التهاب الجيوب المزمن Chronic Sinusitis إن التهاب الجيوب المزمن يتلو عادة حدوث نوب متكررة من التهاب الجيوب الحاد لكنه قد يكون أحياناً ذو بدء مخاتل (مخادع) .Insidiousإن حدوث هذه الحالة المرضية قد تناقص في بريطانيا بشكل ملحوظ , وذلك بفضل تحسين الصحة العامة لدى السكان وتحسين نوعية الغذاء والنظافة بالإضافة إلى استعمال الصادات.
ليس هناك وجهة نظر واضحة تماماً للقول متى نسمي التهاب الجيوب مزمناً. لكن الرأي السائد حالياً حول تعريف التهاب الجيوب المزمن هو القول بأنه الحالة التي تستمر فيها أعراض التهاب الجيوب السريرية (الاحتقان, السيلان الأنفي الأمامي والخلفي, ألم الوجه) وعلاماته (التصوير الطبقي المحوري, التنظير) أسابيع إلى أشهر.
بالرغم من أن هذه الحالة قد تناقصت في بريطانيا للأسباب المذكورة آنفاً إلا أن هناك معطيات تقول بأنها في ازدياد خلال العقد الأخير في الولايات المتحدة الأمريكية . يمثل التهاب الجيوب المزمن أكثر من %85 من أسباب مراجعة المرضى للعيادات لشكوى من الجيوب عند البالغين .
[toc]
الإمراضية في التهاب الجيوب المزمن
هناك ازدياد في التوعية الدموية وفي النفوذية الوعائية في المخاطية الأنفية , وهذا يؤدي إلى وذمة مع فرط تصنع في المخاطية التي قد تصبح بوليبية الشكل. يحدث أيضاً فرط تصنعفي خلايا غوبلت Goblet المفرزة للمخاط مع ارتشاح خلوي مزمن في المخاطية .
إن التقرح الذي يحدث في المخاطية سوف يؤدي إلى تشكل النسيج الحبيبي الالتهابي . تتشكل خراجات صغيرة عديدة في المخاطية المتمسكة ويحدث تليف في اللحمة تحت المخاطية . إن هذه التبدلات الحاصلة في المخاطية قد تكون لا عكوسة وعندما يتم السيطرة على السبب الأصلي للإنتان فإن المخاطية لا تعود إلى حالتها الطبيعية .
التظاهرات السريرية في التهاب الجيوب المزمن
تتضمن الإعراض الرئيسية: الاحتقان الأنفي, السيلان الأنفي الأمامي أو الخلفي والألم .
من الشائع أن يحدث صداع في الجبهة أو فوق ظهر الأنف أو في الوجه .
قد يشكو المريض أيضاً من انعدام الشم Ansomia أو حتى من ال Cacosmia (شم رائحة كريهة) خاصة إذا كان الإنتان من منشأ سني .
إن التخريش المزمن للمجرى الهوائي الأنفي والامتخاط المتكرر قد يؤدي إلى حدوث الرعاف والتهاب دهليز الأنف. قد يشكو المريض أيضاً من التهاب بلعوم مزمن أو التهاب حنجرة مزمن , خاصة إذا كان لديه سعال منتج مرافق. يظهر الفحص السريري عادة التهاب مخاطية الأنف وربما وجود عامل مؤهب أو أكثر في الأنف.
التشخيص التفريقي في التهاب الجيوب المزمن
ليس من غير الشائع أن تعزى حالات كثيرة من الصداع أو ألم الوجه من قبل الأطباء العامين أو أطباء آخرين من غير اختصاص الأذنية إلى أمراض في الجيوب وهي في الواقع ليست السبب . لقد تمت الموافقة عموماً على فكرة أن الألم المزمن حول الجيوب كعرض وحيد لا يشخص التهاب جيوب مزمن . وكقاعدة عامة سوف يواجه طبيب الأذنية ثلاثة أنواع من مرضى الصداع:
- مجموعة من المرضى يشكون من صداع يمكن بسهولة إرجاعه إلى مشكلة في الجيوب مثل: الالتهاب, الورم, الرض الضغطي Barotrauma أو أي سبب آخر واضح.
- مجموعة من المرضى يشكون من صداع يمكن بسهولة إيجاد سبب له خارج الجيوب مثل: الشقيقة, الألم العصبي Neuralgia, اضطرابات العمود الفقري الرقبي, أمراض المفصل الفكي السفلي الصدغي, الزرق, فرط التوتر الشرياني.
