الكيسة الكلوية البسيطة Kidney cysts

كيسات الكلية البسيطة أو الكيسة  الكلوية البسيطة الوحيدة بالإنجليزية Kidney cysts هي حالة شائعة للغاية (50% بعد عمر 50 سنة).

وتكون عادة وحيدة الجانب و مفردة لكنها قد تكون متعددة الحجر ونادراً ما تكون ثنائية الجانب .

غالبا لا عرضية وليس لها أي مدلول .

[toc]

الأسباب و الإمراضية في الكيسة البسيطة الوحيدة

ليس واضحاً فيما إذا كانت الكيسة البسيطة خلقية أم مكتسبة. وقد يكون منشؤها مشابها لمنشأ الكلى عديدة الكيسات.

من ناحية أخرى فقد تم إحداث كيسات بسيطة في الحيوانات بإحداث انسداد أنبوبي و نقص تروية موضع وهذا يشير إلى أن الآفة قد تكون مكتسبة.

مع نمو الكيسة البسيطة فإنها تضغط على البرانشيم الكلوي و بالتالي ربما تؤدي إلى تخرب البرانشيم الكلوي لكنها نادرا ما تتلف نسيجاً كلوياً كثيراٌ لتسبب تؤذي الوظيفة الكلوية.

يمكن للكيسة المفردة أن تأخذ موقعا ما بحيث تضغط على الحالب مسببة استسقاء كلويا مترقية كما يمكن للإنتان أن يختلط مع الصورة السريرية.

شوهد الداء الكيسي المكتسب في الكلية بشكل شائع كنتيجة للتحال المزمن وقد لوحظ التراجع العفوي للكيسات أحياناً۔

 التشريح المرضي في الكيسة البسيطة الوحيدة

الجدار: رقيق (أما السميك فيدل على الكيسة الورمية).

المحتوى

• رائق.
• % 5 منها تحوي سان نزفية أو أصفر.
• حوالي نصف هذه الأخيرة من المحتمل أن يكون فيها سرطانات حليمية على جدرانها (كتاب).

الموقع:

• عادة قشرية (سطحية).
• قد تتوضع بشكل عميق و عندها تلاصق البطانة الظهارية للحويضة أو الكؤيسات ولكن بدون اتصال مع الطرق المفرغة (كتاب).

مجهرياً:

• نجد تليفا كثيفا واستحالة هيالينية و ربما تشاهد مناطق متكلسة.
• يكون النسيج الكلوي مضغوطة و متلیفا.

الموجودات السريرية في الكيسة البسيطة الوحيدة

 الأعراض:

غالبا لا عرضية

قد تعطي أعراض مثل:

الألم :

• عادة ما يكون في الخاصرة أو الظهر متقطع كلي (هام).
• قد تتمدد جدران الكيسة فجأة وعندها يكون الألم حاداً وشديداً .
• إنتان :ألم في الخاصرة – توعك و حمى.
• اعراض معدية معوية قد يشخص خطأ كقرحة هضمية أو آفة مرارية.
• كتلة بطئية إذا بلغت الكيسة حجما كبيرا. (كتاب)

 العلامات

•  عادة ما يكون الفحص طبيعيا.
•  قد تجس أو تقرع كتلة في منطقة الكلية.
•  قد يلاحظ مضض في الخاصرة إذا ما أصيبت الكيسة بالإنتان.

الموجودات المخبرية:

• يكون تحليل البول عادة طبيعيا.
• البيلة الدموية نادرة
•  اختبارات وظائف الكلية طبيعية ما لم تكن الكيسات متعددة وثنائية الجانب (نادر) وحتى حال التخريب الشديد لكلية واحدة فإن فرط الضخامة المعاوضة الكلية الأخرى سوف يحافظ على وظيفة كلوية إجمالية طبيعية.

 الموجودات الشعاعية:

 صور البطن البسيطة

•  يمكن أن نشاهد تمدد لظل قسم من الكلية أو كتلة فوقها .
•   قد يكون محور الكلية غير طبيعي بسبب الدوران الناجم عن وزن أو موقع الكيسة و أحيانا يمكن مشاهدة خطوط من الكالسيوم في حافة الكتلة.

