المخاض Labor

المخاضأو الطلق بالإنجليزية Labor هو عملية يتم بموجبها إحداث تقلّصات منتظمة في الرحم وتوسيع عنق الرحم.

مما يؤدي إلى ولادة الجنين وخروج المشيمة، وتحدث التقلصات كل  خمس دقائق على الاقل، وتستمر لمدة 30 ثانية.

المخاض الطبيعي

فيزيولوجيا و مراحل المخاض

  يرتبط زيادة وتيرة التقلصات مع تشكل الفجوة بين خلايا جدار الرحم.

وترتبط هذه الأحداث مع زيادة مستويات الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين جنباً إلى جنب مع تكاثر مستقبلات خاصة.

التغيرات التى تطرأ على الرحم :

•  التقلص:

يجعل القسم العلوي من الرحم الذي يحوي غالباً ألياف عضلية ملساء، أكثر سمكاً كلّما تقدم المخاض.

ويسبب قوى تدفع الجنين إلى أسفل الرحم. أما القسم السفلي من الرحم، والذي يحتوي في الغالب ألياف الكولاجين، يصبح بفعل التقلصات أقل ثخناً من القسم العلوي.

• امحاء عنق الرحم:

تليين وترقق عنق الرحم يزيد مستويات الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين، تؤدي إلى تحطّم روابط ثنائي السلفيد في ألياف الكولاجين، مما يؤدي إلى تزايد المحتوى المائي.

والإمحاء غالباً ما يعبّر عنه ب100 سم ومع استمرار النقصان التدريجي في الطول والثخانة يؤدي ذلك إلى  تأثّر بنسبة 2% وطول عنق الرحم 2 سم، الذي يكون بعرض 0 بالنسبة إلى عنق الرحم وبالتالي يختفي طوله وثخانته.

• اتساع عنق الرحم:

 يحدث نتيجة ترقق القطع السفلية المفعلة للرحم وانسحابها بواسطة تقلصات القسم العلوي.

في المخاض  الباكر (الطور الكامن) يكون معدل الاتساع بطيء، ولكن عند الاتساع من 3-4 سم المعدل يزداد إلى أعظم قيمة له في الطور الفعال من المخاض، وعند اكتمال الاتساع يصل إلى 10 سم.

الحركات الرئيسية في المخاض:

 المراحل الثلاث الأولى تحدث تلقائياً:

• التدخل: وهي حركة الجزء المتقدم تحت المدخل السفلي للحوض.
• النزول وهي نزول الجزء المتقدم عبر قناة الولادة.
• الانعطاف: وفيها يتوضع ذقن الجنين على صدره.

الخطوات الأربعة التالية تحدث على الشكل التالي:

• الدوران الداخلي: يدور موضع رأس الجنين في منتصف الحوض من المستوى المعترض للحوض الى المستوى الأمامي الخلفي.
• الانبساط: وفيها يتحرك ذقن الجنين بعيداً عن صدره.
• الدوران الخارجي: وفيه يدور رأس الجنين باتجاه خارج الأم، وبالتالي عبوره فتحة الحوض السفلية.
• التخلص: وفيه يتم خروج كتف الجنين وجسمه.
  

  ---

مراحل المحاض

• المرحلة الأولى:

تبدأ مع بداية تقلصات الرحم العادية وتنتهي مع اتساع عنق الرحم الكامل عند ال 10 سم.

وهي مقسّمة إلى مرحلة كامنة ومرحلة فعالة.

• الطور الكامن:

تبدأ مع بداية الانقباضات المنتظمة وتنتهي مع تسارع اتساع عنق الرحم.

والغرض منه هو تحضير عنق الرحم للتمدّد السريع من خلال الامحاء، ولا يحدث نزول الجنين .

متوسط مدة الطور الكامن هي 6 – 4 ساعات عند الخروس، و4 – 8 ساعات عند الولود.

قد يصل الحدّ الأعلى إلى أكثر من 20 ساعة عند الخروس، وأكثر من 14 ساعة عند الولود.

وتشمل الشذوذات مرحلة كامنة طويلة.

• الطور الفعّال:

تبدأ مع تسارع اتساع عنق الرحم، عادة عند 4 – 5 سم من الاتساع، وتنتهي مع اتساع عنق رحم تام.

