الخانوق Croup مجموعة متغيرة من الحالات الالتهابية الحادة المتميزة بسعال خانوقي غريب (نحاسي), و الذي قد يترافق أو لا مع: صرير تنفسي, بحة, ضائقة تنفسية, ناجمة عن درجة مختلفة من انسداد الحنجرة.
- التهاب الحنجرة الديفتريائي.
- التهاب الفلكة.
- التهاب الرغامى الجرثومي.
- التهاب الحنجرة الحاد.
- التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات.
- التهاب الحنجرة التشنجي.
[toc]
السببيات:
العوامل فيروسية عدا 1,2,3 .
Parainfluenza 75%.
RSV , Adenoviruses,Influenza viruses ,Measles ,Mycoplasma .
التهاب الحنجرة الحاد الخمجي
شائع , فيروسي (عدا الديفتريا).
سريرياً: URTI ,ثم حرقة في الحنجرة, سعال نحاسي, بحة صوتية.
في الحالات الشديدة: صريرحاد, عسرة تنفس, ضجر و تعب.
الفحص سلبي.
التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات الحاد
- الشكل الأكثر شيوعاً للخانوق الفيروسي.
- Parainfluenza 75%.
- ذكور > الإناث.
- شتاء- خربف.
- قصة عائلية 15%.
- ميل للتكرار عند نفس الطفل.
- سن الحدوث: 6 ش – 5 سنوات.
- وذمة التهابية مع تخرب بالظهارية المهدبة ,نتحة.
سريرياً:
سعال نحاسي brassy cough, صرير شهيقي متقطع ثم مستمر.
ضائقة تنفسية تزداد شدة مع تقدم الإصابة, قلق و خوف.
وضعية جلوس أو انتصاب.
الفحص السريري:
- -قد نجد ترفع حروري 38- 39 .
- شدة تنفسية: سحب فوق القص, تراقص خنابتي الأنف.
- تطاول زمني الشهيق و الزفير.
- خراخر غطيطية منتشرة.
- بحة, صوت أجش.
معظم الحالات تسير بشكل سليم.
بعض الحالات قد تتطور لانسداد شديد في الطريق الهوائي العلوي.
تستمر الأعراض عادة لعدة أيام, و نادراً لأسابيع.
التهاب الحنجرة التشنجي الحاد
1 -3 سنوات.
ذكور > إناث.
عادة لا يوجد قصة إنتان تنفسي علوي عند الطفل أو في المحيط.
آلية تحسسية أو نفسية.
يستيقظ الطفل ليلاً: سعال نباحي معدني مميز, شهيق صاخب مع صرير, ضائقة تنفسية, قلق وهياج.
تزداد العسرة بالهياج ( زراق).
تتراجع الأعراض خلال ساعات, يبقى بحة صوتية مع سعال خفيف.
قد تتكرر النوبة في الليلتين التاليتين بشدة أخف.
ميل للتكرار.
العلاج
معظم الحالات تدبر في المنزل.
الحالات الشديدة:
قبول, مراقبة التنفس والقلب والأكسجة, تهدئة.
Racemic Epinephrine 2,25% إرذاذاً مع الأكسيجين. يمكن تكرارها.
هواء رطب حار أو بارد, ضباب, يفيد بشكل أساسي في التهاب الحنجرة التشنجي (ينهي النوبة), ويحسن كثيراً التهاب الحنجرة الإنتاني و التهاب الحنجرة والرغامى و القصبات.
الستيروئيدات Dexzmethazone 0,6 mg/kg/IM , في الحالات المتوسطة و الشديدة.
الستيروئيدات إرذاذاً.
إنشاق مزيج Helium oxygen في العناية المشددة, يحسن الجريان الهوائي.
الإنذار:
ممتاز عادة.
ميل للتكرار.
رضع < 6 ش , أعراض > أسبوع , عسرة تنفسية شديدة: يجب البحث عن سبب آخر ( أشعة, تنظير).
سوء الحالة العامة, ترفع حروري شديد, ارتفاع البيض: يجب نفي التهاب الرغامى الجرثومي.
التهاب الفلكة Epiglotitis
الأطفال 2 – 7 سنة.
- ذكور > إناث.
- السبب : جرثومي Haemophilus influenza b، Streptococcus , Pneumococci ,Staphylococci.
- نادراً الفيروسات.
- حالياً هو نادر.
سريرياً:
- ترفع حروري شديد.
