حصيات القناة الجامعة بالانكليزية CHOLEDOCHOLITHLASIS يشير مصطلح Choledocholithiasis إلى وجود حصيات في القناة الجامعة (Common Bile Duct( CBD.
إن 15% من الأشخاص الذين عندهم حصيات مرارة لديهم حصيات في القناة الجامعة ، في حين أن 95% من الذين عندهم حصيات قناة جامعة لديهم حصيات مرارية هام.
ولذلك فليس كل مريض لديه حصيات في المرارة يحتاج ل ERCP ، وإنما إذا كان عنده يرقان انسدادي أو وجد بالإيكو توسع القناة الجامعة فعندها نجري ERCP .
غالبا ما تتوضع الحصيات في القسم السفلي لمجل فاتر Lower End of Ampulla Of Vater .
[toc]
تكون حصيات القناة الجامعة صغيرة أو كبيرة ، مفردة أو متعددة ، تزداد نسبة التوارد مع التقدم بالعمر ، حيث تشاهد الحصيات في القناة الجامعة بالإضافة إلى المرارة في حوالي 20 -25 % من المرضى الذين يعانون من حصيات مرارية عرضية بعد الستين من العمر .
تتشكل الغالبية العظمى من حصيات القناة الجامعية ضمن المرارة قبل أن تهاجر عبر القناة المرارية إلى القناة الجامعة .
وتصنف هذه الحصيات كحصيات ثانوية ، على عكس الحصيات الأولية التي تتشكل ضمن الأقنية الصفراوية .
عادة ماتكون الحصيات الصفراوية كولسترولية ، في حين عادة تكون الحصيات الأولية من النمط الصباغي البني .
تترافق الحصيات الأولية مع الركودة الصفراوية والخمج .
الفيزيولوجيا المرضية حصيات القناة الجامعة
تنتج حصيات القناة الجامعة عن إحدى الآليتين التاليتين :
- مرور حصاة نشأت بالأصل من المرارة .
- تشكل حصاة مباشرة في القناة الجامعة CBD (وهي الحالة الأندر) .
إن الحصاة تؤدي لانسداد في القناة الجامعة وارتفاع الضغط فيها ومن ثم حدوث توسع يمكن كشفه بالإيكو أو ب CT Scan في 75% من الحالات ، ولكن قد يغيب التوسع أحيانا إذا كانت الحصاة غيرسادة بشكل تام .
تصاب المرارة بالتليف والضمور في الشكل المزمن ..
تتضمن أسباب الركودة الصفراوية التي تؤدي لتطور الحصيات الأولية كلا من:
- تضيقات الأقنية الصفراوية
- تضيق الحليمة
- الأورام
- الحصيات الثانوية الأخرى
التظاهرات السريرية حصيات القناة الجامعة
قد تكون حصيات القناة الجامعة صامتة حيث تكشف بالمصادفة.
وقد تؤدي إلى الانسداد التام أو الجزئي.
وقد تتظاهر بالتهاب الطرق الصفراوية أو التهاب البنكرياس حصوي المنشأ.
عادة مايكون الألم الناجم عن وجود حصاة في القناة الجامعة مشابها بشدة لألم القولنج الصفراوي الناجم عن انحشار الحصاة في القناة المرارية
يشيع حدوث الغثيان والإقياء.
قد يكون الفحص السريري طبيعيا لكن من الشائع مصادفة اليرقان الخفيف والإيلام في الربع العلوي الأيمن من البطن.
قد تكون الأعراض مترددة كذلك كالألم واليرقان العابر الناجمين عن الحصاة التي تنحشر مؤقتا في المجل قبل أن تتحرر ، وبذلك تعمل كدسام كروي.
يمكن أن تعبر حصاة صغيرة من خلال المجل بشكل عفوي مع تحسن الأعراض.
قد تنحشر الحصيات بشكل تام مؤدية ليرقان شديد مترق.
يشيع مشاهدة ارتفاع بيلليروبين المصل ، الفوسفوتاز القلوية ، وناقلات الأمين في المرضى الذين يعانون من حصيات الطرق الصفراوية . ولكن الفحوص المخبرية الكبدية تكون طبيعية في حوالي نصف المرضى الذين يعانون من حصيات القناة الجامعة .
