التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال enuresis هو تبليل الفراش أثناء النوم ليلتين /الشهر بعمر 5 سنوات بدون أعراض نهارية أو انتان بولي .
إن تبليل الفراش هو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .
تطور وظيفة التبويل عند الجنين
يكون التيويل عند الجنين انعكاسي لامتلاء المثانة .
المركز المسؤول عن منعكس التبويل هو الحدبة pons ( في جذع الدماغ ) ، تأتي السيالة الواردة من الجذور الظهرية للعقد العجزية 2-4
تمر السيالة الصادرة عبر ألياف نظيرة ودية للنخاع العجزي ثم عبر العصب الحوضي الى العقد المثانية ثم بالألياف بعد العقدية الى اللوحة العصبية – العضلية في المثانة .
عند ورود السيالة تنقبض عضلةالمثانة و ينتفخ عنق المثانة و ترتخي العضلات الملساء للاحليل القريب و العضلات المخططة للمصرة الخارجية .
تتم عملية التبويل بتقلصات متزامنة لعضلة المثانة و ارتخاء العضلات التي تساهم في آلية الإغلاق .
وظيفة تخزين البول
عند الجنين يتم تثبيط عضلة المثانة بالأعصاب الودية و الجسمية ( الفرجية ) المترافق بإغلاق عنق المثانة و الإحليل القريب وزيادة الفعالية الكهربائية للمصرة المخططة ( اغلاق مخرج المثانة )
بعد الولادة يحاول الطفل تثبيط منعكس التبويل ويلي ذلك المحاولة الواعية لبدء التبويل عبر المصرة الإرادية .
بعد ضبط التبويل نهاراً يتعلم الطفل الاستمساك الليلي .
الطفل الرطب يعني كل حالات اضطراب التحكم في وظيفة التبويل بكل أسبابها العضوية ، الوظيفية ، والسلوكية .
دراسة الطفل
وعند الحديث عن التبول اللاإرادي عند الأطفال ليلاً أو تبليل الفراش عند الأطفال أن نغطي عدة نقاط رئيسية مثل :
قصة عائلية لمشاكل بولية تناسلية
مشاكل خاصة بمرحلة الوليد .
عمر التدريب على التحكم بالبول : وهو عادة (1,5 – 4 ) سنوات.
قصة انتانات بولية .
أعراض تبويلية voiding symptoms :تقطيع ، عسرة تبويل ، اضطراب تيار البول .
حالة الاستمساك الراهنة.
التحكم بالتبول النهاري و الليلي وتواتر الاضطراب .
التحكم بالتبرز ( ضياع براز ) بدئي أو ثانوي وعلاقته بالتحكم بالبول .
رزنامة التبويل لمدة لا تقل عن 3 أيام وهي عبارة عن سجل لكمية السوائل المتناولة و السوائل المطروحة خلال نفس الفترة .
قياس حجم البول اليومي و مقارنته مع السعة المثانية المتوقعة .
تقدير حجم السوائل المتناولة.
سلوكيات لضبط البول :
- ضغط القضيب يدوياً أو باللباس عند الأولاد .
- إغلاق الفخذين أو قاع الحوض (على كرسي التواليت ) عند البنات .
التبويل بالعبطة (1) : التوجه بسرعة للتبويل و النهوض بسرعة فبل التأكد من إتمام التبويل .
استقصاءات اضطرابات التبويل
ان غالبية الفحوص المستخدمة هي فحوص غير راضنة ، و تشمل :
- الفحص الفيزيائي :المظهر العام ، الطول ، الوزن ،تأمل العجز و الاعضاء التناسلية .
- فحص البول رزنامة التبويل .
- فحوض شعاعية و ديناميكية :
- الإيكو : فحص الكلية و المثانة أثناء وبعد الإمتلاء .
- الصورة البسيطة KUB: قد يكشف مثلاً وجود شوك مشقوق.
