البواسير هي عبارة عن وسائد من نسيج ضام ووعائي” أوردة وشرينات ” تتوضع بشكل طبيعي ضمن القناة لشرجية تحت الغشاء المخاطي وضخامة هذه الوسائد يشكل ما يدعي البواسير ، وهناك نوعان من البواسير .
- البواسير الداخلية Hemorroides interes هي التوسعات التي تحدث فوق الخط المسنن على حساب الضفيرة الباسورية الداخلية ولها عادة توضعات ثابتة في محيط القناة الشرجية ( 11. 7 . 3 ) وذلك بالوضعية النسائية نتيجة انقسام الشريان الباسوري العلوي كما ذكرنا سابقا
- البواسير الخارجية Hemorrhoids externes هي توسعات على حساب الضفيرة الباسورية الخارجية وتحدث تحت مستوى الخط المسنن تحت الجلد الشرجي للقناة الشرجية .
كيف تتشكل البواسير الداخلية والخارجية ؟
يوجد النسيج الباسوري بشكل طبيعي في النهاية البعيدة للمستقيم ضمن القناة الشرجية، حيث توجد هذه الوسائد من النسيج الضام والوعائي في الناحية اليمنى الأمامية الجانبية واليمنى الخلفية الجانبية واليسرى الجانبية.
وتتوضع البواسير الداخلية فوق الخط المسنن، في حين تتوضع البواسير الخارجية (وهي مكونات وعائية) تحت الجلد الشرجي للقناة الشرجية.
تتعلق الفيزيولوجية المرضية للبواسير العرضية بتضخم السويقات الوعائية في الجملة الوعائية الباسورية والتي تتوسع بعد ذلك وتتمطط وتؤدي إلى تضخم هذه الوسائد (الوعائية- الضامة) وتحتقن هذه المركبات الوعائية عند تطبيق الضغط على أرضية الحوض أثناء الكبس (التغوط) أو الحمل أو الوقوف، يحدث النزف من الرضوض الموضعية للمركب الباسوري وعادةً خلال التغوط، إن البراز القاسي وتطاول الكبس وزيادة الضغط البطني وتطاول فترة نقصان الدعم لأرضية الحوض كل ذلك يشترك في زيادة الميل نحو تطور نسيج باسوري غير طبيعي.
ماهو الفرق بين البواسير الداخلية والخارجية ؟
- إن البواسير الداخلية أو الباطنة Internal Hemorrhoids والتي تتغطى بالمخاطية تؤدي نموذجياً للنزف أو الإنسدال ولكنها لا تؤدي (عادةً) لألم، ويشتكي المرضى من حس امتلاء المستقيم ومفرزات مخاطية مع نقاط دموية حمراء قانية ( فاتحة ) تتساقط في المرحاض أو تلوث ورق المرحاض عقب محاولة المريض تنظيف نفسه، وقد تُحتجز البواسير الداخلية في بعض الأحيان ضمن الحلقة الخارجية للقناة الشرجية (عقب انسدالها) وتصاب بالخثار والتنخر، ويمكن تصنيف البواسير الداخلية كالتالي:
درجة أولى حيث البواسير تنزف، درجة ثانية البواسير تنزف وتنسدل ولكنها ترتد تلقائياً، درجة ثالثة البواسير تنزف وتنسدل وتحتاج لمنابلة (مناورة يدوية) لردها، درجة رابعة البواسير تنزف وتُحتجز ولا يمكن ردها.
- أما البواسير الخارجية أو الظاهرة External Hemorrhoids تحت الجلد الشرجي فيمكن أن تتضخم بمرور الوقت كنتيجة للتوسع أو لتكرر حدوث الخثار، ويمكن للجلد المغطي أن يتمطط ليشكل حليمة جلدية، ويمكن في بعض الأحيان أن تؤدي جلطة في الباسور الخارجي لإحداث ألم شديد ويمكن أن تنزف في حال أدت الجلطة لتسحج الجلد المغطي.
لا تؤدي البواسير بشكل عام لأعراض كثيرة ويجب أخذ الحذر لعدم الالتباس في التشخيص بينها وبين بقية المشاكل الشرجية المستقيمة الأخرى.
ويساعد تصوير التغوط الظليل عندما توجد أعراض الإنسدال المستقيمي أو التغوط المسدود، كذلك فإن تنظير السين أو تنظير الكولون أو الحقنة الظليلة جميعها تمكننا من كشف الخباثات أو الأمراض الالتهابية المعوية.
ماهي أعراض البواسير الداخلية والخارجية ؟
أعراض البواسير الداخلية :
يشكو المريض عادة من حس امتلاء في المستقيم ومن مفرزات مخاطية والنزف أثناء
أو بعد التغوط دون ألم وقد تحتجز المركبات الباسورية عقب انسدالها خارج فوهة الشرج وتؤدي لحدوث خثرة باسورية وقد تتنخر وتحدث ألم شديد وذلك بآلية تنبيه مستقبلات الضغط .
أعراض البواسير الخارجية :
يمكن للبواسير الخارجية أن تتضخم بمرور الوقت وقد يحدث خثرة في البواسير الخارجية وتؤدي لحدوث ألم شديد وقد تنزف البواسير الخارجية كذلك ويمكن للجلد المغطي للبواسير الخارجية أن يتمطط ويشكل حلمة جلدية مكان البواسير الخارجية .
