كل ماتريد معرفته عن البزل القطني أو البزل الشوكي ( ملف كامل )

البزل القطني أو البزل الشوكي بالإنجليزية  Lumbar puncture هو عملية تجري للحصول على عينة من السائل الدماغي الشوكي CSF ) Cerebrospinal Fluid) وتحليلها.

يفرز المسائل الدماغي الشوكي من الضفائر المشيمية Choroid Plexus ، ويشاهد في البطينيات الدماغية والمسافة تحت العنكبوتية Subarachnoid Space ويرتشف مسن قبل الز غابات العنكبوتية Arachnoid villi

يساهم هذا السائل في تغذية النسيج العصبي للدماغ والنخاع، حيث يحتوي على المكونات الحيوية المغذية، وكذلك المكونات والتغيرات المرضية التي تصيب الدماغ، لذلك فإن للبزل أهمية كبيرة في تقييم المريض العصبي المدروس

كيفية إجراء البزل القطني ( خطوات البزل القطني )

الوضعية Position:

يجرى عادة البزل للمريض المستلقي على جانبه وتدعى بوضعية Lateral decubitus position حيث يثني الرأس والأطراف على الجذع (أشبه بوضع الجنين في الرحم).

كما يمكن أن يتم بوضعية الجلوس ونطلب من المريض الانطواء على نفسه من أجل المباعدة بين الفقرات ” يجب أن يوضع المريض على طاولة أو قاعدة ثابتة ، وتجنب السطوح غير الثابتة كالسرير.

موقع البزل Site of puncture:

ينتهي النخاع الشوكي عند البالغين في مستوى L1 (أو حتى بين 12-11). سعده معا لذلك تنتخب المسافة بين L3 – L4 وهي الموقع المثالي لإجراء البزل. ويمكن أن نبزل فوقه أو تحته بقليل (بین L5 L4 ، أو بين L5 – S1) مثلا. تفاديا لإصابة النخاع الشوكي.

يتم تحديد موقع البزل من مكان تقاطع الخط الأفقي الواصل بين عرفي الحرقفة مع العمود الفقري في مستوى بين الفقرة القطنية الثالثة والرابعة

خطوات البزل القطني

نحضر الأدوات اللازمة بحيث تكون قريبة وفي متناول اليد.

يجب ارتداء قفازات عقيمة وقناع، كما يجب تطهير منطقة البزل والمنطقة المحيطة بالبزل باستخدام محلول اليود.

نهلم مكان البزل بحيث يكون واضحا. ونقوم بتخدير مكان البزل باستخدام الليدوكائين 2% في حال كان المريض غير متعاون أو خائفا من ألم إبرة البزل.

المبزل ليس سيرنغ عادي؟ وهو عبارة عن إبرة مجروفه بداخلها مسبر لشدها وتوجيهها أثناء البزل، وله عدة عيارات: 18 (الأعرض) -20-22-24(أرفع). يستخدم الأفضل منها حسب الحالة، وعموما فإن اختيار الإبرة الرفيعة يجهل المريض مرتاحا أكثر ويخفف من الاختلاطات

يجب دائما التأكد من سلامة وضع المسبر لأن وجود أي فراغ سيسمح لبقايا نسيجية بالدخول بين المسير والإبرة وبالتالي إعاقة مرور السائل الدماغي الشوكي – يتم إدخال المبزل في منطقة البزل بزاوية حادة باتجاه رأس المريض (أي الزاوية من الأسفل للأعلى).

نستمر بإدخال المهزل، ونشعر بالمقاومة عند اجتيازه أربطة العمود الفقري (الرباط الأصفر legamentum Flavum) والأم الجافية، ثم نشعر ب (تكة وسهولة في حركة المبزل عند دخوله إلى الحيز تحت العنكبوتي وعندها يتم سحب المسبر فنشاهد انسياب السائل الدماغي الشوكي

يتم قياس ضغط السائل الدماغي الشوكي بوصل المانومتر إلى إبرة البزل (الطبيعي 150 – 100 ملم ماء.. وليس زئبق).