- MCU تصوير المثانة و الاحليل الراجح أثناء التبويل .
- IVP قد يظهر تضاعف الجهاز المفرغ ، قيلة حالبية .
- ضغوط المثانة و السعة المثانية .
تصنيف اضطرابات التبول :
تبليل الفراش الليلي البسيط MNE : وهو تبول طبيعي لكن في وقت غير طبيعي ( يشكو منه الأهل أكثر من الطفل ، وهو مقبول حتى عمر 5 سنوات و سابقاً كان يقبل حتى 3 سنوات فقط )
التبليل النهاري ( بسبب تخريشي أو مثانة خمولة ) .
السلس المثار بالاهتزاز ( الضحك ) Giggle inc
اضطرابات التواتر ( extra ordinary freq – retention – infreq ) .
اضطرابات تيار البول stream abnormality .
سوء تنسيق العضلة الدافعة و المصرة d-s dyssynegia
-اضطراب التبويل لأسباب تشريحية و عصبية neuro – anatomic : حالب هاجر ، سلس جهدي ، تناقضي ( وهو احتباس البول المترافق بتنقيط مستمر ) نقص مخرج المثانة ( extroph –episp) أي انقلاب المثانة الخارجي .
عسرة التبول : التبول المؤلم ( بسبب وجود التهاب ، أجسام أجنبية ، انضغاط الإحليل )
اضطرابات التغوط المرافقة .
إن تبليل الفراش كما ذكرهو جزء طبيعي من تطور الوليد خلال هذه المرحلة من العمر التي تتسم بطول فترة النوم أكثر من سعة المثانة ، إضافة الى عدم نضج آلية الاستيقاظ ، في الوقت الذي يكون فيه التبول انعاكسياً عند الوليد أي بمجرد امتلاء المثانة الى حد معين .
لا توجد حاجة لمنع المنعكس ( الطبيعي لهذه المرحلة ) ، لأن منعه سيؤدي لاحتباس بولي لكون الطفل لا يعرف تفريغ البول .
يتم الانتقال من الحفاض الى الثياب الجافة بعمر حوالي 1,5 سنة و يجب أن لايتم ذلك قبل عمر السنة لأنها حالة طبيعية كما سبق و ذكرنا .
تتطور عوامل تساهم في التحكم الليلي في البول . أهمها :
- إثارة امتلاء المثانة لارتكاس القشر الدماغي .
- زيادة افراز AHD ليلاً مما يقلل إفراز البول مقارنة بالنهار .
- تحسن عتبة استيقاظ الطفل .
- زيادة سعة المثانة .
الآليات المرضية لتبليل الفراش
هناك عدة آليات منها :
- تأخر نضج الطرق العصبية تحت القشرية المثبطة .
- صفة وراثية جسمية طاغية بنسبة عبور 90% ( 8q , 12 , 13 , 22 ) .
- عوامل عائلية ( إصابة أحد الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 44 % ، إصابة كلا الوالدين تسبب إصابة الطفل بنسبة 77 % ) .
- نقص إفراز ليلي للـ AHD يؤدي لطرح بول مماثل للنهار و بالتالي أكبر من سعة المثانة التي يجب أن تستوعب البول المطروح ليلاً ، لأن الانسان لا يفرغ مثانته أثناء الليل .
- ارتفاع عتبة الاستيقاظ يترافق بخلل ضغوط المثانة أثناء النوم ( 33 % ) .
- عادة الافراط في الشراب .
- اضطراب عاطفي وسلوكي يسبب خلل السيالة الواردة مع عدم حساسية الطفل لامتلاء المثانة وتقلصها مع خلل السيالة الصادرة ، ويشكل هذا السبب 50 – 100% من التبليل الثانوي ( أي عودة الطفل الى تبليل فراشه ليلاً بعد أن توقف عن ذلك لفترة ما ) .
