الرحى العدارية hydatidiform mole

الرحى العدارية  hydatidiform mole هي كلمة ذات أصل إغريقي تعني كتل مملوءة بالماء ضمن الرحم.

[TOC]

وإنّ مصطلح (mole) أي الرّحى يستعمل غالباً بقصد الإيجاز والاختصار، وبالعودة للقرون السابقة وذلك قبل تدريس الطب الدقيق والتخصصي على أصوله، كان يتم التعامل مع هذا المرض بعد وفاة المريضة باختلاطات الرحى، فوجدوا بالتشريح العياني للرحم سريرياً: كتلة مؤلفة من كيسات تتجمع لتشكّل عناقيد، وهذه الكيسات مملوءة بالماء وأجزاء جنينية متحللة عفنة decomposed.

في الطب الخمجي للطب الداخلي يوجد مرض طفيلي، عامله الممرض الديدان المشوّكة الحبيبية (echino coccus) تسبب مرض يدعى المرض العداري المسمى (hydatid disease)، وتكون العدوى عبر الثوي النهائي الكلاب، التي تلوِّث المزروعات ببرازها، وتكون العدوى فموية، فمرحلة اليرقة تسبب كيسات مملوءة بالسائل وأغلب توضعاتها في الكبد.

إن هذا المرض لا علاقة له بأي شكل من أشكال الرحى العدارية، وإن سبب هذا التشابه اللفظي هو فوضى المصطلحات المتشابكة التي تمت وراثتها من قبل السريريين والمشرحين المرضيين في أوروبا في العصور السابقة.

بنية الزغابة الكوريونية

• تنكّس مائي للمحور الضام للزغابة، قلّة أو انعدام توعية الزغابة، أو بعبارة أخرى الزوال التام أو شبه التام للأوعية الدموية في مركز الزغابة (avascularity of chorionic villi).

فرط تصنّع الخلايا المغذية (الخلوية والمصدرية) المكوّنة لبشرة الزغابة، وبالتالي ازدياد نسبة تشكّل الكيسات اللوتئينية (thecalutein cysts)، كاستجابة لارتفاع مستوى HCG، وقد تصل هذه الكيسات لحجم كبير ( 1.5- 15 سم).

• تُعتبر الكيسات اللوتئينية حالة سليمة، لا يجوز استئصاله لأنها تتراجع عفوياً بعد إفراغ الرحى، وقد تكون ثنائية الجانب بنسبة 18- 73%، وتسبب الأمل الحوضي.

إذاً تتجمع الحويصلات المائية بشكل عنقود، لذا الاسم المتداول الرحى العدارية هو الحمل العنقودي وفيها الجنين (غائب، ميت أو حي لمدة قصيرة في الحمل المبكر).

والرحى العدارية شكل سليم لـ GTD، تُشخّص بغياب أو فقدان الجنين.

التشريح المرضي

قبل ذلك يجب أن نعطي لمحة عن تكوين المشيمة والإلقاح ببعض المصطلحات.

• المشيجة (zygote):

هي الخلية الناجمة عن تلقي البويضة.

• القسيمات الأرومية (blastomeres):

الخلايا البنات الناجمة عن الإنقسام الخيطي – الفتيلي (mitotic) للمشيجة.

• الجسم التوتي (morula):

كرة صلبة مركبة من 16 من القسيمات الأرومية المتقاربة (approx).

• الكتلة داخل الخلوية (inner cell mass):

هي الخلايا المشكلة للجنين.

• الكتلة خارج الخلوية (outer cell mass):

الأرومات المغذية، وهي خلايا مشكلة للمشيمة.

وللأرومات المغذية نوعان خلويان:

• الأرومة المغذية الخلوية (ctyo trophplast):

وهي سليفة الخلايا السديمية.

• الأرومة المغذية السديمية (cyncytob trophoplast) :

وهي خلايا عديمة الشكل (amorphous)، عديدة النوى تنشأ من الأرومات المغذية.
إنّ الأكثر قرباً من المركز هي المسؤولة عن:

• الإفراز الهرموني المشيمي.
• التثبيط المناعي.

إنّ التعشيش يبدأ في اليوم السابع للإلقاح وذلك ببدء تشكّل المشيمة (إن الوحدة الأساسية في بنية المشيمة هي الزغابة).

فالزغابة ذات جدار مؤلف من الأرومات المغذية بنوعيها، حيث تكون الخلايا الخلوية داخلية التوضع، بينما المصورية خارجية التوضع.

إذاً التشريح المرضي للرحى العدارية، الحويصلية يعني تنشؤ سليم من جدار الكيس المحي قد يتسرطن آفة حثلية (dystrophy).

أهم عنصر مشخّص للرحى العدارية في التشريح المرضي هو الزغابة المتوذمة المتضخمة ذات التوسع الكيسي enlarged- marked odema of Chorion villi.

الآلية الإمراضية للرحى العدارية

• مجهولة السبب.
• وراثية: لها نوعان: التامة والجزئية.

أسباب الرحى العدارية

كما ذكرنا فالرحى تنشأ من نمو نسيج المشيمة الشاذ بشكل لا يتم السيطرة عليه، وبذلك نجدها:

• في مراحل الحمل المبكرة (غالباً في الثلث الأول للحمل).
• حينما لا يوجد جنين على الإطلاق.

إن السبب الدقيق لهذا التطور الفوضوي لم يُفهم بشكل كامل بعد.

أشكال الرحى العدارية

• الرحى التامة (complete mole):

هي أشيع أشكال الرّحى، وتشكل 85% من الأشكال، وتنجم عن حمل شاذ، فنجد في التشريح المرضي:

• تنكس مائي للزغابات الكوريونية. (hydropic villi)
• فرط تصنع الأرومة المغذية.
• غياب تواجد الجنين no fatus.
• جنين ذو صيغة صبغية طبيعية مضاعفة.

نجد أن مصدر الرحى والدي (paternal) وتنجم عن تلقيح بويضة فارغة (empty egg) بـ:

•  نطفة وحيدة : إخصاب وحيد النطفة (mono spermic fertilization) وهو الأشيع، ذو نمط صبغي 46- XX.
• نطفتين: إخصاب ثنائي النطفة (dispermic fertilization) وهو الأقل شيوعاً، نمطه الصبغي 46- XY.

