الميلانوما الخبيث أو الورم الصباغي الخبيث , سرطان الجلد الميلانوما

( MELANOME MALIN )

[toc]
0 87

الميلانوما الخبيث أو الورم الصباغي الخبيث ( MELANOME MALIN ) هو من أخبث الأرام الجلدية ينمو على حساب الخلايا القتامينية ذات المنشأ العصبي جنينياً وهذه الخلايا هي متوفرة بكمية ضئيلة في الطبقة القاعدية من البشرة وتختلف كميتها حسب لون البشرة وأن تكاثر هذه الخلايا يسبب الوحمة الخلوية الصباغية.

ينشأ الميلانوما في أغلب الأحيان على حساب وحمة صباغية سابقة ولكن يمكن أحياناً أن ينمو على حساب بشرة طبيعية.

إن الميلامونا هي ورم نادر نسبياً يشكل 5-10% من أورام الجلد الخبيثة فقط. ويبقى التشخيص المبكر هو الأساس لوضع المعالجة الجراحية الصحيحة.

 

بالنسبة للأشكال السريرية للميلانوما:

 الميلانوما السطحية            60%             SSM

  الميلانوما العقدية                15-20%      NM

 ميلانوما الاطراف              5%

 الميلانوما ماقبل الصباغية لدوبروى  1%

ميلانوما والأغشية المخاطية          2%

الألية المرضية ( كيف يحدث الميلانوما )

يأتي في المقدمة دور أشعة الشمس وقد تبين ذلك نتيجة كثرة حوادث أو إصابات الميلانوما في اوستراليا ولدى ذوي البشرة البيضاء وهذا ما تبين من الدراسات المجراة في فرنسا أيضاً وخاصة في المناطق المشمسة.

يصيب هذا الورم بشكل خاص الأطفال المصابين بوحمات صباغية خلقية أما بعد البلوغ فتكثر ما بين الـ 30-50 من العمر.

أيضاً يصيب النساء أكثر من الرجال (في ثلثي الحالات).

يصيب الفخذ لدى النساء في 37.1% والجذع لدى الرجال في 47.4 من الحالات .

يبين الجدول التالي نسب التوضع حسب الجنس.

إناث

ذكورالتوضع

18%

21%

الرأس والعنق

18.8%

47.4%

الجذع

63.2%  26.1%

13.3%

الأطراف العلوية

37.1%

18.3%

الأطراف السفلية

أعراض الميلانوما

أولى علامات سرطان الجلد الميلانوما التي يلاحظها المريض أو يشعر بها مريض الميلانوما الخبيثة:

الأعراضالذكورالإناث
زيادة الحجم45%50%
تغير اللون11.5%13.2%
حكة7.4%6.8%
نزف11.7%11.5%
الم1%1.2%
كتلة2.5%3.5%
تقرح1.81.6%

العوامل الأساسية في الإصابة بالميلانوما

  •  العوامل الهرمونية

لها الدور الهام في إحداث الميلانوما حيث ثبت ندرة الإصابة بالميلانوما الخبيثة قبل البلوغ على حين تكثر لدى سن النشاط التناسيلي عند الإناث وكذلك الولود وكذلك تعطى مانعات الحمل للنساء المصابات بالميلانوما والذين فن سن النشاط التناسلي.

  • العوامل العائلية:

لقد ثبت أن للعامل العائلي دور بنسبة 5% تقريباً في الإصابة بالميلانوما لذا يجب الانتباه جيداً ومراقبة المصابين بالوحمات والذين هم أقرباء وأحفاد لأناس مصابون أو كانوا مصابين بالميلانوما الخبيث.

  •  عامل الجنس:

تبين أم الميلانوما تصيب ذوي البشرة البيضاء والشعر الأشقر بنسبة أكبر وبشكل خاص أولئك المصابون بنمش. أما عند العرق الأسود فإن الإصابة بالميلانوما هي نادرة وتظهر لدى الأماكن الناقصة الصباغ مثل الراحتين والأخمصين والأغشية المخاطية. وهو ذات إنذار أفضل عند النساء من عند الرجال.

  •  العوامل الرضية:

لوحظ إصابة الأشخاص الذين يمشون عراة الأقدام بالميلانوما الخبيثة ولكن تبقى العوامل هذه غير واضحة مؤكدة.

  •  تنكس الوحمات الصباغية:

أن أولئك المصابون بوحمات صباغية يجب مراقبتهم جيداً نصحهم بالابتعاد قدر الإمكان عن التعرض للشمس مدة طويلة والانتباه إلى تغير لونها أو حجمها أو حدوث أي أعراض موضعية.

 

الأشكال السريرية للميلانوما الخبيثة

الميلانوما المنتشرة السطحية(SSM)

أن فترة النمو بالنسبة لهذا الشكل من الميلانوما هي بطيئة تبلغ 3-7 سنوات وتكون بشكل أفقي والعلامات الأساسية على النمو الأنفي للورم:

  • تغيرات اللون.
  •  عدم انتظام الحافة.
  • عدم انتظام السطح (ظهور عقيدة والشطح الشئز).

العلامات التي تظهر فيما بعد هناك.

  • الحكة.
  • التقرح.
  • النز الدموي.

المظاهر السريرية:

إن الميلانوما السطحية المنتشرة هي أكثر أشكال الميلانوما السريرية يمتاز بالنمو البطيء والأفقي (3-5سنة).

ثم يليه بعد ذلك النمو العمودي وأن الفحص المتقن لكل الوحمات الصباغية في كافة أنحاء الجسم ومراقبة أي تغير حاصل فيها وذلك في مرحلة مبكرة يمكن أن يكشف الداء مبكراً ومعالجته وبذلك نحسن من الإنذار.

أن تغيرات اللون الحاصلة في المرحلة الأولى للميلانوما السطحية (زيادة التصبغ) هو الشيء الأساسي في التشخيص.

أما بالنسبة لعدم انتظام الحواف فهي من العلامات الهامة أيضاً ويتراوح قطر الورم ما بين عدة ملمترات إلى عدة سنتمترات.

أما عدم انتظام السطح فيتظاهر بوجود عقيدة قاسية وهذا يوحي بوجود غزو للأدمة وهذا يدل على إنذار سيء وهي دلالة على النمو العمودي للورم.

الميلانوما العقدية (NM)

وهو شكل نادر من الميلانوما الخبيثة بشكل 20% من حالات الميلانوما وهو يحمل إنذارا سيئا وهو لا يمتاز بوجود النمو السطحي الأفقي ويتظاهر بشكل حليمة زرقاء مسودة تتحول خلال بضع أشهر إلى عقيدة قاسية قد تتقرح أو تنزف ولونها أسود متجاني وأحياناً تكون غير صباغية وقد تأخذ لون أحمر بنفسجي وحوافها منتظمة قليلاً ويجب فوراً استئصال تلك العقد بشكل خزعة استئصالية للفحص النسيجي.