- مجموعة من المرضى لديهم صداع غير واضح المعالم وليس لديهم سبب واضح في الجيوب يفسر شكواهم. في هذه المجموعة من المرضى يستطب إجراء تنظير للأنف مع تصوير طبقي محوري عالي الدقة بمقاطع إكليلية قد يكشف وجود مشكلة في الجيوب تقف وراء شكواهم فعلاً.
الاستقصاءات في التهاب الجيوب المزمن
الطريقة الاستقصائية القصوى للحصول على أفضل المعلومات التشخيصية هي المشاركة بين تنظير الأنف والجيوب والتصوير الطبقي المحوري عالي الدقة بمقاطع إكليلية .
وكل واحد من هذين الاستقصاءين يعزز مصداقية الآخر.
من النادر في هذه الأيام إجراء صورة بسيطة للجيوب بغرض الاستقصاء على التهاب الجيوب المزمن لأنها قد تظهر درجات متنوعة من الكثافات وتمسك الغشاء المخاطي في الجيوب الأنفية المصابة .
إن تمسك الغشاء المخاطي يشاهد في %30 من الأشخاص الطبيعيين لذلك ليس للصورة البسيطة قيمة تشخيصية.
وأكثر من ذلك فإن بعض المرضى الذين لديهم صداع بسبب مرض في الجيوب يكون لديهم قصة لا نموذجية وفحص سريري وصورة شعاعية بسيطة سلبية . فهذا لا يعني أن المشكلة لديهم ليست في الجيوب .
وحده التنظير الأنفي والتصوير الطبقي المحوري يثبت التشخيص.
التدبير في التهاب الجيوب المزمن
إن الأهداف الأساسية للمعالجة هي تصحيح أي عامل مؤهب وتأمين تهوية جيدة للجيوب, وإعادة المخاطية إلى وضعها الطبيعي . المعالجة قد تكون طبية أو جراحية.
المعالجة الطبية Medical Treatment:
إن الخطوة الأولى هي إعطاء شوط من المعالجة بالصادات واسعة الطيف مع مضادات الاحتقان . يجب التحري عن وجود أي عامل مؤهب مثل البوليبات الأنفية والتهاب الأنف التحسسي ومعالجته دوائياً (مضادات الهيستامين, ستيروئيدات, بخاخ أنفي أو فموي).
المعالجة الجراحية Sugical Treatment:
جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية (FESS): جراحة الجيوب التنظيرية هي اليوم البديل المفضل عن المقاربة الجراحية المفتوحة التقليدية في علاج التهاب الجيوب المزمن. الجراحين الذين يؤيدون الجراحة التنظيرية يقولون أن هذه الجراحة أكثر دقة كما أن احتمال أذية العين والعصب البصري والسحايا أقل. تتم إزالة الخلايا الغربالية بالتدريج من الأمام إلى الخلف وصولاً للجيب الوتدي . يتم تنظيف وفتح وتوسيع الفوهة الطبيعية للجيب الفكي في الصماخ المتوسط , كما يتم تنظيف وفتح القناة الجبهية الأنفية للجيب الجبهي.
التنكنيكات الجراحية المفتوحة على الجيوب Open Sinus Surgery Procedures: إذا حدثت تبدلات لا عكوسة في مخاطية الجيوب فإن بعض الجراحين يقترحون ضرورة إزالتها جراحياً. هناك طيف واسع من العمليات الجراحية المتاحة وعلى الجراح اختيار الأنسب لكل حالة .
لكل نوع من هذه الجراحات محدويتها واختلاطاتها الخاصة. على كل حال ما زالت التكنيكات الجراحية المفتوحة الواسعة تجرى أحياناً وما زالت سؤالاً شعاعاً في الامتحانات.
التهاب الجيب الفكي المزمن:
عملية كالدول لوك Caldwell-lue Procedure.
التهاب الجيوب الغربالية المزمن:
استئصال (حج) الغربالي عبر الأنف Intranasal Ethmoidectomy.
استئصال الغربالي من الخارج External Ethmoidectomy (Patterson, soperation).
عبر الجيب الفكي Transantral (Horgan’s Operation).
التهاب الجيب الجبهي المزمن:
استئصال الجبهي والغربالي خارجياً External Frontoethmoidectomy (Howarth’s Operation).
تكنيك الشريحة العظمية التصنيعية Osteoplastic Flap (Mac Beth’s Operation).
التهاب الجيب الوتدي المزمن:
من خلال خزع الغربالي عبر الأنف.
عبر الجيب الفكي الخلايا الغربالية الخلفية ومنها إلى الجيب الوتدي.