إنذارها وتطورها:

قد تتطور لرحى غازية (كوريوكارسينوما)  ونسبة تطوّرها لخباثة 20% ولذلك يجب متابعتها.

وتفسير ذلك يكون بالتوافق المورّثي لكل من الرحى التامة GTT.

حيث أن التفسير المورثي لـ GTT يعتمد على سيطرة الشذوذ المورثي الأبوي مع شطب المورثة الأموية maternal.

تم تمييز هذا النمط من الرحى عام 1977 على يد (kajii- ohama).

فـ GTT ورم أصله أبوي (الارتباط بعلم المورثات)، يعمل كطعم أُسَوَي مغاير (tallo graft) في جسم الأم، وبالتالي GTT الواضح أكثر حدوثاً في الرحى التامة 8% (5- 10%)، بالمقارنة مع الرحى الجزئية 0.5%، أو بعبارة أخرى نسبة التواجد الصريح للرحى العدارية أو نكسها أو تكوينها للكوريوكارسينوما إعادة نمو الأرومة المغذية 5- 10%.

• الرحى الجزئية : (partial mole) :

تشكل 15% من الرحى الشاذة:

• فرط تصنع أي تكاثر موضّع للأرومة المغذية + تنكس مائي موضّع زغابي+ زغابات أقل توارداً.
• وجود دليل على:

– التواجد الجنيني.
– تواجد الكريات الحمر الجنينية.

فالجنين هنا غالباً ما يكون بعمر مبكر من الحمل، وعادةً في الأسبوع 9 الحمل.
وتكون الصيغة الصبغية الجنينية شاذة، ثلاثية tripbid مركّبة من نمطين من الأب paternal chromosms two haploid sets of + one haploid set of maternal chromsom
فتكون الصيغة كالتالي:

• 96- XXY ونسبتها 66%.
• 96- XXX ونسبتها 33%.

إذاً مصدر هذه الرحى مشترك أبوي وأموي معاً.

75% من الحمول ثلاثية الصيغة الصبغية هي عبارة عن رحى جزئية، والباقي عبارة عن حمول شاذة تترافق مع دليل على التواجد الجنيني.

تترافق GTT بنسبة أقل مع تواجد الرحى الجزئية 0.5% فقط، بسبب الاختلاف في الشذوذ المورثي بين GTT (سيطرة الشذوذ الوالدي)، والرحى الجزئية (شذوذ وارثي مشترك أبوي – أموي)، وبالتالي توجد نسبة قليلة تتطور إلى رحى ناكسة أو كوريوكارسينوما، لذلك يجب المتابعة، ونسبة الكوريوكارسينوما التالية للرحى الجزئية لا تزيد عن نسبتها التالية للحمل الطبيعي أو الرحى الغازية، فالتحول السرطاني أشيع حدوثاً مع الرحى التامة، ولكنّه محتمل مع الجزئية.

إذن فالحمل السابق الرحوي الأكثر إحداثاً لـ GTT يكون بشكل رحى تامة أكثر من الجزئية.

وعلى الرغم من أن كلِا نموذجَي الرّحى (التامة والجزئية) تمثّلان مرحلة قبل سرطانية، ولكن في معظم الحالات تزولان بشكل تلقائي أو بعد إفراغ الرحى.

إنذارها وتطورها : prognosis:

• > 80% حالات سليمة.
  > 15% خباثة مع النقائل (رحى غازية).
  > 15% فقط خباثة مع نقائل (كوريوكارسينوما: سرطانة خطيرة مبكرة النقائل، وإنذارها: شفاء بنسبة >90% في النمط غير المنتقل، و75- 85% بالنمط المنتقل، وذلك في العلاج الفعال الكيماوي).
  وتعتبر هذه الحالات من عواقب الرحى encequences.
• من اختلاطات ما بعد الإفراغ لحمل رحوي بعمر متقدم > 16 أسبوع، القصور الرئوي الحاد (acute pulmonary lungs)، وحسب البند السابق يجب ضرورة المراقبة الدقيقة لمريضات الحمل الرحوي السابق على الرغم من النسبة البسيطة 2- 5% لتحول الرحى العدارية للسرطانة الصريحة.

لكن النقطة المميزة لكلا الحالتين: هي الاستجابة الصريحة للعلاج الكيماوي، ويتم التخلّص من المرض في كليهما (نتائج العلاج ممتازة).

أعراض الرحى العدارية

إن الصورة السريرية الأشيع لـ GTT هي نفسها الصورة السريرية للرحى التامة، فأي من هذه الأعراض والعلامات التي سيتم ذكرها والتي ترافق أي حمل سواء كان الحمل (كامن- محتمل- مثبت).

سريرياً:

• النزف التناسلي:

90% هو أشيع الأعراض وأهمها، يحدث في الثلث الأول للحمل.

وصفاته: غزي، متقطع وغير مؤلم، إلا عند ترافقه بخروج خثرات كبيرة أو بإسقاط.

• قصة سابقة لانقطاع الطمث عند معظم المريضات، أو تشخيص حمل سابق، ثم تحضُر المريضة بقصة نزف،

وال ت. ت: حمل هاجر، إسقاط عفوي باكر، فعند وجود هذه الحالات يجب ارتفاع الشك بـ GTT.

• النزف التناسلي الغزير: فقر دم كبير الكريات.
• العلاج الكيماوي بالميتوتريكسات (سنذكره فيما بعد) يؤدي لفقر دم كبير الكريات بسبب عوز حمض الفوليك.
• الإطراح العفوي عبر المهبل للعنبات Villi grapelike (أجزاء من الأرومة المغذية تُطرَح عبر الرحم) وغالباً نجده بالشهر الرابع.
• عدم تناسب حجم الرحم مع سن الحمل (uterine size Dates discrepancy) فالرحم اللين هو ت. ت للتهديد بالإسقاط، والرحم الكبير هو ت.ت للحمل التوأمي وتنافر RH.

فحجم الرحم يكون (أكبر 50% – أصغر 30% – معادل 20%) لسن الحمل.