- الرضع: فقدان الصوت,سيلان اللعاب, ضائقة تنفسية (متوسطة لشديدة), صرير.
- الأكبر: حرقة حنجرية, عسرة بلع, ثم عسرة تنفسية, بحة, سعال نحاسي, تهيج, سيلان اللعاب.
- يفضل الأطفال وضعية الجلوس
- فرط تمدد للعنق.
- الانحناء للأمام مع فم مفتوح.
- صدمة و انسداد الطريق الهوائي.
الفحص السريري:
- يجب عدم وضع الطفل بوضعية الاستلقاء الظهري, وتأخير فحص البلعوم.
- عسرة تنفسية شهيقية, صرير شهيقي, بطء تنفس, ترفع حروري.
- بفحص لسان المزمار: متورم, كرزي.
- الصورة الجانبية للعنق: علامة الإبهام thum sign .
- زرع مسحة من لسان المزمار للتحري الجرثومي.
العلاج:
عند الشك يجب تأمين الطريق الهوائي (تنبيب, فغر رغامى مدة 2 -3 أيام).
صادات خلالية: ceftriaxone ,cefotaxime
مدة العلاج 7-10 أيام.
التهاب القصيبات الحاد Bronchiolitis
مرض إنتاني حاد يصيب الطرق التنفسية السفلية عند الرضع و يؤدي إلى انسداد المجاري الهوائية الصغيرة.
الإمراضية و الوبائيات:
- فيروسي: – VRS 50 -75 %.
- parainf 3 , adeno, rheno, myco
- الشتاء و الربيع.
- ذكور > إناث.
- يصيب الرضع < السنتين ,ذروة الحدوث 6-8 ش .
- إفرادي أو وبائي.
- أبناء المدخنات, الإرضاع الصناعي.
الفيزيولوجيا المرضية
الإنتان الفيروسي يسبب ارتكاساً التهابياً
وسائظ التهابية : ECP- IgE – IL8- MIP- RANTES
وذمة في جدران القصيبات, زيادة النفوذية الوعائية مع زيادة المفرزات:
مما يسبب نقصاً في قطر الطرق الهوائية الصغيرة و زيادة المقاومة لجريان الهواء (الزفي) وحدوث:
- الوزيز.
- تراكم الهواء في الأسناخ.
- نقص التهوية و التبدل الغازي.
- فرط تهوية أو انخماص.
التظاهرات السريرية
URTI, أو التعرض لشخص لديه URTI.
1-3 أيام يتطور:
عسرة تنفسية, تسرع تنفس, هياج, صعوبة إرضاع, سعال انتيابي صفيري paroxysmall wheezy cough)), ترفع حروري.
نوب توقف التنفس.
الفحص السريري:
- علامات الشدة التنفسية: تراقص خنابتي الأنف, سحب وربي وتحت الأضلاع, تنفس قباني, زرقة متقطعة.
- توسع الصدر (هبوط الكبد و الطحال).
- الاصغاء : – تطاول الزفير, وزيز.
- قد تسمع خراخر ناعمة منتشرة.
- قد يحدث خفوت للأصوات التنفسية.
السير:
- ترقي الأعراض خلال 48 – 72 ساعة.
- تتراجع الأعراض تدريجياَ 1- 2 أسبوع.
الصورة الشعاعية:
- فرط تهوية.
- تسمك جدر القصبات.
- طبيعية في الحالات الخفيفة.
- قد يشاهد: مناطق مبعثرة من التكثف patchy ateletasis
- انخماص فصي أو فصيصي.
- تعداد البيض والصيغة: طبيعي أو مرتفع قليلاَ.
- غازات الدم: انخفاض PaO2 .
- ارتفاع PaCO2 في الحالات الشديدة.
- تحري الفيروسات: في المفرزات البلعومية الأنفية بالتألق المناعي, الزرع PCR .
التشخيص التفريقي
وزيز مع شدة تنفسية:
- الربو.
- ذات الرئة.
- جسم أجنبي.
- RGO.
- قلس معدي مريئي
- CF.
- التليف الكيسي
- آفات القلب الولادية.
العلاج
حسب شدة الحالة.
معظم الحالات (خفيفة,متوسطة) يمكن تدبيرها في المنزل.
استطبابات الاستشفاء :
- الرضع الصغار < 6 أشهر.
- عسرة تنفسية شديدة (> 60 / د).
- نقص الأكسجة.
- نوب توقف التنفس.
- صعوبة الإرضاع.
