التهاب التامور المضيق أو التهاب التامور العاصر بالإنجليزية Constrictive Pericarditis وهو نتيجة حتمية لعملية التهابية مزمنة في غشاء التامور.
يحدث عندما يسبب التليف والالتصاقات بين وريقتي التامور إعاقة وتحديد لضغط الامتلاء الانبساطي الأجواف القلب، أو بعبارة أخرى عندما يشكل التامور المتليف القاسي المنكش على العضلة القلبية
عائقا أمام توسع القلب وامتلائه أثناء الانبساط. .
تكون هذه العملية الالتهابية منتشرة عادة وتسبب ضغطا على أجواف القلب بشكل متناظر.
قد يأخذ التهاب التامور المضيق الشكل الموضع في حالات نادرة، ويكون على شكل شريط ليفي يحيط بالقلب في منطقة الوصل الأذيني البطيني، أو على شكل التهاب موضع يحيط بأحد البطينين أو بكلاهما ويمارس الضغط عليها.
أسباب التهاب التامور المضيق
كان السل في الماضي أهم أسباب التهاب التامور العاصر، أما حاليا فمعظم حالات التهاب التامور المضيق مجهولة السبب.
من الأسباب النوعية التي تترافق بالتهاب التامور العاصر وتدي إلى تضيقه:
- التهاب التامور الفيروسي أو مجهول السبب .
- القصور الكلوي المزمن .
- اضطرابات النسج الضامة (التهاب المفاصل نظير الرثوي، الذئبة الحمامية الجهازية).
- ارتشاح التامور الورمي.
- الإشعاع.
- تجمع الدم في جوف التامور نتيجة الرضوض ( السطام القلبي )
- الجراحة على القلب ( تناذر مابعد فتح التامور ) .
- زرع ناظم الخطى.
- التهاب التامور القيحي.
- التهاب التامور المحدث بالأدوية.
الفيزيولوجيا المرضية في التهاب التامور المضيق
في الشكل الكلاسيكي لالتهاب التامور العاصر يؤدي التندب الليفي للتامور المنكمش على القلب إلى الحد من الامتلاء الانبساطي له، مسبب ارتفاعا متعادة الضغط أثناء الانبساط في أجواف القلب الأربعة.
يحدث الامتلاء البطيني في الفترة الأولى من الانبساط دون إعاقة وبسرعة ويعود ذلك إلى ارتفاع الضغط الوريدي، وعندما يصل. الحجم ضمن القلب إلى الحد الذي يسمح به التامور غير المطاوع، ينخفض الامتلاء البطيني بسرعة، لتحافظ البطينات خلال الفترة التالية من الانبساط على الحجم الذي وصلت إليه أثناء الفترة الأولى منه.
أثناء الشهيق ينخفض الضغط ضمن الصدر، وينتقل هذا الانخفاض إلى جوف التأمور في الأحوال الطبيعية، أما في التهاب التامور العاصر فلا يحدث ذلك بسبب غياب جوف التامور.
بسبب الالتصاقات والتليف في وريقاته وينعكس ذلك على الضغط الوريدي الجهازي والضغط في الأذين الأيمن، حيث تبقى هذه الضغوط مرتفعة ولا تنخفض أثناء الشهيق، بل وقد يرتفع الضغط الوريدي بشدة أحيانا أثناء عادة يبقى الضغط الانقباضي البطيني طبيعي، أما في الحالات الشديدة فتتراجع الوظيفة الانقباضية ويعود ذلك إلى :
- ضمور العضلة القلبية.
- التهاب وتليف العضلة القلبية تحت التامور.
- إعاقة الدوران الإكليلي إلى العضلة القلبية.
الأعراض والعلامات في التهاب التامور العاصر
- الوهن وسرعة القلب.
- قصر النفس (أو التنفس السطحي) على الجهد.
- الحبن الشديد مع غياب الوذمات المحيطية (على عكس قصور القلب الاحتقاني).
- الإغماء: ويظهر أحيانا بسبب انخفاض حصيل القلب.
- ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي:
يعتبر من العلامات الأولى للمرض، ويزداد أحيانا أثناء الشهيق ويسمى ذلك بعلامة كوسمول ( Kussmaul ‘ s sign). .. تكون المنطقة أمام القلب صامتة ولا يجس فيها دفع البطين الأيمن ولا صدمة القمة، ولكن قد تجس أحيانا ضربة انبساطية واضحة أثناء تطور الامتلاء البطيني السريع مع وجود ارتفاع في الضغط الوريدي، ويسمى ذلك بصوت الامتلاء القلبي السريع.