الميلانوما (صباغية دوبروى) Lentigo malignant melanoma

تعتبر كحالة ما قبل سرطانية وهي يمكن أن تماثل الميلانوما السطحية المنتشرة وذلك في مرحلة النمو الأفقي حيث هي ذات نمو بطيء تصيب المتقدمين بالعمر وفوق الخمسين من العمر وهي تنتقي الأماكن المكشوفة من الجسم وخاصة الوجه، تبدو بشكل لطخة مصطبغة بلون بني غامق تكبر تدريجياً وتبدي عدم انتظام بالحواف واللون يكون أسود يتخللها مناطق بلون بني فاتح وبعد مدة 10-20 عاماً تظهر عقيدة تدل على ظهور الميلانوما الخبيثة (الميلانوما الخبيثة النمشية LMM) وهذه العقيدة تكون ذات لون أسود أو بني أو أحمر.

 

العوامل التي لها أهمية في الميلانوما من حيث الإنذار ونسبة الشفاء 

عوامل ذات أهمية في الإنذارالعامل
الإنذار أفضل للنسوة قبل سن اليأسالعمر
الإنذار أفضل لدى النساء غير جيد للرجالالجنس
غير جيد إن كان أكثر من 6 أشهرالمدة المنقضية على التشخيص
سيء إذا كان الورم في منطقة ذات مقطع عرضي كبيرالحجم
جيد إذا كان الورم في منطقة ذات مقطع عرضي صغير 
جيد الميلانوما النمشية الخبيثة  LMMالنموذج السريري
متوسط الميلانوما السطحية 
سيء الميلانوما العقدية 
جيد جداً إذا كان أقل من 0.75ممثخانة الورم
جيد إذا كان 0.57-1.5مم 
سيء إذا كان أكثر من 1.5مم  
سيء: الجذعالتوضع
متوسط: الرأس والعنق 
جيد: الأطراف 
سيء: موجودة إصابة الطرق اللمفاوية
جيد: غير موجودة 
سيء: الشكل القليل الصباغ أو اللاصباغيالتصبغ
جيد I و IIمستوى الغزو

سيء III و IV
 

 

الميلانوما الخبيثة في الأطراف

تظهر على الراحتين أو الأخمصين والجبهة وحول الأظافر

المظهر السريري لها يختلف قليلاً عن باقي أنواع الميلانوما وهو يمتاز بالنمو العمودي العميق وليس بالامتداد السطحي.

لذا أن أي وحمات على الراحتين والأخمصين يجب استئصالها خشية الاستحالة الخبيثة.

التوضعات النادرة للميلانوما الخبيثة:

هناك ميلانوما الأغشية المخاطية للأنف والفم وجهاز الهضم والأعضاء التناسلية.

هناك ميلانوما النامية على العين وهي نادرة وتتظاهر باضطرابات في الرؤية .

الشكل الخادع للميلانوما هناك الشكل غير الصباغي تبدو بشكل نز نازف أو بشكل حليمة حمراء اللون.

الميلانوما عند الأطفال وهي الميلانوما اليفعانية لسبيتزوسيلي ذكرها.

الموجودات التشريحية المرضية:

أن أهمية الفحص التشريحي المرضي هو في تأكيد التشخيص وكذلك في تحديد انذار للمرض.

بالنسبة لتأكيد التشخيص:

بالحالات الموضعية للميلانوما يكون التشخيص النسيجي سهلاً وذلك بملاحظة تكاثر الخلايا القتامينية Melanocytes لولوعة بالايوزين وبأحجام وأِكال مختلفة ذات نوى كبيرة وتتواجد تلك الخلايا ضمن ستروما التهابية ومرتشحة بالخلايا اللمفاوية الناسجة.

وقد تحدث صمامات وعائية بالخلايا الورمية.

إن الفحص الهام هو فحص البشرة التي تحوي خلايا الميلانين الورمية وتكون بشكل خلايا رائقة وتكون أما عميقة في البشرة عند مستوى الغشاء القاعدي وقد تصعد لنجدها في الطبقة السطحية.

وإن صباغ الميلانين يكون موجوداً ضمن خلايا الميلانين أو ضمن الخلايا البالعة الكبيرة Macrophageوكثيراً ما تلتبس نسيجياً الوحمة الوصلية مع الميلانوما.

جلدية أخرى وخاصة القاعدية الخلايا كما أن متلازمة الطحال الحار كثيراً ما تشاهد بالميلانوما حيث نجد أن الطحال يضبط كمية أكبر من التكنسيوم المشع منها في الكبد وهذا عكس ما يحصل بالحالة الطبيعية عند إجراء سكان للكبد والطحال معاً.

الميلانوما الخبيثة والحمات الصغيرة الخلقية

حسب المجلة الأكاديمية الأمريكية للجلد (1982 تشرين ثاني):

إن الفكرة الأساسية هي مقارنة المظاهر النسيجية للوحمات الخلقية الموجودة عند الولادة مع تلك المكتسبة والتي ظهرت فيما بعد وأظهرت الدراسات أن المظاهر النسيجية لكلا النوعين يمكن تفريقها بسهولة مجهرياً عدا عن حالات قليلة حيث هناك بعض الوحمات المكتسبة تظهر بعض المظاهر النسيجية للوحمات الخلقية وأظهرت الدراسات أن 8%  من الوحمات الخلقية والمثبتة نسيجياً قد استحالت إلى ميلانوما.

هذا والجدير بالذكر أن العلامة المثبتة النسيجية على أن الوحمة هي خلقية، وجود خلايا الوحمة عميقاً ضمن الأدمة السبكية، ولكن نسبة الوحمات المكتسبة هي أعلى من الخلقية حيث هناك 1% وحمة خلوية خلقية مقابل 25% وحمة مكتسبة.

وعلى كل : أن الوحمات العميقة ضمن الأدمة أو التشكلات الوعائية أو ملحقات الجلد قد يكون لها تأثير أكبر للإصابة بالميلانوما وكذلك الوحمات الخلقية ذات المظاهر النسيجية الوصفية.

وكذلك الحالات القليلة من الوحمات المكتسبة والتي لها مظاهر نسيجية تماثل تلك الوحمات الخلقية. إن هذه الزمر الثلاث هي مؤهبة أكثر من باقي الوحمات للاستحالة الخبيثة.

ويفضل أن كل الوحمات الخلقية الصغيرة تستأصل وقائياً لتجنب الاستحالة الخبيثة.

تناذر الوحمات ب – ك       B.K Moles Syndrome.

وهي الميلانوما الخبيثة العائلية، تنتقل كصفة قاهرة وتكثر الإصابات على النصف العلوي للظهر والزراعين وهي عبارة عن وحمات مركبة صباغية تتصف خلايا الوحمات بأنها شاحبة ومغزلية الشكل وسينوبلازما غزيرة ممتلئة بحبيبات ميلانين وعادة تكون هناك قصة عائلية والتطور هو مشابه للميلانوما غير العائلية والمعالجة مماثلة.

