النزف تحت العنكبوتي بالإنجليزية spontaneous subarachnoid hemorrhage ويسمى أختصارأ SAH
هو نزف ينتج عند اصابة الاوعية الدموية المنتشرة في المسافة تحت العنكبوتية ( الاوعية الدماية الرئيسية وحلقة ويلز وتفرعاتها ).
[toc]
ويعتبر النزف الاكثر اهمية بين نزوف الدماغ العفوية حيث تقدر نسبة حدوثه 10 – 15 كل 100 الف سنوياً
قد تتمزق الطبقة العنكبوتية بشكل عفوي ( مثل امهات دم الشريان الوصالي الخلفي ) مما يؤدي الى تشكيل ورم دموي حاد تحت الجافية ، لذلك يكون sah سبباً لنزف عفوي حاد تحت الجافية .
بمعنى أنه: كما نعلم فإن النزف تحت الجافية يكون رضية عادة فإذا حدث بشكل عفوي (أي جاءنا المريض بدون قصة رض وكشفنا لديه نزف تحت الجافية) فهو يدفعنا للشك بوجود تمزق لأم دم في الطبقة تحت العنكبوتية لذلك يجب أن نجري له تصويرة وعائية.
وبالمثل قد تتمزق الأوعية في المسافة تحت العنكبوتية إلى داخل المسافة الدماغية وتسبب نزفا داخل الدماغ أو أن يصل الدم إلى البطينات وبالتالي يسمى نزف دماغية داخل البطينات .
أهم أسباب النزف تحت العنكبوتي
- أمهات الدم الدماغية 70-75 ٪ (السبب الأشيع).
- التشوهات الشريانية الوريدية AVMs + % –>5 من الحالات .
- الاضطرابات النزفية Bleeding Diathesis.
- مضادات التخثر والمميعات،
- التهابات الأوعية Vasculitis.
- أسباب مجهولة : وتشكل ۲۰٪ من الحالات وغالبا ما تكون ناجمة عن أمهات دم صغيرة والتي تتخثر ولا تظهر على التصوير الظليل (مع العلم أن الإنذار يكون أفضل في حال كان التصوير الشرياني الظليل سلبيا).
المظاهر السريرية للنزف تحت العنكبوتي
يأتي حوالي 80% من المرضى بقصة كلاسيكية :
أعراض وعلامات ارتفاع التوتر داخل القحف :
- صداع، فقدان وعي، غثيان و إقياء بشكل شائع، وذمة حليمة العصب البصري .
- يتصف الصداع بأنه مفاجئ، شديد (وهو أهم عرض للتشخيص) ويصفه المريض بأنه لم يعاني من صداع أشد منه طوال حياته، قفوي (يصفه المريض على القفا Blow on the back)، قد يتلو الصداع فقد وعي «من شدة الألم» قد يكون عابرة أو لفترة طويلة، وقد تشتد هذه الأعراض أو تخف حسب شدة النزف .
ملاحظة : أي صداع حاد مفاجئ هو نزف تحت عنكبوتي حتى يثبت العكس مهما كان العمر .
أعراض وعلامات التخريش السحائي Meningism” وتضم :
- صلابة النقرة Neck Stiffness . : علامة كيرنغ Kernig ‘ s Sign
- وتتظاهر بألم ومقاومة عند محاولة مد الركبة والمفصل الوركي بحالة انعطاف وذلك بسبب تمدد الجذور العصبية .
- خوف من الضياء Photophobia .
- الترقع الحروري Pyrexia بسبب الارتكاس السحائي .
- بالإضافة إلى الصداع قد يحدث ألم أسفل الظهر أو ألم العصب الوركي
العلامات البؤرية:
سببها:
- أذية بؤرية نتيجة تشكل ورم دموي تالي للتمزق إلى الداخل وحدوث نزف داخل الدماغ .
- تشنج الأوعية بسبب النزف (تحرر وسائط مثل سيروتونين، PGs، … إلخ » تقبض الأوعية).
- ضغط أم الدم النازفة على بعض البنى العصبية . وطبعا تختلف العلامات حسب مكان الإصابة :
- فقد نجد (الخزل الشقي و الحبسة الكلامية كما في أمهات دم الشريان المخي المتوسط).
