التهاب المفاصل الطفلي مجهول السبب Juvenile Idiopathic Arthritis

التهاب المفاصل الطفلي مجهول السبب بالانجليزية (Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA  حالة التهابية مناعية مزمنة تستمر على الأقل 6 أسابيع  .

تصيب الأطفال أو الشباب تحت سن 16 سنة دون أن نجد سبب آخر لهذه الحالة الالتهابية لدى الطفل .

هذه الحالة الالتهابية ليست محصورة بالمفاصل فقط .

سابقا كان يسمى التهاب المفاصل الرثياني نظير الطفلي أو الداء الرثياني المزمن الشبابي .

[toc]

الالتهاب قليل المفاصل Oligoarthritis: غالبا ما يترافق مع إصابة عينية أو ما يسمى ب التهاب عنبة العين (Uveitis).

ـ التهاب المفاصل الطفلي مجهول السبب : حالة التهابية مناعية مزمنة ، تصيب الأطفال أو الشباب تحت سن 16 سنة ،

وهذه الحالة الالتهابية ليست محصورة بالمفاصل فقط .

مثال :

جاءنا طفل يشكو من وهن عام و حرارة وطفح والتهاب مفاصل شديد وضخامة طحال وضخامة عقد لمفية ( يجب نفي جميع

الأسباب الأخرى مثل الحمى المالطية ، اللوكيميا ، اللشمانيا الحشوية .

وفي حال عدم وجود أي سبب يفسر هذه الحالة عندها نقول أن هذا الطفل يعاني من التهاب مفاصل طفلي مجهول السبب (JIV).

[toc]

 الأشكال السريرية مع نسب حدوثها Types of Juvenile Idiopathic Arthritis

  •  التهاب المفاصل الجهازي أو الالتهاب المقلد للوكيميا (داء ستيل) Systemic Arthritis (٪۹).
  •  التهاب قليل المفاصل أو التهاب المفاصل قليلة Oligoarthritis (٪۵۱) .
  •  التهاب متعدد المفاصل و العامل الرثياني إيجابي وهو الشكل المقلد لالتهاب المفاصل الرثياني Rf+) 3%) Polyarthritis
  •  التهاب متعدد المفاصل و العامل الرثياني سلبي Rf) 26%-) Polyarthritis
  •  الشكل المقلد للصداف Psoriatic arthritis (٪۳) .
  •  التهاب مغارس الأوتار أو الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق Enthesitis – related arthritis (%4) .

الوبائية والانتشار ( Epidemiology of ( JIA

الحدوث : تشير الدراسات و الإحصائيات في الاتحاد الأوربي إلى وجود ۳ – ۲۲ إصابة لكل 100 ألف

طفل وبعض الدول أشارت لوجود 16 – 150 إصابة لكل 100 ألف طفل ، أما في بلدنا وللأسف لا يوجد إحصائيات

العمر : كما أشرنا سابقا يصيب الأطفال والشباب تحت عمر 16 سنة .

الجنس : يصيب كلا الجنسين .

الظروف الاجتماعية والثقافية والاقتصادية : ليس لها علاقة …

الاستعداد الوراثي : يوجد استعداد وراثي .

هل هناك زمرة نسيجية محددة ؟

نعم يوجد ولكنها تختلف حسب الشكل السريري :

  •  في التهاب المفاصل المتعدد وفي حال إيجابية العامل الرثوي (+RF)لوحظ وجود الزمرة النسيجية HLA DR4 عند 60 ٪ من المصابين وهو مشابه للداء الرثياني تماما .
  •  في الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق قد نلاحظ وجود الزمرة النسيجية HLA B27 . 7
  •  ما يهمنا هو أن الشكل المفصلي المتعدد مع (+RF) هو المترافق مع وجود HLA DR4.

