تعريف و أسباب المرض:
قبل تعريف الحمى الروماتيزمية يجب أولاً أن نعطي نبذة عن ميكروب “هو الميكروب السبحي”:
الميكروب السبحي: هو أحد الميكروبات التي قد تتسبب في التهابات الحلق واللوزتين وكلنا نعلم أن إلتهابات الحلق واللوزتين تصيب تقريباً جميع الأشخاص من وقت إلى آخر وتكون أعراض هذا الالتهاب آلام بالحلق وصعوبة في البلع قد تكون مصحوبة بإرتفاع في درجة الحرارة والشعور بالإعياء و تضخم الغدد الليمفاوية وتظهر الفحوص المعملية إرتفاع في سرعة ترسيب الدم (وهي علامة على وجود إلتهاب في مكان ما بالجسم ليس إلا) وكذلك إرتفاع نسبة الأجسام المضادة التي يفرزها جهاز المناعة ضد هذا الميكروب لاسيما الأجسام المضادة للإستريبتوليسين (Antistryptolysin O titre/ASOT) وهذه علامةعلى وجود رد الفعل الطبيعي للجسم ضد الميكروب السبحي. وننوه هنا أن إصابة الإنسان بالميكروب السبحي قد تكون إصابة طفيفة جداً بحيث لا تكون هناك أعراض للمرض ولكن تعكسها الفحوص المعملية فقط (والتي في الغالب لن تطلب من المريض أصلاً لأنه لن يقوم بإستشارة الطبيب وذلك لأنه لا يعاني من أية أعراض). في العادة يقوم الجسم بمهاجمة الميكروب السبحي والتخلص منه وتهدأ الأعراض في أغلب الأحيان بدون علاج أو مضاد حيوي (إلاإذا لزم الأمر) وينتهي الإلتهاب الميكروبي في غضون أيام معدودة.
تعتبر الحمى الروماتيزمية (Rheumatic fever) أحد الأمراض المسببة لإلتهاب الأنسجة و الناتجة عن عدوى الحلق و اللوزتين بالميكروب السبحى من المجموعة ألف و المعروفة بالإنجليزية بالآتى (Group A streptococci)و التى لم تعالج على الوجه الأمثل. و نادراً ما تحدث الحمى الروماتيزمية بسبب العدوى بهذا الميكروب فى ما غير الحلق كالجلد و غيره. و تنتج عدوى الحلق عن طريق التنفس بينما تنتج عدوى الجلد عن التلامس. و قد لا يعطى المريض تاريج مرضى للإصابة بعدوى حديثة العهد للحلق أو الجلد.
و لا يعرف تأكيداً العلاقة بين الميكروب السبحى و الحمى الروماتيزمية و لكن يعتقد أن هناك تشابه بين أحد البروتينات الموجودة بالميكروب و بروتينات الجسم مما يترتب عليه مهاجمة الجهاز المناعى الذى تم إستثارته بالميكروب أنسجة الجسم ذاته لاسيما أنسجة القلب و الجلد و المفاصل و الجهاز العصبى المركزى مما يترتب عليه حدوث إلتهاب بتلك الأنسجه.
إذا تم علاج العدوى البكتيرية بشكل سريع و بالكامل فإن إحتمالية الإصابة بالحمى الروماتيزمية تقل أو تنعدم أما إذا لم يتم علاج العدوى بسرعة و بالكامل فإن طفلك قد يصاب بالحمى الروماتيزمية و لكن هذه الإصابة ليست حتمية.
و تشيع الحمى الروماتيزمية فى البلاد النامية لاسيما فى الفترة العمرية من الخامسة إلى الخامسة عشر عاماً على الرغم من أنها قد تصيب الأطفال الأصغر سناً و البالغين أيضاً.
