل الفرس (قيلة نخاعية اضطراب في تعصيب المثانة من أسفل النخاع).

• الجذر المثاني الحالبي: وهو عودة البول من المثانة إلى الحالب :

•  بدئي أو ثانوي تال لإنتان بولي.
• يوجد عند 30- 50% من الأطفال المصابين بإنتان بولي.
•  درجاته: VIV ، III ، III .

الدرجة الأولى: عودة البول إلى الحالب.

الدرجة الثانية: وصول البول إلى الجويضة دون تبدل الكؤيسات.

الدرجة الثالثة: تبدلات في الكويسيات.

الدرجة الرابعة: توسع الكؤيسات وزيادة الجذر.

الدرجة الخامسة: أشد الدرجات، ويحدث فيها ترقق القشرالكلوي.

•  فرط الحلولية في اللب الكلوي 
• المستقبلات الخلوية عند المضيف التي تساعد على الارتباط. 
• التأثير المناعي المتصالب للمنسضدات الجرثومية مع البروتينات الإنسانية. 
• التهاب البروستات المزمن عند الكبار
• العوز المناعي مثل عوز IgA. 
• الحمل.

عوامل خارجية مؤهبة للإنتان البولي

•  استخدام الأدوات والقثاطر لفترة مديدة.
• استعمال المضادات الحيوية لفترة مديدة.

أعراض التهاب المسالك البولية عند الأطفال

تختلف حسب العمر.

عند الوليد:

•  البدء متأخر (بعد اليوم 14 من الولادة أي في الأسبوع الثالث أو الرابع من العمر) أما في الأسبوعين الأوليين فنادرا ما نجد عند الطفل إنتان بولي.
• أعراض هضمية: إقياء، إسهال، صعوبات غذائية، فشل نمو (نتيجة الصعوبات الغذائيةوالإسهال والإقياء في حال إهمال الإنتان وعدم معالجته)، یرقان 20%.
• ترفع حروري 5، شحوب ، فرط استثارة أو خبل.
• أعراض إنتان دم مع توضعات أخرى خارج الجهاز البولي.
• زرع الدم إيجابي في 20% من الحالات.

عند الرضع لحد عمر السنتين:

•  ترفع حروري 80%.
• أعراض هضمية: إقياء ، إسهال ، أقل منها عند الوليد.
• بعض الأعراض البولية: تعدد بيلات، عسرة تبول، بيلة دموية.
• زرع الدم يعطي إيجابية:

•  في 14% من الحالات بين عمر 2- 3 أشهر.
• في 5% من الحالات بعد 3 أشهر.

عند الأطفال:

يقسم الإنتان البولي إلى أربع أنماط أساسية:

التهاب الحويضة والكلية الحاد:

والذي يتظاهر بـ :

• أعراض عامة: ترفع حروري، ألم بطني وفي الخاصرتين.
• أعراض بولية: عسرة تبول، تعدد بيلات، حرقة بولية.

التهاب المثانة الحاد:

• شائع عند الفتيات الصغيرات.
• الأعراض: آلام خثلية، تعدد بيلات ، حرقة بولية، سلس بولي ثانوي، تنقيط مستمر، رائحة بول كريهة، بيلة قيحية أو دموية.
• يترافق عادة مع التهاب في الناحية التناسلية (ليس من الضروري أن نشاهد مل هذه الأعراض وإنما بعض منها).

البيلة الجرثومية اللاعرضية

• عند 5% من البنات في سن المدرسة.
• % 10 منها تتطور نحو التهاب حويضة وكلية.
• ثلثي الحالات تتطور نحو التهاب مثانة.

التهاب الاحليل

يتظاهر ب: صعوبة تبول، ألم أثناء التبول، حرقة بولية، بيلة قيحية.