IVP

يصبح البرانشيم الموعي بعد 1- 2 دقيقة من تسريب المادة الظليلة أبيضا بينما لا يصبح الحيز الذي تشغله الكيسة أبيضا لأنه غير موعي.

تظهر سلسلة الصور البولية تغيرات تترافق مع الكتلة حيث إن واحدا أو أكثر من الكؤيسات أو الحويضة الكلوية تكون مشرشرة عادة أو ملتوية حول الكيسة وغالبا ما تكون عريضة و مسطحة أو حتى غائبة وقد تكون الصور المائلة أو الجانبية مفيدة.

إذا ما شغلت الكتلة القطب السفلي للكلية فإن القسم العلوي من الحالب قد ينزاح باتجاه العمود الفقري كما أن الكلية نفسها قد تدور وقد تشاهد عضلة البسواس من خلال سائل الكيسة الشفاف للأشعة.

التصوير المقطعي الكلوي التسريبي Infusion Nephrotomography

يجرى إذا فشلت الصور البولية الروتينية في تظليل البرانشيم بشكل كاف و ذلك لزيادة التباين ما بين النسيج الكلوي الموعى و بين الكيسة.

ملاحظة: قد تكون الأورام البرانشيمية الكلوية غير موعاة نسبيا وهكذا تلتبس مع الكيسة و في حالات قليلة قد ينمو السرطان على جدار الكيسة وهنا لا بد من اتخاذ خطوات أكثرمن أجل التشخيص التفريقي.

تشخيص الكيسة البسيطة الوحيدة

– يتم عن طريق:

• .Echo
• .CT Scan
•  التفريس بالنظائر المشعة Isotope Scanning.
•  رشف الكيسة عبر الجلد مع تصوير الكيسة.

 ولكن عملياً… إن سئلت كيف تشخص تجاوب:

• بالأمواج فوق الصوتية.
•  البزل عبر جدار البطن و رشف محتوى الكيسة بمساعدة الأمواج فوق الصوتية

وذلك ل:

•  تحري لون السائل (رائق أم أصفر أو دموي).
•  تحري الخلايا الورمية والواسمات الورمية في السائل.

والآن… لنفصل في مزايا كل وسيلة تشخيصية :

   التصوير بالأمواج فوق الصوتية:

ما يعتبر تقنية تشخيصية غير باضعة وتفرق بنسبة مئوية عالية من الحالات ما بين الكيسة والكتلة الصلبة.

إذا كانت موجودات الإيكو متوافقة مع الكيسة فإنه من الممكن إدخال إبرة بزل إلى الكيسة ورشف الكيسة بمساعدة الإيكو.

CT Scan

يعتبر الوسيلة الأكثر دقة في تفريق الكيسة الكلوية عن الورم حيث تحتوي الكيسة على سائل شبيه بالماء في حين أن كثافة الورم تكون مشابهة للبرانشيم الطبيعي.

يصبح البرانشيم أكثر كثافة بواسطة حقن مادة ظليلة عبر الوريد إلا أن الكيسة تبقى غير متأثرة.

يكون جدار الكيسة مفصولا بشكل حاد عن البرانشيم الكلوي بينما لا يكون الورم كذلك.

يكون جدار الكيسة رقيقة بينما لا يكون الورم كذلك.

قد يساعد CT في بزل الكيسة وذلك بغية التفريق ما بين الكيسة والورم في العديد من الحالات.

 التفريس بالنظائر المشعة:

ترسم التفريسات الخطية الكتلة بوضوح إلا أنها لا تفرق الكيسة عن الورم و لكن التفريس باستخدام Technetium المجرى بواسطة الكاميرا يظهرأن الكتلة موعاة بالفعل.

  التشخيص التفريقي في الكيسة البسيطة الوحيدة

سرطان الكلية:

يميل للتوضع بشكل أكثر عمقا في الكلية وبالتالي فإنه يسبب تشويها أكثر للكؤيسات.

