داء فاغنر الحبيبي : أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج

داء فاغنر الحبيبي أو داء واغنر الحبيبي  Wagner’s Granulomatosis ويطلق عليه اسم مرض الوقنر أو مرض مرض الوجنر عند ترجمته للعربية هو عبارة عن التهاب وعائي حبيبومي جهازي يصيب الشرايين المتوسطة والصغيرة الجهاز التنفس والكلية،وقد يصيب غضاريف الأنف مسبباً ما يسمى الأنف السرجي.

[toc]

حقائق عن داء فاغنر الحبيبي

• يتظاهر عادة في العقد الرابع والخامس (الأعمار المتوسطة).
• آفة جهازية نادرة تصيب الأوعية الصغيرة والمتوسطة خاصة أوعية جهاز التنفس والكليتين..
• إذا واغنر اجتماع إصابة تنفسية مع إصابة كلوية .
• وهو آفة خطيرة لكنها نادرة تصيب الكهول في متوسط العمر من كلا الجنسين في عمر (40 – 50 سنة).
• يتميز المرض بالثالوث التالي:

1. إصابة تنفسية حبيبومية نخرية Necrotizing Granulomatous
2. التهاب كبيبات الكلية النخري Necrotizing Glomerulonephritis.
3. يسبق المرض بأعراض جهازية أخرى: رعافه ونفث دم و التهاب أذن والتهاب جيوبه مؤلم. و التهاب قرنية وملتحمة.
4. تقرحات فموية.

داء فاغنر الحبيبي تاريخياُ

في عام 1939 وصف واغنر مرض حبيبي التهابي بآلية مخربة تصيب الجهاز التنفسي العلوي والسفلي كما تصيب الكلية (التهاب كبب وكلية).

يظهر الفحص النسيجي وجود تش كل جيبي مع التهاب أوعية تنخري.

من المقبول الآن أن هذا المرض قد يصيب جهازاً واحداً كما أنه قد تكون الإصابة متعددة الأجهزة وكل جهاز في الجسم يمكن أن يصاب بما في ذلك الأذن وليس فقط الأجهزة الثلاثة التقليدية .

لقد تم اعتبار هذه الحالات كأنواع من دار واغنر (WG) ولكن لم يتم الاتفاق حتى الآن على تسمية لهذه الحالات.

الإمراضية في فاغنر

النظرية المقبولة حالياً في إمراضية داء واغنر الحبيبي هي إنتاناً يصيب الجسبم , عادة إنتان فيروسي يمكن أن يحرض استجابة مناعية لتعطي تظاهرات داء واغنر عند الأشخاص المستعدين.

أعراض داء واغنر الحبيبي

إن التظاهرات السريرية لداء واغنر الحبيبي تكون حسب العضو أو الجهاز المصاب , حيث الإصابة الأنفية تسبب سيلان أنفي مدمى, تشكل قشور, تقرحات في المخاطية.

الأعراض الصدرية تشمل النفث الدموي وضيق النفس.

الإصابة الكلوية تسبب البيلة الدموية لبعينية أو المجهرية وشح البول .

يشعر المريض بأنه منهك وكسول ويحدث لديه نقص وزن ملحوظ , يموت %93 من المرضى غير المعالجين خلال سنتين .

و قد يصيب داء فاغنر الأذن الخارجية والوسطى مسبباً سيلان أذن مصلي مدمى ونقص سمع توصيلي.

قد يصاب الدهليز والحلزون كما قد يحدث شلل عصب وجهي أو إنتان ثانوي.

بالفحص السريري يبدو الورم الجيبي شبيهاً بالكارسينوما ولا يتم التشخيص إلا بالخزعة .

يمكن مشاهدة آفات تقرحية هشة في الفم, البلعوم الفموي وفي الحنجرة.

الاستقصاءات في فاغنر

صورة الصدر لابسيطة قد تظهر منطقة أو مناطق من الكثافة يصل قطرها حتى 5 سم تتماشى مع مناطق احتشائية مع أو بدون تشكل أجواف .

كما قد يشاهد ارتشاحات سنخية وكثافات جنبية أو توسع قصبات .

الفحوص المخبرية

فحص البول قد يظهر وجود كريات حمر, بروتين وأسطوانات casts وتصفية الكرياتينين تنخفض .