• ضخامة المحلقات + الألم الحوضي وكيسات لوتئينية.
• غياب الفعالية الجنينية يعني سلبية حركات ودقات قلب الجنين، والترافق مع الصمات وDIC.
• تزايد شدة الأعراض الودّية كالغثيان والإقياء الشديدين excessive vomiting- nausea.
• تزايد نسبة حدوث ما قبل الإرجاج أي الإنسمام الحملي الباكر خلال الثلث الأول للحمل وعلاماته:

• ارتفاع الضغط الشرياني.
• وذمة الساقين والكاحلين.
• البيلة البروتينية وتتواجد في مرحلة متأخرة للمرض، وتدل على زيادة احتمال أذية الكلية، وهذه الأعراض تحدث كلها قبل الأسبوع 20 من الحمل.

• العاصفة الدرقية المميتة 10%، وأهم أعراض الإنسمام الدرقي:

• تسرع ضربات القلب tachycardia.
• العصبية والقلق nervousness- restlessness.
• رجفان اليدين trembling hands.
• عدم تحمل الحرارة heat intolerance.
• لإسهال diahrrea.
• الجلد الدافئ الرطب moist- warm skin.
• نقص وزن غير مفسر unexplained- weight loss.

• أعراض النقائل الجهازية عند المراجعة المتأخرة للمريضة والوصول لمرحلة الكارسنيوما (ستُدرَس لاحقاً).

إن أعراض الرحى الجزئية تشبه ما سبق ذكره لكنها متأخرة أكثر.

شعاعياً:

• الإيكو:

حوضي لرؤية الرحم والمبيض، فهو الفحص الأدق والأفضل والمشخّص لمعظم حالات الرحى العدارية، ونُميّز من خلاله :

• الكيسات اللوتئينية.
• منظر العاصفة الثلجية (تمثل ت. مؤكد للرحى)

حيث نلاحظ الزغابات مفرطة التصنع في بشرتها- ناقصة التوعية في مركزها.

• غياب التواجد الجنيني (غياب الهيكل العظمي للجنين ت. ن عن الورم الليفي المنخر)، بل نلاحظ فقط المشيمة المتخربة والتي تهدد بـ CC.

• الصورة الظليلية للرحم:

تصوير الكوريون الظليل amnio Graphy، تتوضح عبره علامة عضة العث moth، وهي علامة نموذجية، ولكن قلّ الاعتماد عليها حيث حل الآن الإيكو فائق الصدى، MRI و CT مكانها، وصار الأشيع ضمن هذا الاختصاص، فأصبح الاختصاصي يختار الفحص المناسب اعتماداً على الوضع السريري للمريضة.

حيث من فوائد CT:

• معرفة المحتوى الشاذ داخل الرحم.
• كشف النقائل الموضعية والجهازية الناجمة عن CC، حيث نجري CT (رأس، بطن، صدر وحوض).
• نجري CXR لكشف النقائل الصدرية.

• مخبرياً:

• أخذ عينة نسيجية للـ ت. مؤكد أثناء التجريف الإفراغي، ونجد بنسبة 25% منظر نسيجي شاذ، خثرات دموية، ومناطق استحالات كيسية.
• الفحص المخبري الأشيع استعمالاً هو HCG في المصل والبول، فارتفاع تركيزه في البول والمصل هو ت. ت للحمل التوأمي أو تنافر RH، حيث يتم تضاعفه في المصل خلال 48 ساعة في الحمل الطبيعي، كما يزداد ترميزه بوضوح عند GTT.

فالعيار المبدئي لـ HCG غير مفيد في تمييز الرحى عن الحمل لأنه يزداد في الحمل الطبيعي، الحمل التوأمي، الإنسمام الحملي، السكري الحملي وتنافر GTT- RH.

وينقص في: التهديد بالإسقاط والحمل الهاجر.

ومن فوائد عيار HCG مراقبة الحمل في الثلث الأول، لأن عياره يزداد بشدة في هذا الثلث، ويتناقص في الثلثين الأخيرين، ثم يزول بعد 7 – 10 أيام من الولادة بشكل تام.

عوامل الخطورة للرحى العدارية

تتضمن الأسباب الكامنة التالية (potential):

• عيوب البويضة.
• الشذوذات داخل الرحم.
• سوء الوضع الاقتصادي والاجتماعي. (low scocio economic status)
• الازدحام والفقر.
• العوز الغذائي خاصة لحمض الفوليك- الكاروتين.
  (diet low in protein – carotene- folic acid)
• العمر:

عامل مهم في تحديد نسبة الوقوع incidence، فالعمر المعياري لحدوثها في طرفي سن النشاط التناسلي.

أي القصة الحملية بعمر < 50 سنة: المبكرة (أقل من 20 سنة).

القصة الحملية بعمر >50 سنة: المتأخرة (أكبر من 40 سنة ) حيث تزداد نسبة الخطورة 10- 21 مرة بالمقارنة مع النساء الشابات، وفي هذه الأعمار تبلغ نسبة الوقوع 1/ 76، حيث أن 50% من الحوامل بعمر أكبر من 50 سنة لديها تطور للرحى العدارية.

• العرق (race):

حيث أن الرحى العدارية أقل شيوعاً عند النساء السود الأمريكيات، وأكثر شيوعاً عند نساء آسيا.

• الموقع الجغرافي:

إذ تبلغ نسبة الرحى في أمريكا 1/ 1200 من الحمول التي تساوي 1/1500.

أما نسبتها في أمريكا الجنوبية وآسيا 1/ 120 من الحمول التي تساوي 1/125 خاصّة في (كوريا، تايوان، الصين، اليابان والفلبين).
إذ تبين في دراسة أُجريت على سكان الفلبين أن النساء اللواتي يتناولن اللحوم (البروتين) لديهن نسبة الرحى أقل مقارنة مع اللواتي يتناولن الأرز، أي التغذية المتوازنة المتكاملة تنقص الخطورة بنسبة > 1/ 550 – 1 /600، إذن التضارب واضح في نسبة الوقوع بين أمريكا وآسيا.

• الزمرة الدموية:

إذ تزداد الخطورة عند الزمرة O للأم، والزمرة A للأب.

