داء هجرة اليرقات LARVAL MIGRANS هو مرض تسببه مجموعة من الطفيليات لا تستطيع أن تتحول إلى ديدان كهلة داخل أنسجة الإنسان، وإنما تبقى بالطور اليرقي محدثة داء هجرة اليرقات ولهذه الطفيليات عوائل نهائية كالكلاب والقطط حيث تعيش الديدان الكهلة في أمعائها.
ويقسم داء هجرة اليرقات إلى:
1- داء هجرة اليرقات الحشوي Visceral Larva Migrans
2- داء هجرة اليرقات الجلدي Cutaneous Larva Migrans
[toc]
داء هجرة اليرقات الحشوي VISCERAL LARVAL MIGRANS
هناك عدة أنواع من اليرقات تسبب داء هجرة اليرقات الهاجرة وهي
- يرقات الديدان السهمية الكلبية Toxacara Canis والهرية Toxacara Catis
- يرقات الديدان الأسطوانية الوعائية الكانتونية Angiostrongylus Cantonensis والكوستاريكية A. Costaricensis.
- وبشكل نادر يرقات ديدان Ganthostoma Spinigerum وBayliascaris Procyonis والشعارية الكبدية Capillaria Hepatica.
الديدان السهمية TOXOCARA
تعتبر من الديدان الحبلية تعيش في أمعاء الثوي النهائ وهو الكلاب والقطط.
الوبائية والانتشار ل داء هجرة اليرقات المسبب بالالديدان السهمية
ينتشر هذا الداء في الأماكن التي يكثر فيها وجود الكلاب والقطط سواء في البلدان النامية أو المتقدمة ولكنه منتشر بكثرة في أوروبة وأمريكة، وينتشر بشكل خاص لدى الأطفال أقل من سن 6 سنوات .وبينت إحصائيات أمريكية أن حوالي 78% من الكلاب والقطط مصاب بالعامل المسبب، وقد تصل إلى 98% في بعض المناطق الأخرى، وأن معدل الانتشار المصلي لهذا الخمج يصل 20% في الأطفال.
وقد بينت إحدى الدراسات البريطانية على أن 25% من عينات التراب المفحوصة في الحدائق كانت حاوية على بيوض الطفيليات المسببة.
- الثوي النهائي:
الكلاب والقطط.
- الثوي المتوسط:
الإنسان.
- الشكل المعدي للإنسان:
البيوض.
الصفات الشكلية للديدان السهمية
يبلغ طول ذكر السهمية الكلبية 4-5 سم مع نهاية معقوفة، وطول الأنثى 15 سم، بينما يبلغ طول ذكر السهمية الهرية 6 سم، والأنثى 10 سم . تملك هذه الديدان جهازاً هضمياً وفماً بثلاث شفاه، وهي ذات شكل إسطواني وذو نتوئين رأسي وذيلي.
يبلغ حجم بيوض السهمية الكلبية 75- 90 ميكرون، وحجم السهمية الهرية 65- 70 ميكرون، مكورة وذات لون بني وغلاف سميك وسطح محبب.
اليرقة التي تخرج من البيضة من الدرجة الثانية يبلغ طولها 0.5 ملم وقطر 20 ميكرون، وتتضمن فوهة فرجية في الثلث الأول، ولاتبدي الأنثى انحناء في النهاية السفلية.
دورة حياة الديدان السهمية
بعد أن تطرح البيوض عبر براز الثوي النهائي )الكلاب والقطط( تحــتاج لـ 3-4 أسابيع لتصبح ناضجة، وعندما يتم ابتلاع هذه البيوض الخامجة من قبل الإنسان وخاصة الأطفال عبر الاحتكاك بالثوي النهائي تفقس هذه البيوض لتتحرر اليرقات وهي من الجيل الثاني في الأمعاء وتخترق الجدار المعوي لتذهب إلى الأنسجة، بشكل عشوائي (دون الحاجة لدورة دموية) لتصل إلى الكبد، قد تبقى هذه اليرقات في الكبد أو تذهب لأعضاء أخرى كالرئتين والعضلات والقلب والدماغ والعين دون أن تتطور إلى ديدان كهلة.
طرق العدوى: يكتسب الإنسان وخصوصاً الأطفال العدوى من خلال ابتلاع البيوض المتواجدة في تربة الحدائق وصناديق الرمل التي تتغوط فيها الكلاب والقطط وعلى أجسام تلك الحيوانات.
الأعراض السريرية:
تتعلق الإمراضية بعدد وتوضع وحيوية اليرقات المهاجرة،كما أنها تتعلق بمناعة الإنسان المخموج والتخلص المبكر من اليرقات وتشكيل النسيج الحبيبي.