عن طريق خزع جيب جبهي وغربالي خارجي.
التهاب الجيب الفطري
تشخيص هذه الحالة في ازدياد بسبب تحسن وسائل التشخيص (تنظير أنفي, تصوير طبقي محوري) ويسبب زيادة عند الأشخاص المصابين بنقص المناعة.
يمكن تقسيم التهاب الجيوب الفطري إلى أربعة مجموعات رئيسية:
الورم الفطري Mycetoma:
الحالة هي عبارة عن كتلة فطرية تحدث بشكل خاص في الجيب الفكي أو الغربالي. المريض عادة سوي المناعة وليس لديه تربة تحسسية. أشيع الفطور التي تسبب هذه الحالة هي: الرشاشيات الدخنية aspirgillus Fumigatus. المعالجة تتم بالاستئصال التنظيري للكتلة الفطرية وتهوية الجيب . لا تحتاج عادة لإعطاء أية أدوية مضادة للفطور أو أية معالجة جهازية أخرى.
التهاب الجيوب فطري التحسسي Allergic Fungal Sinusitis:
تحدث الحالة عادة عند المرضى سويي المناعة الذين لديهم أرضية تحسسية, وتترافق عادة مع البوليبات الأنفية والربو. الفطور الشائعة هي: الرشاشيات Aspirgillus, ثنائية القطب Bipolaris, المنحنية Curvularis. يجب البدء سريعاً بالمعالجة المناسبة المضادة للفطور خشية حدوث اختلاطات داخل الحجاج أو داخل القحف . المعالجة الأساسية هي استئصال البوليبات الأنفية وتهوية الجيوب. قد يكون من المفيد أيضاً إعطاء مضادات الفطور بالطريق العام (Itraconazole) والستيروئيدات بالطريق العام.
التهاب الجيوب المزمن بطيء النمو Chronic Indolent Sinusitis:
يجب الشك بهذه الحالة عند المرضى الأصحاء الذين يشكون من التهاب جيوب مزمن لا يستجيب للمعالجة التقليدية. هذا المرض بطيء التطور يتميز بتشكل نسيج جيبي التهابي. أكثر الفطور تسبيباً لهذه الحالة هي الرشاشيات الدخنية A.Fumigatus, تتطلب المعالجة الإزالة الجراحية للإنتان ومخلفاته من الجيوب. الدواء المفضل هو الأمفوتريسين ب Amphotericin B.
التهاب الجيوب الغازي (الصاعق) Acute Invasive (Fulminant) Sinusitis:
حالة نادرة تحدث بشكل خاص في المرضى مثبطي المناعة (مرضى الحماض الخلوني السكري, مرضى المعالجة الكيمياوية, مرضى الإيدز, اللوكيميا, اللمفوما).
أشيع الفطور المسببة الرشاشيات Aspergillus, العفن Mucor, والRhizopus. تتألف المعالجة الفورية من إعطاء مضادات الفطور وريدياً (أمفوتريسين ب) والإزالة الجراحية الجذرية للفطور ومخلفاتها من الجيوب. قد تتطلب المعالجة إجراء استئصال فك علوي تام Maxillectomy مع تفريغ الحجاج . كلما كانت المعالجة باكرة كلما كان الإنذار أفضل . مع ذلك لا زالت نسبة الوفيات %50-80.
اختلاطات التهاب الجيوب Complications Of Sinusitis
في معظم الحالات تكون التهابية الجيوب غير مختلطة ومن غير الشائع امتداد الإنتان خلف جدران الجيوب , قد تحدث الاختلاطات بعد التهاب جيوب حاد لكنها أكثر شيوعاً خلال ثورة حادة لالتهاب جيوب مزمن.
يمكن تقسيم الاختلاطات إلى:
- اختلاطات داخل الحجاج (التهاب نسيج خلوي, خراج).
- ذات عظم ونقي Osteomylelitis (عظم الفك العلوي أو العظم الجبهي).
- قيلة مخاطية Mucocele.
- اختلاطات محلية (التهاب بلعوم, التهاب حنجرة, التهاب أذن وسطى).
- اختلاطات داخل القحف (التهاب سحايا, خراج داخل القحف, خثار الجيب الكهفي).
الاختلاطات الحجاجية Orbital Complications:
قد تحدث في أي عمر لكنها أكثر شيوعاً عند الأطفال. يحدث التهاب النسيج الخلوي الحجاجي والخراج الحجاجي عادة من الانتشار المباشر للقيح من الجيوب الغربالية. يمكن أن ينتشر الإنتان أيضاً من خلال التهاب الأوعية الخثري لأوعية مخاطية الجيوب.