 

الميلانوما والمهق بحسب دراسات 1986:

من الثابت الآن أن الميلانوما الخبيثة الانتقالية والتي تطورت إلى حالة من فقدان الصباغ لها إنذار حياة أفضل من تلك التي لم تتطور إلى مهق. هذا وإن الوحمة الهلالية الشكل Halo nevus قد تكون حالة خاصة من المهق وقد تبين أن مرضى تلك الوحمات لديهم أضداد IgG مماثلة لتلك في مرضى الميلانوما هذا وإن الوحمات Halo nevi الهالية قد تترافق مع الميلانوما الخبيثة وقد تتطور فيما بعد.

الميلانوما وتناذر الأورام الغدية المتعددة: دراسات عام 1986:

أن الخلية القتامينية هي خلية لها خصائص داخلية أيضاً فهي موجودة ضمن جملة الـ APUD حسب تصنيف PEARSE وقد أظهر العالم ماركوس وجود مريض مصاب بسرطان درق لبي ومنتج للميلانين. وهناك الكثير من أورام الكارسينوئين المنتجة للميلانين وقد أظهر واغنر ترافق ميلانوما الخبيثة مع الكارسينوئيد القصبي وأن الميلانوما الخبيثة قد تكون جزء من تناذر وارمر Wermer.

الميلانوما والـ MSH و CEA والغونادويتروين الكوريوني وTSH.

إن الدراسات الحديثة تدور حول ارتفاع معدل الهرمون المحرض للخلايا القتامينية MSH وذلك لدى مرضى الميلانوما وما زال الموضوع قيد البحث وقد لوحظ في بعض حالات الميلانوما الخبيثة ترافقا مع ارتفاع مولد الضد الجنيني السرطاني/ دم وما زال هذا الموضوع قيد الدراسة أيضاً.

وقد تبين أن الغوتادوترونين الكوريدي الإنساني هو موجود في مصل 9% من مرضى الميلانوما الخبيثة. كما لوحظ أيضاً ارتفاع معدل TSHوهو الهرمون المحرض للدرق في بعض حالات الميلانوما الخبيثة.

تناذر أو داء الملايمين: هو إصابة نادرة لدى مرض الميلانوما ويحدث لدى المريض تصبغ معمم للجلد مع بول داكن اللون ومن الأسباب هناك التيروزيناس الجوالة والانتقالات العقدية وكذلك تنشيط طلائع الميلانين الموجودة بالدوران أو بسبب انطلاق حبيبات الميلانين وانتشارها. والإنذار هو سيء جداً.

التشخيص التفريقي:

1- الوحمات الصباغية:

آ- وحمة سوتون وهي وحمة مركبة ذات نموذج خلوي تحيط بها هالة غير صباغية وهي تتراجع فيما بعد بشكل كامل بعد أن ترتشح بعديدات النوى الالتهابية والتي تقوم بتخريب خلايا الوحمة ويبقى مكانها تليف.

ب- الوحمة الزرقاء: وتلتبس بالورم الصباغي ذو النموذج العقيدي ونسيجياً هي عبارة عن وحمة مركبة ادمية ذات خلايا مغزلية الشكل.

جـ- وحمة سبيتز وتسمى أيضاً الورم الصباغي اليفعاني Jovenile melanoma وهي عبارة عن وحمة بشكل حليمة ذات لون زهر قد تصطبغ بلون غامق ونسيجياً هي وحمة مركبة ذات توضع ادمي.

2- الابتليوما قاعدية الخلايا نموذج مصطبغ.

3- الثؤلول الدهني.

4- الورم الدموي تحت الظفر Hematoma.

5- الورم الكبي Glomus tumour وهو هامارتوما وعائية تلاحظ عند الذكور أكثر من الأناث مجهولة السبب وقد تعزى للمرض ومعظم الحالات تصيب الطرف العلوي وهي حمراء اللون ولا يتجاوز قطرها الـ1سم والعلاج جراحي ولا تفيد الأشعة.

بشكل عام يجب فحص مرضى الوحمات جيداً ومراقبتهم كما يجب فحص باقي الوحمات أن وجدت لدى مرضى الميلانوما حيث أن تلك الوحمات قد حمل ذات المرض وقد تستحيل، كما يجب فحص النواحي العقدية الموافقة وكذلك فحص البطن السريري والبحث عن ضخامات حشوية كما يجري للمريض صورة صدر وومضان عظام للبحث عن الانتقالات.

ومن الفحوص هناك ومضان كبد وطحال وحيث أثبتت الدراسات الحديثة عام 1986 أن هناك ما يدعى بالطحال الحار وهو أن الطحال يقتنص المادة المشعة (التكتسيوم) أكثر من الكبد وذلك في حالات الميلانوما بعكس ما هو ملاحظ عند إجراء ذلك الفحص لدى الأشخاص الغير مصابين.

نتيجة جميع تلك الفحوص والاختبارات يمكن أن نضيف الميلانوما وفق ثلاثة مراحل سريرية:

المرحلة الأولى: ورم بدئي موضع دون انتقالات عقدية.

المرحلة الثانية: ورم بدئي مع انتقالات عقدية منطقية .

المرحلة الثالثة: وجود الانتقالات البعيدة.

تطور المرضى:

يمكن أن يحدث النكس موضعياً أو قد تحدث الانتقالات تحت الجلد وذلك في المنطقة المحصورة ما بين مكان الورم البدئي وبين مجموعة العقد التي يفجر إليها الورم لمفاوياً أو قد تحدث انتقالات بعيدة رئوية ، كبدية، الطريق الهضمي، عظمية أو دماغية.

الفحوص الضرورية قبل البدء بمعالجة الورم الصباغي الخبيث

يتم التشخيص المبدئي سريرياً وإن إجراء خزعة شقية من أجل التشخيص النسيجي هو مضاد استطباب وذلك من أجل تجنب حدوث الانتقال الدموي للورم ولكن من أجل وضع التشخيص المؤكد يجب إجراء خزعة استئصالية للآفة وذلك في المرحلة المبكرة لاكتشاف الورم أو الاشتباه به وعند إثبات ذلك نسيجياً عندها يجب توسيع مكان الاستئصال ووضع طعم كامل الثخانة أو جزئي الثخانة ويجب أن يتناول الاستئصال مسافة 1-3 سم عن حدود الورم.

أسس الاشتباه السريري لدى المريض بالورم الصباغي الخبيث:

1- دراسة أهم صفات الورم: يجب الانتباه إلى اللون (أسود، بني، أزرق ، أحمر) وكذلك قطره بالمليمترات وسماكته وأبعاده ودراسة انتظام المحيط حيث يمتاز هذا الورم بالمحيط المشرشر وعدم انتظام السطح أو تقرحه.

2- بعض الأسئلة الواجب طرحها.