الغاية منه اتساع عنق رحم سريع.

الحركات الرئيسة للمخاض: 

تحدث مع بداية نزول الجنين في القسم الأخير من الطور الفعال.

معدل الاتساع هو على الأقل 1 – 2 سم/ ساعة عند الخروس، و1 – 5 سم/ ساعة عند الولود.

الشذوذات:

 تتضمن طور فعال طويل أو توقف الطور الفعال.

• المرحلة الثانية:

وهذا يبدأ مع اتساع عنق رحم  تام وينتهي مع خروج الجنين.

والغرض منه هو نزول الجنين عبر قناة الولادة بينما قوى الدفع الأمومية تدعم تقلصات الرحم.

قد تصل المدة إلى أكثر من ساعتين عند الخروس، وساعة واحدة عند الولود.

وتشمل الشذوذات مرحلة ثانية طويلة أو توقف خروج الجنين.

• المرحلة الثالثة :

وهذا يبدأ مع خروج الجنين وينتهي مع نزول المشيمة.

انفصال المشيمة عن جدار الرحم يحدث نتيجة للتقلص، مما يؤدي إلى اجتزاز الزغابات معها.

وغالباً ما تترافق مع إفراز الأوكسيتوسين.

وتشمل علامات المرحلة الثالثة: نزيف الدم عن طريق المهبل، وتغير شكل الرحم من الطويل إلى الكروي، “إستطالة” الحبل السري.

المدة تصل حتى 30 دقيقة عند كل النساء.

وتشمل الشذوذات: مرحلة ثالثة طويلة.

• المرحلة الرابعة:

هي ساعتين من المراقبة الدقيقة للماخض فوراً بعد الولادة .

من خلال مراقبة المؤشرات الحيوية والنزيف المهبلي من أجل ماقبل الإرجاج ونزف مابعد الولادة.

مراحل المخاض:

الزمن مقاساً بالساعة

 أحداث المخاض الطبيعي التلقائي

خروس عمرها 20 سنة في الأسبوع الحملي 39، راجعت قسم المخاض بتقلصات رحمية منتظمة كل 3 دقائق، خلال ال6 ساعات الماضية.

التقلصات أصبحت أكثر تكراراً، ونفت نزول أي سائل من المهبل.

العلامات الحيوية:

الضغط 125/75 ملز، النبض 80 ضربة في الدقيقة، التنفس 17 في الدقيقق.

بالفحص الحوضي السريري: الجنين بمجيء رأسي في المرحلة 1، عنق الرحم باتساع 5 سم.

على جهاز مراقبة قلب الجنين الإلكتروني EFM كان معدل ضربات قلب الجنين 135 ضربة في الدقيقة مع تغيرات متوسطة، تسارعات متكررة، ولايوجد تباطؤات.

كيف سيتم تدبير المريضة؟

قبل القبول:

لا يتم قبول المريضة في وحدة المخاض حتى يكون هنالك اتساع عنقي 3 سم على الأقل، ومالم يحدث تمزق أغشية والتأكد من المجيء الرأسي للجنين.

القبول:

في القبول نبدأ بالمراقبة، ويمكن إعطاء السوائل الوريدية.

ويتم إجلاس المريضة بشكل مريح، وبكل الأحوال يُوصى بوضعية الاضطجاع الجانبي الذي من شأنه أن يحسّن التروية الدموية للمشيمة.

المرحلة الأولى:

يتم تقييم معدل ضربات قلب الجنين.

عادة بالمراقبة الإلكترونية المستمرة، ويتم إجراء الفحوص المهبلية بأوقات متباعدة مناسبة للاتساع العنقي للرحم ورأس الجنين.

خزع السّلى في الطور الفعال عندما ينطبق رأس الجنين بشكل جيّد مع عنق الرحم.

يُتم إجراء تسكين الولادة بناء على طلب المريض.

المرحلة الثانية والثالثة:

دفع الأم يزيد من جهد التقلصات الرحمية في المرحلة الثانيه من المخاض.

وخزع الفرج في هذه المرحلة غير روتيني، ولكن يتم إجراؤه عندما يستطب.

بعد خروج الجنين، تترك المشيمة لتخرج تلقائياً وبعد ذلك تعطى المريضة الأوكسيتوسين الرائع لمنع حدوث العطالة الرحمية والنزيف.