تشكل الجدران العظمية للحجاج حاجزاً طبيعياً تساعد على توضع الإنتان في الأمام على شكل التهاب نسيج خلوي ما قبل الحاجزي Preseptal Cellulitis أو ي الخلف على شكل التهاب نسيج خلوي حجاجي Orbital Cellulitis.
تبدأ الإصابة على شكل ألم حول الحجاج يتبعه تشكل وذمة في الأجفان ثم الملتحمة. يتطلب التهاب النسيج الخلوي Cellulitis معالجة فعالة بالصادات الوريدية ومضادات الاحتقان الأنفية من أجل السيطرة علة الإنتان ومنع انتشاره.
تنفصل الخلايا الغربالية عن الحجاج فقط بالصفيحة الورقية , ويحدث الخراج تحت السمحاق العظمي Subperiosteal Abscess بسبب الانتشار المباشر للإنتان من الخلايا الغربالية , ويتجمع القيح بين الصفيحة الورقية والسمحاق العظمي للحجاج. هذا التورم قد يدفع العين للوحشي والأسفل .
عندما يحدث التجمع القيحي في الحجاج Orbital Collection تصبح العين جاحظة وتتحدد حركاتها تدريجياً حتى الشلل الكامل . القل الأكبر يأتي من احنمال حدوث العمى نتيجة الضغط على العصب البصري وبالتالي تنخره, ويفضل إجراء استشارة عينية بأسرع ما يمكن , ويجب دراسة حدة البصر, رؤية الألوان خاصة اللون الأحمر والأخضر, حقل الرؤية, منعكسات المحدقة وكذلك فحص قعر العين .
إن حدوث عمى الألوان هو عرض مبكر , مع تطور ضعف الرؤية سوف يحدث غياب منعكسات الضياء الموافقة والمقابلة. إذا لم تتنبه العين الأخرى ولم يحدث استجابة للمنعكس الضيائي في العين المصابة فهذا يعني إن العصب العيني الثالث (المحرك العيني) قد أصيب.
إن إجراء تصوير طبقي محوري سوف يثبت وجود التجمع القيحي وامتداده . يستطب بالتفجير الجراحي السريع للخراج , ويجرى الشق في الجانب العلي الأنسي من الحجاج . بمجرد رفع السمحاق العظمي للحجاج يخرج القيح الذي يكون تحت الضغط , ويجرى استئصال (خزع) غربالي بالطريق الخارجي ويوضع مفجر.
إن وجود إنتان موافق في الجيب الفكي يتطلب إعطاء الصادات الوريدية يتطلب إعطاء الصادات الوريدية وإجراء التفجير الجراحي (عادة يجرى توسيع فتحة الجيب تنظرياً عبر الصماخ المتوسط وغسل الجيب لإخراج القيح منه).
ذات العظم والنقي Osteomyelitis:
يحدث هذا الاختلاط فقط في العظام المضاعفة Diplic Bone لذلك فهذا الاختلاط لا يحدث فقط في الجيب الفكي عند الأطفال والجيب الفكي عند اليفعان والكهول . أشيع الجراثيم المسببة هي المكورات العنقودية.
ذات العظم والنقي في الفك نادرة وتوجد عادة فقط في بلدان العالم الثالث. تتظاهر الحالة على شكل انتفاخ مؤلم في الوجنة والجفن السفلي, تتألف المعالجة من الصادات الوريدية والتنظيف الجراحي Debridement عند الضرورة . ذات العظم والنقي في العظم الجبهي أكثر خظورة وانتشاراً .
يحدث مضض وألم موضع مع وذمة في الجبهة والجفن العلوي . قد يحدث خراج تحت سمحاق العظم في الجبهة (ورم Pott’s Puffy) . هذه حالة مهددة بالحياة مع حدوث نسبة عالية من الاختلاطات داخل القحف . تتطلب الحالة معالجة فورية بالصادات الوريدية بالجرعات العالية مع التفجير الجراحي للجيب الجبهي إذا حدث تجمع قيحي . قد يتطلب التشخيص إجراء تصوير طبقي محوري أو رنين مغناطيسي لتحديد موقع التجمع القيحي وامتداده.
