التهاب المفاصل الطفلي مجهول السبب بالانجليزية (Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA حالة التهابية مناعية مزمنة تستمر على الأقل 6 أسابيع .
تصيب الأطفال أو الشباب تحت سن 16 سنة دون أن نجد سبب آخر لهذه الحالة الالتهابية لدى الطفل .
هذه الحالة الالتهابية ليست محصورة بالمفاصل فقط .
سابقا كان يسمى التهاب المفاصل الرثياني نظير الطفلي أو الداء الرثياني المزمن الشبابي .
[toc]
الالتهاب قليل المفاصل Oligoarthritis: غالبا ما يترافق مع إصابة عينية أو ما يسمى ب التهاب عنبة العين (Uveitis).
ـ التهاب المفاصل الطفلي مجهول السبب : حالة التهابية مناعية مزمنة ، تصيب الأطفال أو الشباب تحت سن 16 سنة ،
وهذه الحالة الالتهابية ليست محصورة بالمفاصل فقط .
مثال :
جاءنا طفل يشكو من وهن عام و حرارة وطفح والتهاب مفاصل شديد وضخامة طحال وضخامة عقد لمفية ( يجب نفي جميع
الأسباب الأخرى مثل الحمى المالطية ، اللوكيميا ، اللشمانيا الحشوية .
وفي حال عدم وجود أي سبب يفسر هذه الحالة عندها نقول أن هذا الطفل يعاني من التهاب مفاصل طفلي مجهول السبب (JIV).
[toc]
الأشكال السريرية مع نسب حدوثها Types of Juvenile Idiopathic Arthritis
- التهاب المفاصل الجهازي أو الالتهاب المقلد للوكيميا (داء ستيل) Systemic Arthritis (٪۹).
- التهاب قليل المفاصل أو التهاب المفاصل قليلة Oligoarthritis (٪۵۱) .
- التهاب متعدد المفاصل و العامل الرثياني إيجابي وهو الشكل المقلد لالتهاب المفاصل الرثياني Rf+) 3%) Polyarthritis
- التهاب متعدد المفاصل و العامل الرثياني سلبي Rf) 26%-) Polyarthritis
- الشكل المقلد للصداف Psoriatic arthritis (٪۳) .
- التهاب مغارس الأوتار أو الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق Enthesitis – related arthritis (%4) .
الوبائية والانتشار ( Epidemiology of ( JIA
الحدوث : تشير الدراسات و الإحصائيات في الاتحاد الأوربي إلى وجود ۳ – ۲۲ إصابة لكل 100 ألف
طفل وبعض الدول أشارت لوجود 16 – 150 إصابة لكل 100 ألف طفل ، أما في بلدنا وللأسف لا يوجد إحصائيات
العمر : كما أشرنا سابقا يصيب الأطفال والشباب تحت عمر 16 سنة .
الجنس : يصيب كلا الجنسين .
الظروف الاجتماعية والثقافية والاقتصادية : ليس لها علاقة …
الاستعداد الوراثي : يوجد استعداد وراثي .
هل هناك زمرة نسيجية محددة ؟
نعم يوجد ولكنها تختلف حسب الشكل السريري :
- في التهاب المفاصل المتعدد وفي حال إيجابية العامل الرثوي (+RF)لوحظ وجود الزمرة النسيجية HLA DR4 عند 60 ٪ من المصابين وهو مشابه للداء الرثياني تماما .
- في الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق قد نلاحظ وجود الزمرة النسيجية HLA B27 . 7
- ما يهمنا هو أن الشكل المفصلي المتعدد مع (+RF) هو المترافق مع وجود HLA DR4.
الآلية الإمراضية Etiology لالتهاب المفاصل مجهول السبب
- حتى الآن لا يوجد سبب واضح لهذا المرض المناعي (شكله شكل باقي أمراض المناعة و لكننا نعلم بوجود استعداد ورأثي .
- هذا الاستعداد الوراثي هو المسؤول عن الخلل المناعي المؤدي إلى تنبيه الخلايا (+CD4) بشكل خاطئ وبالتالي استجابة هذه الخلايا (*CD4) بشكل خاطئ أيضا .