الفرق بين الإنتان البولي العلوي والسفلي:

تشخيص التهاب المسالك البولية عند الأطفال

فحص البول والراسب:

•  يجب وجود أكثر من 20 كرية بيضاء ساحة حتى يكون موجه لإنتان بولي.
• وجود اسطوانات حبيبية، بيلة بروتينية، بيلة دموية، نتريت إيجابي… يكون موجها للإنتان البولي.
• قد نشاهد الجراثيم بالفحص المباشر للبول.
• البيلة القيحية قد لا تترافق مع إنتان بولي في 30% من الحالات ولكن معظم المرضى الذين لديهم إنتان بولي عرضي لديهم بيلة قيحية.

زرع البول:

•  يعطي التشخيص المؤكد.
• هناك طرق لأخذ الزرع (حتى يكون موثوقا):

•  أكياس البول العقيمة مع تطهير الناحية التناسلية بشكل جيد باستعمال مطهرات لطيفة.
• طريق منتصف البول: تحتاج لتعقيم الناحية التناسلية وتؤخذ عند الأطفال الكبار، أما عند الأطفال الصغار فمن الصعب أخذها.
• القثطرة البولية.
•  بزل فوق العانة.

نؤكد الإصابة بإنتان بولي عندما يكون: عدد المستعمرات الجرثومية أكثر من 100000 مستعمرة جرثومية وهذا له بعض.

الإيجابية الكاذبة:

بسبب:

•  التلوث: وخاصة عند الرضع، إذ يمكن أن يختلط اليول مع البرازبسبب صغرالطفل.
•  طول فترة ترك البول قبل زرعه، وخاصة إذا ترك في حرارة الغرفة….

السلبية الكاذبة:

بسبب:

• البوال والجريان السريع للبول.
• فرط حموضة البول (تمنع نمو الجراثيم).
• الجراثيم بطيئة النمو أو صعبة الرزع.
• أخذ العينة من الإحليل أو المثانة.
• معالجة سابقة بالصادات.
• مشاكل في الزرع الجرثومي.

أما إذا كان عدد المستعمرات الجرثومية بين 10000 – 100000 ، فبالتالي هناك شك بوجود إنتان وليس أكيدا.

في حين أنه إذا كانت النتيجة أقل من 10000 مستعمرة جرثومية، عندها نعتبر أن هذه النتيجة مهملة ولا نأخذ بها.

 الاستقصاءات الشعاعية وهي ليست لتشخيص الإنتان وتفيد في الدراسة فقط:

التصوير بالطريق النازل : تصوير الجهاز البولي يحقن مواد ظليلة 1VP) ممكن أن يعطينا بعض العلامات الشعاعية خاصة إذا كان هناك تشوهات في الطرق المفرغة العلوية (الجويضة والجاليين)

تصوير المثانة بالطريق الراجع:

يفيدنا بشيئين:

• إذا كان هناك جذر مثاني جالبي فمن السهل كشفه.
• إذا أخذنا صورة أثناء التبول فيمكن كشف المشاكل في الإحليل، خاصة مشاكل دسامات الإحليل الخلفية.

• تنظير المثانة.
• إيكو البطن.

يلجأ إليه أكثر من IVP، حيث يمكن أن يعطينا فكرة عن الجهاز البولي . وخاصة الجويضية والحاليين، ويوجه نجووجود حاجة لإجراء ال IVP أولا.

• التصوير الطبقي المحوري
•  المرنان (حديثا) يمكن أن يكون له فائدة في بعض الحالات.

استطبابات التقويم الشعاعي:

الأطفال أصغر من 10 سنوات حيث أن نسبة الجذر المثاني الحالبي يشاهد عند 25% من المصابين ببيلة جرثومية عرضية أولا عرضية.

أي إنتان بولي عند الذكور (لأن الإنتانات عند الذكور غير شائعة وبالتالي يفضل إجراء تقويم شعاعي لنفي التشوهات التشريحية في الجهاز البولي).

التهاب حويضة وكلية خاصة عندما تكون الاستجابة بطيئة على المعالجة.

الإنتان البولي المتكرر.

