الحمل بتوأم و الحمل المتعدد

يكون الحمل عند البشر غالبا بجنين واحد وتندر مصادفة الحمل التوأمي أو الحمل بثلاثة أجنة أو أكثر.

و تزداد في الحمل المتعدد نسبة الاختلاطات والوفيات ما حول الولادة سواء الوالدية أو الجنينية مقارنة مع الحمل المفرد لذا يصنف من الحمول عالية الخطورة.

ومن الحمول عالية الخطورة (الاسقاطات، مريضة سكرية، مقلوبة، تنافر الزمر، ارتفاع ضغط، سوابق انفكاك مشيمة، عمل جراحي على الحمل، ولادات باكرة، قصة فقر دم وتشوهات أجنة).

[toc]

سلبيات وتصنيف الحمل المتعدد

 التوائم ثنائية الأمشاج:

• تنتج عن تلقيح بويضتين نشأنا من جريبين من أحد المبيضين أو كليهما.
• و بعد التعشيش سنتمايز البويضتان ويكون لكل جنين غشاء كوريوني وغشاء أمنيوسي أما المشائم فقد تكون منفصلة أو ملتحمة والأجنة ذات أجناس متماثلة أو مختلفة.
• يمكن أن يحدث تلقيح البويضتين في جماع واحد ولكن في بعض الأحيان قد يحدث في جماعين مختلفين وفي دورة طمثية واحدة وهذا ما يسمى ب ( إلقاح على إلقاح).

التوائم وحيدة الأمشاچ :

• ينتج الحمل التوأمي وحيد البيضة عن تلقيح بويضة واحدة بنطفة واحدة وتكون الأجنة متماثلة الأجناس.
• خلال مراحل انقسام البويضة الملقحة (المخصبة) يتم انفصال بعض الخلايا لنشكل مضغة ثانية أو أكثر.
• تتعلق طبيعة الأغشية الجنينية بطول الفترة الممتدة بين الإلقاح وحدوث الانفصال والجدول يبين ذلك:

إن ۷۰ % من التوائم وحيدة الأمشاج هي توائم وحيدة الغشاء الكوريوني ومعظمها ثنائية السلي أما ال ۳۰ % المتبقية فهي ثنائية السلي وثنائية المشيماء.

تحديد الزيجية (تعدد البيوض):

بعد ولادة التوائم ولتحديد نوع الحمل التوأمي (وحيد البيضة أو ثنائي البيضة ) يجب أن تتم دراسة العلاقة بين الأغشية الجنينية والمشائم وجنس الجنين و الزمر الدموية الرئيسية والفرعية. كما تفيد الأمواج ما فوق الصوت أثناء الحمل في تحديد عدد أكياس الحمل وعدد المشائم وجنس الأجنة.

نسبة حدوث الحمل المتعدد

تختلف نسبة مصادفة الحمل المتعدد من بلد لآخر.

هناك عوامل متعددة تؤثر في ذلك منها العرق Race والعمر وعدد الولادات والعوامل الوراثية واستخدام المواد المخصبة…

والمرأة التي أنجبت توأما يكون لديها استعداد أكبر لإنجاب توأم آخر…

تشاهد التوائم في شمال أمريكا بنسبة 1 لكل ۹۰ حملا تقريبا ثلثها أحادية البيضة و ثلثاها الباقيان أجنة ثنائية البيضة بينما تشاهد التوائم في نيجيريا بنسبة 1 لكل ۲۲ حملا.

كما يصادف الحمل التوأمي أكثر عند العرق الأسود( ۷۰ / ۱ ) وأقل عند العرق المنغولي (۱۵۰ / ۱ ). وقد أدى استخدام الأدوية المحرضة للإباضة (مثل الكلومفین سترات و HCG والغونادو تروفين النخامي) إلى حدوث الحمل التوأمي في ۱۰-۱۵ % من الحالات.

شذوذات التوأم

قد تحدث عدة شذوذات أثناء سير الحمل التوأمي منها:

التوائم الملتحمة، متلازمة النقل الجنيني – الجنيني، تفاغر الأوعية المشيمية، التشوهات الولادية، شذوذات الحبل السري.

وتحدث الشذوذات السابقة في التوائم وحيدة المشيماء وحيدة الأمشاج فقط

 التوائم الملتحمة Conjoined Twins:

تحدث مثل هذه الحالات عند انفصال المضغة غير الكامل بعد تشكل القرص المضغي (بعد اليوم ۱۲ للإخصاب).

ويكون الالتحام بين التوأمين في (الصدر، البطن، الرأس، الظهر أو الخاصرة).