- حيث تقوم الخلايا البالعة المقدمة للمستضد بربط المستضد مع معقد التوافق النسيجي HLAII وتقدمه للخلايا اللمفاوية المساعدة (* Th ( CD4 فتتحررالوسائط الالتهابية خاصة (12- IL – 4- IL) التي تفعل نوعين من الخلايا :
- Th1 و المسؤولة عن المناعة الخلوية .
- Th2 و المسؤولة عن المناعة الخلطية
إذاً الاستجابة المناعية الخاطئة تحدث على مستوي المناعة الخلوية و الخلطية .
المظاهر السريرية Clinical Features لالتهاب المفاصل مجهول السبب :
تختلف المظاهر السريرية باختلاف الشكل السريري :
و في الالتهاب قليل المفاصل Oligoarthritis
إذا كانت هناك إصابة لا ۳ مفاصل أو أقل ( و يصيب عادة مفاصل كبيرة مثل مفصل الركبة ، مفصل المعصم ، مفصل
المرفق ………. ) ، وغالبا ما يترافق مع إصابة عينية أو ما يسمى ب التهاب عتبة العين (Uveitis) وخاصة عند الإناث حيث لوحظ
وجود التهاب عنبية العين عند ۲۰ – ۵۰٪ من الإناث المصابات بـ التهاب قليل المفاصل .
في التهاب المفاصل المتعدد إيجابي RF
- هو مشابه تماما للداء الرثياني وله نفس المظاهر السريرية للداء الرثياني
- التظاهرات المفصلية : (وهي أشد من الحالة السابقة ) إصابة متعددة للمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين( المفاصل بين السلاميات القريبة PIP ، ثم المفاصل بين المشطية السلامية MCP ، ثم تنتقل إلى المعصم ) أما في القدمين فتصاب المفاصل المشطية السلامية MTP والكاحل.
- ونشاهد العلامات المفصلية نفسها في الداء الرثياني من (تحدد الحركة، تيبس ، تشوه مفاصل، انحراف زندي ……..
- تظاهرات جهازية : مثل عقيدات رثيانية ، تظاهرات كلوية ، جلدية ، ….
في الشكل الجهازي أو ما يسمى داء ستيل
حالة التهابية شديدة شاملة تسبب أعراض مشابهة للوكيميا و يتميز هذا الشكل بما يلي : احمرار ، حرارة ، التهاب مفاصل شديد
معمم ، ضخامة طحال و كبد ،وممكن يرقان ، ضخامة عقد لمفاوية عرواءات و فقر دم .
وهنا الحالة متطورة جداً ، و الإنذار سيء .
في الشكل المشابه لالتهاب الفقار اللاصق والمشابه للصدف
الطفل لديه اجمالاً الم في المنطقة القطنية للعمود الفقري ،تحدب ، إصابة الوركين .
لا نعتمد في التشخيص غلى وجود الصدف عند أحد أفراد عائلته بل لا بد من ظهور الصدف لدى هذا الطفل خلال سنتين من إصابة
العمود الفقري و إلا فهذا الطفل ليس مصاب بـ psoriatic arthritis .
أي الاشكال السريرية هو الأكثر شيوعاً :
قليل المفاصل
تطور المرض:
- الشكل الجهازي : تخف الحرارة و بعض الأعراض الأخرى مع المعالجة ، ومع مرور الزمن يتحول هذا الشكل إلى شكل الالتهاب قليل المفاصل أو الالتهاب عديد المفاصل .
- شكل الالتهاب قليل المفاصل : يتطور إلى الشكل متعدد المفاصل ، و أحيانا يتطور إلى شكل مشابه للشكل الجهازي .
- شكل الالتهاب متعدد المفاصل :
- العامل الرثوي إيجابي : يكون المريض أكثر عرضة للتطور إلى التهاب مفاصل شدید مزمن مخرب .
- العامل الرثوي سلبي : يكون المريض أقل عرضة للتطور إلى شكل مستمر .
تشخيص Diagnosis التهاب المفصل مجهول السبب
أولا : الدراسة المخبرية
علامات التهابية لا نوعية : الأفضل لتحديد تطور المرض ومراقبة العلاج عكس العامل الرثوي ، وهي :ارتفاع سرعة التثقل و
CRP + وارتفاع الصفيحات والفيبرينوجين + فقر دم خفيف ناقص الصباغ + ارتفاع في الكريات البيض و من الممكن أن تصل
إلى 35 ألف كرية .