بعد ذلك يتم أخذ عينات CSF ، يكفي حوالي (2-5) مل، وعادة لا تتجاوز الكمية المأخوذة 10 مل، وفي حالات علاجية كما في ارتفاع التوتر داخل القحف يمكن أن يصل مستوى البزل (20- 30)مل – يجب الانتباه إلى إبقاء المسبر قريبا من البزل بعد سحبه وذلك بغية سده عند حدوث تدفق غزير للسائل الدماغي الشوبكي ناجم عن ارتفاع التوتر داخل القحف، ونستدل على ذلك عياني من سرعة تدفق قطرات CSF عند سحب المسبر، الأمر الذي قد يسبب انفتاق بعض تراكيب الدماغ عبر الثقبة الكبرى

من الطبيعي أن تلجأ أحيانا لمناورات أثناء البزل لنصل إلى نقطة الإدخال المطلوبة ، فإذا شعرنا بأن المبزل بتماس مع سطح عظمي يتم سحبه للخلف قليلا (دون إخراجه) وتقويم مساره، ويجب عدم استعجال تغيير مستوى البزل قبل القيام بهذه المناورات التي يجب أن تكون بشكل موجه وليست بشكل عشوائي. كم يجب أن نأخذ بعين الاعتبار عامل السن فعند كبار السن هنالك العديد من التغيرات التكسية مكدوران في العمود الفقري

استطبابات البزل القطني Indications of lumbar puncture :

البزل القطني التشخيصي 

التهابات السحايا وإنتاناتها وخباثتاها.

التهاب الدماغ، الاعتلال الدماغي الكبدي

تأكيد النزف تحت العنكبوتي (وليس النزف ضمن نسيج الدماغ)، خاصة إذا كان النزف قليلا (التشخيص الذهبي يكون عن طريق ال. CT الإسعافي بعد القصة النموذجية).

الاضطرابات نظيرة الورمية Paraneoplastic disorders.

اضطرابات التوتر داخل القحف. (السليمة)

تقييم الاستجابة للمعالجة (أو تقييم قابلية العلاج) في التهاب السحايا والاضطرابات الإنتانية والالتهابية الأخرى

حقن الأدوية أو المواد الظليلة على الأشعة ضمن المسافة تحت العنكبوتية، وتستخدم في حالات:

الأورام الدموية.

التهابات السحايا المعتدة على العلاج (كالفطور).

بعض أدوية السرطانات.

ولتقييم النخاع والجذور العصبية (تصوير النخاع الظليل).

بعض حالات التسمين والتخدير فوق الجافية.

لكن خف استخدام البزل القطني بعد ظهور الوسائل الحديثة التشخيصية كالرنين المغناطيسي.

البزل القطنب العلاجي – تخفيض ضغط السائل النخاعي الشوكي:

لا يجوز البزل إلا بعد التأكد من عدم وجود ورم أو آفة شاغلة للحيزSOL داخل القحف، خشية حدوث الانفتاق

يدعي ارتفاع الضغط داخل القحف ICP لأسباب غير ورمية “فرط التوتر داخل القحف السليم” أو ” الورم الدماغي الكاذب”، وهذه الحالة تحمل خطر أذيات عصبية كإصابة العصبين البصريين وحدوث العمی وتعالج بالبزل المتكرر بطريقة مدروسة ومتأنية؛ حيث يتم البزل لمدة 6 أشهر بتواتر متناقص، ففي البداية نقوم بإجراء البزل كل أسبوع مرتين ثم بعد ذلك نقوم بالبزل كل 15 يوما ثم كل شهر..

مضادات استطباب البزل القطني

الشك بوجود كتلة داخل القحف :

لأن البزل القطني يسبب انخفاض سريع لضغط السائل الدماغي الشوكي في منطقة البزل، مقابل وجود ارتفاع الضغط في منطقة الرأس ناتجة عن الكتلة، وبمهبلية تطور هذا الفرق السريع و الضغوط قد يحدثه انفتاق خطير للدماغ عبر الثقبة الكبرى للجمجمة (قاتل غالبا).