• سوابق الحمل الرحوي (سوابق الإصابة بـ GTD):

تصبح النسبة 2%، حيث أن نسبة الرحى العدارية بشكل عام 1/ 40- 50 ألف من الولادات، وترتفع إلى 1% عند سوابق حمل رحوي للمرة الأولى، و15% عند سوابق حمل رحوي للمرة الثانية، كما أن نسبة نكس الرحى (recurrence) تبلغ 2% على الأكثر (approximately)، أما نسبة النكس السليم أو التسرطن الخبيث في GTT تبلغ 10% عند سوابق الحمل الرحوي.

• تعدد الحمول:

الرحى أشيع عند تعدد الحمول خاصة الحمل الأول والأخير، كما أنها أشيع عند الولودات والحمول التوأمية.

• وسائل منع (prevention) حدوث الرحى العدارية:

• تحسّن التغذية وتكاملها عند النساء في سن النشاط التناسلي والحوامل.
• العلاج المبكر والفعال للسرطان.
• ضرورة المراقبة المستمرة لأي امرأة لديها سوابق حمل رحوي أو عند الشك بحدوثه.
  

  ---

الهرمون البشري المشيمائي

Human chrionic gonadotrophen

تركيب الهرمون البشري المشيمائي المنمي التناسلي، هو عبارة عن غليكوبروتين وزنه 40 – 45 ألف دالتون، ومؤلف من 4 وحدات هي 2B – 2 A ، فتحت الوحدة A هي نفس المكون في الهرمونات النخامية الأخرى FSH- FSH- LH.
أما تحت الوحدة B فهي البنية المميزة للـ HCG عن باقي الهرمونات السابقة، وهي تتشكل من 30 حمض أميني (الحموض الأمينية الأخيرة).

تركيزه وعياره:

يتم إفرازه قبل التعشيش، أي بعد 8 أيام من الإباضة، لذلك يمكن كشفه في بول الحامل منذ الأسبوع الثاني للحمل، أي منذ اليوم 14 للدورة الطمثية الأخيرة.

ويصل لذورته في الأسبوع 10- 14 من الحمل أي اليوم 60 – 90 للحمل.

ويزول بشكل كلي بعد الولادة بـ 7- 10 أيام، وبعد الإجهاض بأسبوع، وبعد إفراغ الرحى العدارية بـ 16 أسبوع.

دوره:

• يشبه عمل الـ LH فيدعم الجسم الأصفر ويحريضه على إفراز الهرمونات القندية الستيروئيدية مثل:

• البروجسترون والأستروجين: لهما دور في تحريض الإباضة، أي في معالجة العقم عند النساء، بشرط سلامة الغدد

النخامية، وذلك لتوفير تركيز كافِ مسبق من FSH (لأن فعالية الـ HCG أكبر عند وجود تركيز كاف من FSH على المبيض)، فـ HCG يحسّن النصف الثاني للدورة الطمثية، ومدة المعالجة به أقل أو يساوي 8 أسابيع (لمنع حدوث اختلاطاته المسببة للبلوغ الباكر)، فـ HCG من شروط عمله سلامة النخامة، عكس الكلوميفين (وهو محرض للإباضة ولكن يمارس دوره هذا حتى في حال القصور النخامي).

• التوستيرون: له دور في تحريض إنتاج التوستوسترون من خلايا لايدينغ في الأنبوب المنوي، وتنشيط الخلايا الطليعية

للنطاف، ونزول الخصية الهاجرة.

• تحريض قشر الكظر على:

• إنتاج البروجسترون والأستروجين الجنيني.
• إنتاج الـ DHEA.
• له دور في التثبيط المناعي.
• له دور في تشخيص الحمل وشذوذاته خاصة في الثلث الأول للحمل، فالعيار المبدئي للـ HCG غير مفيد في تمييز الرحى عن الحمل.
• اختبار الدم البسيط الذي يكشف التركيز B-HCG يجب إجراؤه لكل المريضات بـ GTT.

فوائده:

فعيار B-HCG له دور رئيسي في:

• تشخيص مريضات الـ GTT بنفي أو إثبات التشخيص، خاصة عند قصة النزف التناسلي الشاذ خارج أوقات الحمل أو

بعد الحمل، فعند تواجد العلامات السريرية الإجمالية لـ GTT نقوم بعيار الهرمون هذا فارتفاعه يشير إلى وجوب إحالة المريضة إلى طبيب الأورام النسائية gyncolgist ذو الخبرة في هذا الحقل.

• متابعة مريضات الـ GTT ما بعد العلاج (follow up).
• كشف تطور المقاومة الدوائية عند مريضات تحت العلاج، وفي تصنيف المريضات حسب درجة الخطورة ، ونوع الإنذار.

ملاحظة: يمكن قياس HCG وكشفه، عبر المقايسة المناعية الحساسة الموجهة لتحت الوحدة B.

وكقاعدة عامة: فإن استمرار تواجد HCG يدل إما على حمل أو على GTT، وعند كون التشخيص GTT أو استمرار تواجد HCG رغم العلاج فذلك يزيد من نسبة الخطورة.
ملاحظة: هناك مصادر أخرى لـ HCG وهي: خطأ اختبار تحليل الدم لكشف HCG الدالة على GTT.

ومن هذه الأسباب الأخرى المؤدية لاستمرار تواجد الـ HCG في دم بشكل غير متوافق مع الوضع السريري:

• إفرازه من قبل الغدة النخامية بتراكيز بسيطة بالإضافة لإفرازها لهرموناتها الخاصة بها.
• الإعطاء الدوائي للـ HCG المتكرر أو الأدوية المحرضة أو المثبطة للإفراز النخامي.
• إعطاء B-HCG بغرض معرفة نتائج تحاليل مخبرية مرضية خاصة .

تطبيقات وفوائد عيار HCG تتجلى في تحديد:

أو بعبارة أخرى علامات الخطورة المرتبطة بالرحى العدارية:

• عيار B-HCG كارتفاعه > 100 ألف في الدم أو > 40 ألف في البول.
• إيجابية النقائل الكبدية أو الدماغية.
• نكس المرض السابق أو فشل العلاج الكيماوي السابق.

نوع الإنذار prognosis لمرض GTT الخبيث: 

يشير سوء الإنذار إلى ضرورة العلاج الكيماوي القاسي، بإشراك عدد من الأدوية، وقد يُشرك مع العلاج الشعاعي أو الجراحي.