معقدات مناعية جائلة في الدم (غير نوعية إذ يمكن مشاهدتها في معظم أمراض الغراء).
ارتفاع عناصر المتممة وخاصة ارتفاع C3 و c4 .
العلامات المخبرية المتعلقة بالاختلاطات الجهازية الناجمة عن المرض أو أدويته.
تحري الزمرة النسيجية DR4.
Anti ccp في بعض الأشكال ( إيجابي في 30-40 % من الحالات ) .
العامل الرثوي RF ( إيجابي في الشكل متعدد المفاصل في 30-40 % من الحالات ).
نطلب ANA وخاصة عند الإناث حيث يترافق مع وجود إصابة عينية ( يكون إيجابي عند حوالي 49 % من المصابين بالتهاب
المفاصل القليل ) .
ثانيا – الدراسة الشعاعية:
في البداية قد لا نشاهد علامات شعاعية تخريبية ومع الإزمان نجد :
- انقراص المسافات المفصلية مع تأكل وتشرشر السطوح العظمية المفصلية .
- تخريب واضطراب في نمو المشاشات و أنوية التعظم .
- اضطراب النمو العظمي.
- قلة عظم osteopenia
مثلا : تلاحظ هذه التغيرات في العنق ، الرأس فتصبح الرقبة قصيرة مثلا ، صغر الفك السفلي – تخرب نواة رأس عظم الفخذ ،
والجوف الحقي يصبح غير ملتحم ومتقطع – قصرالعضد – المعصم ، الأمشاط والسلاميات تصبح قصيرة أيضا، وعموما تصبح قامة
الطفل قصيرة وهذه التغيرات ثابتة غير قابلة للتراجع.
MRI : مفيد في بعض الأشكال السريرية وخاصة في :
- الأشكال الفعالة .
- التأكل العظمي .
- خسارة غضروفية مبكرة
- زيادة كمية السائل الزليلي .
الإيكو :
- ويفيد في الانصبابات .
- تصوير الغضروف المفصلي .
- زيادة كمية السائل الزليلي .
- غير مفيد في الحالات الفعالة .
Idiopathic Arthritides of Childhood ILAR Classification
. Oligoarthritis
. Extended oligoarthritis
. Systemic onset Arthritis
. Polyarthritis rheumatoid factor negative
. Polyarthritis rheumatoid factor positive
. Enthesitis related arthritis – HLA iv vi B27 positive
. Psoriatic arthritis
? Does JIA Kill
أقل من ۰٫۳ ٪ في أمريكا ويعود ذلك للأسباب :
- متلازمة تفعيل البالعات
- الانتانات الناتجة عن استخدام المثبطات المناعية .
- اختلاطات قلبية.
- الداء النشواني .
أما عندنا فالنسبة أكبر
علاج مرض التهاب المفاصل مجهول السبب :
لنتكلم عن معالجة الشكل الالتهابي قليل المفاصل أو متعدد المفاصل :
حقيقة العلاج مشابه تماما لعلاج التهاب المفاصل الرثياني حيث نبدأ ومنذ اللحظة الأولى با DMARDs (الأدوية المعدلة للمرض)
إلى جانب NSAIDs .
في حال فشل NSAIDs في تلطيف الأعراض نستعيض عنها بالستيروئيدات .
لماذا المعالجة أبكر ما يمكن وأقوى ما يمكن معالجة باكرة مشتركة مكثفة) ؟
- لأن ذلك يفيد في تقليل التشوهات المفصلية والإعاقة المفصلية الحركية .
- DMARDs بطيئة المفعول ( تحتاج لشهر على الأقل لتعطي مفعولها لذا نشاركها مع NSAIDs لتخفيف الالتهاب وتسكين الألم ، كما يمكن مشاركتها مع الستيروئيدات و عدم الاستفادة على أحد هذه الأدوية المعدلة للمرض (DMARDs ) لا يعني عدم الاستفادة على بقية الأدوية .