آ- هل كان هناك سابقاً في هذا المكان آية آفة صباغية أو أن الآفة ظهرت على جلد طبيعي المظهر؟

ب- منذ متى لاحظ المريض التغيرات الموضعية كالامتداد السطحي والحكة والتقرح والنز الدموي؟

جـ- هل الأعراض أو العلامات السابقة حدثت عقب رض أو في سياق حمل أو معالجة دوائية؟

د- هل كان المريض يتعرض كثيراً لأشعة الشمس؟

3- الفحص العام: يجب جس منطقة كبيرة محيطة بالورم للبحث عن وجود عقيات تحت الجلد انتقالية وكذلك فحص النواحي العقدية المنطقية جيداً التي يفجر إليها لمف الطرف المصاب. وكذلك فحص البطن كما ذكرت للبحث عن ضخامات حشوية.

4- إجراء فحوص مخبرية مثل تعداد كريات حمر وبيض وهيماتوكريت وزمرة دموية وتأمين دم واختبارات ومضان الكبد ووظائف الكبد وإجراء صورة صدر وومضان عظام.

الميلانوما أثناء العمل الجراحي

يجب أولاً إجراء فحص نسيجي للخزعة الاستئصالية وبحال إثبات التشخيص تشريحياً مرضياً نلجأ إلى توسيع مجال الاستئصال وكذلك في الحالات التي يشتبه فيها بوجود ضخامة في عقدة بلغمية أو أكثر عندها يجب استئصال تلك العقد وإرسالها للمشرح المرضي فإذا ظهرت انتقالات سرطانية عندها يجب تجريف العقد كاملة بشكل صحيح.

الميلانوما بعد العمل الجراحي

من الممكن تصنيف المرض وفق واحدة من المراحل التالية والتي سبق ذكرها:

مرحلة أولى: الورم موضع دون انتقالات للعقد

مرحلة ثانية: الورم اجتاح العقد المنطقية الموافقة

مرحلة ثالثة: الورم أعطى انتقالات بعيدة.

يجب البحث عن علامات تدل على وجود انتقال سرطاني حشوي ويكون بشكل خاص للكبد والرئة لذا إن ومضان الكبد والتصوير المحوري للصدر هما ضروريات عند الاشتباه بوجود مثل تلك الانتقالات.

ومن ناحية أرى أقل توارداً هناك الانتقالات العظمية يمكن إثباتها بإجراء ومضان عظام إلى الانتقالات الدماغية فيمكن إثباتها أيضاً بإجراء تخطيط دماغي كهربي وتصوير طبقي محوري للدماغ.

بالنسبة للبيلة القتامينية يمكن أن تساعد في التشخيص أيضاً خاصة إذا احتوت على كتل ورمية.

أما المعالجة المناعية فلم تجدى فائدة في علاج الميلانوما الخبيثة.

مراحل سرطان الجلد الميلانوما

تصنیف مراحل سرطان الخلایا الصبغیة على النحو التالي :

: المرحلة 0
یكون سرطان الخلایا
الصبغیة على سطح الجلد .
: 1A المرحلة
تكون سرطان الخلایا الصبغیة بسماكة أقل من ١مم .
: 1B المرحلة
٢ مم أو أقل من ١مم و یكون سطح الجلد – یكون سرطان الخلایا الصبغیة بسماكة ١
متشقق (متقرح) .

: 2A المرحلة
٢ مم و متقرح . – ٤ مم أو بسماكة ١ – یكون سرطان الخلایا الصبغیة بسماكة ٢
: 2B المرحلة
٤ مم و متقرح . – یكون سرطان الخلایا الصبغیة أكثر سمكا من ٤ مم أو بسماكة ٢
: 2C المرحلة
یكون سرطان الخلایا الصبغیة أكثر سمكا من ٤ مم و متقرح.
: 3A المرحلة
٣ عقد لمفاویة قریبة ولكنھا غیر متضخمة . – قد انتشر سرطان الخلایا الصبغیة في ١
یكون سرطان الخلایا الصبغیة غیر متقرح وغیر منتشر أكثر .
: 3B المرحلة
یكون سرطان الخلایا الصبغیة
٣ عقد لمفاویة قریبة – متقرحأ وقد انتشر في ١
ولكنھا غیر متضخمة ، أو أن سرطان الخلایا
٣ عقد – الصبغیة لیس متقرحا و قد انتشر في ١
لمفاویة قریبة و متضخمة ، أو قد انتشر
السرطان في مناطق صغیرة من الجلد أو
القنوات اللمفاویة و لكن لیس إلى العقد
اللمفاویة القریبة .
: 3C المرحلة
یكون سرطان الخلایا الصبغیة
٣عقد لمفاویة قریبة – متقرحا و قد انتشر في ١
ومتضخمة ، أو قد انتشر السرطان في أربعة
أو أكثر من العقد اللمفاویة القریبة .
[ ٦٦ ]
: المرحلة 4
قد انتشرت خلایا سرطان
الخلایا الصبغیة إلى مناطق أخرى
من الجسم ، مثل الرئتین والدماغ
أو أجزاء أخرى من الجلد .
المرحلة 1 من سرطان الخلایا الصبغیة :
سینطوي علاج سرطان الخلایا الصبغیة المرحلة 1 على إزالة سرطان الخلایا الصبغیة
ومنطقة صغیرة من الجلد حولھ جراحیا . یُعرف ھذا باسم الاستئصال الجراحي ، وعادة ما یقوم
بھ جر اَّح التجمیل .
یتم الاستئصال الجراحي عادة تحت تأثیر التخدیر الموضعي . ولكن سیتم تخدیر المنطقة المحیطة
بسرطان الخلایا الصبغیة ولن یشعرالمریض بالألم .في بعض الحالات یتم استخدام التخدیر العام .
إذا كان من المرجح أن یترك الاستئصال الجراحي ندب كبیر ، فقد یتم التعامل معھ بتطعیم الجلد .
ینطوي تطعیم الجلد على إزالة رقعة من الجلد الصحي ، تؤخذ عادة من جزء من جسم المریض
حیث لا یمكن رؤیة الندب ، مثل الظھر . ثم یتم توصیلھا ، أو تطعیمھا ، على المنطقة المتضررة.
ما إن تتم إزالة سرطان الخلایا الصبغیة ، یبقى احتمال ضئیل لعودتھا ویجب ألا تتطلب مزید من
العلاج .
المرحلة 2 و 3 من سرطان الخلایا الصبغیة :
كما ھو الحال مع المرحلة 1 من سرطان الخلایا الصبغیة ، سیتم إزالة أي منطقة
متضررة من الجلد وسیتم إجراء تطعیم للجلد إذا لزم الأمر .
قد نحتاج عملیة جراحیة أخرى لإزالة سرطان الخلایا الصبغیة إذا كان قد انتشر إلى عقد لمفاویة
قریبة . ویُعرف ھذا بإسم تسلخ الكتلة وتتم تحت التخدیر العام .
بینما سیحاول الجر اَّح أن یضمن إمكانیة عمل بقیة الجھاز اللمفاوي للمریض بشكل طبیعي ، إلا أن
ھناك خطر یتمثل في أن إزالة العقد اللمفاویة سوف یعطل الجھاز اللمفاوي ، مما یؤدي إلى تراكم
السوائل في الأطراف . ویُعرف ھذا باسم الوذمة اللمفیة .
ما إن تتم إزالة سرطان الخلایا الصبغیة ، سیحتاج المریض إلى متابعة المواعید لنرى مدى الشفاء
ولمراقبة أي علامة تدل على نكسھ .
[ ٦٧ ]
قد یتم تقدیم العلاج لمحاولة لمنع نكس سرطان الخلایا الصبغیة . و ھذا ما یسمى العلاج المساعد .
حالیا ، لا یوجد الكثیر من الأدلة على أن العلاج المساعد یساعد على منع سرطان الخلایا الصبغیة
من النكس . و مع ذلك ، تبحث التجارب السریریة الجاریة في ما إذا كان بإمكان استخدام العلاج
بالعقاقیر للحد من خطر نكس سرطان الخلایا الصبغیة .
المرحلة 4 من سرطان الخلایا الصبغیة :
قد لا یمكن علاج سرطان الخلایا الصبغیة ، إذا تم تشخیصھ في أكثر مراحلھ تقدما ، أو
إن كان قد انتشر إلى جزء آخر من الجسم أو أنھ قد عاد بعد العلاج ( نكس السرطان ) .
یتوفر العلاج ویُعطى على أمل أنھ بإمكانھ أن یبطئ نمو السرطان ، والحد من أیة أعراض أخرى،
وربما یزید من متوسط العمر المتوقع .
قد نتمكن من إجراء عملیة جراحیة لإزالة أورام سرطان الخلایا الصبغیة الأخرى التي حدثت
بعیدا عن الموقع الأصلي.
علاجات أخرى وتشمل :
المعالجة بالإشعاع – المعالجة الكیمیائیة