العوامل الإنذارية والتصنيف المرحلي

1- الجدول الإنذاري المعتمد على نظام جمع النقط scoring system التابع لمنظمة الصحة العالمية WHO.
عوامل الخطورة 0 1 2 4
العمر < 39 > 39 —– —
عدد الولادات 1-2 أو > من 4 3 أو 4 — —
الحمل السابق رحى عدارية اسقاط حمل بتمامه -0–
الفترة الفاصلة من 4 أشهر من 4 إلى 7 أشهر من 7 إلى 12 شهر >من 12 شهر
الزمرة الدموية
الزوج* الزوجة A*A
A*B
A*AB A*O
B*O B*–
AB*– —-
* عدد الانتقالات 0 1-3 4-8 >8
* مكان غير طحال طرق دماغ
الانتقالات معروف
رئة
مهبل كبد هضمية.
* قطر أكبر انتقال < 3 سم 3- 5 سم > 5 سم —-
* الإرتشاح اللمفاوي واضح معتدل
مجهول خفيف —-
* الحالة المناعية ارتكاسية —- غير ارتكاسية —-
المعالجة الكيماوية السابقة لا يوجد لا يوجد معالجة بدواء واحد معالجة بدواء أو أكثر
* عيار BHCG
1- مل وحدة/ مل مصل.
2- وحدة بول / 24 سا: < 3
< 10 3-4 10-100 4-5 100 > 5
> 100

وحسب نظام scoring تكون الخطورة :

• منخفضة عند مج نقط بين 0 – 4.
• متوسطة عند مج نقط بين 5 – 7.
• مرتفعة عند مج نقط > من 8.

ويقترح نظام الـ scoring اللجوء للعلاج الكيماوي المتعدد خاصة عند نمط الخطورة المرتفعة أو الإنذار السيئ، مع الحاجة عند الضرورة للعلاج الشعاعي أو الجراحي، لأن استمرر بقاء HCG يقود المريضة للموت، ويجب علاج المريضة عندئذ في مركز متخصص لعلاج الـ GTT، وهذا النظام:

• قسّم المريضات حسب درجة الخطورة في جداول لمعرفة شدة العلاج الكيماوي المناسب.
• وضّح بشكل أكبر السلوك البيولوجي للمرض أكثر من التصنيف السريري المرحلي.

التصنيف السريري المرحلي

مجموعة ملاحظات في نظام WHO المعدل لجمع النقط:

• نظام ABO في الزمر الدموية سيتم حذفه.
• وجود النقائل الكبدية سيضع المريضة في المجموعة 4 من مجموعات الخطورة.
• بعد المناقشة الطويلة تم الاتفاق على أن نظام الـ score لمجموعة الخطورة العالية تبدأ عند الرقم 4 وليس 6.
• يمكن اعتبار والتأكيد على حقيقة تواجد النقائل الرئوية عند حجم > 3 سم فقط.
• يتم تصنيف الورم المغذي مشيمي الموقع بشكل منفصل.

من المعترف به (المسلم به ackuow ledged) أن عدد وموقع النقائل والقصة السابقة للعلاج الكيماوي، هي عوامل هامة في تحديد مرحلة الورم وتصنيفه، ولكن النقط التي يقوم عليها نظام score هي من العوامل التي يُعتمد عليها ورقم ذلك (never theless)، فهناك معارضة (reluctance) قوية لحذف النقط التي يعتمد عليها نظام score، ولكن الاقتراح الحالي بجمع نظام staging- score هو الحل الجذري وغني بشكل كافِ لكنه ما يزال في مرحلة التطور.

التطور المرتبط بالتصنيف المحلي ونظام الـ score في جمع النقط لمرض الـ GTT:
فمنظمة الـ WHO اقترحت نظام الـ score لـ GTT الذي أفادنا في تحديد عوامل ودرجة الخطورة عند المريضة.
أما منظمة الـ FIGO اقترحت نظام الـ staging لـ GTT، فـي FIGO الفدرالية الدولية للأطباء النسائيين والمولدين، ونظام FIGO الشائع يتضمن التصنيف المرحلي والسريري مع ضرورة معرفة :

• عيار B-HCG الحالي.
• مدة المرض.
• سوابق العلاج الكيماوي.
• احتمالية وجود الورم المشيمي التوضع.

وهذه محتواة ضمن نظام الـ score التابع لـ WHO، وقد تم الاتفاق حول اقتراح الدمج بين نظامَي FIGO+ WHO.

التصنيف المرحلي لـ GTT الجديد في إنكلترا يتفق مع نظام FIGO:

إذن فمرحلة الورم:

• تعتمد على انتشاره.
• يمكن تحديدها اعتماداً على التشخيص السريري والمخبري، وتبدو هنا أهمية القصة والفحص السريري.
• عيار B-HCG في الدم، فطالما أنّ الكل يعتمد على كمية النسيج الأرومي المغذي داخل الجسم والتي تتناسب طرداً وبشكل دقيق مع تركيز B-HCG في الدم.

وأدى ذلك إلى تحسين الإنذار بنسبة كبيرة في العقود الأخيرة، فنسبة النجاة لمدة 10 سنوات في مريضات GTT.
المرحلة A B 1 11 111 iV
نسبة النجاة 98% 95% 90% 88% 68% 60%.

بمقارنة نسبة النجاة في العقود السابقة للمرحلة 1كانت 40% فقط، وللمرحلة IV كانت 10% فقط.

وأسباب تحسن الإنذار:

• الكشف والتشخيص المبكر عبر عيار B-HCG والإيكو.
• فاعلية العلاج الكيماوي.
• المتابعة المستمرة بعيار B-HCG والإيكو وCT- MRI، كل ذلك أدى إلى منع اختلاطات الـ GTT وتحسين الإنذار.

وبعبارة أخرى هناك 4 أسباب لمعدل النجاة survival المرتفع لـ GTT:

• برنامج التسجيل الدولي للمريضات المعرضات للخطورة المرتفعة لـ GTT.

والقدرة على الكشف المبكر للمرض عبر قياس الـ HCG.