تكون البيلة الدموية شائعة في الورم و نادرة في الكيسة.

إذا توضع الورم الصلب فوق عضلة البسواس فإن حافة العضلة لا ترى على الصورة البسيطة غير أنها يمكن أن ترى من خلال الكيسة.

إن وجود أدلة على النقائل (فقدان الوزن والقوة، عقد مجسوسة فوق الترقوة، صورة الصدر التي تظهر عقيدات نقائلية)، احمرار الدم، فرط كلس الدم و زيادة سرعة التثفل كلها تشير إلى السرطان.

قد تخضع الكيسة البسيطة للاستحالة السرطانية و إذا ما انسد الوريد الكلوي بالسرطان فإن الصورة الإفراغية قد تظهر بشكل ضعيف فقط أو لا تظهر على الإطلاق.

ينبغي أن يكون الإيكو، CT، أو MRI قطعيا و جازما في معظم الأحيان في التشخيص التفريقي وقد يظهر التصوير الوعائي أو التصوير المقطعي الكلوي تجمعا للمادة الظليلة في الورم الموعي بشدة في حين لا تتأثر كثافة الكيسة بها.

كل الآفات الشاغلة لحيز في الكليتين هي سرطانات حتى يثبت العكس

  داء الكلية متعددة الكيسات:

يكون ثنائي الجانب (بينما الكيسة أحادية الجانب).

القاعدة: حدوث تشوه كؤيسي وحويضي منتشر (بينما الكيسة البسيطة وحيدة عادة).

يترافق داء الكلى متعددة الكيسات عادة مع تأذي للوظيفة الكلوية وارتفاع التوتر الشرياني بينما لا تكون الكيسة البسيطة كذلك.

 جمرة الكلية:

مرض نادر.

يمكن الحصول على قصة إنتان جلدي قبل بضعة أسابيع من بدء الحمى والألم الموضعي.

قد تظهر الصور البولية تغيرات مشابهة للكيسة أو الورم و لكن حدود الكلية إضافة إلى حدود حافة البسواس قد لا ترى بسبب التهاب ما حول الكلية وقد تكون الكلية ثابتة وهذا ما يمكن إثباته لمدى مقارنة موقع الكلية عندما يكون المريض مستلقيا ووافقاً.

يظهر التصوير الوعائي أن الآفة غير موعاة.

يوضح التفريس ب 67-Gallium الطبيعة الالتهابية للآفة.

إن الكيسة البسيطة المنتنة قد تأخذ شكلا مشابها.

 الاستسقاء الكلوي:

قد يتظاهر بنفس أعراض و علامات الكيسة البسيطة.

يكون التصوير البولي مختلف تماما حيث إن الكيسة تؤدي إلى تشوه كؤيسي في حين أن الاستسقاء يؤدي إلى توسع الكؤيسات والحويضة الناجم عن الانسداد.

يؤدي الاستسقاء الكلوي الحاد أو تحت الحاد عادة إلى ألم موضعي أكثر بسبب تزايد الضغط داخل الحويضة ويكون أكثر ميلا لأن يختلط بالإنتان.

 الورم خارج الكلوي (كظري، ورم عفلي مختلط خلف البيرتوان):

يمكن أن يزيح الكلية و لكنه نادرا ما يغزوها ويشوه كؤيساتها.

الكيسة العدارية للكلية:

إذا كانت غير متصلة مع الحويضة الكلوية فإن تمييزها عن الكيسة البسيطة قد يكون صعبا لأنه لا توجد رؤوس الشريطية أو الكلاليب في البول و غالبا ما يبدي جدار الكيسة المائية تكلسا على الصورة الشعاعية.

يمكن أن يكون اختبار الحساسية الجلدية (كازوني) للكيسة المائية مفيدة .

الاختلاطات

الاستسقاء الكلوي: إذا ضغطت على البرانشيم الكلوي أو على الحالب وهذا يسبب ألما في الخاصرة.

الإنتان العفوي للكيسة: نادر و لكنه عندما يحدث فإنه من الصعب تفريقه عن جمرة الكلية.