الآلية الإمراضية Etiology لالتهاب المفاصل مجهول السبب

  •  حتى الآن لا يوجد سبب واضح لهذا المرض المناعي (شكله شكل باقي أمراض المناعة و لكننا نعلم بوجود استعداد ورأثي .
  •  هذا الاستعداد الوراثي هو المسؤول عن الخلل المناعي المؤدي إلى تنبيه الخلايا (+CD4) بشكل خاطئ وبالتالي استجابة هذه الخلايا (*CD4) بشكل خاطئ أيضا .
  •  حيث تقوم الخلايا البالعة المقدمة للمستضد بربط المستضد مع معقد التوافق النسيجي HLAII وتقدمه للخلايا اللمفاوية المساعدة (* Th ( CD4 فتتحررالوسائط الالتهابية خاصة (12- IL – 4-  IL) التي تفعل نوعين من الخلايا :
  • Th1 و المسؤولة عن المناعة الخلوية .
  • Th2 و المسؤولة عن المناعة الخلطية

إذاً الاستجابة المناعية الخاطئة تحدث على مستوي المناعة الخلوية و الخلطية .

المظاهر السريرية Clinical Features لالتهاب المفاصل مجهول السبب :

 تختلف المظاهر السريرية باختلاف الشكل السريري :

 و في الالتهاب قليل المفاصل Oligoarthritis

 إذا كانت هناك إصابة لا ۳ مفاصل أو أقل ( و يصيب عادة مفاصل كبيرة مثل مفصل الركبة ، مفصل المعصم ، مفصل

المرفق ………. ) ، وغالبا ما يترافق مع إصابة عينية أو ما يسمى  ب التهاب عتبة العين (Uveitis) وخاصة عند الإناث حيث لوحظ

وجود التهاب عنبية العين عند ۲۰ – ۵۰٪ من الإناث المصابات بـ التهاب قليل المفاصل .

في التهاب المفاصل المتعدد إيجابي RF

  •  هو مشابه تماما للداء الرثياني وله نفس المظاهر السريرية للداء الرثياني
  • التظاهرات المفصلية : (وهي أشد من الحالة السابقة ) إصابة متعددة للمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين( المفاصل بين السلاميات القريبة PIP ، ثم المفاصل بين المشطية السلامية MCP ، ثم تنتقل إلى المعصم ) أما في القدمين فتصاب المفاصل المشطية السلامية MTP والكاحل.
  •  ونشاهد العلامات المفصلية نفسها في الداء الرثياني من (تحدد الحركة، تيبس ، تشوه مفاصل، انحراف زندي ……..
  •  تظاهرات جهازية : مثل عقيدات رثيانية ، تظاهرات كلوية ، جلدية ، ….

في الشكل الجهازي أو ما يسمى داء ستيل

حالة التهابية شديدة شاملة تسبب أعراض مشابهة للوكيميا و يتميز هذا الشكل بما يلي : احمرار ، حرارة  ، التهاب مفاصل شديد

معمم ، ضخامة طحال و كبد ،وممكن يرقان ، ضخامة عقد لمفاوية عرواءات و فقر دم .

وهنا الحالة متطورة جداً ، و الإنذار سيء .

في الشكل المشابه لالتهاب الفقار اللاصق والمشابه للصدف

الطفل لديه اجمالاً الم في المنطقة القطنية للعمود الفقري ،تحدب ، إصابة الوركين .

لا نعتمد في التشخيص غلى وجود الصدف عند أحد أفراد عائلته بل لا بد من ظهور الصدف لدى هذا الطفل خلال سنتين من إصابة

العمود الفقري و إلا فهذا الطفل ليس مصاب بـ  psoriatic  arthritis .

أي الاشكال السريرية هو الأكثر شيوعاً :

قليل المفاصل

تطور المرض:

  •  الشكل الجهازي : تخف الحرارة و بعض الأعراض الأخرى مع المعالجة ، ومع مرور الزمن يتحول هذا الشكل إلى شكل الالتهاب قليل المفاصل أو الالتهاب عديد المفاصل .
  •  شكل الالتهاب قليل المفاصل : يتطور إلى الشكل متعدد المفاصل ، و أحيانا يتطور إلى شكل مشابه للشكل الجهازي .
  •  شكل الالتهاب متعدد المفاصل :
  •  العامل الرثوي إيجابي : يكون المريض أكثر عرضة للتطور إلى التهاب مفاصل شدید مزمن مخرب .
  •  العامل الرثوي سلبي : يكون المريض أقل عرضة للتطور إلى شكل مستمر .

تشخيص Diagnosis التهاب المفصل مجهول السبب

أولا : الدراسة المخبرية

علامات التهابية لا نوعية : الأفضل لتحديد تطور المرض ومراقبة العلاج عكس العامل الرثوي ، وهي :ارتفاع سرعة التثقل و

CRP + وارتفاع الصفيحات والفيبرينوجين + فقر دم خفيف ناقص الصباغ + ارتفاع في الكريات البيض و من الممكن أن تصل

إلى 35 ألف كرية .

