المجيء المقعدي بالإنجليزية Breech Presentationهو حالة طبية تحدث عندما يكون المجيء مقعدية عندما يتقدم الجنين نحو الحوض بإليتيه أو بطرفيه السفليين ويصادف بنسبة 3-3. 5 % من الولادات.
[toc]
أسباب المجيء المقعدي
- تشوهات الرحم : كالرحم ذي القرنين، والرحم ذي المهماز مما يعيق عملية المطابقة بين الجنين والرحم، ويشك بها في حال تكرر المجيء المقعدي.
- الحمل المتعدد: حيث يتقدم أحد الأجنة أو كلاهما بالمجيء المقعدي.
- الخداجة: من الأسباب المهمة لمشاهدة المجيء المقعدي إذا صادف هذا المجيء بنسبة 25% في الأسبوع 28 للحمل.
- تشوهات الجنين: كاستسقاء رأس الجنين وانعدام الجمجمة.
- الأورام: كأورام الحوض الصغير والأورام ضمن الرحم (كالورم الليفي)، ارتكاز المشيمة المعيب، وجميعها تعيق عملية المطابقة.
- ندرة السائل الأمنيوسي وقصر السر.
- الاستسقاء الأمينوسي
- ارتكاز المشيمة المعيب: أحد أسباب المجيئات المعيبة بشكل عام.
- الحوض القردي: يسبب المجيئات المقعدية المتكررة.
أنماط المجيء المقعدي
- المجيئ المقعدي الصريح Frank: يتقدم الجنين بالمقعد فقط ويكون فخذا الجنين منعطفين على الجذع والساقان منبسطتين على الفخذين وأكثر ما يصادف عند الخروسات وتبلغ نسبته 65%.
- المجيء المقعدي التام Complete: يتقدم الجنين بالمقعد والأطراف السفلية معا وأكثر ما يصادف عند الولودات (نسبته 25%).
- المجيء المقعدي الناقص: ويكون فيه أحد فخذي الجنين أو كلاهما منبسطين مع تقدم إحدى القدمين أو كلاهما إلى عنق الرحم (نسبته 10%).
- المجيء الركبی: ويتقدم فيه الجنين بركبتيه أو بإحداهما.
- المجيء القدمي: يتقدم فيه الجنين بقدميه أو بكلتيهما.
تشخيص المجيء المقعدي
نسبة عالية من المجنيئات (75%) تكون مقعدية حتى الشهر السابع، وذلك لأن وزن المقعد أكبر من الرأس. لذا فالمجيء المقعدي لا يشخص قبل هذه المدة، لأن أغلب الحالات سيتحول فيها المجيء.
عادة يثبت المجيء ويشخص المجيء المقعدي بين الأسبوعين 35-37، ما عدا حالات الاستسقاء الأمينوسي حيث يبقى احتمال تبدل المجيء قائمة بسبب حرية حركة الجنين لكثرة السائل.
الفحص البطني:
يشعر الفاحص برأس الجنين صلبة مدورة في قعر الرحم أما المقعد فيتوضع في منطقة المضيق العلوي، وبفحص الخاصرتين يمكن تعيين اتجاه ظهر الجنين.
إصغاء دقات قلب الجنين:
تسمع دقات قلب الجنين بمستوى أعلى مما هو عليه في حالة المجيء الرأسي وتكون على مستوى السرة أو أعلى قليلا.
الفحص المهبلي:
نقوم بهذا الإجراء بعد اتساع العنق وانبثاق الأغشية في حالة المجيء المقعدي الناقص يمكن الشعور بالقدم أو المثلث العجزي والعصعص. وفي المجيء المقعدي الصريح يشعر بإليتي الجنين والعجز والشرج وفي الذكر بالصفن وفي المقعدي التام يمكن جس إحدى القدمين أو كلتيهما بجانب إليتي الجنين. عندما يلتبس التشخيص يلجأ إلى استخدام الأشعة أو ما فوق الصوت حيث يمكن تحديد نوع المجيء المقعدي وكشف التشوهات الجنينية.
استقصاءات أخرى : الايكوغرافي.
التدبير أثناء الحمل
إذا اكتشف المجيء المقعدي أثناء الحمل وجب تحويله بالأعمال الخارجية إلى المجيء الرأسي (لأنه أقل مراضة على الأم والجنين) ولا يجري هذا قبل الأسبوع 36 من الحمل لأن نسبة كبيرة من الحالات تتحول عفوية إلى المجيء الرأسي.
تجرى العملية تحت التخدير العام وتحضر الحامل بإعطائها حالات المخاض لإرخاء الرحم ثم يحرك الجنين عبر جدار البطن (بتوجيه الأمواج ما فوق الصوتية) يدفع مقعد الجنين خارج الحوض الوالدي بإحدى اليدين وباليد الأخرى يتم توجيه رأس الجنين إلى المضيق العلوي لحوض المرأة ثم تثبت وسادتان على جانبي بطن الحامل لمدة أسبوع وذلك لتثبيت الوضعية وإلا سيحدث انقلاب ويعود الجنين كما كان.
