الإجراءت التشخيصية والعلاجية

تحاليل الغدة الدرقية وهرموناتها ( ملف كامل )

الاختبارات المخبرية التي تحدد وظيفة الدرق تُطلَب لعمل الدرق لتساعد في تشخيص ومراقبة أمراض الدرق، ومعظم المخابر تحتفظ بنتائج معيارية لفحوص عمل الدرق، وعند الشك بصحتها تقوم بإعادتها للتأكد من ذلك.

وتكون المعايرة المخبرية الأولية، التي قد تكون كافية، هي معايرة ال TSH في المصل بحيث أن ال TSH الطبيعي ينفي الانسمام الدرقي وقصور الدرق في 95% من الحالات.

وتُستكمل الدراسة بمعايرة FT3 وFT4 عن وجود انخفاض أو ارتفاع مرضي في نتائج معايرة ال TSH، أما معايرة T3 وT4 الكلي فقد تم تجاوزها في المخابر الحديثة.

وتعتمد على معايرة الهرمونات التالية:

التيروكسين الكلي Total Thyroxine) T4)، وثلاثي يود التيرونين الكلي Triiodothyronine) T3)

وليس من الضروري أن ينعكس مستوى (T4 وT3) الكلي على وظيفتهما الفيزيولوجية، لأنّ مستويات التيروكسين وثلاثي يود التيرونين تتغير بتغير تركيز البروتينات المرتبطة بهما (Thyroxine- Binding Globulin and Prealbumin)، وهذه البروتينات تتأثر بالحالات الفيزيولوجية مثل الحمل وتناول حبوب منع الحمل (لاحتوائها على الاستروجين) وحالات أخرى، لذلك فمن الممكن أن يكون عمل الدرق طبيعي إذا كان تركيز البروتين المرتبط في البلازما زائد.

وبالتالي فإنّ قياس تركيز T3 (وكذلك تركيز T4) يعتمد على تركيز البروتين المرتبط بهما في البلازما، ويمكننا من معرفة تركيز FT3 وFT4، وقد أصبح ذلك متوفراً في معظم المخابر.


أسباب تركيز TBG غير الطبيعي في البلازما

يزداد TBG للأسباب التالية:

  • وراثية.
  • الحمل.
  • الاستروجين، بما فيه الاستروجين الموجود في مانع الحمل الفموي.

ينقص TBG في الحالات التالية:

  • وراثية.
  • حالات فقدان البروتين مثل: المتلازمة الكلائية.
  • سوء التغذية.
  • ضخامة النهايات.
  • متلازمة كوشينغ.
  • الستيروئيدات القشرية (بجرعة عالية).
  • أمراض وخيمة.
  • الأندروجين.

ومستوى T4 الكلي الطبيعي في الدم يتراوح ما بين (5-12 ميكروغرام/ دل دم) أو (60-150 نانومول/ لتر)، ونسبة ارتباطه بالبروتين 99.97%.

ويتوافق ارتفاع تركيز T4 بشكل خفيف في البلازما مع فرط نشاط درقي خفيف.

أما مستوى T3 الطبيعي في الدم يتراوح ما بين (0.07- 0.17 ميكروغرام/ دل دم = 70-170 نانو غرام/ دل) أي تقريباً ما يعادل (1 – 2.9 نانومول/ لتر)، ونسبة ارتباطه بالبروتين 99.66%.


حالات ارتفاع مستوى كل من T3 وT4 في الدم

  • فرط وظيفة الغدة الدرقية (يرتفع T3 بشكل متناسب أكثر نسبة إلى T4).
  • ارتفاع مستوى البروتين في الحامل للثيروكسين (Thyroxine Binding Protein (TBG.
  • مرض غريف.
  • أثناء التهاب الغدة الدرقية النشط.
  • تسمم الغدة الدرقية بواسطة T3.

حالات انخفاض مستوى كل من T3 وT4 في الدم

  • قصور وظيفة الغدة الدرقية.
  • انخفاض مستوى البروتين الحامل للثيروكسين.
  • بعد الاستئصال الجزئي أو الكلي للغدة الدرقية.

التيروكسين الحر (Free Thyroxine (FT4، وثلاثي يود التيرونين الحر (Free Triiodothyronine (FT3

يعتمد النشاط الاستقلابي لهرمون (T4) على تركيز الـ FT4 (غير المحمول على بروتين).