- عدم القدرة على تأمين الرعاية في المنزل.
- مرض مستبطن: آفات القلب الولادية, نقص المناعة, DBP ,CF ,الآفات العصبية العضلية.
إجراءات عامة:
- *تخفيض الحرارة.
- *وضعية نصف جلوس.
- *إزالة الإنسداد الأنفي.
- *ترطيب الجو.
- *تأمين وارد كاف من السوائل.
- *نزح المفرزات.
- *التغذية: فموية: زيادة التواتر وإقلال الكمية./ وريدية في الحالات الشديدة.
- *مراقية القلب والتنفس.
- O2* : في حال وجود زرقة أو حسب غازات الدم.
- *تجربة الموسعات القصبية: Adrenalin أو ventoline , إرذاذاً.
- Ribavirin*؟؟ (مرض رئوي, DBP ..).
- التهوية الميكانيكية.
- الصادات, الستيروئيدات ليس لها دور.
- مضادات السعال, المهدئات: مضاد استطباب.
الإنذار
- ممتاز عموماً.
- تتراجع الأعراض عادة خلال 7-10 أيام.
- هجمات من الوزيز ( HRB, نقص في الوظيفة الرئوية).
- الوفيات :1%.
الاختلاطات:
- توقف التنفس.
- القصور التنفسي.
- الانخماص.
- الانتان الثانوي.
- الريح الصدرية أو المنصفية.
الوقاية:
الغاما غلوبولين المناعي المفرط المضاد للـ RSV RSV- IVIG / RespiGam/ (sinagis) Monoclonal antibody to VRS F protien, خلال فترة الإمراض, للرضع عالي الخطورة ( خدج, DBP ,,CF ..).
ذات الرئة عند الأطفال
- التهاب في النسيج الرئوي مترافق مع تصلد consolidation المسافات السنخية.
- ذات الرئة الفصية.
- ذات الرئة و القصبات.
- ذات الرئة الخلالية.
- 4,5 مليون وفاة / السنة.
العوامل المسببة
- فيروسية, جرثومية, فطور, طفيليات, ريكتسيات.
- *حدثية التهابية :SLE , أمراض الغراء…
- *استنشاق المواد السامة: غازات, هيدروكربونات, دخان, غبار, مواد كيميائية, محتويات المعدة.
- العامل الممرض الأكثر شيوعاً هي الفيروسات(70-90%).
- VRS هو الأكثر شيوعاً,ثم parainf 3 , inf ,adeno.
- ذروة الحدوث لذات الرئة الفيروسية 2-3 سنوات.
- الجراثيم :10-30% .
- يختلف العامل المسبب حسب: العمر, الأوبئة, اللقاحات, الحالة المناعية للثوي, وجود مرض مستبطن.
الوليد:
Streptococcus B , G- Ecoli , Klebsiella
أقل تواتراً: Staph. aureus.
الفيروسات:CMV ,HSV .
Ureaplasma, كلاميديا.
شهرين_ 5 سنوات:
pneumo السبب الجرثومي الأشيع.
الكلاميديا التراخومية: 3-19 شهر.
H. flu. b : سبب مهم (لقاح).
Staph. aureus.قليلة التواتر, خطيرة.
Strepto. A: قليلة الشيوع.
الفيروسات: الأشيع, (VRS ,parainf , inf).
الأطفال > 5 سنوات: – الفيروسات العامل الأشيع.
pneumo : الجرثوم الأشيع.
mycoplasma: سبب مهم جداً (الثاني).
كلاميديا.
الإمراضية
- معظم ذوات الرئة تنجم عن استنشاق الهواء المخموج.
- الانتقال الدموي.
- التداخلات الطبية والتشوهات التشريحية: تنبيب, خزع رغامى, ناسور.
- استنشاق: ذات رئة استنشاقية.
الفيزيولوجيا المرضية
4 مراحل للأذية:
- الاحتقان: اليوم 1-2.
- التكبد الأحمر: 2-3.
- التكبد الرمادي: 4-6.
- انحلال الأذية.
ذات الرئة الجرثومية:
- pneumo: العامل الأشيع (عدا الوليد), ذات رئة فصية.
- H flub: أقل تواتراً بعد اللقاح, قد تترافق مع تجرثم دم, التهاب سحايا, التهاب مفصل.
- Staph. aureus: سبب نادر, الولدان و صغار الرضع , المضعفين.
- ترقي سريع, مرض شديد, تقيح جنب, قيلات هوائية.