- أو علامات شلل العصب الثالث (هبوط جفن «إطراق»، توسع حدقة، حول وحشي) وإن وجود أي أم دم في الشريان الوصالي الخلفي بقطر أكبر من .cm قد لا تتظاهر بصداع وإنما تؤدي إلى حدوث شلل في العصب الثالث بشكل إسعاف مفاجئ وذلك بسبب التجاور التشريحي بين العصب الثالث وهذا الشريان.
- أو إصابة الأعصاب المحركة للعين نتيجة إصابة الجيب الكهفي «وهنا العيني من الخامس أيضا» .
مثال: مريض لديه صداع مفاجئ قفوي (بمعنى SAH) وظهرت لديه علامات شلل عصب ثالث فالتشخيص التفريقي لمثل هذه الحالة قد يكون :
أم دم في الشريان الموصل الخلفي تضغط على العصب الثالث.
انفتاق الدماغ عبر الخيمة .
تنظير قعر العين : كثيرا ما يكشف تنظير قعر العين وجود وذمة في حليمة العصب البصري وهي تحتاج حوالي الأسبوعين حتى تتطور فهي علامة متأخرة ولا ينفي غيابها وجود النزف أو ارتشاح أو وجود النزف الزجاجي أو تحت الزجاجي Subhyaloid Vitreous or Hemorrhage (وهذا يشير بشكل غير مباشر إلى الله SAH).
تشخيص SAH
القصة والفحص السريري:
وهي أساسية جدا وغالبا ما توجه إلى الإصابة بالنزف تحت العنكبوتي والصورة التي تدفعنا للشك بوجود النزف تحت العنكبوتي هي كالتالي:
شاب بصداع شديد مفاجئ وحده أو مع غثيان و إقياء أو صلابة نقرة.
التصوير الطبقي المحوري للدماغ:
وهو الاستقصاء الأول حيث أنه غالبا ما يظهر التصوير الطبقي للدماغ وجود النزف تحت العنكبوتي حيث يظهر الدم في مناطق شق سلفيوس وبين نصفي الكرة المخيتين وفي الصهاريج القاعدية وفوق الخيمة المخيخية وأحيانا قد يمتد إلى داخل البطينات ولكن قد لا يستطيع ال CT تشخيص ال SAH في بعض الحالات وتبلغ حساسيته ۹۸% خلال 48 ساعة وبعد ذلك تنخفض حساسيته بسبب ارتشاف الدم وخاصة إذا كانت منطقة النزف صغيرة.
ملاحظة :
قد يتأخر المريض في القدوم إلى المشفى (كمريض جاء بعد أيام من حدوث الصداع الشديد مثلا) وعندها يزداد احتمال عدم ظهور شيئ على الطبقي المحوري فلا يمكننا إهمال الحالة في حال وجود القصة السريرية الكلاسيكية ويجب أن نجري تصويرة وعائية كي ننفي وجود أي نزف وإلا فإنه في حال وجود نزف تحت عنكبوتي وتم إهماله فقد ينزف المريض من جديد (لنفس السبب السابق وذلك بسبب إهماله) مما قد يودي بحياته
الرنين المغناطيسي MRI:
يستطب الرنين المغناطيسي في الحالات غير الواضحة على الCT وذلك لأنه أكثر حساسية من التصوير الطبقي في كشف الخثرات الصغيرة في المنطقة تحت العنكبوتية وذلك بالزمن الثاني
تظهر الخثرات بلون أسود بسبب ترسب الهيموسيدرين .
قد يساعد على تحديد المنطقة المسؤولة عن النزف .
تستمر حساسيته العالية حوالي 3 أسابيع وفي حال عدم ظهور شيء على الCT أو ال MRI نجري البزل القطني.
البزل القطني:
يعتبر أهم وسيلة استقصائية لتشخيص النزف تحت العنكبوتي (مؤكد للتشخيص و ۱۰۰% من الحالات) وتستمر حساسيته ل 6 أسابيع ، حيث يعطي سائط مدمى لا يتخثر ويتم عادة أخذ 3 عينات متتالية من سائل البزل
فإذا كانت كمية الكريات الحمر متساوية في العينات الثلاثة م نزف تحت عنكبوتي .