ويتراوح المستوى الطبيعي لهذا الهرمون الحر ما بين 0.8- 2.4 نانوغرام/ دل (0.01- 0.03 نانومول/ ليتر).

إنّ معايرة الهرمون الحر كانت تعتبر مشكلة لدى المخابر، لذا تضطر لمعايرتها بطرق غير مباشرة مثل اختبار قبط الريسين أو حساب نسبة التيروكسين الكلي (T4) إلى البروتين المرتبط به (TBG).

في الحمل يزداد إنتاج الاستروجين مما يؤدي لزيادة في تركيز البروتين TBG وبالتالي ارتفاع تركيز T4، بينما تركيز FT4 يضطرب في الحمل لكنه يبقى ضمن المجال المرجعي.

يرتفع مستوى هذا الهرمون في الحالات التالية:

  • فرط وظيفة الغدة الدرقية.
  • إصابة الغدة الدرقية بالتهاب نشط.

وينخفض مستواه في حالة:

  • قصور وظيفة الغدة الدرقية.

ويفيد قياس التيروكسين الحر (FT4) في تأكيد تشخيص فرط نشاط الغدة الدرقية حينما يكون الارتفاع في الثيروكسين الكلي (T4) على الحدود العليا من المعدل الطبيعي، أما (FT3) فلا قيمة له في التشخيص هنا لأنه عادةً يبقى طبيعي أو يرتفع قليلاً.

حساب نسبة T3 الممتصة على الـ (Resin (Resin T3 uptake – RT3 U:

يُعتبر هذا الحساب مقياساً للأجزاء غير المُحمّلة من الغلوبيولين الحامل للثيروكسين.

فإذا أُضيف (T3) المشع إلى سيروم المريض فإن جزء منه يصبح مرتبط بالبروتين ويبقى الجزء الآخر حراً، ثم يُمتص هذا الجزء الحر على Resin (هي مادة مماثلة تُعد كيميائياً لأغراض صناعية)، ويمكن فصله من السيروم مع العلم أن نسبة (T3) الممتص على (Resin) تتناسب عكسياً مع الجزء الخالي من البروتين الحامل.

وهذه النسبة تتراوح طبيعياً بين 25-35%.

يرتفع في حالة:

فرط وظيفة الغدة الدرقية، وفي الحالات المصاحبة لانخفاض مستوى الغلوبيولين الحامل للثيروكسين أيضاً بدون أي تغير في وظيفة الغدة الدرقية.

تنخفض قيمة هذه النسبة في حالة:

قصور وظيفة الغدة الدرقية، وفي الحالات المصاحبة لارتفاع مستوى الغلوبيولين الحامل للثيروكسين أيضاً بدون أي تغير في وظيفة الغدة الدرقية.

وغالباً ما يُطلب حساب FT4 (مقارنة مع FT3) لتوافره بنسبة أكبر في المصل، مما يمكننا من تحديد تركيزه بدقة أكبر وارتياب أقل.

قياس T4 الحر (Free Thyroxine – FT4):

لقياس كمية (T4) الحر من السيروم، نضرب قيمة (T4) بنسبة (T3) الممتصة على الـ (Resin (RT3 u.

نحصل على قيم مرتفعة في حالات فرط وظيفة الغدة الدرقية، ونحصل على قيم منخفضة في حالات قصور وظيفتها بصرف النظر عن أي تغير في مستوى الغلوبيولين الحامل للثيروكسين في الدم.


الهرمون المنبه للغدة الدرقية TSH) Thyroid Stimulating Hormone)

هو بروتين سكري، وزنه الجزيئي 28 كيلو دالتون، مؤلف من تحت وحدتين ألفا وبيتا، ويربط على المستقبلات النوعية في خلايا الدرق عاملاً على تحريض تكوين وإفراز هرمونات الغدة الدرقية، ويحرض إفرازه من قبل ثلاثي الببتيد TRH يطلق من الوطاء.

يُفرز هذا الهرمون من الفص الأمامي للغدة النخامية (Anterior Pituitary Gland) الموجودة في قاع المخ بعد وصول إشارة لها من الوطاء (Hypothalamus) (ما تحت السرير البصري – في الدماغ المتوسط).

 

يعمل هذا الهرمون على تنشيط دخول اليود للغدة الدرقي لتصنيع هرمونات T3 وT4، والغرض من هذا التحليل هو تحديد موضع ونوع المرض الذي يصيب الغدة الدرقية، وتتراوح نسبته الطبيعية في الدم من 0.5- 5 مل وحدة دولية/ لتر.

