التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال

اضطرابات التبويل عند الأطفال 

التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال enuresis  هو تبليل الفراش أثناء النوم ليلتين /الشهر بعمر 5 سنوات بدون أعراض نهارية أو انتان بولي .

إن تبليل الفراش هو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة  ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ  ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .


تطور وظيفة التبويل عند الجنين

يكون التيويل عند الجنين انعكاسي لامتلاء المثانة .

المركز المسؤول عن منعكس التبويل هو الحدبة pons ( في جذع الدماغ ) ، تأتي السيالة الواردة من الجذور الظهرية للعقد العجزية 2-4

تمر السيالة الصادرة عبر ألياف نظيرة ودية للنخاع العجزي ثم عبر العصب الحوضي الى العقد المثانية ثم بالألياف بعد العقدية الى اللوحة العصبية – العضلية في المثانة .

عند ورود السيالة تنقبض عضلةالمثانة و ينتفخ عنق المثانة و ترتخي العضلات الملساء للاحليل القريب و العضلات المخططة للمصرة الخارجية .

تتم عملية التبويل بتقلصات متزامنة لعضلة المثانة و ارتخاء العضلات التي تساهم في آلية الإغلاق .


وظيفة تخزين البول

عند الجنين يتم تثبيط عضلة المثانة بالأعصاب الودية و الجسمية ( الفرجية ) المترافق بإغلاق عنق المثانة و الإحليل القريب وزيادة الفعالية الكهربائية للمصرة المخططة ( اغلاق مخرج المثانة )

بعد الولادة يحاول الطفل تثبيط منعكس التبويل ويلي ذلك المحاولة الواعية لبدء التبويل عبر المصرة الإرادية .

بعد ضبط التبويل نهاراً يتعلم الطفل الاستمساك الليلي .

الطفل الرطب يعني كل حالات اضطراب التحكم في وظيفة التبويل بكل أسبابها العضوية ، الوظيفية ، والسلوكية .


دراسة الطفل

وعند الحديث عن التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال أن نغطي عدة نقاط رئيسية مثل :

قصة عائلية لمشاكل بولية تناسلية

مشاكل خاصة بمرحلة الوليد .

عمر التدريب  على التحكم بالبول : وهو عادة (1,5 – 4 ) سنوات.

قصة انتانات بولية .

أعراض تبويلية voiding symptoms  :تقطيع ، عسرة تبويل ، اضطراب تيار البول .

حالة الاستمساك الراهنة.

التحكم بالتبول النهاري و الليلي وتواتر الاضطراب .

التحكم بالتبرز ( ضياع براز ) بدئي أو ثانوي وعلاقته بالتحكم بالبول .

رزنامة التبويل لمدة لا تقل عن 3 أيام وهي عبارة عن سجل لكمية السوائل المتناولة و السوائل المطروحة خلال نفس الفترة .

قياس حجم البول اليومي و مقارنته مع السعة المثانية المتوقعة .

تقدير حجم السوائل المتناولة.

سلوكيات لضبط البول :

  •  ضغط القضيب يدوياً أو باللباس عند الأولاد .
  • إغلاق الفخذين أو قاع الحوض (على كرسي التواليت ) عند البنات .

التبويل بالعبطة (1) : التوجه بسرعة للتبويل و النهوض بسرعة فبل التأكد من إتمام التبويل .


استقصاءات اضطرابات التبويل

ان غالبية الفحوص المستخدمة هي فحوص غير راضنة ، و تشمل :

  • الفحص الفيزيائي :المظهر العام ، الطول ، الوزن ،تأمل العجز و الاعضاء التناسلية .
  • فحص البول رزنامة التبويل .
  • فحوض شعاعية و ديناميكية :
  • الإيكو : فحص الكلية و المثانة أثناء وبعد الإمتلاء .
  • الصورة البسيطة KUB: قد يكشف مثلاً وجود شوك مشقوق.
  • MCU تصوير المثانة و الاحليل الراجح أثناء التبويل .
  • IVP قد يظهر تضاعف الجهاز المفرغ ، قيلة حالبية .
  • ضغوط المثانة و السعة المثانية .

تصنيف اضطرابات التبول :

تبليل الفراش الليلي البسيط MNE  :  وهو تبول طبيعي لكن في وقت غير طبيعي ( يشكو منه الأهل أكثر من الطفل ، وهو مقبول حتى عمر 5 سنوات و سابقاً كان يقبل حتى 3 سنوات فقط )

التبليل النهاري ( بسبب تخريشي أو مثانة خمولة ) .

السلس المثار بالاهتزاز ( الضحك ) Giggle inc

اضطرابات التواتر (  extra ordinary freq – retention – infreq ) .

اضطرابات تيار البول stream abnormality .

سوء تنسيق العضلة الدافعة و المصرة d-s dyssynegia

-اضطراب التبويل لأسباب تشريحية و عصبية neuro – anatomic  : حالب هاجر ، سلس جهدي  ، تناقضي ( وهو احتباس البول المترافق بتنقيط مستمر ) نقص مخرج المثانة ( extroph –episp) أي انقلاب المثانة الخارجي .

عسرة التبول : التبول المؤلم ( بسبب وجود التهاب ، أجسام أجنبية ، انضغاط الإحليل )

اضطرابات التغوط المرافقة .


إن تبليل الفراش  كما ذكرهو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة  ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ  ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .

لا توجد حاجة لمنع المنعكس ( الطبيعي لهذه المرحلة ) ، لأن منعه سيؤدي لاحتباس بولي لكون الطفل لا يعرف تفريغ البول .

يتم الانتقال من الحفاض الى الثياب الجافة بعمر حوالي 1,5 سنة و يجب أن لايتم ذلك قبل عمر السنة لأنها حالة طبيعية كما سبق و ذكرنا .