تصنیف المیلانوما حسب tnm :

الآفة أقل من ٠٫٧٥ مم بالسماكة . : T1
. % ١٫٥ مم بالسماكة : نسبة إصابة العقد المنطقیة ھي أقل من ١٥ – الآفة ٠٫٧٥ : T2
. % ٤ مم بالسماكة : نسبة إصابة العقد المنطقیة ھي أقل من ٣٥ – الآفة ١٫٥ : T3
. % الآفة أكثر من ٤ مم بالسماكة : نسبة إصابة العقد المنطقیة ھي أقل من ٥٠ : T4
T2 N أو 0 T1 : I مرحلة
T3 N أو 0 T2 : II مرحلة
N+ : III مرحلة
M+ :IV مرحلة

علاج الميلانوما

أهم الطرق:

آ- الجراحة:

آ- الورم البدئي:

يبقى الاستئصال الجراحي الوسيلة المثلى للمعالجة بالنسبة للميلانوما ويجري الاستئصال تحت التخدير العام ويجب أن يتناول الاستئصال مسافة 1سم عن حافة الورم هذا في المرحلة الأولى وبعد إجراء التشخيص الأكيد التشريحي المرضي يجب توسيع مكان الاستئصال بحيث تبعد حواف الاستئصال عن مكان الورم 5-2 سم تقريباً وهذا يمكن تحديده حسب سماكة الورم وتوضعه وإمكانية الاستئصال. هذا وإن إعادة الاستئصال يكون مائل قليلاً باتجاه مسير التفجير اللمفاوي مع المحافظة على الصفاق مالم يكن مجتاحاً بالخلايا الورمية يمكن إجراء الخياطة مباشرة وإن لم يكن ذلك ممكناً نقوم بوضع طعم حر من جلد كامل السماكة.

وبحالات الميلانوما بالرأس والعنق أو إذا كان قريب من عضو نبيل لا تستطيع أن نقوم بتوسيع الاستئصال. أما الميلانوما النامية على أصابع اليد أو القدم فهذه تحتاج إلى بتر.

بالنسبة للمستوى I و II يمكن إجراء استئصال محدود مع هامش من الجلد السليم بمقدار 1-3سم.

بالنسبة للمستويات IIIوIVوV فهي تحتاج إلى استئصال أوسع مع هامش سليم بمقدار 3-5سم. هذا وهناك تجربة من منظمة الصحة العالمية WHO وذلك باستئصال الميلانوما NO MO وذلك أخفض من سماكة الورم ب2 مم باستثناء حالات الميلانوما في الوجه أو في أصابع اليدين أو القدمين.

كما أجرى تجارب على مجموعتين الأولى باستئصال مساحة واسعة مع أخذ هامش من جلد سليم محيط بالورم ويبعد عنه 3سم وبعمق يصل إلى الصفاق العضلي أما المجموعة الثانية استئصال مساحة واسعة مع حافة سليمة وبمقدار 1سم وبالاتجاهات الثلاث. وقد أبدت نتائج جيدة.

بالنسبة للعقد البلغم: إذا لم يكن هناك عقد بلغمية مجسوسة سريرياً فإن التجريف الوقائي غير مستطب حسب دراسة معهد غوستاف روسي في فرنسا.

أما إذا كان هناك ضخامة سريرية عقدية عندها يجب استئصال تلك العقد المشتبه بها سريرياً وفي مرحلة واحدة في زمن استئصال الورم البدئي وإذا ثبت بعد استئصال تلك العقد إنها مصابة بالانتقال السرطاني يجب تجريف العقد المنطقية كاملة.

بالنسبة لإصابات الأطراف الجلدية يجب إجراء تجريف أبطي كامل.

بالنسبة لإصابات الجذع نقوم باستئصال العقد الموافقة حسب مكان الإصابة.

بالنسبة لإصابات الأطراف السفلية نقوم بتجريف مغبني حوضي.

بالنسبة لأصابات الرأس والعنق إذا كانت بالأمام أو بالخلف نقوم بتجريف رقبي كامل إذا كانت في الجانب نقوم بتجريف سباتي وداجي وتجريف عقد نكفية سطحية.

ب- حالات النكس والانتقالات:

يبقى العلاج الجراحي هو الوسيلة الانجع في حال إمكانية إجراؤه فعند وجود نكس موضع مفرد نقوم بالاستئصال الجراحي ووضع طعم أما إذا كان هناك نكس موضعي منطقي بدون انتقالات بعيدة عندئذ يمكن استئصال الانتقال الجلدي أو تحتد جلدي ونجري تجريف عقد بلغمية عند الإمكان.

أما بحالة وجود انتقالات بعيدة نقوم بالاستئصال أن أمكن وذلك حسب مكان الانتقال ودرجته.

المعالجة الشعاعية:

يعتبر الميلانوما الخبيثة من الأورام المقاومة للأشعة ولكن أظهرت الدراسات الحديثة أنه يمكن تطبيق 500-600راد مرتين أسبوعياً. ويمكن تطبيق المعالجة الشعاعية لحالتين:

1- بعد إجراء تجريف عقد منطقية وكان التجريف غير كامل.