معقدات مناعية جائلة في الدم (غير نوعية إذ يمكن مشاهدتها في معظم أمراض الغراء).

ارتفاع عناصر المتممة وخاصة ارتفاع C3 و c4 .

العلامات المخبرية المتعلقة بالاختلاطات الجهازية الناجمة عن المرض أو أدويته.

تحري الزمرة النسيجية DR4.

Anti ccp في بعض الأشكال ( إيجابي في 30-40 % من الحالات ) .

العامل الرثوي RF ( إيجابي في الشكل متعدد المفاصل في 30-40 % من الحالات ).

نطلب ANA وخاصة عند الإناث حيث يترافق مع وجود إصابة عينية ( يكون إيجابي عند حوالي 49 % من المصابين بالتهاب

المفاصل القليل ) .

ثانيا – الدراسة الشعاعية:

في البداية قد لا نشاهد علامات شعاعية تخريبية ومع الإزمان نجد :

  • انقراص المسافات المفصلية مع تأكل وتشرشر السطوح العظمية المفصلية .
  •  تخريب واضطراب في نمو المشاشات و أنوية التعظم .
  •  اضطراب النمو العظمي.
  •  قلة عظم osteopenia

مثلا : تلاحظ هذه التغيرات في العنق ، الرأس فتصبح الرقبة قصيرة مثلا ، صغر الفك السفلي – تخرب نواة رأس عظم الفخذ ،

والجوف الحقي يصبح غير ملتحم ومتقطع – قصرالعضد – المعصم ، الأمشاط والسلاميات تصبح قصيرة أيضا، وعموما تصبح قامة

الطفل قصيرة وهذه التغيرات ثابتة غير قابلة للتراجع.

 MRI : مفيد في بعض الأشكال السريرية وخاصة في :

  •  الأشكال الفعالة .
  •  التأكل العظمي .
  •  خسارة غضروفية مبكرة
  •  زيادة كمية السائل الزليلي .

 الإيكو :

  •  ويفيد في الانصبابات .
  •  تصوير الغضروف المفصلي .
  •  زيادة كمية السائل الزليلي .
  •  غير مفيد في الحالات الفعالة .

Idiopathic Arthritides of Childhood ILAR Classification

 . Oligoarthritis

. Extended oligoarthritis

. Systemic onset Arthritis

. Polyarthritis rheumatoid factor negative

. Polyarthritis rheumatoid factor positive

. Enthesitis related arthritis – HLA iv vi B27 positive

. Psoriatic arthritis

? Does JIA Kill

أقل من ۰٫۳ ٪ في أمريكا ويعود ذلك للأسباب :

  •  متلازمة تفعيل البالعات
  •  الانتانات الناتجة عن استخدام المثبطات المناعية .
  •  اختلاطات قلبية.
  • الداء النشواني .

أما عندنا فالنسبة أكبر

 علاج مرض التهاب المفاصل مجهول السبب  :

لنتكلم عن معالجة الشكل الالتهابي قليل المفاصل أو متعدد المفاصل :

حقيقة العلاج مشابه تماما لعلاج التهاب المفاصل الرثياني حيث نبدأ ومنذ اللحظة الأولى با DMARDs (الأدوية المعدلة للمرض)

إلى جانب NSAIDs .

في حال فشل NSAIDs في تلطيف الأعراض نستعيض عنها بالستيروئيدات .

 لماذا المعالجة أبكر ما يمكن وأقوى ما يمكن معالجة باكرة مشتركة مكثفة) ؟

  •  لأن ذلك يفيد في تقليل التشوهات المفصلية والإعاقة المفصلية الحركية .
  •  DMARDs بطيئة المفعول ( تحتاج لشهر على الأقل لتعطي مفعولها لذا نشاركها مع NSAIDs لتخفيف الالتهاب وتسكين الألم ، كما يمكن مشاركتها مع الستيروئيدات و عدم الاستفادة على أحد هذه الأدوية المعدلة للمرض (DMARDs ) لا يعني عدم الاستفادة على بقية الأدوية .

