النوروبلاستوما بالانكليزية NEUROBLASTOMA ويسمى ايضا ورم الأرومة العصبية (الورم الجدعي العصبي) .
أحد أكثر أورام الاطفال شيوعا في الرابع . وتذكر أن الخامس هو ورم ويلمس .
وهو اكثراورام الأطفال شيوعا تحت عمر سنة.
[toc]
يوجد 650 حالة جديدة سنويا في USA.
نسبة الحدوث ۸۰۰۰۱۱ الی ۱۰۰۰۰۱۱ ولادة حية .
الذكور اكثر اصابة من الاناث.
العمر المتوسط حين التشخيص ۱۷ شهر .
۳ / ۱ الحالات تشخص بعمر السنة ، و ۹۰٪ بعمره سنة ، و ۲٪ فوق عمر ۱۰سنين .
السبب غير معروف.
معظم حالات NB تبدأ في البطن ( ۳ / ۲ الحالات ) : الكظر والعقد العصبية والثلث الباقي في العقد العصبية الودية في المنصف الخلفي والعنق والحوض ، وقد تبدأ في النخاع الشوكي .
ليست جميع أورام الجملة العصبية الودية خبيثة ، هنالك اورام سليمة : ganglioneuroma – ganglioneuroblastoma قليلة الخبث.
هذا الورم NB سلوكيات عديدة :
- أكثر أورام الأطفال التي تحررهرمونات.
- يمكن ان يحدث فيه تراجع عفوي : موت الخلايا الخبيثة .
- حدوث تحول الخلايا المصابة الى سليمة ( توقف التكاثر) .
- تحول NB الى ورم عصبي سليم .
لوحظ الورم مع المصابين : تناذربيكويث ويدمان ، داء هرشبرنغ ، تناذر الطفل الكحولى ، الامهات اللاتي يتناولن فينوتوئین .
الورم يغزو المشيمة وتاكد ذلك بـ us.
أسباب حدوث النوروبلاستوما
فشل الخلايا العقدية العصبية في النضج وتحولها الى خبيثة يعزى الى شذوذات في DNA في خلايا الأرومة العصبية neuroblast .
أكثر اضطراب خلوي في NB حذف الذراع الصغير للصبغي 1 ( 1P36) ، فقدان متغاير اللواقح LOH على الذراع الطويل للصبغي 14.
مع تحوي خلايا NB نسخ متعددة من المورثة الورمية n-mys التي ينتجها التضخيم amplification وجود نسخ عديدة منها دليل على سوء الانذار
هنالك مورثة كابحة للورم تدعي Trk A تسيطر على نمو الخلايا الورمية .
يمكن أن يحدث الورم بحدوث طفرات في DNA والتي تفعل المورثات الخبيثة او تجعل المورثة Trk A غير فعالة .
معظم حالات NB ليست ناتجة عن طفرات DNA موروثة ، بل نتيجة طفرات مكتسبة حدثت اثناء نمو الطفل ( الطفرة المكتسبة للصبغي ۱۷ تترافق مع اورام اكثر عدوانية ).
۹۲٪ من هذه الأورام فعالة هرمونيا تفرز VMA HVA ومستقلبات اخرى ( الورم الأكثر تميزيفرز VMA وله قيمة انذارية ويكون من النمط المفضل ).
جنينياً
تنشا الخلية الأرومية العصبية NEUROBLAST من العرف العصبي وتهاجر لتشكل الجملة العصبية المستقلة.autonomic n. S وتهاجر في طريقين : على طول الاعصاب المتطورة لتشكل شبكات ودية والى الكظر.
تتطور الخلية الأرومية العصبية الى الخلية العقدية العصبية .ganglion c .
التشريح المرضي للنوروبلاستوما
يمكن أن تنشأ NB في الأنسجة العصبية الودية من الدماغ الى الحوض .
الورم كبير الحجم ، احمر رمادي ، مفصص ، ناعم وهش اذا كان غير ناضج .
اختلاف بين الأورام الناشئة على حساب الكظر وتلك التي حول الأبهر والاجوف حيث تكون مرتشحة .
تم التعرف على ٣ انواع من الخلايا :
- Neuroblastic ) N – Type ) خلايا مولدة للورم مسؤولة عن انتاج الكاتيكولامين .
- (Shwannian S – Type) خلايا غير مولدة للورم .
- Intermediate Type.
التظاهرات السريرية للنوروبلاستوما
- عديدة حسب موضع الورم ووجود انتقالات وانتاج مستقلبات هرمونية خاصة :
- كتلة بطانية في ۵۰ – ۷۵٪ ، الورم صلب ، غزير التوعية مع محفظة هشة .
- نقص وزن ، فشل نمو ، تأخر نمو ، الم بطني ، حرارة . به ارتفاع الضغط في ۲۵٪ من الحالات بسبب فرط افراز الكاتيكولامينات
- اكتناف العقدة النجمية بورم في المنصف الخلفي يحدث تناذر هورنر.