فترة  الإنعاش:

خلال أول ساعتين بعد الولادة تُراقَب الماخِض من أجل النزف الشديد وتطور ماقبل الإرجاج .

الطور الكامن المطول:

خَروس تبلغ من العمر 20 سنة في الأسبوع الحملي 39.

تتم مراقبتها في وحدة المخاض، وحالتها أنّ لديها تقلصات رحمية غير منتظمة منذ 24 ساعة.

لكن الاتساع العنقي بقي عند 1-2 سم.

علاماتها الحيوية مستقرّة، والمراقبة الإلكترونية للجنين مطمئنة.

التشخيص: الاتساع العنقي ≤ 4 سم، ولم يتم الوصول إلى مرحلة تسارع الاتساع، الفترة تمتد لأكثر من 20 ساعة عند الخروس أو أكثر من 14 ساعة عند الولود.

المسبب: شذوذات الطور الكامن تسبب بشكل شائع نتيجة التسكين غير الحكيم أو غير المسؤول.

الأسباب الأخرى هي تقلصات، والتي تكون ناقصة المقوية ،منخفضة التواتر، والمدة، أو الشدة ( أو فرط مقوية )شدة عالية ولكن عدم كفاية المدة أو التواتر.

التدبير:  يتضمن بقية العلاج الدوائي والتسكين.

الطور الفعال المتوقف أو المطول

خروس تبلغ من العمر 20 عام، في حالة مخاض متقدم حتى 10 سم من الاتساع العنقي مع تطبيق دفع لمدة 3 ساعات ماضية،

بدون تدخل رأس الجنين إلى مابعد الموضع +2.

علاماتها الحيوية مستقرة، والمراقبة الإلكترونية EFM للجنين مطمئنة.

التشخيص: فشل ولادة الجنين خلال ساعتين (عند الخروس)، أو خلال ساعة (للولود).

وبوجود التخدير فوق الجافية نعطي ساعة إضافية.

المسبب: مثل شذوذات الطور الفعال: المرور، الحوض، قوة الدفع.

التدبير: يتضمن تقييم تقلصات الرحم وقوى الدفع الأمومية.

ممكن أن نحتاج إعطاء أوكسيتوسين وريدي أو القيام بتمارين منشطة.

إذا كان كل من قوى الدفع الأمومية والتقلصات الرحمية كافية، عندها نعيد التقييم لمعرفة إن كان رأس الجنين متدخل .

إذا كان الرأس غير متدخل ، ننتقل لإجراء قيصرية إسعافية، وإذا كان الرأس متدخل يمكننا استخدام ملاقط التوليد أو المحجم .

تطاول المرحلة الثالثة:

خروس بالغة من العمر 20 سنة، في الأسبوع الحملي 39، في سوابقها ولادة مهبلية عفوية .

المشيمة لم تولد بعد، والعلامات الحيوية مستقرة.

التشخيص: فشل في ولادة المشيمة خلال 30 دقيقة.

المسبب: ممكن تقلصات رحمية غير كافية.

إذا لم تنفصل المشيمة على الرغم  من التحفيز بالأوكسيتوسين الوريدي للتقلصات الرحمية، عندها نفكر بالمشيمة غير الطبيعية (مثال : مشيمة ملتصقة، مشيمة منغرسة، مشيمة عميقة الانغراس).

التدبير: قد يتطلب الأمر استخراج يدوي، أو استئصال رحم نادراً.

اختلاطات التوليد أثناء المخاض

انسدال الحبل السري:

ولود تبلغ من العمر 34 سنة لديها حاجز رحمي معروف، أتت إلى وحدة التوليد في الأسبوع الحملي 34 بتقلصات رحمية منتظمة.

في سوابقها قيصرية في الأسبوع 37 بسبب مجيء مقعدي .

الفحوص الحوضية أظهرت أنّ المجيء مقعدي قدمي.

العنق لديها متسع بمقدار 6 سم مع أغشية منتفخة.

أثناء الفحص السريري، انبثق جيب المياه فجأة وعروة من الحبل السري برزت عبر العنق بين أطراف الجنين السفلية.

انسدال الحبل السري هو إسعاف توليدي في حال كان هناك انضغاط للحبل، الأكسجة الجنينية في خطر، وفاة جنينية محتملة.