عوامل الخطورة:
تزداد إحتمالية الإصابة بالحمى الروماتيزمية فى الحالات الآتية:
♦ التاريخ المرضى بالعائلة: قد يحمل بعض المرضى جينات معينة تجعلهم أكثر عرضه من غيرهم للإصابة بالمرض. و الدليل على ذلك وجود مجموعات من المرضى فى العائلة الواحدة و كذلك وجد أن إحتمالية إصابة الطفل بالمرض تزداد عندما يكون كلا الوالدين مصابين بمرض القلب الروماتيزمى (Rheumatic heart disease) و الناتج عن الإصابة بالحمى الروماتيزمية.
♦ نوعية البكتيريا السبحية: تزداد إحتمالية الإصابة بالحمى الروماتيزمية مع سلالات معينة من البكتيريا السبحية أكثر من غيرها.
♦ العوامل البيئية: تزداد إحتمالية الإصابة بالحمى الروماتيزمية فى حالات الزحام و سوء التهوية و غيرها من العوامل التى تساعد على نشر العدوى بالميكروب السبحى.
الأعراض الإكلينيكية:
تحدث الحمى الروماتيزمية بعد ما يقرب من أسبوعين لأربع أسابيع من عدوى الحلق و اللوزتين. و تختلف الأعراض من شخص لآخر من حيث نوعيتها و عددها و شدتها. و قد تختلف الأعراض أثناء المرض نفسه.
و تنتج أعراض المرض عن إلتهاب أى من أنسجة القلب و المفاصل و الجلد و الجهاز العصبى المركزى. و تشمل أعراض المرض الآتى:
♦ الحمى و التى تزيد على 38 درجة سيليزية. و تستمر الحمى إلى عدة أسابيع ثم تختفى حتى بدون علاج.
♦ تأثر المفاصل لاسيما مفاصل الركبة و الكاحل و الكوع و الرسغ أما عن مفاصل الكتف و الفخذ و اليدين و القدمين فإنها أقل تأثراً. و تشمل أعراض تأثر المفاصل كلا من:
• • ألم متنقل بالمفاصل
• • ألم و تورم و إحمرار و دفء بالمفاصل. و يحدث إلتهاب المفاصل فى ما يقرب 75 % من المرضى. و يتميز إلتهاب المفاصل بأنه متنقل بمعنى حدوث الألم و التورم بأحد المفاصل مع إستمراره لفترة تتراوح بين يوم وخمسة أيام ثم تهدأ فيه الأعراض تماماً لتبدأ مباشرةً في مفصل آخر وهكذا دواليك و كذلك إستجابته إستجابة سريعة لعقار السليسيلات (الأسبيرين) و عادةً ما يترك الإلتهاب المفصل دون حدوث أية تشوهات. و يتحسن هذا العرض دون علاج خلال عدة أسابيع.
♦ تأثر القلب: يمكن للحمى الروماتيزمية أن تؤثر على أى من طبقات القلب الثلاثة (الطبقة المبطنة الداخلية و الطبقة الوسطى العضلية و الغطاء الخارجى). و يحدث إلتهاب القلب فى 50-60% من المرضى. و تعتبر الطبقة المبطنة الداخلية أكثر الطبقات تأثراً مسببة حدوث إعتلال بالصمامات. أما عن إلتهاب عضلة القلب فإنها تسبب الإحساس بخفقان القلب السريع او القوى او الغير منتظم و قد يصل الأمر إلى حدوث قصور بعضلة القلب و فشل القلب بينما يتسبب إلتهاب شغاف القلب فى حدوث ألم بالصدر و إرتشاح بشغاف القلب. يساعد إختبار رسم كهرباء القلب على تبين حدوث إلتهاب القلب او قصور بعضلة القلب. و قد يستعان بإختبار رسم القلب و الموجات فوق الصوتية على القلب لتبين حدوث إلتهاب بالقلب. و فى إختبار الموجات الفوق صوتية تستخدم الموجات فوق الصوتية لإصدار صورة متحركة للقلب و يمكن لهذا الإختبار تشخيص حدوث الإلتهاب بالصمامات و إرتشاح الشغاف و ضعف الوظيفة الحركية للقلب.