كما أن الخزعة الكلوية تظهر التهاب كبب وكلية نخري بؤري مع التهاب أوعية .

التألق المناعي

لقد أظهرت الدراسات الحديثة عند المرضى المصابين ب WG فعال أنه يمكن أن نكشف وبحساسية  %91 ونوعية %99 غن وجود أضداد النتروفيل في البلازما الدموية , وبنسبة %20-40 هناك ارتفاع في عيار Perinuclear ANCA (PANCA) , كلا نوعي الأضداد يتم استقصاءه بالتلوين المناعي غير المباشر .

التغيرات في هذه المعايرات تؤدي إلى توازي التغيرات في فعالية المرض .

الخزعة

إن الإصابة النموذجية لثلاثة أجهزة مع إيجابية الخزعة تعتبر كافية للتشخيص .

إن أخذ خزع عشوائية من مخاطية الطرق التنفسية العلوية ذات المظهر الطبيعي من المريض الذي نشك أن لديه إصابة بwg لا تعطي أية إيجابية في التشخيص لذلك نؤكد على ضرورة أخذ الخزعة من الآفة المشتبهة (الفعالة) وليس من مناطق تبدو سليمة.

من إسمه نلاحظ فيه : التهاب أوعية متوسطة وصغيرة ، حبيبومي نخري.

أحد المتلازمات المترافقة بإيجابية ال ANCA والتي تكون جميعها خرية.

المرضى 40 سنة و حولها.

أعراض داء واغنر الحبيبي الالتهابی

• أعراض تنفسية علوية ( التهاب جيوب ، رعاف ).
• أعراض تنفسيية سفلية : نفث دم خطير، التهاب قصييات .
• الأعراض الكلوية : تكون واضحة في 85% من الحالات بشكل تناذر كبي التهاب كبب وكلية نخري
• في 10 ٪ يكون هناك قصوركلوي منذ البداية وتدهور سريع في الوطيفة الكليوية
• أعراض غير نوعية : جمی ، طفح ، آفات وعائية ، التهاب أعصاب وحيد أو متعدد

أماكن الإصابة ب داء فاغنر الحبيبي

بصيب الشرايين الصغيرة و الأوردة في السبيل التنفسي و الكلية : 

• طرق تنفسة علوية : التهاب فموي أو أنفي [ التهاب جيوب متكرر أو التهاب أذن وسطى متكرر غير مبرر ، رعاف….) في الشكل نلاحظ كثافة في الجيوب بسبب إمتلائها .
• طرق تنفسية سفلية و الرئة : ذات رئة و ارتشاحات الرئة  الكلية.
•  أحيانا له شكل محدود:

تقتصر فيه الإصابة على الجهاز التنفسي العلوي أو على الرئتين أو على الكلية فقط أو على الحجاج فقط.

تكون أضداد الANCA فيه سلبية.

بشترط للتشخيص وجود معیار بن على الأقل من المعايير التالية: و التهاب فموي أو أنفي ، التهاب حبيبومي في الخزعة، شذوذات في الثمالة البولية ( پيلة دموية مجهرية، إسطوانات دموية ، بيلة بروتينية ) ، صورة صدر غير سوية مع أو بدون أعراض.

يمكن في هذا الداء مشاهدة أي مظهر مرضي في الرئة على الصورة الشعاعية ( ارتشاح ، نخر، تكهف ” يشبه التدرن” … ) باستثناء ضخامة العقد المنصفية.

يسبب جحوظ عين غالبا وحيد الجانب ” حبيبوم خلف الحجاج “، وقد تصاب العين بالتهاب ملتحمة أو الصلبة.

يمكن أن يصيب أجهزة كثيرة ( إصابات غير نوعية ): المجلد – القلم الجهاز العصبي.

أعراض غير نوعية : تعب ، ضعف ، فقد وزن ، فقد شهية ، حرارة ، آلام مفصلية و عضلية.

يسبب التهاب حيييومي نخري: بالقدم كانت تؤخذ خزعة مفتوحة من جيييوم وعائي للتشخيص ، الآن يكفي وجود إصاية كلوية و رئوية و إيجابية ال ANCA للاستغناء عن الخزعة

إن التشخيص التفريقي لداء واغنر يشمل كل المتلازمات الرئوية الكلوية مثل إلتهاب العروق العديد المجهري

داء واغنر في الكلية :

التشريح المرضي لداء واغنر

تشاهد في الكلية أضداد ( Cytoplasmic – ANCA ( C – ANCA بالتلوين الهيولي الحبيبي الخشن مع إصابة نخرية أما في خزعة السبيل التنفسي فتجد التهاب أوعية ناخر حبيبومي.