لذلك نجري صورة طبقي محوري أو مرنان (وال_MRI مع الطور الوريدي أهم استقصاء موجه للورم الدماغي الكاذب) قبل إجراء البزل لنفي الورم

يمكن بتنظير قمر العين أن تشاهد وذسة حليمة العصابة البصري تدل على ارتفاع التوتر داخل القحف، ولكن ليس من الضروري أن يكون السبب هو كتلة داخل القحف (فهنالك حالتان شائعتان تسببان ارتفاع توتر داخل القحف دون آفة كتلية وهما: ارتفاع التوتر داخل القحف السليم، وخثار الجيوب الوريدية الدماغية. وعندئذ تحصل وذمة ثنائية الجانبين حليمة العصب البصري، وقد تكون إصابة عينية بحتة.)

وفي حال وجود نزف دماغي كبير يشكل كتلة شاغلة للحيز.

الشك بوجود كتلة في النخاع الشوكي:

(مضاد استطباب، نسبي للبزل) وهنا يجب إجراء البزل القطني فقط بترافقه مع تصوير النخاع لتحديد وجود الآفة النخاعية ومستواها (أي يجب حقن مادة ظليلة).

الإنتان الموضعي في مكان البزل:

وهنا يجب إجراء البزل الرقبي أو الصهريجي، وهي أماكن غير مستحبة لإجراء الهزل ويفضل أن يقوم بها جراح عصبية في غرفة العمليات

اعتلالات التخر:

كنقص عوامل التخثر أو قلة الصفيحات (أقل من 20 السفلملم) أو هبوط، تعداد الصفيحات السريع، ويجب إصلاح اعتلالات التخثر قبل القيام بالبزل، حيث عند القيام بالبزل | فسسيؤدي إلى نزف في القناة الشوكية ويمكن أن يحدثlematoma أتضغط على النخاع وتسبب خذ” سفلية واضطراب بالمصرات.

اختلاطات البزل القطني complications of lumbar puncture.

فشل البزل:

يمكن حدوث ذلك في حالات :

• السمنة المفرطة.
• التشوهات والتغيرات التكسية في العمود الفقري (التكلسات، الدوران، الجنف، الحدب)، وفي حال وجودها يجب أن نجري صورة بسيطة للعمود الفقري لنرى إمكانية إجراء البزل}
• عمل جراحي سابق على العمود الفقري.
• التجفاف، حيث يكون السائل لزج ولا يمكن الحصول عليه.
• بزل قطني حديث؛ حيث لا يجوز إجراء بزل قطني في المكان نفسه إلا بعد مرور يومين على الأقل، لذلك يفضل تأجيل إجراء البزل، وعند الضرورة نلجأ إلى تغيير المكان.

البزل الشرياني أو الوريدي Arterial or Verious Puncture :

قد يحدث أثناء البزل أن تخترق الإبرة وعاء دمويا بدل الدخول إلى الفراغ تحت العنكبوتي، وعندها يجب سحب الإبرة وتبديلها إذا أصبحت تألفة نتيجة تخثر الدم في محيط الإبرة خاصة ، وإعادة البزل في المستوى نفسه أومستوى آخر.

الصداع التالي البزل القطنيPost Lumbar Puncture Headache :

هو صداع شائع تا لعمليات البزل (قد يترافق بغثيان والإقياء نے حال سحب، مكميات كبيرة)، يزداد بالوقوف ويخف بالاستلقاء، يزول تلقائيا خلال ساعات إلى أيام.

ترتبط شدته وتواتره مع مرض (وليس طول!) إبرة البزل وكمية السائل المبزول، لذلك يمكن تجنب حدوثه عن طريق التقليل من كمية CSF المتسربة قدر الإمكان وباستخدام الإبر الرفيعة والحادة والتي تباعد ألياف الأم الجافية بدلا من تمزيقها

عادة يطلب من المريض البقاء مستلقية لفترة (0 , 5-1) ساعة بعد الإجراء، لتجب حدوث الصداع.

علاجه يكون بإعطاء المسكنات الخفيفة للسيطرة عليه (مثل NSAIDs – الكافئين – الباراسيتامول)، ونطلب من المريض الاستلقاء لمدة 4- 6 ساعات، وأحيانا 24 ساعة إذا كان المريض يعاني من صداع شديد.

التحاب سحايا

في حال استخدام أبرملوثة أو شروط تعقيم غير كافية .

