أمراض الأطفال

التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال

التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال enuresis  هو تبليل الفراش أثناء النوم ليلتين /الشهر بعمر 5 سنوات بدون أعراض نهارية أو انتان بولي .

إن تبليل الفراش هو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة  ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ  ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .


تطور وظيفة التبويل عند الجنين

يكون التيويل عند الجنين انعكاسي لامتلاء المثانة .

المركز المسؤول عن منعكس التبويل هو الحدبة pons ( في جذع الدماغ ) ، تأتي السيالة الواردة من الجذور الظهرية للعقد العجزية 2-4

تمر السيالة الصادرة عبر ألياف نظيرة ودية للنخاع العجزي ثم عبر العصب الحوضي الى العقد المثانية ثم بالألياف بعد العقدية الى اللوحة العصبية – العضلية في المثانة .

عند ورود السيالة تنقبض عضلةالمثانة و ينتفخ عنق المثانة و ترتخي العضلات الملساء للاحليل القريب و العضلات المخططة للمصرة الخارجية .

تتم عملية التبويل بتقلصات متزامنة لعضلة المثانة و ارتخاء العضلات التي تساهم في آلية الإغلاق .


وظيفة تخزين البول

عند الجنين يتم تثبيط عضلة المثانة بالأعصاب الودية و الجسمية ( الفرجية ) المترافق بإغلاق عنق المثانة و الإحليل القريب وزيادة الفعالية الكهربائية للمصرة المخططة ( اغلاق مخرج المثانة )

بعد الولادة يحاول الطفل تثبيط منعكس التبويل ويلي ذلك المحاولة الواعية لبدء التبويل عبر المصرة الإرادية .

بعد ضبط التبويل نهاراً يتعلم الطفل الاستمساك الليلي .

الطفل الرطب يعني كل حالات اضطراب التحكم في وظيفة التبويل بكل أسبابها العضوية ، الوظيفية ، والسلوكية .


دراسة الطفل

وعند الحديث عن التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال أن نغطي عدة نقاط رئيسية مثل :

قصة عائلية لمشاكل بولية تناسلية

مشاكل خاصة بمرحلة الوليد .

عمر التدريب  على التحكم بالبول : وهو عادة (1,5 – 4 ) سنوات.

قصة انتانات بولية .

أعراض تبويلية voiding symptoms  :تقطيع ، عسرة تبويل ، اضطراب تيار البول .

حالة الاستمساك الراهنة.

التحكم بالتبول النهاري و الليلي وتواتر الاضطراب .

التحكم بالتبرز ( ضياع براز ) بدئي أو ثانوي وعلاقته بالتحكم بالبول .

رزنامة التبويل لمدة لا تقل عن 3 أيام وهي عبارة عن سجل لكمية السوائل المتناولة و السوائل المطروحة خلال نفس الفترة .

قياس حجم البول اليومي و مقارنته مع السعة المثانية المتوقعة .

تقدير حجم السوائل المتناولة.

سلوكيات لضبط البول :

  •  ضغط القضيب يدوياً أو باللباس عند الأولاد .
  • إغلاق الفخذين أو قاع الحوض (على كرسي التواليت ) عند البنات .

التبويل بالعبطة (1) : التوجه بسرعة للتبويل و النهوض بسرعة فبل التأكد من إتمام التبويل .


استقصاءات اضطرابات التبويل

ان غالبية الفحوص المستخدمة هي فحوص غير راضنة ، و تشمل :

  • الفحص الفيزيائي :المظهر العام ، الطول ، الوزن ،تأمل العجز و الاعضاء التناسلية .
  • فحص البول رزنامة التبويل .
  • فحوض شعاعية و ديناميكية :
  • الإيكو : فحص الكلية و المثانة أثناء وبعد الإمتلاء .
  • الصورة البسيطة KUB: قد يكشف مثلاً وجود شوك مشقوق.
  • MCU تصوير المثانة و الاحليل الراجح أثناء التبويل .
  • IVP قد يظهر تضاعف الجهاز المفرغ ، قيلة حالبية .
  • ضغوط المثانة و السعة المثانية .

تصنيف اضطرابات التبول :

تبليل الفراش الليلي البسيط MNE  :  وهو تبول طبيعي لكن في وقت غير طبيعي ( يشكو منه الأهل أكثر من الطفل ، وهو مقبول حتى عمر 5 سنوات و سابقاً كان يقبل حتى 3 سنوات فقط )

التبليل النهاري ( بسبب تخريشي أو مثانة خمولة ) .

السلس المثار بالاهتزاز ( الضحك ) Giggle inc

اضطرابات التواتر (  extra ordinary freq – retention – infreq ) .

اضطرابات تيار البول stream abnormality .

سوء تنسيق العضلة الدافعة و المصرة d-s dyssynegia

-اضطراب التبويل لأسباب تشريحية و عصبية neuro – anatomic  : حالب هاجر ، سلس جهدي  ، تناقضي ( وهو احتباس البول المترافق بتنقيط مستمر ) نقص مخرج المثانة ( extroph –episp) أي انقلاب المثانة الخارجي .

عسرة التبول : التبول المؤلم ( بسبب وجود التهاب ، أجسام أجنبية ، انضغاط الإحليل )

اضطرابات التغوط المرافقة .


إن تبليل الفراش  كما ذكرهو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة  ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ  ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .

لا توجد حاجة لمنع المنعكس ( الطبيعي لهذه المرحلة ) ، لأن منعه سيؤدي لاحتباس بولي لكون الطفل لا يعرف تفريغ البول .