ونلاحظ ارتفاع مستوى هرمون TSH بعد استئصال الغدة الدرقية الجزئي، وفي حالات قصور وظيفة الغدة الدرقية الابتدائي والتي ينتج عنها مرض الخزب، وكذلك في حالات نادرة مثل فرط وظيفة الغدة الدرقية نتيجة لخلل في الوطاء والغدة النخامية.

عموماً فإن قياس هرمون (TSH) يفيد في الحالات التالية:

  • قصور الغدة الدرقية الوراثي.
  • التفريق بين قصور الغدة الدرقية الأولي والثانوي.
  • إثبات قصور الغدة الدرقية الأولي (إذا كانت الأعراض قليلة).
  • أثناء اختبار قصور الغدة النخامية لأي سبب.

دور ال TSH:

يؤثر على الدرق فيحرض على تركيب الهرمونات الدرقية في كل مراحلها وإفراز هذه الهرمونات، كما يحرض على تكاثر الخلايا الدرقية مسبباً في بعض الحالات فرط تنسج أو حتى ضخامة واضحة.

ويؤدي ال TSH تأثيراته عبر مستقبلات نوعية في غشاء الخلية الدرقية عبر الأدينيل سيكلاز Adenyl – Cyclase.

إنّ معايرة ال TSH المتوفرة في كافة المخابر قد سمحت بتشخيص حالات قصور الدرق قبل تكامل الصورة السريرية الموصوفة سابقاً، وأصبحت هذه المعايرة روتينية في الحالات التالية:

  • بعد التداخل الجراحي على الدرق.
  • بعد العلاج باليود المشع على الدرق.
  • في البروتوكول الهرموني لتشخيص سن اليأس.
  • لدى حديثي الولادة (بعد 72 ساعة من الولادة).

هذه المعايرة الروتينية لل TSH كشفت حالات من قصور الدرق سميت قصور الدرق البيولوجي، وذلك عند ارتفاع ال TSH وبقاء هرمونات الدرقية ضمن حدودها الطبيعية.


الهرمون المحرر للثيرتروفين (Thyrotrophin-releasing hormone (TRH

  • يُطلق هذا الهرمون من الوطاء ويحرض على إفراز ال TSH.
  • في هذا الفحص يقاس TSH البلازما قبل 20 دقيقة وبعد 60 دقيقة، من إعطاء المريض 200 µg من ال TRH

المسؤول الطبيعي عن زيادة تركيز ال TSH 2-20 mui /L، خلال 20 دقيقة، مع انعكاس يوجه التقييم الأساسي خلال 60 دقيقة، وهذه المعايرة نادرة في مخابرنا.

  • يُستخدم هذا الاختبار عندما تكون نتائج اختبارات الدرق الأخرى ملتبسة.

دراسات أخرى

أهمها التفريسة الدرقية باليود المشع 131 أو 125:

تستخدم فيها كمية ضئيلة جداً من اليود المشع (تقدر بالميكرو كوري) لكشف النسيج الدرقي وتوضعه وحجمه وتمييز العقد الدرقية غير المثبتة لليود المشع، وتسمى عقد باردة Cold nodule (حيث اشتباه الخبث فيها أعلى بكثير من الحارة)، والعقد المثبتة لليود المشع وتسمى العقد الحارة Hot nodule.

والعقد ذاتية الإفراز أو السمية Autonomas or toxic nodule وهي التي تطفئ النسيج السليم المجاور لتثبيطها ال TSH النخامي.

مسح قصور الدرق البدئي SCREENING FOR PRIMARY HYPOTHYROIDISM:

  • لقد تم عنونة استخدام مسح قصور الدرق بعدد من الدراسات، لكنها لا تزال متضاربة.
  • وتعتمد الخلاصات إلى حد كبير على افتراضات تتعلق بفعالية القيمة الاقتصادية للتعرف على مرضى قصور الدرق

تحت السريري ومعالجتهم.

  • وقد استنتجت إحدى الدراسات أن كلفة تحديد TSH المُجرى كل 5 سنوات عند النساء والرجال يشكل تقريباً 9000

دولار أمريكي لكل سنة.

  • ولقد استنتجت مراجعة الطب المعتمد على الدليل في الأدب من قبل مجموعة خبراء أن هناك دليلاً غير كافٍ يدعم

المسح المعتمد على الأشخاص.