• الخاصة الجوهرية البيولوجية لـ GTT في كونه حساس جداً وبشكل متأصل للأدوية الكيماوية.
• فمعدلات النجاة المأخوذة من سجل مركز charing cross eries بعد المتابعة لمدة 35 سنة، حيث نسبة النجاة لعام 1958- 1973 كانت 80% وبين عامَي 1979- 1992 كانت 94%.
• فوائد وسائل المتاعبة الشعاعية (CT- MRI) والمخبرية، كلها ساهمت في رفع نسبة النجاة.

أما الفشل في تمييز وعلاج المرحلة المبكرة من GTT، فإنه يسبب نتائج قاتلة.

إذن المراحل 1- 11- 111- V لنظام FIGO هي المحدودة للتصنيف المحلي بعد حذف عوامل الخطورة في نظام التصنيف المرحلي ووضع نظام score التابع لـ WHO بدلاً منه.

إن المرحلة 0 للرحى العدارية لمَا تضمنها نظام الـ FIGO، عندئذ فقط عند حاجة مريضة الرحى العدارية السابقة لعلاج كيماوي.

أمثلة على التصنيف الجديد نظام FIGO:scoring، FIGO:staging:

• مريضة 50 سنة لديها سوابق رحى عدارية مع HCG مرتفع، احتاجت لعلاج كيماوي تصنف بمرحلة 1:1.
• مريضة 28 سنة مع سوابق حمل تام، ثم تمّ إثبات وجود كوريوكارسينوما منتقلة (+) النقائل الكلوية والكبدية والدماغية، مع سوابق علاج كيماوي سابق فاشل غير فعّال مع B-HCG= 80 ألف مل وحدة /مل، فيكون تصنيفها حسب النظامين معاً V1= 2.

ملاحظة تستحق الذكر: إن سبب تأسيس لجنة السرطان النسائي الدولية هو :
نشر الخطوط الرئيسية الدالة على الأورام النسائية على اختلاف أنواعها، وبالتالي الاستئصال العفوي لمرضى GTT، ويكون ذلك بالاتفاق على النقط الرئيسية التالية:

• تعيين مرحلة الثبات لتركيز HCG المعينة على مخطط HCG ما بعد إفراغ الرحى، والتي تدل على استمرارية

تواجد الرحى وهو استطباب العلاج الكيماوي وكذلك عند ارتفاع HCG.

• تعيين تراكيز ارتفاع أو انخفاض HCG ومعرفة قيمها.
• ضرورة المتابعة للكشف عن النقائل عبر:

CT رأس وصدر وبطن و حوض، وCXR.

الجديد في مرض GTT

• التصنيف المرحلي لعام 2000 لـ FIGO:

فعوامل الخطورة المسببة لم تتغير كما في التصنيف المسبق ذكره، فالمرحلة V1 قد تم تعريفها بشكل مطابق (identicall) لما سبق في نظام score المقدرة لعوامل الخطورة.
وتعطى النقطة:
1: عند نقائل للكلية أو الطحال عند الكوريوكارسينوما.
2: عند نقائل للطريق الهضمي عند الكوريوكارسينوما.
4: عند نقائل للكبد والدماغ عند الكوريوكارسينوما.
ثم يتم وبشكل إجمالي تقدير عامل الخطورة النهائي المسجل، حيث يُعتبر مرتفع عند مجموع نقط > 7، ومنخفض عند مجموع نقط < 6.

فمميزات نظام FIGO الجديد – WHO أنه متفق عليه وبشكل واسع من الأطباء النسائيين -أطباء الأورام النسائية وأطباء الأدوية الورمية-، فذلك يجعل من السهولة المقارنة المباشرة مع تقارير البحث المستقبلية بين المراكز المختلفة.

• اختبار مثبط التيروزين كيناز = genistein المثبط لنمو خلية الكوريوكارسينوما في محضر الزرع النسيجي.

فعامل النمو البطاني الوعائي يحرّض وبشكل طبيعي انقسام الخلية في نسيج الزرع، أما الـ genistein يثبط بشكل خاص انقسام خلايا الكوريوكارسينوما، وقد يكون لذلك تطبيقات هامة في علاج المريضات بـ GTT.

فالمحاولات السريرية الأخيرة في المراكز المتخصصة (specialized) بهذا الحقل سوف تحدد دور ووظيفة الـ genistein.

• بقرائة نتائج تجربة تمّت على 12 مريضة بـ GTT تبين دور وأهمية معرفة مرحلة وعوامل الخطورة وفائدة العلاج

الكيماوي العديد، حيث لاحظ الأطباء المشرفون على التجربة أنّ نتائج المعالجة كانت جيدة لمعظم المريضات، فـ 95% منهن بقين على قيد الحياة، وأصبحنَ خاليات من المرض خلال 2- 8 سنة، حتّى أن الوفيات لم تحصل حتى عند مريضات (+) النقائل الكبدية والدماغية عند وقت وضع التشخيص المبدئي للمرض.

• الإخصاب – الجراحة الرحمية البسيطة : springs- fertility تكون الجراحة هنا بقطع الرحم عند الموقع الموضّع

للورم ثم إعادة بناء الرحم reconstruction، وبعد ذلك تكون المريضات قادرات على إنشاء حمل طبيعي.

تم إجراء الجراحة السابقة على امرأة مصابة بـ GTT وفيما بعد أنجبت هذه الأم طفل سليم.

أما نسبة الإخصاب ما بعد العلاج الكيماوي فهي 90% منهن أنجبن أطفال أصحاء دون وجود أي دليل على زيادة نسبة الشذوذات الجنينية.
وبالعودة لموضوعنا السابق وهو تشخيص الرحى العدارية كما بيّنا سابقاً يكون:
سريري- شعاعي- مخبري تم شرحها بالتفصيل.

علاج الرحى العدارية

غالباً ما يتم التخلص (resolve) من الرحى العدارية بإفراغ الرحم (evacuation)، أي الإجهاض العلاجي عند إثبات التشخيص دون الحاجة لأي إجراء علاجي آخر، وطرق إفراغ الرحى عبر:

• الممص الكهربائي: هو الطريقة الأفضل suction curette عند طبيب خبير، وفوائد هذه الطريقة:

• إنقاص نسبة النزف والصمات.
• إنقاص الحاجة للعلاج الكيماوي.
• تسريع إنطمار الرحم.