الانسدال يمكن أن يكون:

• خفي (الحبل غير ظاهر في العنق لكنه منضغط بين رأس الجنين وجدار الرحم )،
• جزئي ( الحبل بين الرأس والعنق الماتساع لكن غير ظاهر داخل المهبل )،
• تام (الحبل ظاهر  داخل المهبل).

عوامل الخطورة: تمزق أغشية مترافق مع عدم تناسب بين الجزء المتقدم من الجنين وعنق الرحم، أو مجيء معيب.

التدبير: تجنب الإمساك بالحبل السري أو محاولة إعادته إلى الداخل.

وضع الجنين بوضعية صدر ركبة، إعادة الجزء المتقدم، تجنب لمس الحبل، إجراء القيصرية حالاً.

عسر ولادة الكتف:

خروس بعمر 20 سنة في الأسبوع 39 حملي، تدفع في المرحلة الثانية من المخاض لمدة 90 دقيقة.

وقد تم ولادة رأس الجنين فقط.

على كل حال بالدفع الشديد والقوي من قبل الأم والجر المتوسط لرأس الجنين، تصبح أنت غير قادر على توليد الكتف الأمامية .

وقد مضت 30 ثانية منذ ولادة الرأس، ومعدل ضربات قلب الجنين حالياً 70 ضربة في الدقيقة.

التشخيص:

يوضع التشخيص عندما يتم ولادة كتفي الجنين بشكل متأخر ومعاق بعد ولادة رأس الجنين.

عادة يكون مرتبط بوضعية كتفَي الجنين الأمامية الخلفية .

وذلك عندما يكون الكتف الأمامي منحشر خلف ارتفاق العانة وتحدث بنسبة 1% من الولادات.

ويمكن أن ينتج عنه أذية عصبية مستمرة  عند الوليد في 2% من الحالات.

عوامل الخطورة:

تتضمن السكري لدى الأم، البدانة والحمل المتأخر والتي تكون ذات علاقة بالعرطلة الجنينية .

على الرغم من أن نسبة الحدوث تزداد مع زيادة وزن الوليد إلا أن تعسّر ولادة الكتف تحدث عند الأجنة > 400 غ

التدبير :

يتضمن الضغط فوق العانة ، عطف الفخذ عند الأم (مناورة McRobert )

، الدوران الداخلي لكتفي الجنين إلى الطريق المنحرف (مناورة Wood “corkscrew” ) ، توليد يدوي للذراع الخلفية ومناورة zavanelli .

التمزقات التوليدية:

التمزقات العجانية مصنفة حسب مقدار تمزق الأنسجة بين فوهة المهبل والشرج.

• درجة أولى تشمل فقط المخاطية المهبلية، لا تحتاج لخياطة غالباً .
• درجة ثانية تشمل المهبل وعضلات جسم العجان لكن لا تشمل المعصرة الشرجية، والإصلاح ضروري.
• درجة ثالثة تشمل المهبل وعضلات جسم العجان والمعصرة الشرجية ولكن لا تشمل مخاطية المستقيم، والخياطة ضرورية لتجنب السلس الغائطي.
• درجة رابعة يشمل كل الموجودات من المهبل وحتى مخاطية المستقيم، واختلاطات الأصلاح أو الشفاء المعيب تتضمن ناسور رحمي مستقيم.

خزع الفرج:

هو شق جراحي للعجان يجرى لتوسيع فتحة المهبل ودعم أو تسهيل الولادة.

هو واحد من أشيع الإجراءات الجراحية النسائية، والفيزيائيون الأمريكيون المدربون مالوا إلى تفضيل خزع الفرج، بينما البريطانيون مالوا إلى خزع الفرج الناصف الوحشي.

لا يجرى اليوم بشكل روتيني في الولايات المتحدة لأن حجج تأييد القيام به لم تلقَ دعم من قبل العلماء.

• الحجج الخاطئة: ألم عجاني أقل، عودة أسرع إلى النشاط الجنسي، سلس بولي أقل وهبوط حوضي أقل.
• المساوئ: ألم عجاني أكثر من التمزقات، وقت أطول للعودة للنشاط الجنسي وامتداد أكبر إلى المعصرة الشرجية والمستقيم.
• الاستطبابات الممكنة: عسر ولادة الكتف ولادة مهبلية بمساعدة الأدوات أو المحجم، ولادة مقعدية مهبلية وقناة ولادية ضيقة.
  