تتطور عوامل تساهم في التحكم الليلي في البول . أهمها :

  • إثارة امتلاء المثانة لارتكاس القشر الدماغي .
  • زيادة افراز AHD ليلاً مما يقلل إفراز البول مقارنة بالنهار .
  • تحسن عتبة استيقاظ الطفل .
  • زيادة سعة المثانة .

الآليات المرضية لتبليل الفراش

هناك عدة آليات منها :

  • تأخر نضج الطرق العصبية تحت القشرية المثبطة .
  • صفة وراثية جسمية طاغية بنسبة عبور 90% ( 8q , 12 , 13 , 22 ) .
  • عوامل عائلية ( إصابة أحد الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 44 % ، إصابة كلا الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 77 % ) .
  •  نقص إفراز ليلي للـ AHD يؤدي لطرح بول مماثل للنهار و بالتالي أكبر من سعة المثانة التي يجب أن تستوعب البول المطروح ليلاً ، لأن الانسان لا يفرغ مثانته أثناء الليل .
  •  ارتفاع عتبة الاستيقاظ يترافق بخلل ضغوط المثانة أثناء النوم ( 33 % ) .
  •  عادة الافراط في الشراب .
  •  اضطراب عاطفي وسلوكي يسبب خلل السيالة الواردة مع عدم حساسية الطفل لامتلاء المثانة وتقلصها مع خلل السيالة الصادرة ، ويشكل هذا السبب 50 – 100% من التبليل الثانوي ( أي عودة الطفل الى تبليل فراشه ليلاً بعد أن توقف عن ذلك لفترة ما ) .
  • 33% من الأطفال بعمر 5 سنوات مبللين ، يشفى منهم 15 % تقريباً سنوياً و يستمر عند < 1 % بعد 17 سنة ( تبليل البالغين ) وهذه الإحصائيات تختلف من بلد لآخر باختلاف عادات النوم ( مثلاً : النوم النهاري ) .

الإجراءات الأساسية  لتبليل الفراش

القصة المفصلة .

بروتوكول الشرب و التبويل نهاراً و ليلاً لمدة 5 – 7 أيام .

الفحص السريري العام ، وتحري التشوهات .

الفحص البولي : متضمناً فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة .

تقييم عصبي موجه ( الظهر ، لتحري القيلة السحائية ، تناظر الإلتين و الأرجل ، حس العجان ، المنعكس  البصلي الكهفي ، و منعكسات الأطراف السفلية و مقوية الشرج ).

فحص البول : الكثافة النوعية للبول الصباحي ( 1.020 – 1,030 ).

الأمواج فوق الصوتية و تقدير الثمالة البولية .

تحري اضطراب نفسي وسلوكي عند الطفل و الأسرة .

تعتبر الحالة تبليل بسيط إذا كانت النتائج طبيعية و لا داعي لفحوص أخرى ، وما عدا ذلك يصنف ضمن السلس البولي عن الأطفال .


علاج تبليل الفراش

 الخطوة الأولى :

  • الانتظار والمراقبة
  • مناقشة الطفل و الأهل و تعريفهم بالمشكلة و إمكانية الشفاء العفوي ( 15 % ) .
  • تقليل السوائل مساءً  وإيقاظ الطفل للتبويل و التشجيع على ذلك .
  • كسر الشدة النفسية للأسرة .
  • تنظيم التغوط و تجنب الإمساك .

الخطوة الثانية :

المنبه الشرطي : وهو جهاز يصدر صوتاً ( جرس ) عندما يبدأ الطفل بالتبويل مما يؤدي لاستيقاظ الطفل :

  • نسبة النجاح 70% بعد 10 أسابيع .
  •  يحدث النكس بنسبة 30% .
  •  يسبب توتراً للأسرة ( إذ يرن الجرس و يستيقظ الأهل و لا يستيقظ الطفل ) .

الخطوة الثالثة : الأدوية وهي الخطوة الأسهل .

Desmopressin

  • وهو مشابه للـ AHD  وهذه المعالجة العرضية تعتبر خاطئة عندما لا يوجد اضطراب في حلولية البول ، أي أنه يستخدم فقط عند وجود خلل في إفراز الـ AHD.
  • يحقق تحسناً في 10 – 97 % .
  • يحقق نجاحاً تاماً 25 % .
  •  مكلف من الناحي المادية .

IMIPRAMIN

  •  هو مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقة .
  •  له آلية مضادة للفعالية نظيرة الودية ( يرخي المثانة و يشنج المعصرة ) ، كما أن يرفع عتبة الاستيقاظ .
  •  من الممكن إعطاؤه بعد عمر 11 سنة ، ويعطى بحذر بعد عمر 7 سنوات ، و لا يعطى قبل هذا السن ( حسب WHO  )
  •  الجرعة 1 – 5 ملغ / كغ / اليوم .
  •  يحقق تحسن في 40 – 70 % ويحدث النكس في 60 % .

Oxybutinin

  •  مضاد تشنج يزيد من سعة المثانة ، و بالتالي يفيد في حالات المثانة مفرطة الفعالية ( التشنجية ).
  •  يعطى مرافقاً للديسموبرسين أو لوحده نظ كما يعطى في ( OAB : over active bladder  )
  •  له آثار جانبية عصبية .
  •  يستخدم بعد عمر 4 سنوات .

Piracetam

  •  منبه للخلايا العصبية neurotrophic  :
  •  يعطي في حالات تأخر النضج العصبي و السلوكي و اكتساب المهارات و تأخر النطق .
  •  الجرعة 50 ملغ موزعة على ثلاث جرعات .

 

اترك تعليقًا

انتقل إلى أعلى