تقييم نتائج البزل Analysis of results:

المظهر (اللون) Appearance :

يقيم مظهر CSF عيانيا بعد البزل مباشرة، ونلاحظ:

الطبيعي أن يكون CSF رائقة وشفافة وعديم اللون

يصبح السائل ضبابية وعكرا عندما يتجاوز تعداد WBC فيه ال 200 خلية

لا يصبح وردي اللون (زهري) بوجود الخضاب

يصبح أصفر اللون بوجود البيليروبين (كما في الاعتلالات الدماغية الكبدية).

يصبح أسود اللون بوجود الميلانين (نادر).

السائل الدماغي الشوكي المدمى

الأوكسي هيموغلوبين: يظهر في السائل الدماغي الشوكي بعد-4 ساعة، ويصل إلى ذروته بعد 24-35 ساعة، ويزول بعد 7-10 أيام (تعتمد فترة البقاء أيضا على كمية النزف).

البيليروبين بيبدأ بالظهور بعد 8-12 ساعة، ويصل إلى الذروة بعد 2-4 أيام، ويختفي بعد2-3 أسابيع، وهذا يتعلق بكمية النزف

قد نجد أثرا للنزوف المستبطنة في الدماغ في ال. C. S . F فقط عندما تكون النزوف في المادة الرمادية نافذة للبطينات.

الدم المصاحب للسائل الدماغي الشوكي إما أن يكون رضي المنشأ (بسبب البزل) ، أو نتيجة لنزف (نزوف تحت عنكبوتية، النزف ضمن المادة الدماغية النافذ للبطينات.

لدم رضي المنشأ يبقى في السائل الدماغي الشوكي مدة 24 ساعة، أما الدم الناتج عن نزف فيبقى في CSF 1 6 أيام.

يمكن أثناء إجراء البزل التمييز بين الدم الناتج عن النزف الرضي وبين الدم المرضي الناتج عن نزف تحت عنكبوتي ، وذلك بإحدى الطرق التالية:

طريقة الأنابيب الثلاثة :

حيث يتم سحب عينة السائل على عدة مراحل وتوزيعها على 3 أنابيب:

في حال كان اللون الزهري بالدرجة نفسها في الأنابيب الثلاثة كان ذلك دليلا على أن الدم موجود مسبقا (أي ناتج عن نزف تحت عنكبوتي)

أما في حالة النزف الرضي بسبب البزل فسيكون اللون الزهري مختلفة بين الأنابيب الثلاثة (أوضح في الأنبوب الأول).

طريقة قطعة الشاش:

حيث توضع قطرة من السائل المبزول على قطعة شاش معقمة وتترك ليتم التشرب ثم ننظر للبقعة المتشكلة:

بقعة غير متجانسة (قاتمة في المركز وفاتحة في المحيط) [ المنشأ رضي للدم.

بقعة متجانسة اللون الدم ناتج عن نزفه عنكبوتي

طريقة التثفيل :

بعد تشغيل السائل الدماغي الشوكي يكون:

في النزف تحت العنكبوتيا السائل الطاون أصفر اللون بسبب تحول الخضاب إلى بيلروبين

في حالة النزف الرضي ايبقى السائل الطافين رائقا عديم اللون (تعزل الخثرة وتترسب).

الضغط Pressure:

الضغط الطبيعي في المنطقة القطنية لا يتجاوز (180-200) ملم ماء في وضعية الاستلقاء الجانبي، أما أثناء الجلوس فيصل إلى (200-300) ملم ماء.

يزداد ضغط CSF وينقص مع حركات التنفس وضربات القلب، كما يزداد عند السعال.

يلاحظ ارتفاع ضغط السائل الدماغي الشوكي الفيزيولوجي في الحالات التالية:

السمنة.

الهياج Agitation (فرط الاستثارة)

زيادة الضغط داخل البطن المرتبط بالوضعية، ويمكن التخلص من زيادة الضغط بالطلب من المريض أن يمد أرجله وظهره حالما تصل الإبرة المسافة تحت العنكبوتية.

أما الآفات العصبية التي تسبب ارتفاع ضغط الCSF فهي:

الآفات الكتلية داخل القحف.

الورم الدماغي الكاذب.