متلازمة النقل الجنيني Twin – Twin Transfusion:

تقسم المشيمة الوحيدة من حيث الدورة الدموية إلى ثلاث مناطق: منطقة خاصة بأحد الجنينين ومنطقة خاصة بالجنين الآخر ومنطقة مشتركة بين الجنينين، فإذا حدثت تفاغرات شريانية وريدية في مشيمة توأم وحيد الكوريون فغالبا ما تشاهد متلازمة نقل الدم الجنيني – الجنيني إذ ينتقل الدم الشرياني من أحد الجنينين عبر إحدى فلقات المشيمة المشتركة مع الجنين الآخر إلى وريد الجنين الآخر. ونتيجة لذلك يشاهد عند الجنين المعطي فقر دم وصغر في حجم القلب وتراجع في النمو أما الجنين الآخذ فيحدث لديه نمو أكبر مع ارتفاع في الضغط وضخامة قلبية وزيادة في حجم الدم وخثار إضافة إلى وذمة وقصور قلب احتقاني كما يحدث موه السلى نتيجة زيادة الصبيب الكلوي

 التفاغرات الوعائية المشيمية Placental Vascular Anastomosi:

قد تحدث التفاغرات بين الأجنة وحيدة المشيمة (شريانية – شريانية، شريانية- وريدية، وريدية – وريدية )مؤدية إلى الكثير من الاختلاطات منها: موه السلي، الإجهاض، التشوهات الجنينية.

 التشوهات الجنينية:

تشكل النسبة الأكبر حيث تؤدي التفاغرات الوعائية المشيمية في الحمل التوأمي وحيد البيضة وحيد المشيمة إلى عدد من التشوهات الخلقية مثل : عدم النمو، غياب الجمجمة، غياب القلب والجذع أو عدم نمو الأطراف بشكل كامل.

 شذوذات الحبل السري:

وتحدث بنسبة كبيرة في التوائم خاصة وحيدة المشيمة منها غياب الشريان السري (3-4 % ) الذي يترافق بتشوه خلقي (۳۰%) مثل عدم تكون الكلية Renal Agenesis.

كما يشاهد ارتكاز الحبل السري الهامشي بنسبة عالية .

الاستجابة الوالدية الفيزيولوجية

غالبا ما يسير الحمل بشكل أصعب في الحمل المتعدد منه في الحمل المفرد فالاضطرابات التي تشاهد عادة أثناء الحمل غالبا ما تبدأ بشكل مبكر لأن الحمل المتعدد يؤدي إلى:

•  زيادة حجم البلاسما وزيادة الحاجة إلى الحديد والفولات مما يجعل الأم مؤهبة أكثر لفقر الدم.
• كما يمكن أن تتعرض الحامل للإصابة بمقدمة الارتعاج والارتعاج الحملي بنسبة أكبر بثلاث مرات من الحامل في الحمل المفرد.
•  يحدث موه السلى في ۱۲ % من الحمول المتعددة وخاصة وحيدة المشيمة مما يزيد من حجم الرحم وبسبب صعوبة في التنفس بسبب الضغط على الحجاب الحاجز.
• كما أن وزن الرحم قد يسبب انضغاط الأوعية الكبيرة مما يسبب الوذمة الحملية والدوالي في الطرفين السفليين والبواسير إلى جانب الإمساك واضطرابات البول والبيلة الأحينية وهذه الاختلاطات أكثر ما تشاهد عند حدوث موه السلي الحاد.
•  يسبب تمدد الرحم الزائد إمحاء عنق الرحم قبل موعد الولادة بزمن طويل مما يعرض لحدوث الاسقاطات و الولادات الباكرة بنسبة ۲5%.
•  تزداد نسبة وفيات التوائم في فترة الحياة الرحمية إذ تصل إلى أكثر من25%.

تشخيص الحمل المتعدد

إن تشخيص الحمل التوأمي في الأشهر الأولى صعب ويزداد الاشتباه به عند التفاوت بين حجم الرحم وبين السن المقدرة للحمل كما يعتمد على وجود عوامل خاصة بالقصة المرضية كقصة عائلية للحمل التوأمي أو استخدام أدوية الخصوبة أو شكاية الحامل من أعراض أكثر من الحمول السابقة كحس نقل أسفل البطن، ضيق النفس، والوذمات والغثيان والإقياءات المتكررة ، فرط الحركات الجنينية.

ملاحظة: تكون أعراض الوحام مشتده منذ بداية الحمل في حالتين أساسيتين هما الحمل المتعدد والرحي العدارية.

