داء الأمبيات بالإنجليزية amoebiasis هو مرض يسببه طفيلي المتحولة الحالة للنسج ENTAMOEBA HISTOLYTICA اكتشف في روسيا من قبل العالم Losch عام 1875.
ينتشر داء الأمبيات في كل أنحاء العالم ويقدر هناك حوالي 500 مليون حالة ولكن حديثاُ وجد أن هذا الرقم كبير واغلب الحالات السابقة تعود ل E.Dispar بينما 10% من الحالات السابقة فقط تعود لـ E. H..
[toc]
ورغم ذلك مازال داء الأمبيات يشكل مشكلة صحية كبيرة، بسيره الحاد أو المزمن أو من خلال الاختلاطات التي تنجم عن الإصابة به.
يعيش طفيلي المتحولة الحالة للنسج HISTOLYTICA ENTAMOEBA المسبب لداء الأمبيات في لمعة الأمعاء الغليظة.
الصفات الشكلية لطفيلي الأميبيا
الشكل الناشط أو الأتروفة:
الأبعاد:يتراوح قطر الشكل الناشط بحدود 10-40 ميكرون.
شكله غير ثابت (أميبي). يتصف بهيولى رائقة صافية في المحيط كاسرة للضوء ومحببة في الداخل تحتوي على فجوات غذائية قد تشاهد بداخلها أشلاء كريات دم حمراء بجانب الكريات البيضاء والخلايا الظاهرية، ونواة مركزية تحتوي بداخلها على الجسيم النووي Karyosome المركزي التوضع، يبطن الغشاء النووي الرقيق بحبيبات صبغينية دقيقة. تتحرك الأتروفة بوساطة الأرجل الكاذبة السريعة الدفعية من خلال اندفاعات خلوية عبر خط واضح بين الهيولى الظاهرة والباطنة. الأتروفة تتكاثر بالانقسام الخيطي (انقسام ثنائي) في معي المضيف.
الشكل الكيسي Cyst:
يتراوح قطر الكيس 10- 20 ميكرون، شكله مكور يتضمن 1 – 4 نوى وذات قضبان صبغية بنهايات مدورة.
تحت ظروف معينة وأثناء عبور الأتروفة عبر الأجزاء الأخيرة من الأمعاء الغليظة تتباطئ حركة المتحول ليشكل الطور قبل الكيسي (الشكل الصغير) فيتكثف في كتلة مكورة الشكل قطرها أقل من 10 ميكرون وتطرح جزئيات الطعام الغير مهضومة، ثم تتكيس بعد أن يطرأ عليها تغيرات خلال تكيسها تتمثل بتحولات تكثفية في النواة بالإضافة إلى تشكيل جدار صلب حولها لتعطي الأكياس.
تبدي الأكياس في البداية نواة واحدة، وتتضمن كتل غليكوجينية منتشرة في مركز الكيسة ومادة صبغينية غير منتظمة لاتلبث أن تنتظم بشكل عصيات بنهايات مدورة، ثم تختفي الكتل الغليكوجينية والعصيات الصبغينية لتتشكل كيسة ذات أربع نوى.
دورة الحياة الأميبيا :
تتم العدوى بالمتحول الحال للنسج ( الأميبيا ) عبر تناول الطعام أو الماء الملوث بالأكياس في المناطق المكتظة بالسكان وذات المناخ الملائم، وبالإضافة لذلك فإن الذباب والصراصير قد اعتبرت نواقل ميكانيكية في انتشار المتحول الحال للنسج وغيره من المتحولات، إذ أن الكيسات قادرة على العيش لفترات طويلة في أقنيتها الهضمية لتمرر عبر البراز إلى طعام الإنسان.
تستطيع أكياس الأميبيا أن تبقى حية مدة 1-2 اسبوع في البراز وحوالي 12يوم في الأراضي الجافة و90 يوم في ماء درجة حرارته صفر مئوية.
وعموماً تتحمل أكياس الأميبيا درجة حرارة تصل حتى 50° مئوية و تقتل بدرجة حرارة فوق 68°مئوية.