وتبلغ نسبة النجاح 70-80%… يجب أن يتم التحويل في المشفى مع وجود إمكانية إجراء قيصرية إسعافية نظرا لخطر حدوث انفكاك المشيمة الباكر. ويشترط لإجراء التحويل بالأعمال الخارجية
- عدم وجود تضيقات حوضية.
- لا يجري في الانسمام الحملي أو عند وجود نزوف أشهر حمل أخيرة.
- أن لا توجد ندبة على الرحم بسبب عمليات أو قيصرية سابقة.
- أن لا يكون السرر قصيراً .
ويجب الانتباه عند إجراء التحويل إلى مراقبة ضربات قلب الجنين لأن اضطرابا قد يحدث فيها … إذا حدث اضطراب في ضربات قلب الجنين ولم يتحسن النظم القلبي الجنيني خلال بضع دقائق من إجراء التحويل عندها يجب إعادة المجيء إلى ما كان عليه لأن الاضطراب يدل على شد في السرر وإعاقة الدوران فيه.
آلية المخاض في المجيء المقعدي
ولادة المقعد
تعد الولادة منتهية بعد ولادة الرأس في المجيء الرأسي، أما في المجيء المقعدي فالولادة لا تعتبر منتهية بعد ولادة المقعد لأنه يبقى جزءان مهمان هما الرأس والكتفان في معظم الحالات يتطابق القطر بين المدورين (2 . 5سم) مع القطر المائل للحوض ويحصل التدخل عادة بالإلية الخلفية .
عندما يبلغ المقعد القاع الحوضي العجاني تبدأ مرحلة الدوران بحيث يصبح الورك الأمامي خلف وصل العانة ويصبح القطر بين المدورين موازية للقطر الأمامي الخلفي لمخرج الحوض، عندها يبدأ التخلص بأن تظهر الورك الأمامية من الفرج وترتكز تحت العانة ثم يتم تدريجيا تخلص المقعد حيث يلتف جذع الجنين حول الحافة السفلية للوصل العاني فيظهر الثلم بين الإليتين فالورك الخلفي .
ولادة الكتفين :
بعد ولادة المقعد يحصل دوران ثان حيث يدور الظهر للأمام وباستمرار عملية الولادة يتخلص الجذع ويتدخل الكتفان بالقطر بين الأخرمين بحسب أحد أقطار الحوض المائلة . وبعد أن يصل الكتفان إلى القاع الحوضي العجاني بدوران 45 درجة بحيث يصبح القطر بين الأخرمين مطابقا للقطر الأمامي الخلفي لمخرج الحوض وبثقل الجذع نحو الأسفل يجر الكتف الأمامية وتتخلص من الفرج ثم تتخلص الكتف الخلفية .
ولادة الرأس المتأخر:
بعد ولادة الكتفين يتدخل الرأس المنعطف للجنين في الحوض حسب أحد أقطار الحوض المائلة (الغالب بوضع قفوي حرقفي أمامي)…. وعندما يصل القاع الحوض يدور بحيث يقع القفا تحت قوس العانة عندها تبدأ مرحلة التخلص وذلك بزيادة الانعطاف فتتخلص كافة أجزاء الرأس .
تتم الولادة في المجيء المقعدي عفوية في 10% من الحالات، ولكن بالنظر لما قد يتعرض له الجنين من خطر فإنه في 90 % من الحالات يتدخل المولد لإنهاء الولادة باستخراج المقعد الجزئي أو التام.
التدبير خلال المخاض للمجيء المقعدي
الولادة المهبلية
يعتمد تدبير الولادة في المجيء المقعدي على عمر المريضة، ونوع المجيء، وحوض المرأة، ومدى إمكانية الولادة المهبلية.
وفي الوقت الحاضر تميل أغلب المدارس العالمية إلى توليد المجيئات المقعدية بالعملية القيصرية وذلك لتجنب زيادة المراضة والوفيات ما حول الولادة والتي قد تتلو الاختناق الولادي والرضوض الولادية وانسدال السرر. ولقد وضعت مجموعة من المعايير التي تسمح بتجربة المخاض والولادة المهبلية وتتلخص هذه المعايير بـ :
- أن يكون نمط المجيء المقعدي للجنين صريحا أو تأمأ.
- أن يكون العمر الحملي 36 أسبوع على الأقل.
- أن يكون وزن الجنين ما بين 2500 3500 غ. (يقاس إما بالايكو أو بالخبرة)
- أن يكون رأس الجنين منعطفة. لا يجب أن يكون الحوض الوالدي كبيرة بشكل كاف.
- أن لا يوجد استطباب والدي أو جنيني القيصرية.
- أن يكون المخدر حذرأ وخبيرا.
- أن يكون المساعد خبيراً وجاهزاً لتوجيه رأس الجنين في الحوض.
إن الغاية من هذه المعايير هو التقليل من إمكانية حدوث الأذيات والرضوض الولادية وانسدال السرر وعسرة الولادة والاختناق.