التشخيص التفريقي للحمل المتعدد

من الضروري في النصف الأول للحمل تفريق الحمل التوأمي عن ما يلي:

•  الاستسقاء الأمنيوسي (موه السلی).
• الرحى العدارية (رحم كبير ولين).
• كبر حجم الجنين الوحيد (جنين عرطل).
• استسقاء الرأس.
• في الحمل المترافق بأورام الحوض الصغير أو أورام الرحم (مثل الأورام الليفية وكيسات المبيض).

العلامات السريرية للحمل المتعدد

• وتشمل الشعور بعدد أكبر من الأعضاء الجنينية لدی جس البطن ، كجس رأسين أو مقعدين وجس أطراف متعددة ومما يؤيد التشخيص سماع دقات قلب أجنة مختلفة النظم عن بعضها وفي أجزاء مختلفة من البطن.
• تكشف الأمواج فوق الصوتية الحمل التوأمي في المراحل الباكرة للحمل حيث تشاهد أكياس حملية منفصلة اعتبارا من الأسبوع ۷-۱۲من الحمل وباستخدام الصورة البسيطة في الشهر الخامس.
• أثناء الولادة يمكن أن يجس مجيء الجنين الأول والآخر فوق الأول مباشرة أو يجس أجزاء الجنين الصغيرة للأول منسدلة مع رأس الأخر وأحيانا يمكن أن نجس الانخفاض بين كيسي الجنينين.
• بعد ولادة الجنين الأول فإن التشخيص يصبح مؤكدا عندما تجس أجزاء جنينية وجيب مياه آخر في الرحم.

توضع الأجنة في العمل التوامي في الرحم

• يمكن أن تتوضع الأجنة في الحمل التوأمي في جوف الرحم بأشكال مختلفة وأكثر ما تتوضع الأجنة بشكل طولاني (۸۰-۹۰%).
• أما توضع الأجنة بشكل معترض قنادر جدا ويشاهد بنسبة أقل من 1%.

التدبير في الحمل التوامي

 التدبير قبل الولادة Anteparturn :

يجب أن توضع الحامل في الحمل المتعدد تحت المراقبة المشددة Intensive لأن الكثير من الاختلاطات يمكن أن تكشف و تعالج.

فالتدبير الجيد يفيد في إطالة مدة الحمل وزيادة وزن الأجنة عند الولادة ويخفض المراضة والوفيات حول الولادة والجدول يبين اختلاطات الحمل المتعدد. 

•  لذا من الضروري إجراء تحليل البول بشكل روتيني للتحري عن البيلة البروتينية كما يقاس الضغط الشرياني بشكل متقارب ومتكرر.
• كما يجب الاهتمام بالتغذية وإضافة الحديد والفولات بشكل ملائم.
•  أما بعد الشهر السادس فيجب وضع الحامل في راحة تامة لاحتمال حدوث الولادة الباكر ( قد نحتاج أحيانا التطويق عنق الرحم).
• وإن ملازمة المشفى و الراحة في السرير وإعطاء حالات المخاض قد لا يمنع الولادة الباكرة لكنه يمكن أن يزيد التدفق الدموي المشيمي ويحسن نمو الأجنة وقد بينت الدراسات أن الراحة في السرير (في حالة . وجود تهديد حقيقي) تطيل مدة الحمل وتخفض نسبة الوفيات ما حول الولادة.
• يجب إجراء التصوير بالأمواج ما فوق الصوت بفواصل شهرية بدءا من الأسبوع 24 حملي وذلك لتقييم نمو الأجنة لأن التوائم تميل للإصابة بنقص النمو داخل الرحم .
• يجب تقييم النضج الرئوي عند الأجنة وإعطاء الستيروئيدات القشرية للأم عند الضرورة وخاصة إذا حدث مخاض باكر بين الأسبوع 34 للحمل.

التدبير أثناء الولادة

الجدول التالي يبين المتطلبات الضرورية لتدبير المخاض في الحمول المتعددة:

 ولادة المجيئات القمية القمية Vertex – Vertex 

لا بد من معرفة مجيئات الأجنة بدقة وذلك لانتقاء طريقة الولادة و تتم الولادة في المجيء القمي- القمي كما في المجيء القمي المفرد ما لم يوجد مضاد استطباب مثل CPD.

يمكن أن يحدث بعد ولادة الجنين الأول انفكاك مشيمته أو انسلاخ جزئي في مشيمة الجنين الآخر لذا يجب سماع دقات قلب الجنين الثاني كل 5 دقائق و أن تربط النهاية العلوية للسرر العائد للجنين الأول المولود بعد قطعه بوضع ملقط مباشرة على الحبل السري حتى لا يسيل الدم عبره من الجنين الثاني.