كيف يتم تشخيص البواسير الداخلية والخارجية ؟
- البواسير الداخلية :
يعتمد تشخيص البواسير الداخلية على
القصة السريرية والأعراض التي يشكو منها المريض ( حس امتلاء ، دم ، … )
التأمل :
درجة -|| طبيعي
درجة IV – Ill تشاهد حلمات باسورية منسدلة من فوهة الشرج
3- الجس : لا يمكن جس الحلمات الباسورية إلا إذا كانت متخثرة ، لهذا لا تشخص البواسير
بالمس الشرجي
4- تنظير الشرج : هو الوسيلة الأفضل للتشخيص ( سؤال مهم ) .
- البواسير الخارجية:
يعتمد التشخيص على القصة والتأمل التي يكشف التوسعات الوعائية حول فوهة الشرج ، وتنظير الشرج هنا لا يجرى لتشخيصها وإنما لنفي الأسباب الأخرى .
ماهو علاج البواسير الداخلية والخارجية
1 – المعالجة الدوائية:
تستجيب غالبية البواسير النازفة من الدرجة الأولى والثانية لإضافة الألياف للحمية الغذائية وتجنب الكبس، من الأهمية بمكان إعلام المريض بضرورة تناول كميات مناسبة من الماء والألياف، والهدف من المعالجة ينحصر في الوصول لبراز طري يسهل تمريره، وإن فشل المعالجة الطبية يعتبر استطباباً للتدخلات الميكانيكية مثل الربط أو القطع… الخ. بالنسبة للبواسير من الدرجة الثانية في حين لا تستطب الجراحة إلا نادراً في حالات النزف من بواسير الدرجة الأولى.
2- الربط المرن:
إن الربط المرن Elastic Ligation للبواسير الداخلية من الدرجة الثانية والثالثة فوق الخط المسنن بـ 1 إلى 2 سم تعتبر طريقة فعالة جداً في السيطرة على النزف والإنسدال.
حيث يتنخر الباسور ويتوسف تاركاً ندبة في مكان سويقته الوعائية، هذه الندبة تمنع الإنسدال التالي أو النزف لهذا الباسور.
3- التخثير الضوئي:
وهي طريقة بسيطة للغاية حيث تؤدي فيها الحرارة لإحداث تليف نخري في السويقة الوعائية لعدة مناطق ضمن القناة الشرجية لتحقيق نفس نتيجة الربط المرن على سويقات وعائية صغيرة.
4- التصليب:
لإيقاف النزف من بواسير الدرجة الأولى والثانية. ويعتقد العديد من الجراحين أنه في حال كان بالإمكان معالجة الباسور بالتصليب فإن الواجب عدم إجراء المعالجة الجراحية بتاتاً.
5- الجراحة بالتبريد والتخثير بالتيار المباشر:
معظم الجراحين يتجنبون هذه الطريقة وذلك لأن النسيج المتجمد يخضع للنخر السائلي ولصعوبة التحكم في عمق التجميد. ويشكو المريض أيضاً من مفرزات مصلية قيحية غزيرة كريهة الرائحة. يحتاج التخثير بالتيار المباشر لحوالي 10 دقائق لكل مكان لتخثير الوسادة الباسورية، وتقي الندبة الناتجة من حدوث الإنسدال وتكرار النزف في البواسير الداخلية من الدرجة الأولى والثانية وبعض حالات الدرجة الثالثة، وتعتبر هذه التقنية طريقة بسيطة أخرى لعلاج البواسير الداخلية في العيادة أو في المشفى لمريض خارجي.
6- استئصال البواسير:
يجب أن ينحصر دور الجراحة للبواسير من الدرجة الثالثة والرابعة والتي لا يمكن معالجتها دون القبول في المشفى. والبواسير المختلطة.
كذلك من الأفضل معالجة المرضى الخاضعين لمعالجة بالأدوية المضادة للتخثر بواسطة جراحة استئصال البواسير بدلاً من تطبيق طريقة الربط المرن وذلك بسبب خطر النزف المتزايد.
ويعتبر الانحباس البولي الاختلاط الأكثر شيوعاً عقب جراحة استئصال البواسير. أما بقية الاختلاطات فتشمل: النزف و الإنتان وانحشار البراز (السدادة البرازية) وأذية المصرة.
ولا بد من تدبير النزف الزائد عن الحد الطبيعي عقب استئصال البواسير بالرؤية المباشرة والواضحة لمكان الجراحة وكي (كوتري) المكان النازف أو ربطه، ويتطلب ذلك الأمر تخديراً ملائماً يتم الحصول عليه عادةً بواسطة التخدير الشوكي أو القطني.
كيف تكون الوقاية من البواسير الداخلية والخارجية؟
تحدث غالبية البواسير بسبب سوء عادات التغوط عند المريض ومن الأهمية بمكان التشديد على زيادة الألياف والماء في الحمية الغذائية وعلى تجنب الكبس أثناء التغوط وعلى الامتناع عن الجلوس في المرحاض لفترات متطاولة، حيث يمكن أن تنكس البواسير مع أعراضها المزعجة على الرغم من المعالجة الجراحية في حال لم يتم التقيد بهذه التعليمات.