بالنسبة للبند 2 ففي دراسة أجريت مؤخراً على المريضات عام 1973- 1986:

• المريضات اللواتي أُجري لهنّ إفراغ رحمي لمرة واحدة كانت 2.4% فقط منهن قد احتجن لعلاج كيماوي.
• أما المريضات اللواتي أجري لهن إفراغين متتالين مع (+) الدلائل السريرية والشعاعية لحدوث واستمرار تواجد الرحى كانت 18% قد منهن احتجن لعلاج كيماوي.
• أما المريضات اللواتي أجري لهن 3- 4 إفراغات وجبَ العلاج الكيماوي.

إذن الإفراغ البدئي يجري ويفيد في التشخيص المرضي المبدئي.
أما الإفراغ الثانوي يتم إجراؤه عند (+) الصورة السريرية والشعاعية الدالة على استمرار تواجد النسج الأرومي داخل الرحم.
أما الإفراغ المتكرر غير مستطب في معظم الحالات عندئذ يستطب العلاج الكيماوي.

• التحريض الدوائي الأوسيتوسين، وPG عند الرحى الجزئية بعمر > 24 أسبوع، فالتجريف يُجرى بعد توسيع عنق

الرحم، ويُعاد التجريف عند استمرار النزف.

• جراحياً:

• خزع الرحم أو القيصرية العلوية.
• استصال الرحم hysterectomy خاصّة عند المريضات المسنات > 40 سنة، أما المبيضان المتضخّمان (الكيسات اللوتئينية ) لا يتم استصالهما لأنهما يعودان لحجمهما الطبيعي بإفراغ الرحى، حيث تعود مستويات الهرمونات لحد السواء.

فأسلوب المعالجة في الرحى العدارية:

• في معظم حالات الرحى العدارية يحدث التلاشي التلقائي للرحى (dissolve)، في هذه الحالة تكفي المتابعة بعيار

B-HCG لمدة معينة للتأكد بأنّ النسيج الأرومي قد زال، ولا يوجد نكس له ضرورة منع الحمل بموانع حمل فموية لمدة 6 أشهر.

• أما في حالة نكس الرحى أو الرحى التي لم تزل تلقائياً، فعلى الطبيب إزالتها عبر التجريف بالممص، ويتم قياس فائدة

وفعالية هذا التجريف بعيار B-HCG الدم للتأكد بأن آخر عنبة قد تم إزالتها، وهذا يحتاج 10- 12 أسبوع لإمكانية عيار وفحص الدم لإثبات أنّ الرحم قد أصبح خالياً من النسيج الأرومي المغذي.
80% من المريضات لا يحتجن أكثر من العلاج التي تم ذكره، لأن 80% من الرحى تكون سليمة التطور.

• العلاج الكيماوي: ويستطب عند نكس وارتفاع الـ HCG- أو عند ثبات الـ HCG لمدة > 3 أسبوع.

فالتشخيص هو GTT الذي يمكن أن يكون:

• رحى مستمرة أو ناكسة.
• رحى غازية أو انتقالية للرئة غالباً.
• كوريوكارسينوما.

وهنا يجب إعادة التقويم للمريضة كما تم سابقاً سريرياً / شعاعياً/ مخبرياً.

عندها وبعد إثبات التشخيص يستطب العلاج الكيماوي وذلك اعتماداً على التحليل الدموي المخبري دون الحاجة لتشخيص النسيجي.

يجب تحويل كل مريضة حامل أو غير حامل لديها ارتفاع في HCG إلى طبيب الأورام النسائية.

فالعلاج الكيماوي عند مريضات منخفضات الخطورة:

يُعطى عقار كيماوي مفرد، ويتم تكراره مرتين أسبوعياً حتى يتم إعطاء الكورس الأول من المعالجة، بعد أن يكون عيار B-HCG قد عاد للطبيعي.

ثم يتم مراقبة المريضة بالعيار الشهري لـ B-HCG ولمدة سنة كاملة، وبعد سنة يسمح للمريضة بالحمل مجدداً.
فالعقار الكيماوي المعطى للمريضات المنخفضات الخطورة هو الميتوتريكسات + حمض الفوليك بشكل يمكن تحمّله جيداً، تتظاهر الـ ت. ج (تأثيرات جانبية)  للميتويركسات: بالتهاب الكبد الدوائي، الصلع، التهاب المخاطيات (هو الـ ت. ج الرئيسي) وألم الصدر الجنبي المنشأ.

ومعدل النجاة عندهن 100% ولكن مع ملاحظة أن:

• 20% تحدث لديهن المقاومة الدوائية للورم، الذي غالباً ما يكون بمرحلة الكوريوكارسنوما، فيمكن التداخل الجراحي

لاستئصال الورم عند مريضة لديها سوابق حمل رحوي تمت إزالته.

• 5% تحدث لديهن سُميّة دوائية بالميتوتريكسات لذلك يجب وقف الدواء.

إذن يتم العلاج بعقار كيماوي وحيد عند  (-) النقائل، GTN صريح.

علاج المريضات متوسطات الخطورة:

يتم استعمال عدة نماذج دوائية، فيُعطى etopside كعقار بدئي في مجموعة النساء اللواتي لديهن فرصة ممتازة للشفاء، مع إعطاء عقاقير أخرى فلن يكون هناك وفيات في مريضات متوسطات الخطورة، ولكن مع نسبة قليلة من النكس فعندئذ يحتاج علاج كيماوي أكثر فاعلية.
إن الاستعمال المطول له يؤدي لسميّة خلال أسابيع من استعمال الكورس.
أما كورس EMACO لم يعد يستعمل في متوسطات الخطورة.

علاج المريضات عاليات الخطورة:

يتم تطبيق كورس EMACO بشكل أسبوعي، فهناك كورسات تعطى لمدة 3 أسابيع متتالية حتى يصبح B-HCG طبيعي،

ففي معظم المريضات اللوتي لديهن نقائل عديدة تكون نسبة النجاح 80%، أما معدل الاستجابة عند النقائل الكبدية – الدماغية فهو بنسبة نجاح 60- 70%.

حيث تم تطوير عدة بروتوكولات علاجية مؤلفة من 6- 7 أدوية تُستخدم مع العلاج الشعاعي للنقائل بنفس الوقت، ويتم معرفة (+) الإصابة الدماغية بعيار B-HCG في السائل الدماغي الشوكي عبر البزل القطني.