2- إذا كانت الإصابة البدئية غير قابلة للاستئصال الجراحي وكذلك إن كان هناك انتقالات عظمية أودماغية.

المعالجة الكيميائية:

أ- المواد وطرق الإعطاء

1- DTIC (DETICENE) ويستعمل بجرعة 100-200ملغ/م2 وريدياً حقناً مباشرة أو تسريب وريدي يمكن إعادة الجرعة كل 4 أسابيع مالم تظهر أعراض جانبية كالغثيان والأقياء أو نقص صفيحات دموية.

2- الـ CCNU (BELUSTINE) ويعطي بجرعة 100-150مغ/م2 في الفم يمكن تكرار الجرعة كل خمسة أسابيع مالم تظهر عوارض سمية.

العوارض السمية هناك غثيان وإقياء وقد تظهر اضطرابات دموية مؤقتة تزول بعد 3 أسابيع من إيقاف الدواء.

3- الأدوية الأخرى هناك:

VINDESINE وهو مشتق نصف تركيبي للفينبلاستين يعطى بالطريق الوريدي بسرعة خلال 2-3 دقائق أو تسريباً بجرعة 3 مع /م2 أٍبوعياً أو 2مغ / يومين متتالين كل 15 يوم.

أهم التظاهرات الجانبية نقص فيحات ونقص كريات بيضاء وإمساك واضطرابات عصبية محيطية وتساقط إشعار.

هناك أيضاً MMHE(اليبتسين) يعطي بجرعة 100مغ/م2/ أسبوعياً

أهم الأعراض الجانبية هناك قصور كلوي بحال الجرعات العالية.

وفي الجرعات الطبيعية هناك خطر انحلال دم بعد الجرعة الخامسة حيث يتشكل أضداد ضده.

من المظاهر أيضاً حدوث تشنجات وحدوث تنخر والتهاب وريد في مكان الحقن.

الاستطبابات:

آ- المعالجة الكيميائية الوقائية إذا كانت هناك انتقالات عقدية. وإذا كانت سماكة الورم أكبر من 3مم.

ب- بحالة وجود الانتقالات:

نعطي MMHE وبجرعة 100مغ/م2 وعلى 6 جرعات .

وتعطى بحال وجود انتقالات بعيدة

وإذا لم يتوفر الـ MMHE عندها نستعمل

DTIC + فينكويستين+CCNU.

في السنة الأولى:

الجرعات الأولى والثانية والثالثة نعطي DTIC400مغ/ 4 أيام لمدة شهر بالنسبة للمعالجة الرابعة والسادسة والثامنة والعاشرة والاثنا عشر.

أول يوم DTIC200مغ+ فينكويستين 1مغ+ CCNU80مغ

اليوم الثاني DTIC200مغ+ CCNU 80مغ (40مغ).

بالنسبة للمعالجة الخامسة والسابعة والتاسعة والحادي عشر DTIC400مغ في اليومين الأولين.

في السنة الثانية

فينكريستين+ CCNU كل شهر ونصف وذلك لمدة 6 أشهر إلى سنة.

أوفنديرين لوحده بمقدار 2مغ على يومين متتالين كل15 يوم.

أو CIS Platinum لوحده.

هناك المعالجات أيضاً بالمعالجة المناعية بالـ B.C.G المثبطة للجهاز المناعي وخاصة للميلانوما من المرحلة الثانية وذلك كعلاج إضافي للعلاج الجراحي وخاصة بحالات وجود الانتقالات العقدية.

 

 

نسب الحياة 5 سنوات تبعاً لثخانة الورم.

النسبةالثخانة
99%0.75
92%0.76-1.69
67%1.7-3.6
37%3.6

تجريف العقد البلغمية المنطقية بالنسبة للميلانوما الخبيثة.

عند التأكد من وجود الانتقال العقدي نسيجياً فإن تجريف العقد هذه هو أمر ضروري ومن المؤكد أنه كلما كان الورم الصباغي أكثر غزواً في العمق كلما زادت نسبة وجود الانتقالات العقدية ولذلك أن الميلانوما بالمرحلة الثالثة إلى الخامسة يجب أن تعالج بالاستئصال الواسع من تجريف العقد البلغمية المنطقية.

بالنسبة للميلانوما المتوضعة في الرأس أو العنق والتي يستطب فيها إجراء تجريف عقد بلغمية فإن التجريف يجب أن يشمل استئصال نكسة سطحي حيث أن الجملة اللمفاوية للجبهة والخد والأذن يجري تفجيرها إلى العقد اللمفية النكفية وإن هذه العقد متوضعة ضمن محفظة الغدة النكفية.

أما بالنسبة للميلانوما المتوضعة في الجذع فإن العالم Sappey حدد خط عرضه 2 سم يحيط بالجذع بحيث إن الإصابات التي هي أعلى هذا الخط تنزح إلى العقد اللمفية الأبطية أما التي دون هذا الخط فهي تنزح إلى العقد اللمفية المغبنية ولكن هناك حالات تشكل معضلة بالنسبة لهذا الأمر فالأورام في منطقة السرة أو أورام منتصف الظهر واليت على الخط المتوسط فهي مممكن أن تنزح إلى المناطق العقدية الأربعة لذلك بالنسبة لهذه الحالات هناك طريقة حقن الذهب الغروائي المشع أو التكنسيوم المشع وذلك للكشف ومضانياً عن التفجير اللمفاوي وذلك قبل إجراء تجريف العقد المناسبة وإن من عواقب تجريف العقد اللمفاوية هناك الوذمة اللمفاوية.

 

 

طريقة إجراء تجريف العنق الجذري:

وتستطب بشكل خاص لحالات السرطان الشائك الخلايا المنتقلة إلى العقد البلغمية وذلك بتجريف كامل العقد بدءا من الفك السفلي حتى الترقوة.

نجري شق فوق اللامي بشكل T يصل حتى الترقوة.

نقوم بإجراء القسم الأفقي من الشق أولاً بحيث يكون 1.5سم أسفل الحافة السفلية للفك السفلي يشمل الجلد والنسيج تحت الجلدي والعضلة الجلدية للعنق إلى أن نصل إلى الطبقة المغلفة للصفاق الرقبي العميق.

إذا لم تكن العقد اللمفية تحت الفك مصابة بالانتقالات الورمية تقوم بالبحث عن الشعبة الفكية السفلية للعصب الوجهي من أجل تجنبه وهذا العصب يتوضع قرب الحافة السفلية للفك السفلي وموازيا له ومتوضع أسفل الجزء العلوي من البلاتيوما التي قد قصت ولكن يكون سطحياً بالنسبة للوريد الوجهي الأمامي والشريان الفكي الظاهر .

هذا وأن الوريد الوجهي الأمامي هو أفضل مؤشر أو دليل إلى توضع هذه الشعبة العصبية الهامة حيث يمكن بالتسليخ المتقن كشف الوريد ويكون العصب سطحياً بالنسبة للوريد.