(هام) يمكن مشاركة هذه الأدوية مع بعضها فالمشاركة مطلوبة حيث نبدأ ومنذ البداية بدوائين أو حتى ثلاثة أدوية (DMARDs)
كما يمكن مشاركة الميثوتريكسات مع أنفليكسيماب وهي المعالجة الأفضل والأحدث ولكنها مكلفة .
لا بد من مراقبة الأشخاص المعالجين بهذه الأدوية خشية حدوث الاختلاطات والأذيات.
- عند اعطاء الميثوتريكسات : يجب متابعة وظائف الكبد والتعداد الدوري للكريات البيض والصفيحات .
- عند إعطاء الكلوروكين يجب إجراء تنظير قعر العين كل 5-6 أشهر .
- عند إعطاء السلفاسلازين أيضا يجب مراقبة وظائف الكبد .
ليفلونوماید : سمح الاتحاد الأوروبي بإعطائه للأطفال ولكن الدكتور يفضل استعماله للأعمار فوق ال 10 سنوات.
الدي بنسيلامين : نادرا ما يعطى للأطفال .
ملاحظة : لم يعد هناك ميل لاستخدام الأسبيرين بسبب مشكلة التحمل الهضمي ، و الحاجة إلى إعطاء عدد
كبير من حبات الدواء نسبية ( حوالي ۱۲ حبة ) ، الأمر الذي يثير الشك و القلق عند الأهل .
المعالجة البيولوجية :
إن المعالجة البيولوجية إما أن تستهدف الوسائط الالتهابية مثل (الأنترلوكينات ، TNFa )،
أو قد تستهدف بعض الخلايا اللمفاوية التي لها دور في العملية الالتهابية .
إذا تصنف هذه الأدوية إلى :
- TNF – g inhibitors وتضم :
- Etahercepto (حاصر لمستقبلاتTNF- a)
- Infliximab + Adalimumab (TNF antibody) وهما مفيدان في التهاب عنبة العين Uveitis أيضا .
- 2- مضادات الانترلوكين وتضم :
- Rilonacept + Anakinra : IL-1 inhibitors
- Tocilizumab : IL – 6 inhibitors .
- أما 17-IL ليس له مضاد حاليا .
- مضادات بعض الخلايا اللمفاوية :
- (Mature B cell antibody) (Anti cd-20 ): Rituximab o
- (Anti CD28 Tcell co-stimulation): Abatacept o
ثمار ناضجة من بستان الفائدة :
الليفلوناميد يمنع إعطاؤه لمريضة ترغب بالحمل منعا باتا ، وفي حال التسمم به يمكن إعطاء الكوليسترامين الذي يسرع من انطراحه.
Etanercept يعمل كمستقبل منحل ش – TNF و بالتالي يرتبط – TNF مع (المستقبل الكاذب Etanercept)
ولا يرتبط مع مستقبله الحقيقي ، بينما Adalimumnab و Infliximab أجسام مضادة ل 0-TNF.
في التهاب المفاصل المتعدد وفي حال إيجابية العامل الرثوي (+RF) لوحظ وجود الزمرة النسيجية HLA DR4 عند ۹۰ ٪ من
المصابين ، وفي الشكل المقلد لالتهاب الفقار اللاصق قد نلاحظ وجود الزمرة النسيجية HLA B27 .
سبب هذا المرض : هناك استعداد وراثي عند بعض الأشخاص ، و هذا الاستعداد الوراثي هو المسؤول عن الخلل المناعي المؤدي
إلى تنبيه الخلايا (+CD4) بشكل خاطئ وبالتالي استجابة هذه الخلايا (CD41) بشكل خاطئ أيضا.
التهاب المفاصل المتعدد إيجابي RF : مشابه تماما للداء الرثياني وله نفس المظاهر السريرية للداء الرثياني.
في الشكل الجهازي أو ما يسمى (داء ستيل) : حالة التهابية شديدة شاملة تسبب أعراض مشابهة للوكيميا ،
وهنا الحالة متطورة جدا ، والإنذار سيئ .
عند القيام بالدراسة المخبرية لتشخيص المرض نطلب ANA وخاصة عند الإناث حيث تترافق الإيجابية مع وجود إصابة عينية .
العلاج مشابه تماما لعلاج التهاب المفاصل الرثياني .