أشكال إصابة الكلية: 

عادة ما تشمل الإصابة الهاكرة إصابة بؤرية قطعية أو التهاب كبيا وكلية مهمم ناخر وتتظاهر ببيلة دموية وبروتينية مع اسطوانات. وقد تكون الإصابة أحيانة سريعة تتظاهر بقصور كلوي سريع مترقي.

العلاج في فاغنر

إن الطريقة الحالية في العلاج هي إعطاء جرعة خفيفة من الصادات لفترة طويلة بهدف منع الإنتان مع إعطاء معالجة كابتات المناعة بهدف تثبيط الاستجابة المناعية .

إن إعطاء جرعة منخفضة من ال Co^– trimoxazole قد أثبتت فعاليتها بالوقاية من النكس عند العديد من المرضى.

كما أن إعطاء ال Septrim قد أثبتت فعاليته في زيادة سمية الخلايا وبالتالي زيادة القدرة على القتل داخل الخلوي.

إن المناعة المتواسطة بالخلايا تجاه الفيروسات تتمثل بقدرة الخلايا على قتل ذرات الفيروس وعلى قتل الخلايا المصابة بالفيروس من قبل البالغات .

قد تكون آلية الكوتريموكسازول في العمل هي الحث على قتل الفيروس بما يكفي لمنع تشكل المعقد المناعي والذي يسبب الارتكاس الالتهابي والتشكل الحبيبي عندما يتوضع في الدوران الدموي المجهري.

إن السيكلوفوسفاميد Cyclophosphamide والبريدنيزولون هي الأدوية النوعية المستخدم لتثبيط المناعة .

يتم تكييف الجرعات الدوائية بحيث تحقق السيطرة على المرض (بطور الهجوع) من جهة والتقليل من الآثار الجانبية ما أمكن من جهة أخرى .

أما ي الحالات المعندة أو المستمرة فيمكن اللجوء إلى تبديل البلاسما, جرعات ستيروئيدية عالية بالطريق الوريدي, أو الامتصاص المناعي خارج الجسم مع البروتين. يمكن مراقبة فعالية المرض بواسطة مراقبة ال ESR ومستوى بروتين C-reactive في البلاسما.

الخطة العلاجية :

يجب أن نبدأ بمعالجة هجومية لمنع التنځر حتى لو كان المريض بحاجة للديال الدموي ويتم هذا بإعطاء 0 . 5 – 1غ/يوم من الميتيل بريدنيزولون وریدا ببطء ولمدة ثلاثة أيام تتبع بإعطاء 1 ملغ اسكنغ بريدنيزون يوميا، ثم تنقص الجرعة بعد 4 أسابيع. 

ويمكن استعمال السيكلوفوسفاميد مع الستيروئيدات فموا بجرعة 2 ملغ /كغ /اليوم أو وريديا بجرعة 0 . 5 – 1 ملغ/م من سطح الجسم الشهر، وهناك من ينصح بالاستمرار بإعطاء مثبطات المناعة لمدة عام بعد الشفاء نظرا لاحتمال نكس المرض. 

ويمكن أن يستفيد المريض في التهاب كبيبات الكلية السريع المترقي أو في النزف الرئوي الشديد من فصادة البلازما وذلك إلى جانب السيكلوفوسفاميد والستيروئيدرات. 

يحدث الهجوع بنسبة عالية قد تصل إلى 80% من المرضى مع المعالجة والمتابعة الجيدة، أما إذا لم يعالج المريض فنسبة الوفيات عالية جدا في السنة الأولى.

كلما كان العلاج أبكر كان الإنذار أفضل هذا ويتميز واغنر بالاستجابة الجيدة للعلاج .

إنذار داء واغنر الحبيبي الالتهابی

سيء (حسن إذا تمت معالجته وسيء إذا لم يعالج حيث يموت 80 % خلال سنة في حال عدم المعالجة ) .

كلما كان العلاج أبكر كان الإنذار أفضل هذا ويتميز واغنر بالاستجابة الجيدة للعلاج .