لا بد من الاستمرار بمراقبة التقلصات الرحمية فإذا أصبحت التقلصات غير فعالة يجب إعطاء الأوكسيتوسين وبثق الأغشية ويسمح للمخاض بالاستمرار والتطور في حال توقع الولادة التلقائية.

 الفترة الزمنية بين التوائم

إن أفضل فترة زمنية لولادة التوأم الثاني هي 5-15 دقيقة بعد ولادة التوأم الأول أما الولادة بعد ۳۰ دقيقة قد تؤدي إلى قصور رحمي مشيمي.

عندما يحدث النزف أو تصادف علامات تألم الجنين الثاني يجب إنهاء الولادة بسرعة وذلك بإجراء التحويل إلى مجيء مقعدي واستخراج الجنين القيصرية أو استخدام الملقط أو المحجم (المحجم لا يطبق في حالة الولادة الباكرة).

 التدبير بعد الولادة

يجب المراقبة وتوليد المشيمة بحذر والتأكد من عدم بقاء فلق مشيمية والحيلولة دون تفرق الاتصال بين الأغشية الجنينية الأمر الذي يؤدي إلى عدم المقدرة على تمييز طبيعة التوائم.

والحذر من انقطاع الحبل السري بسبب كبر حجم المشيمة.

ولا بد من الوقاية من نزف الخلاص بتمسيد الرحم بعد توليد المشيمة وإعطاء الأوكسيتوسين لمنع العطالة الرحمية التي تشاهد بكثرة في الحمول التوأمية.

تدبير المجيلات الاخرى

إن النقاش حول التدبير الأمثل لتوليد التوائم في المجيئات القمية المقعدية والقمية المعترضة ما زال قائما…

ويفضل البعض اللجوء إلى العملية القيصرية وبشكل روتيني وذلك لتجنب الرضوض الولادية واختناق الجنين الثاني عند إجراء التحويل التوليده . وتستطب القيصرية في المجيئات المقعدية القمية وذلك لتجلب تشابك التوائم التي تحدث أثناء الولادة.

الخلاصة:

•  المجيء الرأسي الرأسي، المجيء الرأسي المقعدي: ولادة طبيعية اذا لم يوجد مضاد استطباب مثل CPD
•  المجيء الرأسي المعترض: غالبأ طبيعي.
•  المجيء المقعدي الرأسي، المجيء المقعدي المعترض، المجيء المعترض المعترض: ولادة قيصرية.
•  المجيء المقعدي المقعدي: يفضل في أكثر من 95% من المراكز إجراء القيصرية وخاصة عند الخروس .

الاختلاطات ما حول الولادة Perinatal Outcomes

• تزداد المراضة والوفيات ما حول الولادة في التوائم عن الحمول المفردة لكل ۱۰۰۰ ولادة حية.
• فالوفيات ما حول الولادة في الحمول التوأمية تبلغ ۳۰-۵۰ وهي أكبر خمس مرات منها في الحمول المفردة.

وفيما يلي أهم أسباب الوفيات والمراضة:

• متلازمة الشدة التنفسية (استنشاق مفرزات ورئة رطبة).
• الرضوض الولادية.
•  النزف الدماغي.
•  الاختناق الولادي.
•  التشوهات الخلقية.
•  الإملاص Still Birth و الخداج .
• موه السلی.
• مقدمة الارتعاج والارتعاج.

•  أن موت الأجنة التوأمية يمكن أن يحدث بين الشهر ( ۲-۰) و عادة لا يولد الجنين الميت بل يرتشف إذا تمت الوفاة قبل ۱۲ أسبوع حملي أما إذا تمت بعد ذلك فإنه يتجفف ويتحنط وينضغط بالجنين الثاني ويسمى بالجنين الورقي Fetus Papyraceus أو الجنين المنضغط Fetus Compressus ويولد فيما بعد ملتحمة بالخلاص.
• يسمى الجنين مليصة اذا كان عمره أقل من ۲۸ أسبوع حملي.

الحمل المتعدد باكثر من جنين

•  تبلغ نسبة الحمول المتعددة الثلاثية ۱ /۸۰۰۰ والرباعية ۷۰۰ , ۰۰۰ / ۱ من الولادات.
• وقد كتب العالم Asaly في عام ۱۸۸۳ عن مشاهدة 6 حوادث تمت فيها الولادة بستة أجنة كما شوهدت حالة حمل بثمانية أجنة أحياء في فرنسا عام 1985.
• عملية الحمل المتعدد بأكثر من جنين استطباب مطلق للقيصرية سواء كانت الولادة باكرة الأسبوع ۲۸-۳۷) أو في تمام الحمل.