إذا كانت كمية الكريات الحمر مختلفة ومتناقصة —> النزف ناتج عن عملية البزل–> رضي المنشأ.
أما عندما يتم البزل بشكل متأخر بعد عدة أيام فقد لا تشاهد الكريات الحمر وإنما يشاهد الصباغ الأصفر Xanthochromia الناجم عن تحلل الكريات الحمر وتشكل البيليروين (بالعين المجردة أو بمقياس الطيف اللوني Spectophotometry) ويعتبر ذلك مشخصا للنزف تحت العنكبوتي .
ملاحظة :
يجب الانتباه إلى أنه لا يجوز إجراء البزل القطني إلا بعد التأكد من عدم وجود آفات كتلية داخل القحف وإلا فقد يحدث هبوط ضغط مفاجئ وبالتالي انفتاق الدماغ وحدوث الوفاة لذلك يجب دائما إجراء التصوير الطبقي للدماغ في الحالات التي يشك فيها بوجود آفات كتلية قبل إجراء البزل القطني .
التصوير الشرياني الظليل:
وهو أفضل وسيلة استقصائية لكشف السبب المؤدي لحدوث ال- SAH ويجرى عندما يسمح وضع المريض بذلك، ويجب إجراؤه عند جميع المرضى، وغالبا ما يظهر سبب النزف تحت العنكبوتي خاصة أمهات الدم والتشوهات الشريانية الوريدية.
ال MRA (الرنين المغناطيسي الوعائي) والتصوير الطبقي عديد المقاطع Multi SliceCT(خاصة السريع أكثر من 64 مقطع في الثانية)
قد تغني عن استخدام التصوير الشرياني الظليل الذي يحمل في طياته العديد من المخاطر و الاختلاطات (حدوث الاحتشاء أو التسخ الشرياني مكان وضع القثطرة بنسبة 1%).
هي أجهزة متطورة جدا وقد بدأت الانتشار في بلدنا الحبيب.
إن التصوير الطبقي عديد المقاطع يعتبر بديلا عن التصوير الشرياني الظليل في تشخيص ال SAH، ويتميز عنه بأنه غير باضع ولا يحمل آثار جانبية كتلك الناتجة عن التصوير الظليل إلا أنه يبقى وسيلة تشخيصية بحتة ، ولا يسمح بالتداخل العلاجي الذي يمكن القيام به أثناء التصوير الظليل .
التصوير الوعائي بالحذف الرقمي Digital Subtraction Angiography :
يعتمد التصوير الوعائي بالحذف الرقمي على البرمجة الرقمية السريعة، ويتميز هذا التصوير عن التصوير الوعائي العادي بسرعة إجرائه وكلفته الأقل والحاجة لمادة ظليلة أقل وتجب الحقن الشرياني إلا أنه يبقى أقل دقة وعاجزة عن تكشف أمهات الدم الصغيرة .ولكن يبقى اليزل القطني الاستقصاء الأول والأسرع في حال الى SAH.
ملاحظة هامة:
إذا أجرينا صورة الطبقي المحوري لمريض جاءنا بقصة رض ووجدنا علامات الرض ظاهرة على الرأس ووجدنا بالصورة نزوف في أماكن النزف تحت العنكبوتي العفوي (منطقة حلقة ويلز بالإضافة للصهاريج القاعدية والشقين الجانبي والأمامي) بالإضافة للنزف السطحي (النزف تحت الجافية) الناجم عن الرض فيجب عدم القول بأن النزوف تحت العنكبوتية ناجمة عن الرض ومعالجة الحالة وفقا لذلك وإنما يجب الاستقصاء عن أم الدم لأنه من المحتمل بشكل كبير أن أم الدم تمزقت أولا فأدى ذلك لفقدان المريض لوعيه مما تسبب بإصابته بالرض (سواء بسبب السقوط أو حادث سيارة…إلخ) الذي شاهدنا آثاره على الجمجمة وصورة الطبقي المحوري .
علاج النزف العفوي تحت العنكبوتي
– ويكون حسب السبب .