  • ولقد تم تأييد موجود الحالة الهجومية اعتماداً على التعرف على عوامل الخطورة كالقصة العائلية عند النساء الحوامل

والنساء الأكبر من 60 عاماً وغيرهن من عوامل الخطورة.

  • لقد استنتج تقرير من قوات المهام الخدمية الوقائية الأمريكية أن المسح السكاني لقصور الدرق عند البالغات غير

الحوامل لم يتم ضبطه.

  • ولم يتم إجراء دراسات كبيرة عشوائية استباقية للمعالجة بالليفوثيروكسين عند مرضى قصور الدرق تحت السريري

من أجل الحصول على الفائدة.

  • وبفرض وجود معدل عالٍ جداً من قصور الدرق عند النساء الأكبر سناً وغياب الأعراض السريرية الصارمة يبدو أن

تقييم مستويات TSH بفواصل 5 سنوات عند النساء الأكبر من 50 عاماً مضبوطاً إلى أن يتم إجراء دراسات أكثر دقة.

  • القضية المعقدة الثانية تتضمن ما إذا كانت المرأة تخطط للحمل فإنه يجب أن يتم مسح قصور الدرق لديها كجزء

روتيني من الزيارة قبل الولادة.

  • يبرز هذا السؤال بسبب تزايد الترافق بين النتائج العكسية في الحمل حتى مع قصور الدرق تحت السريري بما في ذلك

الخلل في التطور العقلي عند الرضع لأمهات قاصرات الدرق والفقدان الجنيني والوضع قبل الأوان.

  • ولقد تم تأييد انتشار قصور الدرق الصريح خلال الحمل عند حوالي 2% ومسح جميع المرضى عن طريق منظمات

احترافية مختلفة.

  • لقد تم تأييد الفحص الدرقي عند المرضى عالي الخطورة على الرغم من أن دراسة استباقية أظهرت أن ثلث النساء

الحوامل تقريباً الذين يعانون من مرض درقي يفقدون عن طريق هذه الطريقة من الاختبار.

  • تكون تراكيز f T4 الأمومية في 10% المنخفضة من المجال الطبيعي حتى إذا كانت مستويات TSH الطبيعي، وقد

تم ترجيح ذلك أيضاً كعامل خطورة لقصور التطور العصبي النفسي للجنين.

  • ومن غير الواضح السبب الذي يجعله عامل خطورة في قصور التطور النفسي العصبي الجنيني لأن مثل هؤلاء

المرضى ليسوا قاصري الدرق.

  • لقد برز عدد من الأسئلة المتعلقة بالتوقيت الصحيح للاختبار وما إذا كان يجب قياس الأضداد الذاتية الدرقية، والأهمية

النسبية لـ TSH وfT4 وتأثير الثلث على المجالات الطبيعية، والعتبة الصحيحة للتدخل.

  • الترافق بين قصور الدرق تحت السريري الأمومي والوضع قبل الأوان يكون أكثر قرباً، ويعرف بأنه نقطة نهاية

الدراسة مقارنة بالأداء العقلي عند المواليد.

  • تكون الإمراضية والوفيات الناجمة عن الوضع قبل الأوان ملحوظة عند المواليد، وهذه الموجودات من المحتمل أنها

تسمح بدراسات تدخل أكثر تأكيداً من أجل تحديد الاستجابة للمعالجة بـ T4.

  • يبدو حتى اللحظة أنّ أية مريضة لديها قصة عائلية من المرض الدرقي المناعي الذاتي ولديها أعراض ترشح قصور

الدرق أو الضخامة الدرقية يجب أن يتم اختبار سوء الوظيفة الدرقية لديها قبل الحمل أو بأسرع وقت بعد أن يصبح الحمل ملائماً.

  • وإذا كان ممكناً فإنّ جعل العلاج بالليفوثيروكسين مثالياً عند النساء اللواتي يُعرف بأنهن يعانين من قصور درق قبل

الحمل قد يكون هو التدخل الأكثر فعالية من أجل الوقاية من الاختلاطات المتعلقة بقصور الدرق في الحمل.

  • وعلى الرغم من أن البيانات لم تصل بعد إلى عتبة التفويض بإجراء مسح عالمي فإنّ سهولة الاختبار والنتائج العكسية

المرافقة له والفائدة الحاصلة من التدخل قد جعلت اختبار الدرق عند جميع النساء الحوامل خياراً معقولاً.


 

السابق
الخراج الكبدي Liver Abscesses
التالي
استئصال جارات الدرق Parathyroidectomy

اترك تعليقاً