القيلة المخاطية Mucocele:
تحدث القيلة المخاطية عندما ينسد مخرج الجيب بشكل دائم , وتحدث في الجيب الجبهي لكنها قد تحدث أيضاً في الجيب الغربالي أو الفكي أو الوتدي. يحدث تراكم للمخاط الذي يكون في البداية رائقاً عميقاً ثم يصبح لزجاً . تتمدد الكيسة تدريجياً ثم تضغط على جدران الجيب مسببةنآكلاً فيها ثم يحدث انزياح للتراكيب المجاورة وبشكل خاص الحجاج .تتضمن الشكور الرئيسية: صداع وتورم, قد تتظاهر الشكاوي بشكل أشد إذا حدث إنتان (قيلة قيحية). قد يحدث الشفع والجحوظ إذا توسعت القيلة باتجاه الحجاج . وتظهر الصورة الشعاعية تضخم في الجيب مع ترقق جدرانه العظمية. يظهر التصوير الطبقي المحوري امتداد الكيسة وحجمها بشكل أدق.
تتضمن المعالجة تفريغ الكيسة جراحياً وتأمين تصريف جيد للجيب . من أجل الدخول إلى
الجيب الجبهي هناك طريقان جراحيان يستخدمان بشكل شائع هما: عملية هاوارث External Fronto-Ethmoidectomy (Houarth’s) وعملية مكبيث: Osteoplastic Flap Procedure (Machbeth’s OP). إن الجراحة التنظيرية تعتبر بديلاً مناسباً في حال توفر اليد الخبيرة.
الاختلاطات الموضعية Locoregional Complications:
تحدث الاختلاطات الموضعية نتيجة لانتشار الخمج والالتهاب عبر مخاطية الطريق الهضمي التنفسي العلوي . إن المخاط القيحي الالتهابي من الجيوب قد يمتد عبر الطريق الأنفي إلى البلعوم مسبباً التهاب البلعوم . إن غزو الإنتان للنسيج تحت المخاطية اللمفاوي سوف يؤدي لالتهاب البلعوم الحبيبي Granular Pharyngitis حيث تشاهد عقد ظاهرة بسبب فرط تصنع النسيج اللمفاوي. انتشار الالتهاب إلى الأسفل أكثر قد يسبب تخريش الحبال الصوتية مؤدياً إلى التهاب الحنجرة Laryngitis. أيضاً يعتبر التهاب الجيوب كاختلاط وعامل مؤهب لحدوث التهاب لوزات والتهاب أذن وسطى.
الاختلاطات داخل القحف Intracranial complications:
إن أجواف الجيوب الجبهية والغربالية والوتدية على علاقة مباشرة مع الحفرة القحفية الأمامية وتنفصل عنها فقط بجدار عظمي رقيق. يمكن أن يصيب الخمج الدماغ والسحايا إما عبر الانتشار المباشر أو عن طريق التهاب الوريد الخثري الراجع.
أشيع الاختلاطات القحفية هي التهاب السحايا , لكن قد يحدث أيضاً: التهاب دماغ, خراج داخل القحف (فوق الجافية, تحت الجافية, داخل الدماغ), خثار الجيب الكهفي. التظاهرات السريرية لالتهاب السحايا معروفة تماماً. إن إجراء بزل قطني سوف يظهر توعية الجرثوم المسبب لكن قبل إجراء البزل يجب التأكد من عدم وجود فرط توتر داخل القحف وذلك بفحص قعر العين بحثاً عن وذمة حليمة العصب البصري.
خثار الجيب الفكي الكهفي سوف يسبب: ترفع حروري, نقص مستوى الوعي وتخريش دماغي . يحدث حجوظ في العين كما يحدث شلل للأعصاب القحفية التي تمر ضمن الجيب الكهفي (III,IV,VI والفرعين العيني والفكي العلوي من الخامس).
إن الخراج داخل القحف قد يكون تشخيصه أصعب, والنقطة الهامة هنا هي أن على جراح الأذنية أن يبقى يقظاً خصوصاً في حال الشك بوجود هذه الاختلاطات خاصة لدى مريض مصاب بالتهاب جيوب وبدأت تظهر عنده أعراض مثل النعاس والاضطرابات العصبية.
إن التصوير الطبقي المحوري مع الحقن أو الرنين المغناطيسي قد يساعد في التشخيص, ويجب المعالجة لجميع الاختلاطات داخل القحف بجرعة عالية من الصادات الوريدية .
إن الحراج فوق أو تحت الجافية سوف يتطلب تفجير من قبل جراح عصبية بالتعاون مع جراح أذنية الذي يجب أن يجري تفجيراً للجيوب المصابة. إن الإنذار السيء في الاختلاطات داخل القحف ونسبة الوفيات قد تصل إلى %25 وحوالي ثلث الناجين سوف يشكون من الصرع.