 (هام) يمكن مشاركة هذه الأدوية مع بعضها فالمشاركة مطلوبة حيث نبدأ ومنذ البداية بدوائين أو حتى ثلاثة أدوية (DMARDs)

كما يمكن مشاركة الميثوتريكسات مع أنفليكسيماب وهي المعالجة الأفضل والأحدث ولكنها مكلفة .

لا بد من مراقبة الأشخاص المعالجين بهذه الأدوية خشية حدوث الاختلاطات والأذيات.

  • عند اعطاء الميثوتريكسات : يجب متابعة وظائف الكبد والتعداد الدوري للكريات البيض والصفيحات .
  • عند إعطاء الكلوروكين يجب إجراء تنظير قعر العين كل 5-6 أشهر .
  • عند إعطاء السلفاسلازين أيضا يجب مراقبة وظائف الكبد .

ليفلونوماید : سمح الاتحاد الأوروبي بإعطائه للأطفال ولكن الدكتور يفضل استعماله للأعمار فوق ال 10 سنوات.

الدي بنسيلامين : نادرا ما يعطى للأطفال .

ملاحظة : لم يعد هناك ميل لاستخدام الأسبيرين بسبب مشكلة التحمل الهضمي ، و الحاجة إلى إعطاء عدد

كبير من حبات الدواء نسبية ( حوالي ۱۲ حبة ) ، الأمر الذي يثير الشك و القلق عند الأهل .

المعالجة البيولوجية :

إن المعالجة البيولوجية إما أن تستهدف الوسائط الالتهابية مثل (الأنترلوكينات ، TNFa )،

أو قد تستهدف بعض الخلايا اللمفاوية التي لها دور في العملية الالتهابية .

 إذا تصنف هذه الأدوية إلى :

  • TNF – g inhibitors وتضم :
  • Etahercepto (حاصر لمستقبلاتTNF- a)
  •  Infliximab + Adalimumab (TNF antibody) وهما مفيدان في التهاب عنبة العين Uveitis أيضا .
  • 2- مضادات الانترلوكين وتضم :
  • Rilonacept + Anakinra : IL-1 inhibitors
  • Tocilizumab : IL – 6 inhibitors .
  •  أما 17-IL ليس له مضاد حاليا .
  • مضادات بعض الخلايا اللمفاوية :
  • (Mature B cell antibody) (Anti cd-20 ): Rituximab o
  • (Anti CD28 Tcell co-stimulation): Abatacept o

ثمار ناضجة من بستان الفائدة :

الليفلوناميد يمنع إعطاؤه لمريضة ترغب بالحمل منعا باتا ، وفي حال التسمم به يمكن إعطاء الكوليسترامين الذي يسرع من انطراحه.

Etanercept يعمل كمستقبل منحل ش – TNF و بالتالي يرتبط – TNF مع (المستقبل الكاذب Etanercept)

ولا يرتبط مع مستقبله الحقيقي ، بينما Adalimumnab و Infliximab أجسام مضادة ل 0-TNF.

في التهاب المفاصل المتعدد وفي حال إيجابية العامل الرثوي (+RF) لوحظ وجود الزمرة النسيجية HLA DR4 عند ۹۰ ٪ من

المصابين ، وفي الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق قد نلاحظ وجود الزمرة النسيجية HLA B27 .

سبب هذا المرض : هناك استعداد وراثي عند بعض الأشخاص ، و هذا الاستعداد الوراثي هو المسؤول عن الخلل المناعي المؤدي

إلى تنبيه الخلايا (+CD4) بشكل خاطئ وبالتالي استجابة هذه الخلايا (CD41) بشكل خاطئ أيضا.

التهاب المفاصل المتعدد إيجابي RF : مشابه تماما للداء الرثياني وله نفس المظاهر السريرية للداء الرثياني.

في الشكل الجهازي أو ما يسمى (داء ستيل) : حالة التهابية شديدة شاملة تسبب أعراض مشابهة للوكيميا ،

وهنا الحالة متطورة جدا ، والإنذار سيئ .

عند القيام بالدراسة المخبرية لتشخيص المرض نطلب ANA وخاصة عند الإناث حيث تترافق الإيجابية مع وجود إصابة عينية .

العلاج مشابه تماما لعلاج التهاب المفاصل الرثياني .

 

Scroll to Top