بعد ذلك نقوم بتبعيد العصب للخلف إلى مكان خروجه من الغدة النكفية. ثم نقوم

بقص الأنسجة عند الحافة السفلية للفك السفلي وتبعيدها للأسفل بعد ذلك نقوم بربط الشريان الوجهي والوريد الوجهي فوق الحافة السفلية للفك والسفلي.

ونقطع أيضاً ارتكاز الصفاق الرقبي العميق على الفك السفلي ثم نوسع الشق للخلف ونقص القطب السفلي للغدة النكفية من أجل التمكن من رؤية النهاية العلوية للوريد الوداجي الباطن وبعد قص القطب السفلي للنكفة نبحث عن الوريد الوداجي الظاهر في العالي ونربطه ونقصه ونقص أيضاً العصب الأذني الكبير المجاور له، بعد الانتهاء من ذلك نضع ضماد ضد الجرح ونقوم بالمرحلة العمودية من الشق.

ويكون الشق العمودي بدءاً من منتصف الشق العرضاني إلى الأسفل حتى نقطة الترقوة تقع ما بين الرأس القصي للعضلة القترائية والرأس الترقوى لها.

ثم نقص الجلد والنسيج تحت الجلد والعضلة الجلدية للعنق.

بعد ذلك نقص الارتكاز السفلي للعضلة القترائية عند نقطة أعلى بـ 2,5 من الترقوة بحيث لا تتأذى الأوعية ضمن الغمد السباتي ثم ننتقل إلى التشكلات الموجودة ضمن المثلث الخلفي للعنق حيث أن النسيج الشحمي والذي يحوي العقد البلغمية ضمن هذا المثلث يستقر ما بين الطبقتين الأمامية والخلفية للصفاق الميق ويجب تسليخ هذا النسيج عن الطبقة الخلفية لذلك الصفاق ونبدأ اعتباراً من السطح الخلفي للقترائية حيث نكشف عن الوريد الوداجي الظاهر ونتبعه للأسفل ونربطه ونقصه في المكان الذي يكون أقرب ما يمكن من الوريد تحت الترقوة وبعد ذلك نبعد العضلة الكتفية اللامية نحو الأعلى ونقطعها عند اخفض نقطة ممكنة ثم نربط ونقص الأوردة الرقبية المعترضة والكتفية المعترضة ثم نكشف ثاعدة المثلث الخلفي للعنق ونقص كامل النسيج الشحمي الموجود على طول الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة ثم نتابع التسليخ للأعلى وقد نضطر إلى قص العصب الشوكي اللاحق الموجود عند الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة بعد ذلك نبدأ التسليخ عميقاً وخلف العضلة القترائية ونبدأ تسليخ نهاية السفلية للوريد الوداجي الباطن وذلك بشق الجدار الأمامي للغمد السباتي بشكل معترض ويغزل الوريد ونربطه ونقصه عند أخفض نقطة ممكنة وفي الجانب الخلفي الوحشي لهذا الوريد هناك كتلة من النسيج الشحمي الرخو الحاوي على عقد بلغمية وقرب النهاية السفلية لهذا الوريد هناك القناة الصدرية على اليسار والقناة اللمفاوية اليمنى الواجب المحافظة عليهما أثناء التسليخ ونربط الوريد الوداجي الباطن ثم نربط الشريانين المعترض الرقبي والكتفي المعترض ونقصهما ونكشف أيضاً عن الأعصاب الجلدية الأمامية ونقصها كي يتحرر كامل النسيج الشحمي هذا وفي الجزء العلوي من تسليخ المثلث الأمامي هناك عدد من الروافد للوريد الداجي الباطن بما فيها الوريد الوجهي المشترك والدرقي العلوي واللساني والبلعومي والحنجري، هناك الشعبة الظاهرة للعصب الحنجري العلوي تستقر قريباً من الشريان الدرقي العلوي ويجب تجنب إصابتها دوماً.

بعد ذلك نقوم بقص بطن العضلة الكفية اللامية طولانيا وذلك حتى العظم اللامي الذي نحرره عن كتلة النسيج الرخو الشحمي الذي يحوي سلسلة العقد الرقبية المعترضة وسلسلة الوداجي الباطن وسلسلة العقد الشوكية ثم نقوم بتسليخ الأجزاء العلوية من سلسلة العقد تحت الذقن وتحت الفك.

بعد ذلك نقوم بربط شعب الشريان السباتي الظاهر التي تسير خلف البطن الخلفي لذات الطنين وهي الشعبة القترائية للشريان الدرقي العلوي والشريان القفوي العلوي وشعبته القترائية والشريان الأذني الخلفي أحياناً.

إن العصب تحت اللساني يستقر أسفل البطن الخلفي لذات البطنين وهو يعطي الشعبة الدرقية اللامية ثم يختفي أسفل تلك العضلة وكذلك أسفل العضلة الإبرية اللامية ليدخل المثلث تحت الفك ويجب المحافظة على هذا العصب قدر الإمكان.

نبدأ بتسليخ المثلث تحت الذقن بعزل الصفاق المغطي للعضلة الضرسية اللامية عن العظم اللامي حتى ارتفاق الفك السفلي ثم نسلخ البطن الأمامي لذات البطنين عن الفك السفلي ثم نفصل الصفاق العميق المغطي للمثلث وكامل النسيج الضام للأسفل حتى العضلة الضرسية اللامية عن تلك العضلة.

ثم نفصل هذا الصفاق بالأسفل عن العظم اللامي وبهذا الشكل نستأصل العقد تحت الذقن ثم نحرر الارتكازات الصفاقية لوتر ذات البطنين عن العظم اللامي ثم نفصل أيضاً بشكل مماثل العضلة الابرية اللامية ثم نبعد للأمام الحافة الخلفية للعضلة الضرسية اللامية فينكشف العصب اللساني بالأعلى والعصي تحت اللساني بالأسفل والقناة تحت الفك بين الاثنين ثم نفصل العصب اللساني عن القناة تحت الفك والتسيج المحيطي ونربط القناة ونقصها.

ثم نقوم باستئصال العقد تحت الفك مع النسج المتصلة بها وقد نحتاج إلى ربط الشريان الوجهي ثم ننتقل إلى القسم العلوي والخلفي عن كتلة النسيج المستأصلة وذلك حيث نفصل العضلة اقترائية والبطن الخلفي لذات البطنين من النتؤ الخشائي وهنا قد نجد شعبا تنزف من الشرايين والأوردة القفوية والأذنية الخلفية الرخو الحاوي على عقد بلغمية وقرب النهاية السفلية لهذا الوريد هناك القناة الصدرية على اليسار والقناة اللمفاوية اليمنى الواجب المحافظة عليهما أثناء التسليخ ونربط الوريد الوداجي الباطن ثم نربط الشريانين المعترض الرقبي والكتفي المعترض ونقصهما ونكشف أيضاً عن الأعصاب الجلدية الأمامية ونقصها كي يتحرر كامل النسيج الشحمي هذا وفي الجزء العلوي من تسليخ المثلث الأمامي هناك عدد من الروافد للوريد الداجي الباطن بما فيها الوريد الوجهي المشترك والدرقي العلوي واللساني والبلعومي والحنجري، هناك الشعبة الظاهرة للعصب الحنجري العلوي تستقر قريباً من الشريان الدرقي العلوي ويجب تجنب إصابتها دوماً.