♦ الإحساس بالإعياء
♦ الحمامى الهامشية و يتمثل هذا العرض فى حدوث طفح بالجلد أحمر اللون على هيئة بقع غير مؤلمة مرتفعة قليلاً عن سطح الجلد ذات حافة متعرجةو المعروفه بالإنجليزية بالآتى (Erythema marginatum)
♦ العقيدات الصغيرة تحت الجلد: و تحدث هذه العقيدات فى ما يقرب من 1% من المرضى و عادةً ما تظهر هذه العقيدات على النتؤات العظمية و بجوار الأوتار و تكون غير مؤلمة ثم تختفى دون ترك أى أثر.
♦ الرقاص العصبى و يتمثل هذا العرض فى حدوث حركات عنيفة لا إرادية غير هادفة و التى غالباً ما تؤثر على اليدين و القدمين و الوجه و المعروفة بالإنجليزية باسم (Sydenham chorea or St. Vitus’ dance). و تحدث هذه الحركات فى ما يقرب من 10-15% من المرضى و عادةً ما تحدث هذه الحركات بعد فترة من حدوث الحمى الروماتيزمية تتراوح من عدة أسابيع إلى عدة شهور. و تزداد هذه الأعراض مع التوتر العصبى و فى فترات الإعياء الشديد و مع حدوث حمل و تعاطى حبوب منع الحمل. و غالباً ما تتحسن هذه الأعراض دون الحاجة إلى العلاج فى خلال شهور و نادراً ما تستمر إلى سنوات. و قد يصحب هذا العرض نوبات من التصرفات و السلوك الغير ملائم مثل نوبات البكاء و الضحك الغير ملائم.
تشخيص المرض:
يعتمد تشخيص المرض على كل من:
♦ الأعراض الإكلينيكية.
♦ وجود دليل على إلتهاب الأنسجة.
♦ وجود دليل على عدوى حديثة العهد بالبكتيريا السبحية من المجموعة أ سواء كان هذا الدليل مستمد من الأعراض الإكلينيكية أو إيجابية مثل مسحة الحلق للميكروب. فى حالة عدم ♦ ♦ وجود دليل قاطع على حدوث العدوى بالميكروب السبحى حديثة العهد فقد يستعان ببعض إختبارات الدم لإستبيان وجود أجسام مضادة ضد هذا الميكروب فى الدم فى الو قت الذى لم يعد الميكروب ذاته موجود بالجسم.
و يتم الإستعانة بخواص جونز المعدلة لتشخيص الحمى الروماتيزمية عند حدوثها لأول مرة و هى كالآتى:
أولاً: الخواص الكبرى و تشتمل على:
♦ إلتهاب المفاصل
♦ إلتهاب القلب
♦ حدوث مرض الرقاص العصبى
♦ الإصابة بالحمامىالهامشية.
♦ حدوث العقيدات تحت الجلد.
ثانياً: الخواص الصغرى و تشتمل على:
♦ الحمى
♦ ألم المفاصل
♦ إرتفاع متفاعلات المرحلة الحادة و تشتمل على كل من سرعة الترسيب (ESR) و متفاعل بروتين سى أو سى أر بى (CRP) .
♦ تغيرات برسام القلب الكهربائي تحدث في هذا المرض
♦ وجود دليل على حدوث عدوى بالبكتريا العقدية حديثة العهد مثل:
• • إيجابية مزرعة الحلق لهذا الميكروب أو سرعة الإختبار الخاص بمولد المضاد لهذا الميكروب.
• • إستمرار إرتفاع عيار الأجسام المضادة لهذا الميكروب مع الوقت. و يعد الجسم المضاد للأستريبتوليسين (Antistryptolysin O) أكثر هذه الاجسام المضادة شيوعاً.