- CF , المضعفين مناعياً: P.aeruginosa , Staph. aureus., عوامل انتهازية, متكيس كاريني, فطور.
التظاهرات السريرية
لا يمكن التميز بين ذات الرئة الجرثومية و الفيروسي بالاعتماد على الأعراض و العلامات.
ذات الرئة الفيروسية:
إنتان تنفسي علوي ثم سعال, زلة, صريرأحياناً, الحمى أقل سيطرة.
قد يشاهد: اندفاعات جلدية, أعراض هضمية (إقياء,إسهال).
الإصغاء: وزيز, خراخر منتشرة.
الصورة الشعاعية:
- ذات قصبات و رئة.
- ذات رئة خلالية.
- كثافات سرية.
- فرط تهوية.
- مخبرياً: البيض طبيعية, سيطرة اللمفيات.
- CRP ,ESR طبيعية أو مرتفعة قليلاً.
ذات الرئة الجرثومية:
- بدء حاد, حمى شديدة, عرواءات.
- تسرع تنفس, سعال, زلة, ألم صدري, تقشع, أحياناً زرقة, ألم بطني.
- الإصغاء : موجودات تصلد رئوي:
- انخفاض الأصوات التنفسية.
- تنفس نفخي.
- خراخر ناعمة موضعة.
- القرع: أصمية .
- شعاعياً : كثافة متجانسة فصية.
- بؤرة غير متناظرة من التكثف (ذات قصبات ورئة).
- انصباب جنب ( 10-30 %).
- مخبرياً : ارتفاع البيض, العدلات, ESR ,CRP ,Procalcitonine.
التشخيص
تشخيص ذات الرئة شعاعياً.
تشخيص العامل المسبب:
- عينات من المفرزات البلعومية الأنفية لتحري الفيروسات بالتألق المناعي.
- زرع القشع: ليس سهلاُ, غير مقنع.
- زرع الدم: إيجابية ضئيلة.
- زرع سائل الجنب.
- زرع القشع بعد التنظير القصبي: ليس روتينياً.
- الراصات الباردة: ميكوبلازما.
- تحري المستضدات الجرثومية المنحلة ( رئويات, مستدميات).
- اختبار السللين.
- خزعة الرئة
العلاج
عمر الطفل, الحالة المناعية, اللقاحات, مرض مستبطن.
ذات الرئة الفيروسية:
- لا تستجيب للصادات.
- استشفاء في الحالات اللازمة.
- سوائل, خافضات حرارة, راحة.
- O2 عند اللزوم.
- Amantidine : inf A,48 ساعة.
- Ribavirin :RSV .
ذات الرئة الجرثومية:
الوليد: Ampicillin + Aminoside
- يضاف صاد مضاد للعنقوديات في حال الشك بها.
- 2 شهر – 5 سنة: C3G , Amoxicilline .
- أطفال > 5 سنة: C3G ,Amoxi /+macrolide .
- رئويات مقاومة : Vanco , أو Ceftriaxone بجرعة كبيرة.
- مدة العلاج : 10 – 14 يوماً.
- إعادة الصورة : -ليس دوماً.
- ليس قبل 2-3 أسابيع.
استطبابات الإستشفاء
- الرضع الصغار < 6 ش.
- عسرة تنفسية متوسطة إلى شديدة.
- مظهر سمي.
- عدم القدرة على العلاج فموياً.
- شعاعياً: خراجة, قيلة, تصلد منتشر, انصباب جنب مهم.
- حالة المريض: منجلي, سكري, مثبط , CF , آفة قلبية ,DBP …
الإنذار
نسبة الوفيات في البلدان المتطورة <1%.
الوفيات في البلدان النامية مرتفعة.
تعود الموجودات الشعاعية للطبيعي خلال عدة أسابيع (6-8).
ذات الرئة الراجعة
- آفات سادة:
- تلين الرغامى والقصبات, تضيق.
- جسم أجنبي.
- اعتلال عقد لمفية منصفية.
- اضطراب تطهير القصبات:
- CF
- DDB
- DBP
- عسرة حركة الأهداب.
- تشوهات خلقية:
- تشظي رئوي.
- كيسة قصبية.
- اعتلال قلبي ولادي مع شنت.
- عوز مناعي:
- خلقي ( بروتون , IgA).
- مكتسب: (SIDA, علاجي).
- هضمية:
- الاستنشاق.
- RGO .
- ناسور مريئي
- رغامي