- قد يكون الكبد متضخمة ومؤلم مع جزر كبدي وداجي واضح الضغط الشرياني منخفض عادة، وضغط النبض ضيق أو منخفض أيضا.
- التليف الأذيني : ويظهر تقريبا عند ثلث المرضی
الإستقصاءات في التهاب التامور المضيق
شعاعياً
صورة الصدر البسيطة يكون القلب طبيعي. الحجم عادة أو متضخم قليلا، وقد تظهر التوضعات الكلسية على التامور أحيانا. تخطيط القلب الكهربائي: QRS منخفض الفولتاج غالبا. مع تسطح وانقلاب موجة T.
مخبرياً: قد يكون بروتين المصل منخفضة، ويعود ذلك إلى:
- ضياع البروتين من خلال الأنبوب الهضمي.
- ارتفاع الضغط الوريدي وضغط وريد الباب.
- نقص امتصاص البروتين المهضوم بسبب احتقان مخاطية الأمعاء
القثطرة القلبية
تعتبر من أفضل التقنيات المتوفرة للتفريق بين الداء التاموري أو العضلي القلبي، ومن خلال قياس الضغوط في أجواف القلب يظهر التالي في التهاب التامور العاصر: » هبوط انبساطي باكر للضغط في البطين الأيمن على منحنى الضغط البياني) يتلوه تسطح سريع
المنحني الضغط. > الضغط في الأذين الأيمن مرتفع، مع ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي إلى قرابة 45ملم زئبقي عادة.
يكون ضغط نهاية الانبساط في البطين الأيسر طبيعية عادة، على عكس ما هو عليه في اعتلالات العضلة القلبية التي يكون هذا الضغط فيها مرتفع.
ملاحظة : يمكن أن يحدث اعتلال العضلة القلبية نتيجة التهاب التامور العاصر وذلك عندما يظهر ارتفاع الضغط الانقباضي في البطين الأيمن أو يزيد الضغط الانبساطي في البطين الأيسر على الضغط الانبساطي في البطين الأيمن وقت الراحة لأكثر من 5 ملم زئبقي
إنذار التهاب التامور المضيق
التهاب التامور المضيق مرض متطور، ويبقى قلة من المرضى أحياء السنوات مع الإصابة مع استخدام المدرات وحاصرات العقد الودية لتخفيف الاحتقان الوريدي.
يصبح أغلب المرضى عاجزين مع تقدم المرض بسبب الضغط والوهن، الحين، الدنف القلبي المنشأ. .
علاج التهاب التامور العاصر
العلاج الأمثل لهذا الداء هو الاستئصال التام لغشاء التامور
استئصال التامور (تقشير التامور)
يلجأ إليه في حالات التهاب التامور المضيق .
تحضير المريض قبل العمل الجراحي هام جدا ويشمل التالي:
- تصحيح الحين من منشأ قلبي إن وجد.
- رفع حالة التغذية قدر الإمكان إلى الطبيعي (الوصول بعناصر الدم والبلازما عند المريض إلى الطبيعي).
- البدء بمضادات السل عند الشك به قبل العمل الجراحي.
مدخل العمل الجراحي:
- تقشير التامور المحدود : يمكن إجراء الجراحة عن طريق فتح الصدر الأمامي الأيسر.
- تقشير التامور التام: وهو الإجراء المطلوب في معظم الحالات، ويلزم لإجرائه كشف أوسع للقلب، لذا يتم العمل الجراحي بفتح الصدر بالشق الناصف للقص.
الإنذار :
يحدث التحسن طويل الأمد عند 75٪ من المرضى بعد العمل الجراحي.
خطورة الوفيات الجراحية 4-6% .
مقارنة التهاب التامور العاصر مع سطام القلب
يظهر في سطام القلب العلامات التالية:
- النبض العجائبي Pulsus Paradoxus.
- هبوط ضغط الأذين الأيمن أثناء الشهيق.
- ارتفاع الضغط في جوف التامور.
- غياب الهبوط الانبساطي الباكر على الخط البياني للضغط في البطين الأيمن والأيسر وتسطح هذا الخط التالي لذلك.
مراجع :
