استمرار الحمل لأكثر من أربعين أسبوع : من المعروف أن مدة الحمل الطبيعية تبلغ أربعين أسبوعا ، و معظم الحوامل يأتيهن المخاض خلال هذا الأسبوع أو قبله بعدة أيام ، إن التعريف الأكثر دقة للحمل المديد هو الحمل الذي يستمر لمدة تزيد أو تساوي 40 أسبوع أو تزيد أو تساوي 280 يوماً بعد التلقيح، ويشمل ذلك 6% من كافة حالات الحمل.
- عملياً :
بما أن معظم تاريخ التلقيح غير معروفة فإن التعريف العملي للحمل المديد هو الذي يستمر لمدة تزيد أو تساوي 42 أسبوع أو تزيد أو تساوي 294 يوماً بعد أول أيام آخر دورة شهرية.
- بيانياً :
تلد حوالي 50% من النساء عموماً بحلول الأسبوع 40 و75% بحلول الأسبوع 41 و90% بحلول الأسبوع 42. تخمن هذه البيانات أن الإباضة حدثت في اليوم 14 لدورة شهرية قدرها 28 يوماً. تبالغ هذه الأرقام ربما في العدد الحقيقي بسبب أن نصف المرضى لديهن دورة شهرية تزيد عن 28 يوم.
ما هي أبرز الأسباب التي تؤدي إلى بقاء الجنين في الرحم في الحمل لأكثر من 40 أسبوع ؟
إن السبب الأكثر شيوعاً لحالات التأخير الحقيقية غير معروف، ويحدث بشكل أشيع عند الحوامل الشابات لأول مرة ونادراً مع عوزسلفاتاز المشيمة، وإن الحمول التي تترافق بتشوهات عصبية كأجنة معدومة الدماغ هي التي وردت بأنها الأطول على الإطلاق، كذلك قد يكون هناك خطأ في تقديرعمرالحمل لذا يجب التأكد من تحديد العمرالحملي بشكل دقيق .
ما المخاطر التي يحملها الحمل المديد؟
إن معدل الوفيات حول الولادية يزداد من مرتين إلى ثلاثة أضعاف وهو نتيجة مباشرة للتغيرات في وظيفة المشيمة عبر الوقت.
- متلازمة العملقة. تستمر وظيفة المشيمة عند معظم المرضى بتقديم الركائز التغذوية وتبادل الغاز للجنين، ما يعطي جنيناً سليماً ولكنه كبير، الأمر الذي يزيد نسبة الولادة القيصرية بسبب تطاول أو توقف المخاض، ويعتبر عسر الولادة بسبب الأكتاف السبب الأكثر شيوعاً مع خطر نقص أكسجة الجنين وأذية الجنب القصبية.
- تعضل الكتفين : نتيجة زيادة حجم الجنين و العرطلة الجنينية .
- متلازمة خلل النضج حيث تتناقص وظيفة المشيمة عند عدد قليل من المرضى بسبب الاحتشاءات والتقدم في العمر ما يسبب تندب المشيمة وفقد الأنسجة الجلدية، وقد يؤدي هذا النقص في الاستقلاب ودعم التنفس للجنين إلى الاختناق المسؤول عن زيادة نسبة الوفيات والإصابات في الفترة السابقة للولادة. يزداد معدل الولادة القيصرية بسبب زيادة عدم القدرة على ضمان ضبط نموذج معدل ضربات قلب الجنين. تسبب قلة السلى انضغاط الحبل السري ويسبب نقص الأكسجة حماضاً ومرور العقي في الرحم.
- زيادة المداخلات الجراحية و الرضوض عند الجنين: مما قد يؤدي إلى نزوف دماغية عند الجنين، كسور في الترقوة، نزوف حشوية، قصور في المشيمة وانخفاض كمية السائل السلوي، وعدم انتظام دقات قلب الجنين وغيرها من الاختلاطات …
ما الأعراض التي تظهر على المولود الذي تعرض لحمل مديد؟
يمكن تمييز المولود الطبيعي عن المولود في الحمل المديد بما يلي :
- زيادة الطلاء الدهني المغطي للجلد .
- نقص النسيج الشحمي تحت الجلد .
- زيادة طول الشعر والأظافر .
- تجعد الجلد و جفافه .
التدبير
يعتمد التدبير على عاملين اثنين.
- الثقة في التواريخ: يجب التعرف على مدى الثقة التي يمكن وضعها لعمر الحمل الذي يكون حقيقة أكثر من 42 أسبوع.
- اتساق عنق الرحم: يقدر احتمالية التحريض الناجح للمخاض بتقييم اتساع وإمحاء عنق الرحم والموضع والتماسك والحالة. إن ناتج Bishop عبارة عن تعبير رقمي لمدى اتساق عنق الرحم واحتمالية نجاح تحريض المخاض.
- يكون عنق الرحم المتسق متسعا وطرياً وفي موضع أمامي متوسط. يكون ناتج Bishop أكبر أو يساوي 8 .
- يكون عنق الرحم غير المتسق مغلقاً وغير مصاب بالإمحاء وطويلاً وثابتاً وخلفياً. يكون ناتج Bishop أصغر أو يساوي 8 .
- يطلب من المرأة القيام بفحص الأمواج فوق الصوتية لتحري كمية السائل السلوي لديها ويجب أن لا تكون كميته قليلة، وعند الولادة سوف يخضع الجنين لكافة الفحوصات اللازمة للتأكد من سلامة أعضائه جميعها .
يتم تدبير المرضى وفقا لثلاثة مجموعات كما يلي :
- تأكد من الموعد مع عنق رحم متسق -يكون التدبير هجومي، حيث لا فائدة للجنين والأم من استمرار الحمل ويجب تحريض المخاض بالأوكسيتوسين الوريدي وتمزيق صناعي للأغشية.
- تأكد من الموعد مع عنق رحم غير متسق -يكون التدبير محافظاً، وقد يكون عدائياً مع عنق رحم ناضج سليم مع بروستاغلاندين E2 مهبلي أو عنق رحمي متبوعاً بالأوكسيتوسين الوريدي، أو يكون التدبير حافظاً مع NSTs مرتين أسبوعياً وAFIs من أجل المخاض العفوي.
- عدم تأكد من الموعد. يكون التدبير محافظاً، ويتم إجراء NSTs مرتين أسبوعياً وAFIs لضمان صحة الجنين والانتظار للمخاض العفوي، وإذا تعرض الجنين للخطر فيجب توقع الولادة.
تدبير العقي
هناك توصيات سابقة للوقاية من متلازمة رشف العقي وتشمل:
- أثناء المخاض يتم نقل السلى (مع محلول ملحي مسرب عبر قثطرة داخل رحمية) إلى عقي ممدد من أجل تقديم وسادة سائل للحماية من انضغاط الحبل السري.
- بعد خروج الرأس يتم شفط أنف الجنين وبلعومه لإزالة أية عقي يسد الطرق الهوائية العلوية.
- بعد خروج الجسم يتم رؤية الحبال الصوتية بمنظار لإزالة العقي أسفل الحبال الصوتية.
هناك توصيات جديدة (من اتحاد القلب الأمريكي والأكاديمية الامريكية لطب الأطفال) :
- نقل السلى قد يكون مساعداً في الوقاية من انضغاط الحبل السري، ومن الممكن إجراؤه.
- شفط أنف الجنين وبلعومه لا يشكل أي فارق في الوقاية من MAS ولا يتم إجراؤه بشكل روتيني.
- التنظير بمنظار البلعوم للحبال الصوتية ويستطب فقط إذا كان الجنين قاصراً ويتم إجراؤه انتقائياً.