يتم الانتقال من الحفاض الى الثياب الجافة بعمر حوالي 1,5 سنة و يجب أن لايتم ذلك قبل عمر السنة لأنها حالة طبيعية كما سبق و ذكرنا .

تتطور عوامل تساهم في التحكم الليلي في البول . أهمها :

  • إثارة امتلاء المثانة لارتكاس القشر الدماغي .
  • زيادة افراز AHD ليلاً مما يقلل إفراز البول مقارنة بالنهار .
  • تحسن عتبة استيقاظ الطفل .
  • زيادة سعة المثانة .

الآليات المرضية لتبليل الفراش

هناك عدة آليات منها :

  • تأخر نضج الطرق العصبية تحت القشرية المثبطة .
  • صفة وراثية جسمية طاغية بنسبة عبور 90% ( 8q , 12 , 13 , 22 ) .
  • عوامل عائلية ( إصابة أحد الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 44 % ، إصابة كلا الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 77 % ) .
  •  نقص إفراز ليلي للـ AHD يؤدي لطرح بول مماثل للنهار و بالتالي أكبر من سعة المثانة التي يجب أن تستوعب البول المطروح ليلاً ، لأن الانسان لا يفرغ مثانته أثناء الليل .
  •  ارتفاع عتبة الاستيقاظ يترافق بخلل ضغوط المثانة أثناء النوم ( 33 % ) .
  •  عادة الافراط في الشراب .
  •  اضطراب عاطفي وسلوكي يسبب خلل السيالة الواردة مع عدم حساسية الطفل لامتلاء المثانة وتقلصها مع خلل السيالة الصادرة ، ويشكل هذا السبب 50 – 100% من التبليل الثانوي ( أي عودة الطفل الى تبليل فراشه ليلاً بعد أن توقف عن ذلك لفترة ما ) .
  • 33% من الأطفال بعمر 5 سنوات مبللين ، يشفى منهم 15 % تقريباً سنوياً و يستمر عند

الإجراءات الأساسية  لتبليل الفراش

القصة المفصلة .

بروتوكول الشرب و التبويل نهاراً و ليلاً لمدة 5 – 7 أيام .

الفحص السريري العام ، وتحري التشوهات .

الفحص البولي : متضمناً فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة .

تقييم عصبي موجه ( الظهر ، لتحري القيلة السحائية ، تناظر الإلتين و الأرجل ، حس العجان ، المنعكس  البصلي الكهفي ، و منعكسات الأطراف السفلية و مقوية الشرج ).

فحص البول : الكثافة النوعية للبول الصباحي ( 1.020 – 1,030 ).

الأمواج فوق الصوتية و تقدير الثمالة البولية .

تحري اضطراب نفسي وسلوكي عند الطفل و الأسرة .

تعتبر الحالة تبليل بسيط إذا كانت النتائج طبيعية و لا داعي لفحوص أخرى ، وما عدا ذلك يصنف ضمن السلس البولي عن الأطفال .


علاج تبليل الفراش

 الخطوة الأولى :

  • الانتظار والمراقبة
  • مناقشة الطفل و الأهل و تعريفهم بالمشكلة و إمكانية الشفاء العفوي ( 15 % ) .
  • تقليل السوائل مساءً  وإيقاظ الطفل للتبويل و التشجيع على ذلك .
  • كسر الشدة النفسية للأسرة .
  • تنظيم التغوط و تجنب الإمساك .

الخطوة الثانية :

المنبه الشرطي : وهو جهاز يصدر صوتاً ( جرس ) عندما يبدأ الطفل بالتبويل مما يؤدي لاستيقاظ الطفل :

  • نسبة النجاح 70% بعد 10 أسابيع .
  •  يحدث النكس بنسبة 30% .
  •  يسبب توتراً للأسرة ( إذ يرن الجرس و يستيقظ الأهل و لا يستيقظ الطفل ) .

الخطوة الثالثة : الأدوية وهي الخطوة الأسهل .

Desmopressin

  • وهو مشابه للـ AHD  وهذه المعالجة العرضية تعتبر خاطئة عندما لا يوجد اضطراب في حلولية البول ، أي أنه يستخدم فقط عند وجود خلل في إفراز الـ AHD.
  • يحقق تحسناً في 10 – 97 % .
  • يحقق نجاحاً تاماً 25 % .
  •  مكلف من الناحي المادية .

IMIPRAMIN

  •  هو مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقة .
  •  له آلية مضادة للفعالية نظيرة الودية ( يرخي المثانة و يشنج المعصرة ) ، كما أن يرفع عتبة الاستيقاظ .
  •  من الممكن إعطاؤه بعد عمر 11 سنة ، ويعطى بحذر بعد عمر 7 سنوات ، و لا يعطى قبل هذا السن ( حسب WHO  )
  •  الجرعة 1 – 5 ملغ / كغ / اليوم .
  •  يحقق تحسن في 40 – 70 % ويحدث النكس في 60 % .

Oxybutinin

  •  مضاد تشنج يزيد من سعة المثانة ، و بالتالي يفيد في حالات المثانة مفرطة الفعالية ( التشنجية ).
  •  يعطى مرافقاً للديسموبرسين أو لوحده نظ كما يعطى في ( OAB : over active bladder  )
  •  له آثار جانبية عصبية .
  •  يستخدم بعد عمر 4 سنوات .

Piracetam

  •  منبه للخلايا العصبية neurotrophic  :
  •  يعطي في حالات تأخر النضج العصبي و السلوكي و اكتساب المهارات و تأخر النطق .
  •  الجرعة 50 ملغ موزعة على ثلاث جرعات .

 

السابق
سلس البول عند الأطفال
التالي
نقص هرمون النمو عند الاطفال