مضاعفات المرض:
قد يستمر الإلتهاب الناتج عن الحمى الروماتيزمية من أسابيع قليلة إلى عدة أشهر و قد يخلف هذا الإلتهاب تلف دائم بالأنسجة و يعتبر مرض القلب الروماتيزمى أوضح صور التلف الدائم الذى قد يحدث بالأنسجة. و يمثل مرض القلب الروماتيزمى 20-40% من أمراض القلب بالدول النامية.
و فى المرض الروماتيزمى للقلب يصاب الصمامات بتلف دائم لاسيما صمامات الناحية اليسرى للقلب خاصة الصمام الميترالى. و قد يحدث التلف على هيئة ضيق أو إرتجاع بالصمامو يتسبب الأول فى قلة تدفق الدم عبر الصمام بينما يتسبب الأخير فى تسرب الدم عبر الصمام فى الإتجاه الخاطئ.. و يشيع ضيق الصمام الميترالى فى الإناث بينما يشيع حدوث ضيق الصمام الأورطى فى الذكور. و يتسبب إعتلال الصمامات فى سماع لغط بالقلب. و قد يعانى المريض من قصور بعضلة القلب فى الحالات الشديدة من إعتلال الصمامات.
و من المضاعفات الأخرى للمرض بخلاف إعتلال الصمامات إضطراب كهرباء القلب لاسيما الرجفان الأذينى و الذى يعنى سرعة و عدم إنتظام إنقباض الأذينين.
علاج المرض:
يهدف علاج المرض إلى:
♦ القضاء على العدوى البكتيرية
♦ القضاء على إلتهاب الأنسجة
♦ تحسين الأعراض
♦ منع حدوث نوبات متكررة من الحمى الروماتيزمية
يشمل العلاج إستخدام العقاقير الآتية:
♦ المضادات الحيوية: و تستخدم المضادات الحيوية إما للعلاج أو الوقاية.
المضاد الحيوى العلاجى: حيث يستخدم مضاد حيوى مثل البنسيلين و الإيريسرومايسين للقضاء على ما بقى من الميكروب العقدى داخل الجسم أثناء حدوث الحمى الروماتيزمية.
المضاد الحيوى الوقائى: حيث يستخدم مضاد حيوى مثل البنسيلين طويل المفعول بعد شفاء المريض لمنع حدوث نوبات أخرى من العدوى البكتيرية. و يستخدم هذا المضاد الحيوى حتى يبلغ الطفل عشرين عاماً أما فى حالة إصابة الطفل بالحمى الروماتيزمية فى سن أكبر كما فى حالة الإصابة فى سن المراهقة فإنه ينصح بإستخدام المضاد الحيوى الواقى إلى ما بعد العشرين عاماً من العمرحتى خمس سنوات مضت على حدوث الحمى الروماتيزمية. أما فى حالة وجود تلف دائم بالقلب فإنه ينصح بالإستمرار على المضاد الحيوى الواقى لفترة أطول أو حتى طيلة العمر.
♦ مضادات الإلتهاب الغير إستيرويدية (Non steroidal anti-inflammatory drugs): تساعد هذه العقاقير على تحسين أعراض الحمى و ألم و إلتهاب المفاصل. و تشمل هذه العقاقير الكثير من الأنواع و لكن أكثرها شيوعاً فى علاج الحمى الروماتيزمية الأسبرين و يجب إستخدامه بجرعات كبيرة للسيطرة على إلتهاب المفاصل مع إستخدام بعض العقاقير المصاحبة مثل مثبطات مضخة البروتون (Proton pump inhibitors) لمنع حدوث قرحة بالمعدة بسبب إستخدام الأسبيرين بجرعة كبيرة.
♦ عقاقير الكورتيزون (Cortisone): تستخدم هذه العقاقير فى علاج حالات الإلتهاب الشديدة مثل إلتهاب القلب.