آفة كتلية في النخاع فوق مستوى البزل

النزف تحت العنكبوتی

التهاب السحايا والدماغ.

الفحص المجهري للسائل الدماغي الشوكي Microscopic examination of CSF

يكون المسائل النخاع الشوكي في الحالة الطبيعية محتوية على:

الخلايا (50) خلايا / 100 مل (تغلب اللمفاويات)، وتذكر بعض المراجع وجود 0-3 خلايا.

الغلوكوز 1 أو 60 ٪ من غلوكوز الدم

البروتين 45 – 20L ملغ / 100 مل.

النسب السابقة هي التي نتحرى عنها بالفحص الروتيني، ويمكن أن يضاف إلى ما سبق الفحوصات التالية :

صبغة غرام للبحث عن الجراثيم – صبغة زيل – نلسن أو الزرع على منبت لوفنشتاین – جونسون lonson – Lowenstein عند الشك بالسل

فحص وازرمان للكشف عن الإفرنجي العصبي.

صبغة الحمض السريع Acid fast stain للكشف عن المتفطرات

الحبر الهندي (وليس الصيني 1 للبحث عن المستخفيات Cryptococcus.

الفحص الخلوي للكشف عن الخلايا الورمية في حال الشك بارتشاحات، ورمية ل S.F

الفحص المناعي للبحث عن الأضداد المناعية للفيروسات

الكشف عن الخاما غلوبيولين (والطبيعي < 15٪) والشرائط قليلة النسيلةOligoclonal bands في الآفات المزيلة للنخاعين مثل التصلب المتعدد S (تشاهد من 85 % من الحالات).

اختبارات حديثة مناعية على الS.F

كقياس الانتشار المناعي بالربط الإنزيمي ELISA، وإلPCR وتفيد بشكل خاص في التهاب السحايا تحت الحاد ونجري هذا الاختبارات للكشف عن:

السل

الحمى المالطية

الفيروسات

الفطور

حيث يصعب تشخيص هذه الإنتانات، اعتمادا على القياسات الروتينية للسكر والبروتين والخلايا فقط. وتبلغ نسبة دقة

التشخيص 85-90% مع العلم أنه يجب تكرار الفحص للحصول على النتائج الدقيقة.

التغيرات المجهرية في ال S.F:

إن التقييم السابق ليس بالسهولة المتوقعة ولكي تكون النتائج صحيحة يجب إجراء البزل قبل إعطاء الصادات في حال الشك بالتهاب السحايا. وحال معمولج المريض بالصادات قبل البزل (كما في الحالات الإسعافية الخطيرة فنحصل على قيم مخبرية لا تتناسب مع الحالة، وهنا يكون التشخيص النهائي عن طريق الأعراض السريرية، الاستقصاءات، حالة المريض، ورأي الطبيب.

عندما يكون السكر أقل من 10 نفكر بالتهاب السحايا الجرثومي أو ال_TB ، والتفريق يعتمد على القيم المخبرية الأخرى بالإضافة للأعراض السريرية (فالإصابة الجرثومية حادة ، أما بالإصابة بالسل تكون تحت حادة)

عندما يكون السكر بين (10- 45) فهذا يمكن أن يشير الى التهاب السحايا الجرثومي أو بشكل أقل شيوعا الى السفلس أو الأخماج الفيروسية.

إن البروتين أكثر من 250 يمكن أن بشاهد بشكل شائع في التهاب السحايا الجرثومي وبشكل أقل شيوعا

يكون البروتين بين (50 – 250) في التهاب السحايا الفيروسي، داء لايم، السفلس

عدد الخلايا وتعدادها يوجه لنوع الالتهاب:

إذا كانت أكثر من 1000 يشير الى التهاب السحايا الجرثومي.

إذا كانت من (100 – 1000) يشير أيضا للالتهاب الجرثومي والفيروسي، والتهاب الدماغ الفيروسي.

إذا كانت من (5 -100)إصابة باكرة ، إصابة فيروسية ، السفل، TB ، علاج غير كامل

يتم الحصول على سائل مدمی نے 85% من حالات النزف الدماغي، أما الحالات الباقية فيكون النزف فيها محصورة بالمادة الدماغية.