عندما تدخل أكياس الأميبيا عبر الفم إلى المعدة تستطيع بجدارها السميك مقاومةالوسط الحامضي للمعدة لتصل إلى الصائم حيث يزال التكيس هناك بفعل الوسط المعتدل أو القلوي الضعيف بعد حوالي 5- 6 ساعات بدرجة حرارة الجسم ليخرج متحول ذو أربع نوى يخضع لانقسامات خيطية لتعطي ثمانية من خلائف الكيسات الاتروفية الصغيرة والتي تعبر الأمعاء الغليظة حيث تتغذى وتنمو وتتكاثر وإن النقص في الحركات المعوية يسمح لهذه الأتاربف بالتثبت في القسم الاعوري من القولون
وكلما كان عدد الأمبيات أكثر فإن احتمال تثبتها على ظاهرية الأمعاء أكثر وعلى العكس فإن زيادة الحركات المعوية وكمية الطعام المتناولة ينقصان من احتمال تثبت المتحولات.
إن تضاعف وتكاثر المتحولات يتم بمرحلتين خلال دورة الحياة بالانقسام الثنائي في الأمعاء في مرحلة الأتروفة الناضجة وبالانقسام النووي في مرحلة خلائف الكيسة.
الآلية الإمراضية ل داء الأميبيات :
نميز من الناحية السريرية بالنسبة للإصابة بالمتحول الحال للنسج بين:
الشكل اللاغازي:
تهاجم فيه الأتاريف الجدار المعوي للأمعاء الغليظة وبشكل خاص في منطقة الأعور، حيث تبدأ في الظهارية عملية ارتشاح لمفاوي حول المتحول، وتحلل سريع للخلايا الالتهابية، ثم تتشكل التقرحات المتعددة التي تتطور لتعطي الشكل القاروري flask-shaped ulcers ويعلل ذلك بإفراز بعض الإنظيمات الحالة للبروتين وأهمها N-Acetyl-D-Galactosamine التي تعمل على التصاق الأتاريف بالخلايا المستهدفة. وكذلك إنظيم protease – Glycoprotein galactose والبروتين المشكل للمسام amoeba-poro-forming protein والذي له ثلاثة أنواع C, B, A ويتضمن ستة تسلسلات من السيستئين، ويشاهد هذا الشكل السريري عند المرضى المصابين طبيعي المناعة.
حيث تمتد التقرحات حتى الطبقة تحت المخاطية وتحدث نزوفاً مجهرية، قرحات سطحية ظاهرية وحواف محتقنة مع قاعدة متنخرة وطبقة مخاطية طبيعية بين أماكن الآفات، أو قد تصل الآفات إلى الطبقات العضلية أخيراً، وتؤدي إلى تمزق الطبقة المصلية وإحداث الانثقاب، وقد يكون الامتداد نحو الخارج إلى الجلد.
الشكل الغازي المعوي:
تغزو الأتاريف فيه النسيج الظهاري المعوي محدثة تقرحات ورمية حبيبية على حساب الغشاء المخاطي المعوي والطبقة تحت المخاطية ويسمى الورم المحدث بالورم المتحولي Amoeboma ( يظهر في الأعور خاصة) وذلك عند المرضى المثبطين مناعياً، وقد أمكن رؤية نواشط المتحول في الأنسجة المصابة. يشاهد في هذا الشكل أحياناً كاختلاط حوادث التهاب الصفاق الناتجة عن انثقاب الأمعاء ووصول الأتاريف إلى جوف البطن.
الشكل الغازي الخارج المعوي:
وفيه تخترق الأتاريف الجدر والنسج المختلفة وتصل إلى الأوعية وعبر الأوعية المساريقية إلى الكبد( الفحص الأيمن خصوصاً) محدثة فيه ضخامة كبدية وخراجات زحارية التي تمتاز بانسمامية شديدة، كما يمكن للطفيلي أن يصل إلى الرئة (اليمنى خصوصاً) وكذلك إلى الدماغ، وتتمثل الإصابة عندئذ بظهور الخراجات الزحارية في تلك الأعضاء، ونلاحظ مما سبق التسلسل في غزو الأنسجة حيث تأتي الأمعاء ثم الكبد ثم الرئة ثم الدماغ.
الأعراض السريرية لداء الأميبيات :
أعراض داء الأمبيات المرافقة للاصابة تندرج تحت الأشكال السريرية التالية:
- الحملة غير العرضيينAsymptomatic
- داء المتحولات المعوية الحاد (الزحار الأميبي) Amoebic Dysentary) Acute amoebiasis)
- داء الأميبات القولونية المزمنة Chronic intestinal amoebiasis
- الورم المتحولي.Amoeboma
- الخراجة الكبدية الزحارية Hepatic amoebic abscess
- الزحار الخارج معوي Extreintestinal amoebiasis.