يعتبر التصوير بالأمواج فوق الصوتية ، وهو أول الاختبارات المجراة عادة ، مفيدا في كشف وجود الحصيات في المرارة ( إذا كانت لا تزال موجودة ) وكذلك تحديد قطر القناة الجامعة .
وحين تميل حصيات القناة الجامعة إلى النزول حتى الجزء البعيد من القناة الجامعة فإن الغازات المعوية قد تعيق كشفها بالأمواج فوق الصوتية .
يعتبر اتساع القناة الجامعة (>8 ملم ) بالأمواج فوق الصوتية في مريض يعاني من :
- الحصيات المرارية
- اليرقان
- الألم الصفراوي ، موحيا بشدة بحصيات القناة الجامعة .
يعطي تصوير الطرق الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP ) تفاصيل تشريحية ممتازة ، حيث تصل حساسيته ونوعيته في تحري تحصي القناة الجامعية إلى 95 و 89 % على التوالي .
ويعتبر ERCP القاعدة الذهبية في تشخيص حصيات القناة الجامعة ، وهو يتمكن بإمكانية التداخل العلاجي عند التشخيص .
تشخيص الحصيات الصفراوية
القصة السريرية History :
- يسبب الانسداد الحاد Acute Obstruction ألم قولنجية (وهو أشد من ألم حصيات المرارة وظهور اليرقان .
- الانسداد على فترة زمنية طويلة Gradual Obstruction (على مدى شهور) يمكن أن يتظاهر فقط بحكة Pruritus ويرقان .
- إذا تكاثرت البكتريا نتيجة الانسداد الصفراوي يمكن أن يحدث التهاب أقنية صفراوية جرثومي مهدد للحياة Bacterial Cholangitis هام .
الفحص السريري لـ حصيات القناة الجامعة
عادة ما يكون الفحص السريري طبيعية إذا كان الانسداد متقطع ، في حين أنه يمكن مشاهدة اليرقان إذا دام الانسداد الأيام أو أسابيع
إن اليرقان الشديد أو العميق مع إمكانية جس المرارة يقترح وجود ورم في CBD (حتى في حال وجود حصيات في المرارة) ، وهذه علامة كورفوازيه :
فإذا كانت المرارة محسوسة واليرقان شديد فالسبب ليس الحصيات (فالحصيات تسبب التهاب يتبعه تليف وانكماش فلا تجس المرارة) وإنما يكون السبب ورمية خبيثة على الأغلب .
في حال بقي الانسداد لفترة طويلة يمكن أن تشاهد علامات تشمع الكبد Chronic Liver Disease CLD .
التشخيص حصيات القناة الجامعة
الدراسة المخبرية Lab Studies :
- الانسداد الصفراوي يؤدي لارتفاع البيلروبين وAlkaline Phosphatase.
- نشاهد ارتفاعات أو ذروات عابرة في وظائف الكبد Transient Spikes in LFTs أو الأميلاز Amylase وهذا يقترح مرور أو توليد الحصية إلى العفج Suggests Passage of stone in the Duodenum .
- تذكر أن هناك أسباب أخرى لارتفاع الأميلاز مثل : إلتهاب البنكرياس الحاد ، إلتهاب المرارة الحاد ، حصيات القناة ، انفتال ورم مبيضي ، انثقاب قرحة . ..
الدراسة الشعاعية Imaging Studies :
- الإيكو عبر البطن Abdominal Ultrasound : تشاهد حصيات القناة الجامعة في 50 % من الحالات هام ، يفي حين يشاهد توسع القناة الجامعة لأكثر من 6 ملم و 75% من الحالات.
- الإيكو عبر التنظير الداخلي Endoscopic Ultrasound EUS : عالي الحساسية والنوعية (95%) ويستخدم لإثبات أو نفي CBD Stones ، لكنه اختبار باضع (راض) ومكلف جدا بالمقارنة مع الإيكو العادي ،
- ERCP : المعيار الذهبي للتشخيص ، حساسيته ونوعيته تبلغ 95% ، كما أن له قيمة علاجية.