- انتقالات العجاج يمكن أن تسبب جحوظ او كدمة حجاجية ثنائية الجانب .
- (عين الباندا ) وهذه العلامة بدون رض تثير الشبهة بالخباثة .
- أورام المنصف : قد يحدث شدة تنفسية أو عسرة بلع أو شلل نصفي
- فقر الدم يعزى لغزونقي العظام ..
- زيادة افراز الكاتيكولامين : توهج ، تعرق ، فرط حساسية .
- قد يحدث اسهال مستعصي مائي انفجاري مع نقص بوتاسيوم بسبب افراز Vasoactive ) vip (intestinal polypeptidase
- اورام الحوض : اعراض انسداد احليلي او مستقيمي يمكن أن تتوضع بين الأوعية الحرقفية أو ترتشح حول الشريان والوريا الحرقفي
- الأورام الممتدة للنخاع ( Dumbble ): يمكن أن تظهر الأعراض العصبية اولا .
- حالات من فرط كلس الدم مرافقة ل NB .
- الانتشار للاعضاء المجاورة مباشرة او ارتشاح لمفاوي او انتقال دموي .
- انتقالات للعقد اللمفاوية الموضعية والبعيدة .
- انتقالات الكبد ،.،نقي العظام ، قشر العظام كثيرة الحدوث .
- الانتقالات العظمية تسبب الما شديدا .
- انتقالات الرئة والدماغ نادرة .
- انتقالات جلدية: تناذر Blue Berry عند المصابين بالمرحلة 45 .
- بقع بنفسجية او زرقاء.
NB Advanced:
- ارتفاع تركيز cystathienine , homoserine في البول . . . . .
- زيادة المستوى المصلي DHار NSE, Ferritin .
- زيادة افراز VMA في البول
- ملاحظة الخلايا الورمية الوردية Rosettes في نقي العظم المرتشف .
- N – myc المضخمة تترافق مع تطور سريع للورم وانذار سيء.
- التحاليل المناعية لنقي العظام اكثر حساسية في تاكيد تشخيص NB وتحاليل مناعية متتالية لعينات من الدم المحيطي يمكن أن تظهر خلايا الأرومة العصبية الجائلة وتؤكد انتشار الورم .
تشخيص النوروبلاستوما
الفحوص الدموية والكبدية :
- فحص دم كامل .
- وظائف الكبد .
- وظائف الكلية .
- شوارد الدم .
- بيلروبين ، حمض بول .
- فحص بول .
- VMA, HVA
- LDH فيريتين المصل .
- Neuron Specific Enolase = NSE
الدراسة الشعاعية:
- صورة الصدر : ورم منصف خلفي ، زيادة عرض القناة الشوكية، انتقالات رئوية او للعقد البلغمية.
- صورة للجمجمة.
- صورة البطن البسيطة : تكلسات ، توزع العرى المعوية ، عرض القناة الشوكية.
- USالتمييز بين الكتل الصلبة والكيسية، انسداد الأجوف السفلي.
- CT: تشخيص تفريقي عن اورام الكبد والكلية ، ، التكلسات .
- Spiral CT العلاقة مع الأوعية
- MRIتقدير امتداد الورم ضمن النخاع، علاقة الورم مع الأوعية الكبيرة
- ومضان العظام .
رشف نقي العظام :
- خزعة نقي العظام .
- الخزعة بالابرة .
- الخزعة المفتوحة : التشخيص النسجي.
التصنيف المرحلي للنوروبلاستوما
تصنيفه IVANS [هو التصنيف المعتمد والهام] :
- ورم محدود بعضو المنشأ. . . .
- امتداد للخارج، لايعبر الخط المتوسط، عقد لمفاوية مصابة في نفس الجانب.
- يعبر الخط المتوسط، اصابة عقدية لمفاوية ثنائية الجانب .
- انتقالات بعيدة ( هيكل عظمي ، نقي عظام ، انسجة رخوة ……..
مرحلة 4S مثل 1 , 2 + ورم في الكبد او الجلد او نقي العظام بدون اجتياح لقشر العظم .
تصنيف TNM :
يعتمد على حجم الورم وحالة العقد اللمفاوية ووجود انتقالات.
التصنيف المرحلي International NB Staging System INSS [هذا التصنيف يخضع للتبدلات وتغيرات كل عام لذلك فهو غير هام ]
- مرحلة 1 : ورم محدود في طرف واحد من الجسم ، استئصال تام .
- مرحلة 2A ورم محدود ، استئصال تام اولا ، عقد لمفية محاذية مصابة أولا ، عقد بعيدة سليمة .
- مرحلة 2B ورم محدد ، استئصال كامل اولا ، عقد مجاورة مصابة .
- مرحلة 3 استئصال غير تام ، تجاوز الخط المتوسط ، اصابة العقد المجاورة والمقابلة.