الشكل اللاعرضي Asymptomatic form
وفيه يطرح أكياس الأميبيا في البراز دون وجود أعراض للإصابة به.
وتمثل الإصابة المزمنة عاملاً مؤهباً لحدوث التهاب قولون تقرحي.
ويبدو أن الحملة اللاعرضين أو المرضى المزمنين هم أكثر وبائية من المرضى المصابين بالزحار الأميبي الحاد حيث برازهم الاسهالي يتضمن أتاريف وهي غير معدية بخلاف الكيسات.
الشكل العرضي symptomatic form
داء المتحولات المعوية الحاد (الزحار الأميبي)Amoebic Dysentary) )Acute amoebiasis، يتظاهر هذا الشكل بإسهالات مائية مخاطية مدماة، وألم بطني (قد يترافق مع انتفاخ بطن)، وزحير، وترفع حروري وحالة إنسمامية أحياناً. يصيب المتحول الزحاري منطقة الأعور أحياناً ويتظاهر بالألم والمضض في المراق الأيمن right iliac fossa الذي يشابه التهاب الزائدة الدودية .
داء الأميبات القولونية المزمنة Chronic intestinal amoebiasis
هذا الشكل شائع في المناطق الموبوءة، ويتظاهر بأعراض مترددة من الألم البطني والإسهال.
الورم المتحولي.Amoeboma
في هذا الشكل قد تشاهد التقرحات الورمية الحبيبية في الجدار المعوي Amoeboma، حيث يستمر الالتهاب في المخاطية المعوية ويؤدي لتشكل الحبيبوم الأميبي Amoeboma وهي أورام متحولية كبيرة قد تؤدي إلى إنسداد أمعاء، تتشابه سريرياً وعبر التصوير الظليل للأمعاء مع كارسينوما الأعور.
الخراجة الكبدية الزحارية Hepatic amoebic abscess.
وهي حالة حادة وانسمامية تتظاهر بأعراض ضخامة كبدية مؤلمة نتيجة التهاب وريد الكبد، وترفع حروري وتعرق، ونقص في الوزن.
إن عواقب الخراجة الزحارية الكبدية أكثر خطورة من الجرثومية بسبب أن الخراجة قد تثقب جدار البطن أو تمتد عبر الحجاب الحاجز أو الرئتين. يصعب تمييز الخراجة الزحارية عن الخراجة الجرثومية إلا أن سائل الخراجة الزحارية رائقاً أكثر من الخراجة الجرثومية.
الزحار الخارج معوي Extreintestinal amoebiasis.
قد تنتشر الإصابة الأميبية الزحارية إلى مناطق خارج معوية وكبدية كالرئتين والدماغ ومناطق أخرى وتحدث خراجات على غرار الإصابة الكبدية.
إن إصابة الرئة غير مترافقة دوماً مع الإصابة الكبدية، وتشارك الإصابة بين الكبد والرئة يحدث فقط في 20% من الاصابات.
تحدث الإصابة الدماغية بنسبة 1% من الاصابات وتكون مفاجئة ومميتة ويأتي الطفيلي في مثل هذه الحالات أحياناً عبرالجلد أو العين إضافة للأمعاء والكبد.
إن الإصابة الكبدية بالمتحول الحال للنسج غير مرتبطة بالإصابة الرئوية في كل الحالات، وإن هذا الترابط يكون موجوداً في 20% من عدد الإصابات فقط.
قد يغزو الطفيلي بعض المناطق التناسلية وتسبب التهاب احليل وبروستات ومهبل وحول الشرج.
تشخيص داء الأميبيات
يتم تشخيص الإصابة بالأميبيا عن طريق :
- فحص البراز ويتم بطريقتين أما اللطاخة المباشرة و بعد التثفيل ب Zinc sulfate flotation أو Formalin-ether، وتتم الايجابية في حالة البراز الصلب ونصف الصلب بمشاهدة الأكياس ذات الأربع نوى فقط بعد معالجة البراز بالمصل الملحي أو صبغة اليود، وفي حال الإسهال نشاهد الأتاريف والتي يتم الكشف عنها بعد تثفيل البراز. تكفي عينة براز واحدة في حال إيجابية الاختبار، ونحتاج على الأقل 3 عينات متباعدة في حال سلبية الاختبار لإثبات عدم الإصابة، وتكون الفرصة مضاعفة ثلاث مرات بعد ثلاثة أيام.