إن انتقال اليرقات في الجسم يسبب حدوث نزوف والتهاب وردود فعل نسيجية بالإضافة إلى حدوث التنخر وتشكل الأورام الحبيبية .
الإصابات الخفيفة تتظاهر بالحمى والاحتقان الرئوي والضخامة الكبدية وزيادة الحامضات .
الإصابات الشديدة تتظاهر إضافة لما ورد بفقر دم وخصوصاً لدى الأطفال وبأعراض تحسسية شديدة وارتفاع في الغلوبولينات المناعية وقد سجلت بعض الوفيات بهذا الخمج الطفيلي.
الإصابات العينية شائعة في هذا الخمج عند تذهب اليرقات إلى العين وتحدث التهاباً في باطن العين والتهاباً وانفصالاً في الشبكية، إن الأعراض والعلامات العينية المشاهدة في هذا الخمج تلتبس مع ما هو مشاهد في الورم الجذعي الشبكي للعين.
التشخيص:يتم بالاعتماد على:
الأعراض والعلامات السريرية المميزة لهذا الخمج الطفيلي وهي الضخامة الكبدية وارتفاع الحامضات مع قصة احتكاك بالكلاب والقطط.
الاختبارات المصلية: متعددة لكن أفضلها حالياً الاختبارات المعتمدة على طريقة Elisa.
الاختبارات الجلدية: فقدت أهميتها بعد انتشار الاختبارات المصلية.
فحص القشع: لرؤية اليرقات قد يفيد في حالات الأذية الرئوية.
العلاج:
يستخدم Thiabendazole بجرعة 25-50 ملغ / كغ لمدة 20 يوماً . أوDiethylcarbamazine بجرعة 20 ملغ/ كغ لمدة 20 يوماً. كما تستخدم الستروئيدات القشرية لتخفيف ردود الفعل النسيجية.
الوقاية:
- المراقبة الدورية الشهرية للحيوانات (الكلاب والقطط) وخصوصاً الصغيرة منها (تحت عمر السنة بالنسبة للكلاب) لأنها أشد إصابة وكل ثلاثة أشهر بالنسبة للكلاب فوق عمر السنة وذلك لمعرفة فيما إذا كانت هذه الحيوانات مصابة بالديدان السهمية أم لا.
- منع الأطفال من الاحتكاك المباشر مع الكلاب والقطط، حيث أنه يمكن أن تعلق البيوض بجلد الحيوانات لفترة زمنية وتصبح خامجة، وكذلك منعهم من اللعب في الحدائق ا لمحتوية على بيوض الديدان المسببة للمرض .
الإسطوانيات الوعائية ANGIOSTRONGYLIASIS
هناك نوعان من الإسطوانيات الوعائية:
- الكانتونية Angiostrongylus Cantonensis وتدعى دودة الرئة الجرذية وقد تم اكتشافها في مدينة Canton في الصين.
- الكوستاريكية A. Costaricensis.
الوبائية والانتشار:
تعتبر هذه الديدان من الحبليات الصغيرة وتنتشر في الصين واليابان وإندونيسية والجزر الشرقية في أفريقية ويقال إن هناك انتقال تاريخي لهذا الطفيلي من أفريقية إلى آسية. أما الكوستاريكية A. Costaricensis فتنتشر في جنوب ووسط أمريكة.
الثوي النهائي:القوارض البرية عموماً، وجرذ القطن للاسطوانية الكوستاريكية.
الثوي المتوسط: أحد الرخويات Agrolimax Laevis في جنوب شرق آسيةوAchatina Fulica في أفريقية بالإضافة إلى سرطانات وقشريات المياه العذبة بالنسبة للإسطوانية الكانتونية وVaginulus Plebius بالنسبة للإسطوانية الكوستاريكية، والإنسان أحياناً في كلا النوعين .
مكان التوضع: تتوضع الديدان الكهلة في الشعريات الرئوية للثوي النهائي بالنسبة للاسطوانية الكانتونية وفي الشرايين المساريقية قرب الأعور بالنسبة للاسطوانية الكوستاريكية، وعند الإنسان في الأنسجة العصبية بالنسبة للاسطوانية الكانتونية وفي الأوعية المساريقية السفلية بالنسبة للاسطوانية الكوستاريكية.
الشكل المعدي: اليرقات من الدرجة الثالثة.
الصفات الشكلية:
الأبعاد: طول الدودة البالغة 20- 30 ملم، وعرضها 340-560 ملم .
البيوض: يبلغ حجمها 45 × 70 ميكرون.
شكل (148): يرقة درجة أولى للاسطوانية الوعائية الكانتونية في براز الجرد (اليمين )، الأسطوانيةالوعائية الكانتونية الكهلة غي رئة الجرذ (اليسار )، بيوض الأسطوانيةالوعائية (الأسفل).