ملاحظة هامة: الجراحة هي السبيل المُنقذ عند حدوث المقاومة الدوائية.

فبدراسة مجموعة من المريضات لمعرفة تأثير الجراحة في إحداث التهدئة التامة (remission) للمرضى > من التثبيط المطول كانت النتائج مدهشة. فالجراحة كانت جذرية بـحج القحف، فتح الصدر واستئصال الرحم.

متابعة الرحى العدارية

تكون ما بعد علاج الرحى، وطرق المتابعة تشبه طرق التشخيص، أي سريرية- شعاعية- مخبرية.

• السريرية:

بالفحص السريري الدقيق من قبل أخصائي في الأورام النسائية، ويجب إحالة كل مريضات GTT إلى أخصائي الأورام النسائية.

• الشعاعية:

عبر:  الإيكو الحوضي، ويُجرَى بمرحلة مبكرة، CXR وCT. وذلك لكشف النقائل.

• المخبرية:

بعيار B-HCG لكشف النكس، ويجري هذا الفحص بشكل دوري Periodic لأنه علامة ورمية حساسيتها عالية (لأنه هرمون ينتج من النسيج الأرومي المغذي، فمستوى B-HCG يعكس كمية النسيج الأرومي المغذي)، ويجرى عياره في المصل وبشكل دوري /2 أسبوع حتى الحصول على التركيز السوي، ويحتاج ذلك لـ 8- 12 أسبوع ثم يجري كل شهر ولمدة سنة.

أما في (Royal Womens Hospital) فيجري عياره في البدء بشكل أسبوعي حتى ينعدم، ثم يجري عياره بشكل شهري ولمدة سنة.

فعيار B-HCG هو الطريقة الأشيع في المتابعة ولمدة 6 أشهر حتى سنة، فينعدم عياره بعد أسبوع من الولادة أو الإجهاض، وبعد 16 أسبوع من إفراغ الرحى العدارية.

وبشيء من التفصيل فيما يتعلق بانعدام عيار B-HCG بعد إفراغ الرحى يحدث ذلك بعد 3 أسابيع عند عياره عبر طريقة تفاعل الحمل المناعي، وبعد 8-9 أسابيع عند عياره عبر طريقة الـ RIA (الطريقة المناعية الشعاعية)، وبعد 12 أسبوع عند عياره عبر طريقة المعايرة النوعية لـ B-HCG.

• منع الحمل:

ضروري جداً منع الحمل أثناء المتابعة، لكي لا يختلط HCG الحمل مع B-HCG الناجم عن نكس الـ GTT، يتم منع الحمل لمدة 6 أشهر إلى سنة، ويتم منع الحمل بمانعات الحمنل الفموية contra caption أو عبر الواقي الذكري وليس عبر اللولب كي لا يختلط النزف الرحمي الإرتكاسي الناجم عن تركيب اللولب بالنزف الناجم عن الرحى الناكسة.

وهناك طريقة أخرى لمتابعة عيار B-HCG في المصل وذلك بعياره الأسبوعي حتى ينعدم أو يُصبح < من 2 وحدة خلال 8 – 12 أسبوع، ثم يتم تكرار عياره شهرياً ولمدة 3 أشهر، ثم يكرر عياره لمدة 6 أشهر حتى الحصول على التركيز السوي لـ B-HCG في المصل.

العلاج ثم المتابعة

• قياس B-HCG وذلك بشكل مبدئي في المصل والبول.
• منع الحمل لمدة سنة ما بعد العلاج الكيماوي لسببين:

• منع حدوث الحمل كي لا يختلط HCG الناجم عن الحمل بـ HCG الناجم عن GTT.
• لكشف أي تأثير ماسخ كامن في العلاج الكيماوي.

في النهاية وفيما يتعلق بالرحى العدارية فإن خطورة نكس الرحى أو حدوثها التالي لحدوثها الأول يصبح بنسبة مضاعفة عند 1/ 1500 في الحمل الأول، إلى 1/ 750 في الحمل الرحوي الثاني، ولكن ما تزال النسبة بسيطة.

إن تدبير الحمل الرحوي هو القسم السهل في المشكلة ولكن القسم الأخطر من المشكلة هو تجاهل وإهمال الرحى غير المتبوعة بأي علاج سواء كان ملائماً أو غير ملائم.

وإذا انتهى الحمل السابق بإجهاض أو إملاص ولم يكن هناك نموذج للتشريح المرضي، فقد يكون الحادث السابق منطوي على GTT لم يتم كشفه بعد.

أيضاً إذا كان الحمل الأخير طبيعي السياق وكذلك عند الولادة فيمكن توقع تطور GTT، طالما هناك (+) لعيار B-HCG وبالتالي وجوب استمرار المعالجة لنزع السرطان congnered.

الرحى الغازية

هي تطور خبيث للرحى العدارية، نسبة حدوثها 15%، مع ندرة النقائل.

التشريح المرضي

• غزو موضّع لعضلية الرحم من الخلايا المغذية الأرومية (شكل 11).
• الاحتفاظ بالشكل الزغابي، وهو العلامة النسيجية المميزة للرحى الغازية عن C-C.
• النزوف الواسعة الثانوية لتشكل الأورام الدموية والتمزقات الوعائية.
  

  ---

الأعراض السريرية

• النزف المهبلي الشاذ أي استمرار النزف رغم إفراغ الرحى.
• إيجابية النقائل المهبلية.
• رحم ناقص الإنطمار.
  

  ---

التشخيص

• شعاعياً: عبر الإيكو
• مخبرياً:وذلكب:

• استمرار ارتفاع عيار B-HCG رغم إفراغ الرحى.
• ت. م: غزو الخلايا الأرومية لعضلة الرحم، وقد نستأصل الرحم لذلك. شكل (12).
  

  ---

الاختلاطات

• النزوف الوسعة.
• تمزق الرحم بسبب غزو جداره وطبيعته الهشة.
• تحول لكوريوكاسينوما.
  

  ---

العلاج

• استئصال الرحم.
• العلاج الكمياوي.

ملاحظة:

• قد تزول الرحى الغازية تلقائياً.
• عند ترك الرحى الغازية قد تستحيل لكوريوكارسيينوما.
  

  ---