♦ العقاقير المضادة للتشنجات: و تستخدم هذه العقاقير فى حالات الرقاص العصبى (Sydenham chorea) الشديدة . و من أمثلة هذه العقاقير حمض الفالبوريك (الديباكين) و التيجريتول (الكاربامازيبين).
ملحوظة: و قد يتطلب الأمر الحد من نشاط الطفل فى حالات إلتهاب القلب و المفاصل. و فى حالات إلتهاب القلب قد يستدعى الأمر الراحة التامة فى الفراش لفترة تتراوح من عدة اسابيع إلى عدة أشهر حسب درجة الإلتهاب و الإستجابة للعلاج. و قد يحتاج المريض لتعاطى بعض العقاقير الأخرى مثل خافضات ضغط الدم و مدرات البول و منشطى القلب فى حالات حدوث قصور بعضلة القلب.
متابعة المريض:
يجب على مريض الحمى الروماتيزمية المتابعة الدورية حيث أن التلف بالقلب لا يظهر إلا بعد أعوام من حدوث الحمى الروماتيزمية و فى حالة التأكد من حدوث مرض روماتيزمى بالقلب يجب المتابعة الدورية لدى أخصائى أمراض القلب لوصف العلاج المناسب و متابعة و منع حدوث أى مضاعفات لاسيما العدوى البكتيرية للطبقة الداخلية للقلب.
التنبؤ بالحالة المستقبلية للمريض: تعتمد الحالة المستقبلية للمريض على كونه مصاب بمرض القلب الروماتيزمى أم لا و على إحتمالية تعرضه للإتهاب البكتيرى لبطانة القلب و عدد المرات حدوث الحمى الروماتيزمية.
الوقاية من المرض:
يعتبر السبيل الوحيد لمنع حدوث الحمى الرماتيزمية منع حدوث العدوى بالميكروب السبحى و العلاج السريع و الكامل لعدوى الميكروب السبحى عند حدوثها بإستخدام المضادات الحيوية.
متى تستشير الطبيب:
♦ فور إصابة طفلك بعدوى الحلق بالميكروب السبحى لمنع حدوث الحمى الروماتيزمية.
♦ وجود أعراض الإصابة بعدوى الحلق بالميكروب السبحى كما سبق و تم ذكرها.
♦ الحمى فى الحالات الآتية:
• • الحمى فى الأطفال الأقل من سته أسابيع من العمر حتى و إن لم ترتفع حرارة الجسم زيادةً عن 37,8 درجة سيليزيه.
• • إرتفاع حرارة الجسم بمقد ار38.9 أو أكثر فى الأطفال من سن ستة أسابيع و حتى سنتين.
• • إرتفاع حرارة الجسم بمقد ار 39.4 أو أكثر فى الاطفال من سن سنتين فأكثر.
• • إستمرار إرتفاع الحرارة لأكثر من ثلاثة أيام.
• • وجود أى علامة من علامات الحمى الروماتيزمية بخلاف الحمى.
و عادةً ما يرى الطفل أولاً بواسطة طبيب العائلة أو طبيب الأطفال و الذى قد ينصح بإستشارة أخصائى القلب لإجراء بعض الفحوصات فى حالة الإشتباه بالإصابة بالحمى الروماتيزمية .
و فى نهاية حديثنا نذكر أنه من المؤسف جداً أن كثير من الممارسين لمجرد وجود إلتهاب بالحلق وإرتفاع في سرعة الترسيب وإرتفاع نسبة الأجسام المضادة ضد الميكروب السبحي فقط ودون وجود أي من علامات الحمى الروماتيزمية السالف ذكرها يقومون بتشخيص حالة المريض على أنها حمى روماتيزمية ويقومون بتوصيف علاج الحمى الروماتيزمية لمريض والذي قد يستمر لسنوات طويلة بدون أي داعي.