- خزعات من النسيج المصاب وفحصها وفحص القشع، أو عبر بزل الخراجات
- إجراء الاختبارات المصلية المتعددة والتي تعتمد على مبدأ التراص غير المباشر، والتألق غير المباشر والاليزا Elisa وخصوصاً للإصابات خارج معوية حيث العينة البرازية قد تكون سلبية.
- استنبات الطفيلي على منابت خاصة (منبت دياموند).
- التصوير الشعاعي والطبقي المقطعي والامواج فوق صوتية تعطي نتائج مفيدة في إظهار الخراجات الكبدية في الانسجة المختلفة.
- استقصاءات غير مخبرية كبزل الخراجات وهو إجراء نادر، ولكن في حال إجرائه يظهر سائل قيحي ذو لون بني قرنفلي (شوكولاتي) اللون يفرَّق عن القيح الأخضر والأخضر الرمادي المتواجد في الخراجة الجرثومية. أو عبر التنظير المستقيمي والشرجي والقولوني ومشاهدة القرحات الصغيرة 3-5 ملم قطراً وقد يعزل الشكل الناشط من هذه الآفات.
علاج داء الأميبيات
هناك ثلاث مجموعات علاجية: المبيدات اللمعية للأكياس، ومبيدات المتحولات (الأتاريف) النسيجية، والمبيدات المختلطة ( تجمع بين الفعاليتين).
في حالة المرضى اللاعرضيين تتم المعالجة بالمركبات المبيدة اللمعية للأكياس ولا يمنع ذلك من المشاركة بالميترونيدازول، ومن هذه المركبات نذكر داي إيودوهيدروكسي كين diiodohydroxy quin.و دايلوكسانيد فيورات Diloxanide furate وهو أفضل المبيدات اللمعية ويعطى بجرعة 500 ملغ × 3 لأسبوع، والبارومايسين Paromomycine.
في حالة المرضى العرضيين يتم العلاج بمبيدات المتحولات النسيجية والمختلطة، يعالج الخراج بـ Metronidazolالذي يقضي علىا لأتاريف والأكياس ويعطى بجرعة 750ملغ × 3مرات/اليوم5 لمدة-10 أيام في حالة الخمج المعوي، في معالجة الخراج الزحاري يعطى فموياً والأفضل وريدياً بجرعة 500 ملغ × 4 ل 15 يوماً.
أوبارومومسين Paromomycin بجرعة 25-35ملغ/كغ من وزن الجسم لمدة5-10 أيام (وسطياً 7أيام).
أو Tinidazolبجرعة 2/غ يومياً دفعة واحدة مدة 3 أيام.
أو إيميتين Emetin أودي هيدرو إيميتين Dehydroemetin واللتان تعملان في الكبد والأمعاء وبقية الأنسجة، ولكن لهما آثار الجانبية الشديدة على القلب تقلل من استخدامها، أو الكلوروكين chloroquin الذي يعمل فقط في الكبد فهو سريع الاختراق في الكبد، ويؤثر على الشكل الناشط فقط.
استخدمت المشاركة بين الميترونيدازول والتراسيكلين أو التتراسيكلين مع داي ايودوهيدروكسي كوين وأعطت نتائج جيدة، لكن المشاركة الدوائية الشائعة والناجحة هي بين المترونيدازول والداي لوكسانيد فورات Diloxanide furate أو داي إيودوهيدروكسي كوين Diiodohydroxyquin، مع حمية قليلة السكريات وعالية السوائل والبروتينات مع راحة تامة في السرير في حال الخمج المعوي الحاد.
الوقاية من داء الأميبيات
وتتم عبر :
- المعالجة الفعالة للمصابين وحاملي الأكياس .
- اتباع أصول النظافة الشخصية بغسل اليدين قبل تناول الطعام وبعد التغوط والاعتناء ومنع تلوث الطعام (الخضروات خصوصاً) والماء ويتم ذلك بغلي الماء أو معالجته كيمائياً (أيودية المياه 1,25غ/ ليتر ماء ل 2-3 ساعات) .
- المراقبة الدورية للعاملين في المطاعم والمصانع الغذائية.
- عدم استخدام الفضلات الآدمية (Night Soil) (في تسميد المزروعات، وتصريف الفضلات الآدمية عبر مصارف صحية نظاميةواستخدام محطات المعالجة.
- القضاء على الحشرات التي لها دور في نقل المتحولات (كالذباب والخنافس وغيرها).