علاج التهاب المسالك البولية عند الأطفال

أهداف المعالجة:

•  إزالة الإنتان البولي.
•  الوقاية من النكس.
• كشف وإصلاح التشوهات التشريحية والاضطراب الوظيفي مثل الجذر المثاني الحالبي أو دسامات الإحليل الخلفي أو غيرها.
• المحافظة على الوظيفة الكلوية.

كيفية الوصول إلى هذه الأهداف:

• تحديد هوية العامل الممرض وهذا يتم بإجراء الزرع الجرثومي.
• اختبار المضادات الحيوية المناسبة بإجراء اختبار التحسس على عينة الزرع التي أخذناها، واختبار مضاد حيوي يطرح عبر الجهاز البولي بشكل فعال.
• دراسة شعاعية لجهاز البول حتى نكشف وجود التشوهات ونقوم بإصلاحها.
• تحري الإنتان المعاود بزرع البول المتكرر.
•  استخدام وسائل النظافة العامة للوقاية من عودة الإنتان.

قواعد عامة في المعالجة

• الإكثار من السوائل لزيادة الإدرار وبالتالي إطراح الجراثيم.
• الإفراغ المتكرر والتام للمثانة قبل النوم حتى لا يحدث ركودة أو ثمالة بولية.
• الحفاظ على نظافة الناحية التناسلية وخاصة عند الإناث (مع التأكيد على تنظيف الناجية التناسلية للأنثى من الأمام ثم من الخلف حتى لا يحدث تلوث للناحية التناسلية باليراز)
• معالجة الإمساك وديدان الحرقض.
•  المعالجة العرضية (خافضات الحرارة، مضادات الإقياء) في حال وجود هذه الأعراض.

الأدوية المستخدمة في المعالجة

الإنتان البولي العلوي:

السيفالوسبورينات من الجيل الثالث: سفترياكسون أو سيفوتاكسيم .

ممكن أن نستخدم في بعض الحالات: الأمبيسلين مع الأمينوغليكوزيدات (كان يستخدم سابقا).

يمكن متابعة العلاج بالطريق الفموي (حسب الزرع والتحسس الجرثومي).

الإنتان البولي السفلي:

•  التريميثوبريم والسلفاميتوكسازول (کوتریموکسازول).
•  السيفالوسبورينات الفموية.
• الأموكسيسلين.
• النتروفورانتوئين والنالديكسيك أسيد: هي عبارة عن مطهرات ولها دور موقف لنمو الجراثيم،  وتحمي من تكرر الإنتان.

مدة المعالجة:

من 10- 14 يوم.

المتابعة:

زرع البول بعد 48 – 72 ساعة من بدء المعالجة، حتى نتأكد من عقامة البول وبالتالي الاستجابة للمعالجة.

زرع بول بعد أسبوع من انتهاء المعالجة حتى نتأكد من الشفاء وعدم وجود نكس أو إزمان في الحالة.

زرع بول كل شهر لمدة 3- 6 أشهر.

زرع بول كل 3 أشهر لمرتين إلى 3مرات.

زرع بول كل 6 أشهر لمرتين أي بعد سنة ثانية.

دراسة شعاعية بعد 6 أشهر بالنسبة للجذر المثاني الحالبي فالإنتان البولي بحد ذاته يمكن أن يترافق بجذرمثاني جالبي أو أن يؤدي إلى حذر مثاني جاليين

 الوقاية من الانتان البولي

استطبابات الوقاية:

تكرر الإنتان (حتى نمنعه).

الجذر المثاني الحالبي.

التهاب المثانة المتكرر العرضي (سلس بولي، تعدد بيلات، زحير).

المثانة العصبية، الركودة البولية، الانسداد، الحصيات.

الأدوية المستخدمة:

• إعطاء المضادات الحيوية كالسلفاميتوكسازول والتريميتوبريم أو الأموكسيسلين أو السيفالوسبورينات.
• إعطاء المطهرات البولية كالنتروفورانتوئين والنالديكسيك أسيد.