دورة الحياة:
تخرج البيوض من القوارض المخموجة عبر الطرق التنفسية لتبتلع، حيث تذهب إلى الأمعاء وتخرج مع البراز على شكل يرقات.
تنتقل اليرقات إلى الثوي المتوسط وهو من الرخويات عبر تناوله براز القوارض، تتطور بداخله إلى يرقات من الدرجة الثالثة (خلال أسبوعين) تستطيع البقاء لمدة ستة أشهر إلى سنة في الثوي المتوسط وعندما يتم تناولها من قبل القوارض أو الإنسان أحياناً؛ تسلك سلوكين:
في القوارض تخترق جدار الأمعاء إلى الأوعية الدموية فالدماغ حيث تتطور إلى ديدان كهلة خلال حوالي شهر، ثم تذهب فتخترق جدار الأوعية الدماغية لتصل إلى الرئتين لتنضج وتضع بيوضها هناك، وتأخذ دورة الحياة هذه 6 أسابيع بالنسبة للإسطوانية الكانتونية. أو تذهب إلى الشرايين المساريقية قرب الأعور بالنسبة للإسطوانية الكوستاريكية.
في الإنسان تخترق يرقات المرحلة الثالثة للإسطوانية الكانتونية والكوستاريكية الجدران المعوية إلى الأوعية الدموية ثم الى الدماغ والسحايا دون أن تتطور هناك إلى ديدان كهلة بالنسبة للاسطوانية الكانتونية، أو تذهب الى والشرايين المساريقية قرب الأعور بالنسبة للاسطوانية الكوستاريكية.
تموت هذه اليرقات وتولد إرتكاس تحسسي في الدماغ والسحايا مسببة التهاب دماغ وسحايا. أما في الكوستاريكية فتسبب خثرات وإحتشاءات تؤدي لتقرحات وحتى التهاب صفاق، ومعظم الأذى يحدث في الأمعاء الغليظة من تشكل الحبيبوم الحامضي Esoinophlic Granulomas الذي يتظاهر بأعراض تشبه أعراض التهاب الزائدة الدودية .
طرق العدوى: يكتسب الإنسان الخمج عبر تناوله الرخويات والقشريات المائية وغير المطبوخة أو المجمدة بشكل مناسب.
شكل (150): دورة حياة الديدان (الملقوات) المسببة لداء هجرة اليرقات الجلدي
الأعراض السريرية: تعتبر إحدى مسببات داء هجرة اليرقات الحشوية.
تحدث الأعراض عند الإصابة بالأسطوانيةالكانتونية نتيجة مرور اليرقات داخل أنسجة الدماغ والسحايا وإحداثها الأذيات النسيجية المختلفة من احتقان وتنخر ونزوف وتشكيل الأورام الحبيبية والارتشاحات بالخلايا اللمفاوية والحامضة خاصة ولذلك يسمى هذا الداء بالتهاب السحايا الحامضي. تظهر الأعراض بعد فترة حضانة تتراوح من 2 – 4 أسابيع ، تتنوع الأعراض العصبية فنشاهد الحمى الخفيفة مع صلابة النقرة والصداع والدوار والغثيان وتشوش الرؤية وخذل في الطرفين السفليين وشلول في بعض الأعصاب القحفية خاصة السادس والسابع، ارتفاع حامضات الدم لتصل لـ 25% من تعداد الكريات البيض العام. قد ترى اليرقات في CSF دون أن تستطيع إكمال دورة حياتها.
أما الأعراض السريرية عند الإصابة بالأسطوانية الوعائية الكوستاريكية فهي غالباً حمى، وآلام بطنية، وإسهالات، والتهاب صفاق، وأعراض تشبه أعراض التهاب الزائدة الدودية. مع ارتفاع بالحامضات لتصل ل 10-15% من تعداد الكريات البيضاء العام.
العلاج:
العلاج الدوائي غير ناجح تماماً، لأن المرض ناتج عن اليرقات الميتة والعقاقير قد تزيد من المرض نتيجة لتحطيمها المزيد من اليرقات الحية.
ينتهي هذا الداء وخصوصاً الإصابات الخفيفة منه بالشفاء التلقائي، ولكن في حال الإصابات الشديدة لا يمكن أن نجد شفاء مطلقاً بل تبقى اختلاطات الأذيات النسيجية موجودة هناك كالشلول مثلاً وعموماً الوفيات تبقى نادرة هنا .
الوقاية:
- تتم عبر تجنب أكل لحوم القشريات المائية (السرطانات ـ القريدس ـ الحلزون) بشكل نيئ أو غير مطبوخ بشكل جيد، وضرورة طبخها أو تجميدها قبل استهلاكها بدرجة -15 درجة مئوية لمدة 12 ساعة.
