سلس البول عند الأطفال بالإنجليزية pediatric urine incontinence هي كل الحالات التي لا تنطبق على تبليل الفراش و تكون مترافقة بأعراض نهارية ، تشوهات بولية ، مشاكل جسمية وعصبية ، إنتان بولي .
ولهذه المتلازمة تسميات عديدة :
- تبليل نهاري diurnal enuresis
- تبليل معقد complicated E
- تبليل ذو أعراض Symptomatic E
ملاحظة :
السلس البولي – Urinary Incontinence هو ضياع لا ارادي للبول .
يمكن تصنيف السلس البولي الى :
- السلس البولي الجهدي stress ul : ضياع البول بالكيس ، السعال ، العطاس .
- السلس البولي الإلحاحي ureg ul : ضياع البول لا إرادياُ مباشرة بعد الشعور بالرغبة للتبويل .
- السلس البولي المختلط mixed ul : جهدي وإلحاحي .
- سلس اللاوعي ul ( unaware) unconscious : ضياع البول المتواصل و غير المترافق بالجهد أو الإلحاح .
- سلس البولي المستمر .
- تبليل الفراش enuresis .
- السلس البولي بالإفاضة overflow ul و هو احتباس بولي مزمن مع انكسار معاوضة عضلة المثانة .
- التنقيط بنهاية التبويل post voiding dripping
- السلس البولي خارج الإحليل extra urethal : نواسير ، حالب هاجر .
الآلية المرضية و الفيزيولوجيا المرضية لسلس البول عند الأطفال
- اضطرابات تخزين البول .
- اضطرابات تفريغ المثانة .
- اضطرابات وظيفة المثانة عصبية المنشأ .
- السلس البولي خارج الإحليل extra – urethal u icon : انقلاب خارجي ، انزراع حالب بعد المصرة ناسور مثاني مهبلي .
اضطرابات تخزين البول
متطلبات تخزين البول :
- مطاوعة ( تكيّف ) المثانة : زيادة الحجم مع المحافظة على ضغط منخفض .
- إغلاق مخرج المثانة بالراحة وعند ارتفاع ضغط البطن .
- غياب التقلصات اللاإرادية في العضلة الدافعة .
الأسباب الممكنة :
- المثانة مفرطة الحساسية Hypersensitive B : أي يشعر المريض برغبة في التبول لكميات قليلة من البول .
- المثانة مفرطة الفعالية Detrusor Hyperactivity : التبويل بشكل مستقل عن الإحساس .
- سلس الاهتزاز Giggle incont : التبويل عند الضحك ، و يرافق المريض حتى اعمار متقدمة .
- السلس الزحيري الثانوي 2ry urge incont : بسبب :
- إنتان مسالك بولية .
- جسم أجنبي في المثانة أوالمهبل .
- تخريش كيميائي ، دوائي .
- ديدان الحرقص .
اضطرابات افراغ المثانة :
متطلبات تفريغ البول :
- تقلصات العضلة الدافعة المنسقة و الكافية شدةً و مدةً .
- انخفاض المقاومة بمستوى المصرتين الإرادية واللا إرادية بشكل متزامن مع تقلصات العضلة الدافعة .
- غياب الانسداد التشريحي بعد المثانة .
الأسباب الممكنة :
- انسداد آلي : تضيق في القلقة أو الصماخ أو الإحليل ( دسامات إحليل )
- انسداد وظيفي : مثل المثانة العصبية ، عدم التنسيق بين المصرة و العضلة الدافعة Detrusor – sphincter Dyssenergia
- عدم التنسيق بين العضلة الدافعة و عنق المثانة dyscoordination
- فرط قلوصية العضلة الدافعة det . hyposensitivity
- نقص حساسية المثانة B. hyposensitivit.
- المثانة العرطلة Megacystis
- المثانة الدسامية valve . B وتترافق بـ :
- ثمالة كبيرة
- احتباس بولي مزمن + تنقيط بول ( أي سلس تناقضي )
اضطرابات المثانة العصبية :
القيلة السحائية – النخاعية Myelo – meningiocele.
الشوك المشقوق spina bifida.
الشحوم العجزي sacral lipoma.
متلازمة الحبل المشدود tethered cord syndrome : شد بعض الألياف العصبية العالقة في منطقة تأذي الأعصاب خلال مرحلة النمو ، ( متلازمة الحبل المشدود تحصل بسبب تثبت نهاية النخاع الشوكي على نهاية العمود الفقري لسبب ما ، مما يؤدي الى شد الألياف العصبية العالقة أثناء نمو العمود الفقري الذي ينمو كما نعلم أكثر من النخاع الشوكي ) .
أمراض ورمية التهابية في الجهاز العصبي المركزي أو الأعصاب المحيطية .
سلس البول خارج الاحليل :
- الحالب الهاجر .