  ---

التخدير في التوليد

الفيزيولوجيا:

الألم الناجم عن التقلصات الرحمية واتساع عنق الرحم في المرحلة الأولى من المخاض، يتنقل عبر الجذور العصبية الصدرية من T10 إلى T12 .

الألم الناجم عن تمطط العجان ينتقل عبر جذور الأعصاب العجزية من S2 إلى S4 .

• الحمل يؤدي إلى نقص أكسجة، لأنه يُنقص السعة المتبقية الوظيفية للرئة.
• العبور المشيمي للأدوية يعرّض الجنين إلى المواد الشحمية المنحلة غير الشاردية.
• مضادات الحموضة تُعطى بشكل وقائي، بسبب بطء الإفراغ المعدي الحاصل بالحمل.
• يجب أن يتوضع الرحم وحشياً، لتجنب ضغط الوريد الأجوف السفلي.
  

  ---

خيارات التخدير أثناء المخاض:

مواد التخدير الوريدية:

تتضمن المخدرات والمسكنات التي تعطى بشكل متكرر في الطور الفعال من المخاض.

المحاسن: هي سهولة التحكّم بها ورُخص ثمنها.

المساوئ: تشمل الرخاوة أو التسكين الوليدي، إذا أُعطيَ المخدر في نهاية الولادة.

فربّما يحتاج الوليد لإعطاء نالوكسان لمعاكسة تأثيرالمخدر.

الإحصار جانب العنقي:

هذه الطريقة من التخدير تتضمن حقن مهبلي ثنائي الجانب، لحصار عقدة فرانكلين هاوس وحشي العنق.

تكون موجهة في الطور الفعال من المخاض.

المساوئ تتضمن مستويات عالية من المخدر في الرحم والتي يمكن أن تقود إلى بطء قلب جنيني عابر، ويتم تدبيره بشكل محافظ.

إحصار استحيائي :

هذه الطريقة من التخدير تتضمن حقن ثنائي الجانب عبر المهبل لحصار العصب الفرجي، الذي يقطع بواسطة الشوكة الإسكية.

يتم توجيهه في المرحلة 2 من المخاض لتجنب تخدير العجان.

التخدير فوق الجافية :

هذه الطريقة من التخدير تتضمن حقن المخدر في المسافة فوق الجافية لحصار جذور الأعصاب القطنية العجزية، خلال المرحلة الأولى والثانية من المخاض.

المحاسن: تتضمن الاستخدام لكل من الولادة المهبلية والقيصرية .

المساوئ: تتضمن الحصار البُقعي، بسبب الانتشار غير النظامي للمخدر حول جذور الأعصاب .

الاختلاطات: تتضمن هبوط الضغط، بسبب اتساع الأوعية السطحية المنسوب إلى حصار الجهاز الودي ،

وصداع شوكي ناجم عن خزع الجافية الغير مقصود.

بينما النزف في CNS أو الإنتان، نادر.

هبوط الضغط يعالَج بواسطة السوائل الوريدية والإيفيدرين الوريدي، والصداع الشوكي يُعالج بواسطة الإماهة الوريدية والكافئين أو لصاقة دموية.

التخدير الشوكي :

هذه الطريقة من التخدير تتضمن الحقن في المسافة تحت العنكبوتية لحصار جذور الأعصاب القطنية العجزية .

يستخدم كحصار سرجي في المرحلة الثانية من المخاض وفي القيصرية .

المحاسن : تخدير متنبأ به بشكل تام .

الاختلاطات: تتضمن هبوط الضغط بسبب اتساع الأوعية السطحية المنسوب إلى حصار الجهاز الودي (شائع)، صداع شوكي (نادر)، ونزوف CNS أو الإنتان (نادر).

التخدير العام:

هذه الطريقة تستخدم للولادة المهبلية، وبشكل نادر للقيصرية.

استطباباتها: تتضمن الحاجة لولادة إسعافية سريعة، شروط طبية أمومية التي تجعل التخدير غير آمن (مثال اعتلال دموي، صمة رئوية).

اختلاطاتها: تتضمن استنشاق رئوي وانخماص.