النزف داخل الكيسة: إذا كان فجائيا فإنه يسبب ألما شديدا ويمكن أن يكون مصدر النزف من السرطان على جدار الكلية.

 المعالجة

المختصر المفيد:

بزل الكيسة الكلوية بمساعدة الايكو مع حقن الكحول أو التتراسيكلين لمنع النكس

استئصال الكيسة بالجراحة التنظيرية عبر البطن.

جراحة تقليدية (حالات قليلة جدا).

 متى نلجأ لعلاجها؟

عندما تصبح عرضية فذلك في حال:

• ضغطت على الحالب وسببت استسقاء كلوي.
•   شعر المريض بألم في الخاصرة.
•  زاد حجم الكيسة عن 10- 12 سم.

خطة المعالجة:

إجراءات نوعية:

إذا لم تؤدي الصور الإفراغية، الصور المقطعية الكلوية، إيكو الكلية، MRI ، CT إلى التشخيص المحدد فقد يكون من الضروري إجراء تصوير وعائي كلوي أو  رشف الكيسة بالإبرة و هذا يمكن إجراءه تحت التوجيه بالإيكو.

يعتبر كشف سائل رائق وصفي لكيسة سليمة والذي ينبغي إثباته بالدراسة الخلوية.

في بعض المراكز يتم حقن مادة ظليلة إلى داخل الكيسة بعد رشفها بهدف التقييم الأكثر لجدار الكيسة.

يؤكد جدار الكيسة الأملس سلامة الكيسة.

لإنقاص فرص عودة السائل يتم تقطير 3 ملم من Iophendylate إلى جوف الكيسة قبل سحب السائل الظليل.

إذا كان السائل المبزول يحتوي على دم فإنه يستطب التداخل الجراحي خشية وجود نمو سرطاني.

إذا أمكن وضع التشخيص بشكل واضح فإنه يجب أن تترك الكيسة وشأنها لأنه من النادر أن تؤدي إلى أذية كلوية.

يعتبر الإيكو مفيدا في متابعة الكيسات.

معالجة الاختلاطات:

إذا أصبحت الكيسة منتنة:

يجب البدء بالعلاج بشكل مكثف على الرغم من أن الصادات تصل بتراكيزمنخفضة جدا إلى سائل الكيسة لذا غالبا ما يحتاج إلى تفجير عبر الجلد.

عندما يفشل التفجير فإن الاستئصال الجراحي للقسم خارج الكلوي من جدار الكيسة مع التفجير يكون شافياً.

في حال وجود الاستسقاء الكلوي :

•  يزيل استئصال الكيسة الانسداد الحالبي .

التهاب الحويضة والكلية في الكلية المصابة:

•  يجب أن يشير إلى وجود ركودة بولية ثانوية للتفجير الحالبي الضعيف.
•  يستطب استئصال الكيسة الأمر الذي يجعل المعالجة بالصادات أكثر فعالية.

 إنذار الكيسة البسيطة الوحيدة

يمكن تشخيص الكيسات البسيطة بدقة كبيرة باستخدام الإيكو وCT.

ينصح بإجراء الإيكو كل سنة كطريقة في متابعة:

•  تغيرات حجم الكيسة.
• شكلها العام.
•  قوامها الداخلي.
•  يمكن الاستعانة ب CT عند الضرورة.H

ما الفرق بين الضمور الكلوي Renal Hypoplasia و عسرة التصنع الكلوي Renal Dysplasia

في الضمور: البرانشيم الكلوي سليم إلا أن عدد النفرونات قليل الكلية صغيرة) وظيفة كلوية جيدة.

في عسرة التصنع: البرانشيم الكلوي غير طبيعي وظيفة كلوية سيئة.

ما الفرق بين الداء الكلوي عديد الكيسات Polycystic و الكلية عديدة الكيسات أحادية الجانب Multicystic؟

في الأول: الكلية عبارة عن كيسات ترتبط فيما بينها بنسيج كلوي طبيعي (يوجد برانشيم كلوي فعال).