- 33% من الأطفال بعمر 5 سنوات مبللين ، يشفى منهم 15 % تقريباً سنوياً و يستمر عند < 1 % بعد 17 سنة ( تبليل البالغين ) وهذه الإحصائيات تختلف من بلد لآخر باختلاف عادات النوم ( مثلاً : النوم النهاري ) .
الإجراءات الأساسية لتبليل الفراش
القصة المفصلة .
بروتوكول الشرب و التبويل نهاراً و ليلاً لمدة 5 – 7 أيام .
الفحص السريري العام ، وتحري التشوهات .
الفحص البولي : متضمناً فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة .
تقييم عصبي موجه ( الظهر ، لتحري القيلة السحائية ، تناظر الإلتين و الأرجل ، حس العجان ، المنعكس البصلي الكهفي ، و منعكسات الأطراف السفلية و مقوية الشرج ).
فحص البول : الكثافة النوعية للبول الصباحي ( 1.020 – 1,030 ).
الأمواج فوق الصوتية و تقدير الثمالة البولية .
تحري اضطراب نفسي وسلوكي عند الطفل و الأسرة .
تعتبر الحالة تبليل بسيط إذا كانت النتائج طبيعية و لا داعي لفحوص أخرى ، وما عدا ذلك يصنف ضمن السلس البولي عن الأطفال .
علاج تبليل الفراش
الخطوة الأولى :
- الانتظار والمراقبة
- مناقشة الطفل و الأهل و تعريفهم بالمشكلة و إمكانية الشفاء العفوي ( 15 % ) .
- تقليل السوائل مساءً وإيقاظ الطفل للتبويل و التشجيع على ذلك .
- كسر الشدة النفسية للأسرة .
- تنظيم التغوط و تجنب الإمساك .
الخطوة الثانية :
المنبه الشرطي : وهو جهاز يصدر صوتاً ( جرس ) عندما يبدأ الطفل بالتبويل مما يؤدي لاستيقاظ الطفل :
- نسبة النجاح 70% بعد 10 أسابيع .
- يحدث النكس بنسبة 30% .
- يسبب توتراً للأسرة ( إذ يرن الجرس و يستيقظ الأهل و لا يستيقظ الطفل ) .
الخطوة الثالثة : الأدوية وهي الخطوة الأسهل .
Desmopressin
- وهو مشابه للـ AHD وهذه المعالجة العرضية تعتبر خاطئة عندما لا يوجد اضطراب في حلولية البول ، أي أنه يستخدم فقط عند وجود خلل في إفراز الـ AHD.
- يحقق تحسناً في 10 – 97 % .
- يحقق نجاحاً تاماً 25 % .
- مكلف من الناحي المادية .
IMIPRAMIN
- هو مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقة .
- له آلية مضادة للفعالية نظيرة الودية ( يرخي المثانة و يشنج المعصرة ) ، كما أن يرفع عتبة الاستيقاظ .
- من الممكن إعطاؤه بعد عمر 11 سنة ، ويعطى بحذر بعد عمر 7 سنوات ، و لا يعطى قبل هذا السن ( حسب WHO )
- الجرعة 1 – 5 ملغ / كغ / اليوم .
- يحقق تحسن في 40 – 70 % ويحدث النكس في 60 % .
Oxybutinin
- مضاد تشنج يزيد من سعة المثانة ، و بالتالي يفيد في حالات المثانة مفرطة الفعالية ( التشنجية ).
- يعطى مرافقاً للديسموبرسين أو لوحده نظ كما يعطى في ( OAB : over active bladder )
- له آثار جانبية عصبية .
- يستخدم بعد عمر 4 سنوات .
Piracetam
- منبه للخلايا العصبية neurotrophic :
- يعطي في حالات تأخر النضج العصبي و السلوكي و اكتساب المهارات و تأخر النطق .
- الجرعة 50 ملغ موزعة على ثلاث جرعات .