- مرحلة 4 انتقالات بعيدة وللعقد اللمفية البعيدة .
- مرحلة 4S
- اقل من سنة من العمر.
- ورم موضع ، ضخامة كبدية .
- انتقال للعقد اللمفية بجانب الاصابة ، انتقال للكبد والجلد ونقي العظم .
المشعرات الإنذارية Prognostic Markers للنوروبلاستوما
- العمر : نسبة الشفاء افضل عند صغار السن.
- توضع الورم : اورام خلف البريتوان اكثر خباثة من الأورام المتواجدة في اماكن اخرى .
- درجة الورم
- favorable histology FH
- Unfavorable histology UH
- DNA ploidy كثرة التضاعفات دليل انذار جيد.
- N – myc amplification زيادة عدد النسخ دليل انذار سين.
- الوراثة الخلوية cytogenetics
- NB مع عدد صبغيات طبيعي تكون أكثر عدوانية.
- فقد ذراع الصبغي ۱۱ ، ۱ دليل انذار سيئ .
- زيادة في جزء الصبغي ۱۷ تترافق بانذار سيئ.
- المستقبلات العصبية Negotrophin receptors : تتواجد على سطح الخلايا العصبية وبعض خلايا NB ترافق NB مع مستقبلات اكثر وبالاخص TrkA ذو إنذار جيد .
- الواسمات المصلية:
- الفريتين : ارتفاع مستواه دليل انذار سيئ .
- NSE كذلك LDH.
- ( Ganglioside ( GD2) –
- ارتفاع النسبة HVA / VMA تدل على انذار حسن .
التصنيف حسب درجة الخطورة :
المجموعة الاقل خطرة low risk :
- أي طفل مرحلة 1.
- طفل مرحلة 2 واقل من عمر 1 سنة .
- مرحلة 2 واكثر من 1 سنة ، لا توجد نسخ من N- myc .
- مرحلة 2 وفوق السنة ، نسخ عديدة من favorable h. ، N – myc
- مرحلة 4S ، لا نسخ من hyperploidy ، UH ، N – myc
الخطورة المتوسطة :
- مرحلة 3 ، اقل من سنة ،لا نسخ عديدة من N- myc
- مرحلة 3 ، فوق السنة ، لا نسخ عديدة FH ، N – myc .
- مرحلة 4، دون السنة ، لا زيادة في نسخ N – myc.
- مرحلة 45،لا نسخ عديدة من OH، N – myc ، تكاثر DNA طبيعي
الخطورة العالية :
- أي طفل مرحلة 2 , > سنه , n-mcy ++++ uh
- مرحلة 3 , < سنه , n-mcy
- مرحلة 3 , > سنه , n-mcy , uh
- مرحلة 4 , < سنه , n-mcy
- أي طفل مرحلة 4 وفوق عمر سنه
- أي طفل مرحلة 4s دون السنة مع نسخ عديدة n-mcy
معالجة النوروبلاستوما
اختيار نوع المعالجة يعتمد على : عمر المريض ، امتداد الورم ، المرحلة إما استئصال جراحي تام او تحت تام :
- المرحلة 1 تدبر بالجراحة لوحدها
- المرحلة 2 : استئصال جراحي لكنه قد يكون غير تام ، يضاف اليه اشعة موضعية ونسبة الشفاء ۷۵ – ۸۰٪ .
- مرحلة 3 : استئصال جراحي + معالجة كيمياوية + تشعيع موضعي
- مرحلة 4 : اشعة ثم تداخل جراحي.
من الادوية الكيمياوية الاكثر استعمالا:
vincristine Cyclophosphamide, cisplatin, doxorubicin,
وحديثا Topfecan
NBعند الرضع
العمر عامل هام في الانذار .
معدل الحياة ۷۹٪ للاطفال دون السنة مقابل ۳۲٪ للاطفال الكبار .
المرحلة 45
يحدث فيها ضخامة كبدية ، عقد تحت الجلد ، ايجابية نقي العظم .
تشكل 30% من مرضى NB دون السنة من العمر .
بعض المرضى يموتون نتيجة الاختلاطات اكثر من تطور الورم ( القصور التنفسي ، اضطراب تخثر الدم ، القصور الكلوي من ضغط الكتلة ).
معظم الوفيات دون السنتين من العمر .
إنذار النوروبلاستوما
يعتمد على عمر المريض ومرحلة الاصابة وموقع الورم :
- اطفال دون السنة وبمرحلة 1،2،4S لذيهم انذار افضل .
- الاطفال اكبر من سنة وبمرحلة متقدمة : انذار سئ.
- مرحلة 4s مع انتقالات لقشر العظم : انذار اسوأ.
- اورام العنق أو الحوض او المنصف افضل انذارا من اورام خلف البريتوان .
- الورم الأكثر نضجا والمميز انذاره افضل : favorable نسجيا .
- NB مع انتقالات ووجود عناصر نسجية ناضجة تحسن الانذار .