داء هجرة اليرقات الجلدي Cutaneous Larva Migrans
العامل المسبب لهذا الداء هو يرقات من الديدان الشصية (الملقوات) غير الإنسانية وهي الملقوة البرازيلية Ankylostoma Brasiliense والملقوة الكلبية Ankylostoma Caninumوالملقوة ضيقة الرأس Ankylostoma Steno Cephala، و Ancylostoma ceylanicum،وملقوة المواشي Bunostomum phlebotomum، والحبلية الحيوانية Gnathostoma species (ie, cat, dog, pig roundworms)، والشعرية الوعائية للقوارض والكلاب والقطط والدواجن Capillaria species whipworms، وAncylostoma duodenale وNecator americanusو Strongyloides stercoralis.
الوبائية والانتشار:
تعتبر مناطق الشواطئ الرملية الرطبة وذات الحرارة المناسبة أماكن عالية الوبائية، ويكثر الخمج لدى الأطفال وعمال التمديدات الصحية.
الثوي النهائي: القطط والكلاب.
الثوي المتوسط: الإنسان.
الصفات الشكلية: تملك غالبية الديدان المسببة (الملقوات غير الإنسانية نفس صفات الملقوات الإنسانية. ويبلغ طول الذكر 5-7 ملم، والأنثى 6-10.5 ملم. واليرقة يبلغ طولها 600 ميكرون وثخانة 20 ميكرون.
دورة الحياة:
بعد خروج البيوض من العائل النهائي (الكلاب والقطط) تفقس هذه البيوض عند توفر الحرارة والرطوبة المناسبة وتتطور إلى مرحلة اليرقات الخيطية القادرة على اختراق جلد الإنسان. تمتاز هذه اليرقات بأنها لا تستطيع الخروج من جلد الشخص المخموج خلافاً للملقوات العفجية والأمريكية التي تخترق الجلد إلى الدورة الدموية لتكمل طريقها. تبقى اليرقات في الجلد وتستمر في الهجرة حيث تتقدم يوميا بمقدار 20-50 ملم.
العدوى: تتم غالباً من خلال سير الإنسان حافياً على التربة الموبوءة أو احتكاكه معها.
الأعراض السريرية:
يحدث الطفح الزاحف الثعباني Creeping Eurption نتيجة لهجرة اليرقات عبر الجلد على شكل آفة خطية حطاطية حمراء تترافق مع حطاطة كبيرة حمراء وحاكة في أماكن اختراق اليرقة للجلد، تحدث هذه الآفات في الساقين والقدمين (في أماكن التعرض) ولا يمنع ذلك من وجودها في الأطراف العلوية . تستمر هذه الأعراض (الحطاطة والحكة والاندفاعات) من أسابيع لعدة أشهر.
يشاهد تناذر لوفلر عند حوالي 25-50% من حالات الإصابة بالطفح الزاحف.
وقد تؤدي الحكة المستمرة والآفات الجلدية إلى حدوث خمج ثانوي يجب معالجته.
تشبه الحالة السريرية للإصابة هنا داء الجرب، حيث تسبب اليرقة الخامجة
أنفاقاً مرتفعة ومنتشرة على طول مسيرها وفي نفس أماكن التوضع في الجرب، ويمكن التفريق بين الآفتين بطبيعة الأنفاق والخزعة المأخوذة من تلك الأنفاق، كما أن الطفح الجلدي لا يكون زاحفا في حالة الإصابة بالجرب.
شكل (151): يرقة الملقوة في أخمص القدم (اليمين)، الطفح الزاحف المرافق للملقوة .
التشخيص:
تعتمد على رؤية الطفح الجلدي الزاحف وقصة الإقامة والمشي في المناطق الموبوءة، و الخزعة الجلدية لرؤية اليرقات.
العلاج:
المعالجة عموماً عرضية واستخدام مراهم Thiabendazol 10% يمنع وبعالج الحالات الخفيفة .واستخدام محلول اتيل كلورايد Ethyle Chloride بشكل خفبف يعتبر ناجحاً مع الانتباه لعدم التعرض الشديد له بوصفه يسبب حروقاً من الدرجة الثانية. تستخدام الصادات الحيوية والفطرية للقضاء على الأخماج الثانوية .كما تستخدم الستروئيدات لمعالجة الوذمة والارتشاحات والأعراض التحسسية .
الوقاية: تتم بـ :
- منع الكلاب والقطط من تلويث التربة وأماكن لعب الأطفال .
- إبعاد الأطفال عن الأماكن الموبوءة .
- المراقبة الدورية للكلاب والقطط ومعالجة المخموج منها.