بعد ذلك نقوم بقص بطن العضلة الكفية اللامية طولانيا وذلك حتى العظم اللامي الذي نحرره عن كتلة النسيج الرخو الشحمي الذي يحوي سلسلة العقد الرقبية المعترضة وسلسلة الوداجي الباطن وسلسلة العقد الشوكية ثم نقوم بتسليخ الأجزاء العلوية من سلسلة العقد تحت الذقن وتحت الفك.

بعد ذلك نقوم بربط شعب الشريان السباتي الظاهر التي تسير خلف البطن الخلفي لذات الطنين وهي الشعبة القترائية للشريان الدرقي العلوي والشريان القفوي العلوي وشعبته القترائية والشريان الأذني الخلفي أحياناً.

إن العصب تحت اللساني يستقر أسفل البطن الخلفي لذات البطنين وهو يعطي الشعبة الدرقية اللامية ثم يختفي أسفل تلك العضلة وكذلك أسفل العضلة الإبرية اللامية ليدخل المثلث تحت الفك ويجب المحافظة على هذا العصب قدر الإمكان.

نبدأ بتسليخ المثلث تحت الذقن بعزل الصفاق المغطي للعضلة الضرسية اللامية عن العظم اللامي حتى ارتفاق الفك السفلي ثم نسلخ البطن الأمامي لذات البطنين عن الفك السفلي ثم نفصل الصفاق العميق المغطي للمثلث وكامل النسيج الضام للأسفل حتى العضلة الضرسية اللامية عن تلك العضلة.

ثم نفصل هذا الصفاق بالأسفل عن العظم اللامي وبهذا الشكل نستأصل العقد تحت الذقن ثم نحرر الارتكازات الصفاقية لوتر ذات البطنين عن العظم اللامي ثم نفصل أيضاً بشكل مماثل العضلة الابرية اللامية ثم نبعد للأمام الحافة الخلفية للعضلة الضرسية اللامية فينكشف العصب اللساني بالأعلى والعصي تحت اللساني بالأسفل والقناة تحت الفك بين الاثنين ثم نفصل العصب اللساني عن القناة تحت الفك والتسيج المحيطي ونربط القناة ونقصها.

ثم نقوم باستئصال العقد تحت الفك مع النسج المتصلة بها وقد نحتاج إلى ربط الشريان الوجهي ثم ننتقل إلى القسم العلوي والخلفي عن كتلة النسيج المستأصلة وذلك حيث نفصل العضلة اقترائية والبطن الخلفي لذات البطنين من النتؤ الخشائي وهنا قد نجد شعبا تنزف من الشرايين والأوردة القفوية والأذنية الخلفية   ثم نقص العضلة الأبرية اللامية عن النتوء الابرى ونقص العصب الشكي اللاحق الموجود مجاوراً للوريد الوداجي الباطن أعلى ما يمكن ونقصه ونربط النهاية العلوية وبذلك نكون قد وصلنا إلى نهاية تجريف العنق الجذري.

طريق التسليخ العنق الجذري المعدلة خاصة لحالات السرطان الشائك الخلايا في الرأس والعنق:

يمكن اللجوء إلى هذه الطريقة ثم معالجة شعاعية لاحقة وذلك لمعالجة الكثير من حالات السرطان الشائك الخلايا في الرأس والعنق وتستطب بشكل خاص للمرضى الذين لديهم عقدة وحيدة رقبية أو أكثر ومتحركة وبقطر دون 4سم وخاصة إذا كانت إيجابية نسيجياً وتعتمد الطريقة المعدلة على تعديل الطريقة Bacca المذكورة حيث نقوم أولا بعزل العصب الشوكي اللاحق في المثلث الخلفي للعنق ونستأصل كامل العقد اللمفية الموجودة أعلى هذا العصب بشكل مستقل وبعد ذلك نجرف ونسلخ كامل النسيج الشحمي واللمفاوي الموجود أسفل العصب المذكور باتجاه الأسفل والانسي وذلك أسفل العضلة القترائية ضمن مسافة تمتد حتى الصفاق أمام الفقري وكذلك يجب أن تشمل الغمد الخلفي للعضلة القترائية ضمن الكتلة المستأصلة اللمفية الشحمية بعد ذلك نقص الغمد السباتي من الخلف والوحشي على طول الوريد الوداجي بعد ذلك نسلخ غمد السباتي الأمامي عن الوريد وذلك مع الكتلة الشحمية التي تم تحريرها، ويكون ذلك بدءاً من الترقوة حتى مستوى الناتئ الابري وذلك من أجل استئصال كامل العقد من المنطقة المثلثية الشكل والمتشكلة من مرور العصب اللاحق بالشوكي عبر الوريد الوداجي وبعد تنظيف الوريد الوداجي نقوم بتسليخ المثلثين الأمامي وتحت الذقن ونستأصل الغدة تحت الفك وكامل النسيج الشحمي اللمفي الذي تم تسليخه، وبعد ذلك نخيط العضلة القترائية على كل من جانبي الوريد الوداجي والشريان السباتي لتأمين تغطية لهذه الأوعية وإذا وجدنا أن الورم ملتصق إلى العصب اللاحق بالشوكي والوريد الوداجي والعضلة القترائية عندها نجري عملية التجريف الجذرية وبعد العمل الجراحي فإن المرضى الذين لديهم عقداً إيجابياً نسيجياً و بحالة كون الأورام في المرحلة الثالثة أو إذا كان الورم منتشراً خارج محفظة العقد فيفضل تطبيق المعالجة الشعاعية بمقدار 00 50 – 0 5.50 راد فيما إذا لم يطبق لهم معالجة شعاعية مسبقة ويكون تطبيق المعالجة الشعاعية بعد خمسة أسابيع من المعالجة الجراحية ويجب متابعة المريض خلال سنة على الأقل حيث أن معظم حالات النكس في العنق تحدث ضمن هذه المدة ويكون النكس موضعياً في 60% من الحالات النكسة ويحدث النكس في مكان بعيد في 20% من الحالات الناكسة بعد تلك المعالجة ولكن نسبة النكس بشكل عام هي 16 – 25% خاصة إذا كانت العقد إيجابية تشريحياً مرضياً ويمكن اللجوء إلى المعالجة الشعاعية قبل العمل الجراحي.

اترك رد

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني.

This website uses cookies to improve your experience. We'll assume you're ok with this, but you can opt-out if you wish. AcceptRead More

Privacy & Cookies Policy