هنالك 3 أنواع للولادة المهبلية للمجيء المقعدي
الولادة المقعدية العضوية: وتحدث عندما يولد الجنين دون اللجوء إلى أي مناورة.
الاستخراج التام: عندما يستخرج المولد بنفسه جسم الجنين كاملا .. (في حالات الحمل المتعدد وبعد ولادة الجنين الأول يسحب الجنين الثاني بسرعة قيل تقبض الرحم ثانية عليه).
استخراج المقعد الجزئي: حيث يسمح هنا بولادة الجنين عفوية إلى أن يصبح الحبل السري عند مدخل المهبل حيث يتدخل المولد الاستخراجه خوفا من أنضغاطه وتعد هذه الطريقة أفضل الطرق.
يكتفي المولد في المرحلة الأولى بالمراقبة والانتظار ويطلب من الماخض الاضطجاع على السرير خوفا من تمزق جيب المياه الباكر..
وعند انبثاق الأغشية يصبح من الضروري فورة سماع دقات قلب الجنين وإجراء مس مهبلي لمعرفة مدى اتساع العنق والتأكد من عدم انسدال السرر.
أما في زمن التخلص فيجری خزع الفرج الواقي روتينية كما يعتبر التخدير تحت الجافية ممتازة لهذه الحالات. يراقب المولد ولادة المقعد إلى أن يتخلص وذلك بالتفافه حول الوصل العاني وعندما تصل ولادة الجنين عفوية إلى مستوى السرة يقوم المولد بإدخال إصبعه بين السرر وجدار البطن ويجر السرر ويشكل عروة). بعدها يضع المولد إبهاميه على عجز الجنين وأصابعه على الورك ثم يقوم بإجراء جر لطيف للأسفل ().
بعد توليد لوحي الكتف يصبح الإبط مرئية ويصبح الكتفان جاهزين للولادة. عندها يقوم المولد بتدوير الجذع حتى يصبح القطر بين الأخرمین موازية للقطر الأمامي الخلفي للحوض ثم يجر الجنين للأسفل ويولد الكتف والذراع الأماميين) ثم يرفع الجذع للأعلى ويخلص الطرف العلوي الخلفي .
إذا ارتفع الطرفان العلويان أعلى الرأس يرفع جذع الجنين إلى الأعلى وتدخل اليد وتوجه نحو ثنية المرفق حيث تقوم بعطف الساعد على العضد ثم يدفع العضد أمام صدر الجنين وبعدها يخلصه من الفرج (4) ثم يخلص الطرف العلوي الخلفي بنفس الطريقة.
بعد توليد الكتفين يتم توليد رأس الجنين بعمل موریسو): ويتم عمل موریسو بأن تدخل إحدى يدي المولد في المهبل تحت بطن وصدر الجنين وتفتش الأصابع عن الفم حيث توضع السبابة والوسطى على الفك العلوي
على جانبي الأنف. أما اليد الأخرى للمولد فتوضع فوق كتفي الجنين وتوضع السبابة والوسطى عند قفا الجنين ويخلص الرأس حيث يعطف رأس الجنين بمساعدة الأصابع الموضوعة على الفك العلوي للجنين وعلى القفا ثم يجر حتى تبلغ النقرة تحت العانة، عندها يرفع جذع الجنين قليلا إلى الأعلى حتى نعطف الرأس ويتخلص.
يميل بعض المولدين إلى استخدام ملقط Piper (6) بشكل روتيني إذ تبين أن هذه الطريقة تقلل رضوض رأس الجنين.
دور العملية القيصرية
يستطب توليد المجيئات المقعدية بالعملية القيصرية في الحالات التالية:
- كبر حجم الجنين.
- الخروسات المسنات أو الحمل العزيز.
- الحمل المديد، الداء السكري.
- الخداج: وذلك بسبب التباين الكبير بين رأس الجنين وجذعه
- المجيء المقعدي الناقص بتمام الحمل : حيث تصل نسبة انسدال السرر إلى 10%.
الاختلاطات والنتائج للمجيء المقعدي
إن نسبة المراضة والوفيات ما حول الولادة في المجيئات المقعدية هي أعلى منها في المجيء القمي. وتبلغ نسبة الوفيات حوالي 20-25 ألف لكل ألف ولادة حية بينما تشكل نسبة 2-3 لغير المجيئات المقعدية. أما المراضة في المجيئات المقعدية – باستثناء الحمل المتعدد والخداج – فتبلغ أربعة أضعاف ما هي عليه في المجئيات غير المقعدية.
وتتضمن العوامل التي تزيد المراضة والوفيات ما يلي:
- الرضوض الولادية.
- التشوهات الجنينية المميتة.
- نقص الأكسجة التالي لانضغاط السرر بانحباس الرأس المتأخر في الولادة المهبلية.
- تأذي الدماغ والنخاع الشوكي.
- تأذي الكبد والطحال والغدة الكظرية.
- إصابة الضفيرة العضدية والحنجرة والعضلة القصية الترقوية الخشائية.