- خلل تمايز الجيب البولي التناسلي .
- البجس bladder extrophy أو الإحليل الفوقاني
- مبال فوقاني قبل المصرة epispadia .
- النواسير .
تشخيص السلس البولي عند الأطفال
التقييم الأساسي .
الإيكو : فحص الكليتين ، سعة المثانة ، سماكة جدار المثانة ( يجب ألا تتجاوز 2,5 سم ) ، الثمالة البولية ، جريان البول المترافق مع تخطيط عضلات قعر الحوض .
تصوير المثانة و الإحليل الراجع MCU
فحوص تحت البنج : تنظير ، توسيع إحليل ، cystofix
Video – urodynamics : ضغط المثانة ، ضغط التبويل + mcu المتزامن ، اختبار كارباكول ( وهي مادة منبهة للأعصاب نظيرة الودية )
{ Normal urodynamic 6 -34 % , lazy b 5 % , dsd 15 -30% , det .ha 25 -79%}
الدراسة الشعاعية : mri , ct , ivu للفقرات القطنية و العجزية في اضطراب إفراغ المثانة المعند بدون سبب عصبي واضح و يظهر في 70% من الحالات شوك مشقوق خفي .
تقييم نفسي في التبليل الثانوي .
فحوص عصبية .
معايرة الـ AHD rofilometry AHD : مع العلم أن معايرة الـ AHD غير متوافرة في بلدنا وإنما يتم دراسة كثافة البول خلال فترة ما ، و تقدير الاضطراب في افراز الـ AHD
علاج السلس البولي عند الأطفال :
وهو موجه حسب السبب :
السل الزحيري :
- مضادات الكولين :
- لعلاج الدافعة مفرطة التقلص مع فحوص سلبية .
- تفضل مضادات التشنج مسكارينية الفعل مع انتقائية للعضلات الملساء للمثانة .
- { Trospium 5 mg / kg , propiverin 0,4 mg/kg , oxybutynin 0,25 mg/kg
- تدريب المثانة : بتثبيط منعكس التبويل وزيادة سعة المثانة dha ( شفاء 30% – تحسن الزحير 66% )
- صادات و مضادات الكولين لمدة طويلة :
- وذلك في الإنتان البولي المتكرر المترافق مع سلبية الفحوص الأخرى ( شفاء 60% – تحسن الزحير 32% )
- â Nitrofurantoin , Bactrim , oral cephalosporin ( وهو الأشيع استخداماً )
سلس الاهتزاز ( الضحك ) :
methylphenidate (Ritalin ) 0.3 -0.5 mg / kg : وهو مثبط دوبامين مركزي ، يؤخذ كل 5 ساعات نهاراً و يسبب اضطرباً بالنوم .
المثانة الخمولة lazy bladder :
السبب : تعويد المثانة عل حبس البول لفترات طويلة و بالتالي استيعاب كمية كبيرة من البول ، بسبب تثبيط منعكس التبول بشكل قسري ، مما يؤدي الى رفع عتبة التبول لدى المريض ( و غالباً ما تشاهد هذه الحالة لدى فتيات المدارس أو طالبات الجامعة ).
العلاج :
- تبويل متكرر كل 2-3 ساعات و التخلص من الثمالة .
- القثطرة المتكررة إذا لم يتجاوب الأهل .
- الأدوية :
- كارباكول (doryI) 0,5 – 1 مع موزعة على عدة جرعات / اليوم وله آثار جانبية كولينية مزعجة .
- قافلات إلفا لها فعل منبه كوليني يرفع ضغط المثانة ومن الآثار الجانبية المغص .
خلل إفراغ المثانة :
يهدف العلاج لتعلم الإفراغ المثالي ، التخلص من المثالة و الإنتان ، و حماية الطرق المفرغة العلوية من ارتفاع ضغط التبويل .
و يتم العلاج على النحو التالي :
- إزالة الانسداد التشريحي : خزع صماخ ، خزع إحليل
- في حالة الخلل الوظيفي : تدريب المثانة ، التقليم الراجع في dsd ( أي انعدام التناسق بين العضلة الدافعة و المصرة وهو الخلل الوظيفي الأكثر شيوعاً ) ( نجاح 40 – 90 % )
- العلاج الدوائي :
قافلات ألفا : phenoxybenzamin 0.2 -0.4 مقسمة لعدة جرعات :
- يقلل توتر عنق المثانة في D-BN dyscoordination و الآثار الجانبية محمولة .
- لا تستخدم قافلات ألفا -1 عند الأطفال بسبب آثارها الجانبية المتمثلة بإحداث هبوط ضغط شديد لا يتحمله الطفل.
مرخيات العضلات المخططة baclofen 5-25 mg x3 في dsd والتحسن في 60-70% من الحالات و خاصة في الأمراض العصبية .