- التصوير الظليل عبر الجلد PTC : وهو دقيق ، ولكن يستخدم فقط في الحالات التي يفشل بها ERCP كأن تكون الحصوة منحشرة وسادة بشكل كامل ولم نستطع إدخال أنبوب ERCP .
- إيكو عبر تنظير البطن Laparoscopic Ultrasound : حيث يتم داخل العملية الجراحية وقبل تحريك المرارة
- تصوير القناة الجامعة بمسبار للأمواج فوق الصوتية (مثل الإيكو عبر البطن) للتأكد من خلوها من الحصيات عند استئصال المرارة ويمكن أن لهذه الوسيلة أن تكون بنفس دقة تصوير الأوعية الصفراوية الظليل أثناء العمل الجراحي Intra OP Cholangiography .
التشخيص التفريقي لحصيات القناة الجامعة
- انسداد القناة الكيسية Obstruction of Cystic Duct.
- انسداد خبيث للقناة الجامعة.
- التهاب كبدي حاد Viral Hepatitis.
- اعتلال الأفنية الصفراوية بالإيدز AIDS Cholangiopathy .
- التهاب التامور العاصر Constrictive Pericarditis والقلب الرئوي Corpulmonale
معالجة حصيات القناة الجامعة
إذا كان المريض يعاني من حصيات مرارية عرضية ويشتبه بإصابته بحصيات في القناة الجامعة ، يتم تأكيد وجود حصيات في القناة الجامعة لديه إما عن طريق ERCP قبل الجراحة أو تصوير الطرق الصفراوية خلال الجراحة .
إذا ظهرت الحصيات ب ERCP فيستطب تنظيف القناة الجامعة من الحصيات مباشرة يتلوه استئصال المرارة عن طريق التنظير .
يمكن كذلك كشف وجود حصيات القناة الجامعة أو غيابها من خلال تصوير الطرق الصفراوية أثناء الجراحة حيث يتم استئصال المرارة .
يسمح استقصاء القناة الجامعة بالتنظير عبر القناة المرارية أو من خلال فتح القناة الجامعة النظامي بإزالة الحصيات في التداخل نفسه .
إذا لم تتوفر الخبرة و / أو الأدوات اللازمة لاستقصاء القناة الجامعة بالتنظير يوضع مفجر قرب القناة المرارية ويخطط لإجراء خزع المعصرة بالتنظير في اليوم التالي .
إذا تم فتح القناة الجامعة يوضع أنبوب T في القناة .
إن الحصيات العالقة في المجل قد تجعل تنظيف القناة الجامعة عن طريق ERCP أو استقصاء القناة الجامعة ( بالتنظير أو الجراحة ) أمرا صعبا .
وفي هذه الحالات تكون عادة القناة الجامعة متوسعة بشكل واضح ( حوالي 2 سم قطرا ) .
وقد تشكل المفاغرة الجامعة العفجية أو المفاغرة الجامعة الصائمية بشكل Roux- en- Y الخيار الأفضل في هذه الحالات .
أما الطريقة الأفضل لمعالجة الحصيات المنسية أو الناكسة التالية لاستئصال المرارة فهي ERCP إذا تركت الحصيات عمدا في مكانها عند الجراحة أو شخصت بعد استئصال المرارة بفترة قصيرة فهي تصنف على أنها حصيات منسية ( retained stones ) ، أما الحصيات التي تشخص بعد ذلك بأشهر أو سنوات فهي تدعى بالحصيات الناكسة ( recurrent stones ) .
إذا أجري استقصاء القناة الجامعة مع ترك أنبوب T بداخلها يجرى تصوير للطرق الصفراوية عبر الأنبوب T قبل سحبه . يمكن سحب الحصيات المنسية إما عن طريق التنظير أو من خلال مسار الأنبوب T عند نضجه ( بعد 2 -4 أسابيع ) . بعد ذلك يسحب الأنبوب T وتمرر القثطرة عبر المسار إلى القناة الجامعة . تسحب الحصيات تحت التوجيه الشعاعي بوساطة السلة او البالون .
قد تكون الحصيات الناكسة متعددة وكبيرة الحجم . يسمح خزع المعصرة الواسع بسحب هذه الحصيات والسماح للحصيات المنسية والناكسة بالمرور بشكل عفوي .