في الثانية: الكلية عبارة عن كيسات ترتبط فيما بينها بنسيج ليفي (لا يوجد برانشيم كلوي فعال).

مقارنة بين الكيسة البسيطة و الورم الكيسي في الكلية وجه المقارنة

مقارنة الكيسة البسيطة و الداء الكلوي متعدد الكيسات:

الداء الكيسي للب الكلوي Cystic Disease of Renal Medulla:

• يحدث بعمر الشباب بكلا الجنسين.
• العرض المبكر:
• فاقة الدم  :فقر دم ناقص الصباغ .
•  من الأعراض الشائعة:

• تعدد البيلات النهاري و الليلي.
•   تأخر النمو لدى الأطفال.
•  القصور الكلوي.

 الموجودات المخبرية:

•   انخفاض كثافة البول.
•  انخفاض البيكربونات المصلي.
•  ارتفاع الفوسفاتاز القلوية.
•  ضياع الصوديوم عن طريق البول (شائع).
•   فرط نشاط الكظر الثانوي.

لا يوضح التصوير الشعاعي سوى صغر حجم الكليتين.

تشخيص الداء الكيسي للب الكلوي

بالخزعة.

توجه المعالجة للقصور الكلوي المزمن (خاصة إذا كان ثنائي الجانب).

الكلية اسفنجية اللب Medullary Sponge Kidney أو التوسع الكيسي للأنابيب الجامعة الكلوية Cystic Dilatation of the Renal collection Tubules:

السبب:

• عيب خلقي جسمي مقهور.
• تتميز بتوسع الأنابيب الجامعة البعيدة.
• ثنائية الجانب عادة ولكنها قد تكون أحادية الجانب.
• تصيب كل الحليمات عادة و لكن قد تصاب حليمة واحدة فقط أحيانا.
• غالبا ما يتواجد توسع كيسي للأنابيب أيضا.

أعراض الكلية اسفنجية اللب

• تعود إلى الإنتان والحصيات والتي تعد من عقابيل الركودة البولية في الأنابيب.
• يعتقد أن الكلية إسفنجية اللب متعلقة بداء الكلية متعددة الكيسات.

تشخيص الكلية اسفنجية اللب

يوضع استنادا إلى الصور البولية الإفراغية IVP حيث:

•  تكون الحويضة والكؤيسات طبيعية.
•  تكون الأنابيب متوسعة والعديد منها يحتوي على كتل مدورة من المادة الظليلة التوسع الكيسي).

ملاحظات:

إذا ما وجدت الحصيات فإن الصورة البسيطة سوف تظهر حصيات صغيرة مدورة في المنطقة الهرمية تماما وراء الكويسات.

يظهرالتصوير البولي الراجع الآفة ما لم تكن فوهات الأقنية الجامعة متوسطة و عريضة.

 التشخيص التفريقي لـ الكلية اسفنجية اللب

السل:

•  يكون عادة وحيد الجانب.
•  تظهر الصور البولية تقرح الكؤيسات أما عصيات كوخ فيتم كشفها بالدراسة الجرثومية.

النخر الحليمي الملتئم:

قد يتعرقل بالتكلس في مرحلة الشفاء ولكن يمكن تمييزه بتشوه الكؤيسات النموذجي و وجود الإنتان وأيضا بتأذي الوظيفة الكلوية عادة.

التلكس الكلوي الأنبوبي:

•  يكون منتشر بشكل أكبر مما يشاهد في الكلية أسفنجية اللب.
•  قد نجد أعراضا و علامات لفرط نشاط جارات درق بدئي أو الإحمضاض الأنبوبي الكلوي.

 معالجة الكلية اسفنجية اللب

•  لا توجد معالجة نوعية للكلية أسفنجية اللب.
•  توجه المعالجة نحوالاختلاطات مثل:

•  التهاب الكلية الجرثومية.
• الحصيات الكلوية.

 الإنذار الكلية اسفنجية اللب

بشكل عام جيد .

قد يطرح لدى القليل من المرضى حصيات صغيرة أحيانا.