زراعة الكبد Liver transplantation ( أعراض ، أسباب ، تشخيص وعلاج )

0

زراعة الكبد بالانكليزية Liver transplantation إن زراعة الكبد غيرت بشكل جذري تدبير المرضى الذين لديهم مرض كبدي مزمن وقصور كبدي حاد. بعد إجراء أول عملية زرع كبد في عام 1963 تطلب الأمر اختراقات طبية وجراحية وتقنية قبل أن يصبح الزرع علاجا قابل للحياة لمرض الكبد. بقيت نسبة البقيا لمدة سنة واحدة منخفضة عند مستوی ۲۰٪ حتى اختراع ال cyclosporine كمثبط مناعة طويل الأمد وذلك في الثمانينات من القرن الماضي.

تطورات طبية أخرى في التثبيط المناعي متضمنةtacrolimus ، sirolimus ، mycophenolate mofetil ، و azathioprine  بالإضافة إلى المعالجة والوقاية الفعالة للخمج قد نتج عنه معدلات بقيا لمدة 5 سنوات تصل حتى ۸۵ – ۹۰٪. إن الشبكة المتحدة للمشاركة في الأعضاء (UNOS) هي منظمة علمية غير نفعية (أي لا تسعى وراء الربح المادي) مؤسسة في ولاية فرجينيا وهي مسؤولة عن تطابق المتبرعين مع المتلقين وتنظيم عمليات زرع الأعضاء. ولقد قسمت منظمة UNOS الولايات المتحدة إلى إحدى عشرة منطقة لتسهيل تحديد موقع الأعضاء .

إستطبابات الزرع

  • إلتهاب الكبد من النوع C:

يصيب فيروس التهاب الكبد HCV) C) ۱۰۰ مليون شخص في العالم كله، وحوالي 3 ملايين شخص (۱ -۱٫۵٪) في الولايات المتحدة. وبناء على الدراسات النسيجية، يعتقد أن ۵ -۲۰٪ من مرضى التهاب الكبد C ينشأ لديهم تشمع كبد بعد عشرين سنة من الإصابة بالخمج. وبعد حدوث التشمع يحدث إنكسار المعارضية (أي نزف الدوالي، الحين، الإعتلال الدماغي الكبدي) عند ۲۵ -۲۸٪ من المرضى وذلك في مجال ۳ -9 سنوات. يساهم HCV بشكل هام في حدوث سرطان الخلية الكبدية (HCC). وتقترح الدراسات الحالية أن HCC يحدث عند ۲ -6٪ من مرضى تشمع الكبد الذي سببه HCV، وفي السنة الواحدة.

إن إلتهاب الكبد C هو أحد الإستطبابات الرئيسية التي تدعونا إلى إجراء زرع الكبد في معظم البلدان بما فيها الولايات المتحدة، والذي يشكل 40٪ من عمليات الزرع كل عام. ومن المتوقع أن نسبة عمليات زرع الكبد

التي تجرى بسبب HCV سوف تزداد خلال ال ۱۰ -۱۵ سنة القادمة، وذلك إستجابة إلى زيادة حدوث التشمع واللامعاوضة التالية أو حدوث سرطان الخلية الكبدية.

  • إلتهاب الكبد من النوع B :

تقريبا حتى عشر سنوات مضت كان الزرع للمرضى المخموجين بفيروس إلتهاب الكبد(HBV)B مختلفة عليه. إن نكس إلتهاب الكبد B الشامل تقريبا، نتج عنه بشكل عام فقدان باكر للكبد المزروع.

وإن تقدما مهما في حقل الزرع كان إدخال الغلوبولين المناعي النوعي للإلتهاب الكبد B hepatitis B immunoglobulin والمعالجة المضادة للفيروسات بمشابهات ال nucleoside و nucleotide.

وهذا نتج عنه تحسن دراماتيكي في نتائج الزرع، وإن الإصابة ب HBV أصبحت الآن إستطباب مقبول مع إنذار جيد.

بالرغم من أنه أقل إنتشارا من HCV في الولايات المتحدة، فإن HBV يبقى مسببة معروفة لمرض الكبد اللامعاوض وHCC عالمية. تقريبا ۳۰۰ مليون شخص عالمية و1٫۲۵ مليون في الولايات المتحدة الأمريكية، هم مخموجين بفيروس.HBV إن معدل حدوث اللامعاوضة ومعدل HCC أقل بقليل في HBV منه في HCV.

وبالرغم من أن عدد عمليات الزرع في الولايات المتحدة التي تجرى بسبب HBV هو صغير، فإنه يبقى إستطباب بنسبة كبيرة لعمليات الزرع التي تجري في بلدان آسيوية وأوربية كثيرة.

  • مرض الكبد الكحولي alcoholic liver disease:

إن مرض الكبد الكحولي هو أكثر أسباب التشمع شيوعا في الولايات المتحدة وينتج عنه ما يقدر ب ۱۲۰۰۰ وفاة سنويا. وبالرغم من أن هناك اعتقاد بأن المرضى الذين لديهم مرض كبد كحولي، عندهم خطر كبير لإحتمال حدوث نتائج غير جيدة بعد عملية زرع الكبد، فإن حدوث فقدان للكبد المزروع كنتيجة للإدمان الكحولي هو غير شائع. وبالفعل فإن معدل البقيا لمدة 7 سنوات هو جيد جدا، وهو أفضل من المعدلات التي سجلت لإستطبابات كثيرة أخرى لزراعة الكبد. حاليا، تقريبا ۸۰٪ من مراكز الزرع توصي بالإمتناع عن شرب الكحول لمدة ستة أشهر قبل التفكير بزرع الكبد. إن مدة الإمتناع هذه تبقى غير مبرهن عليها لأنه لا يوجد لدينا معلومات تشير إلى أن أي مدة الإمتناع المريض عن شرب الكحول هي مترافقة بتقليل خطر النكس بعد الزرع. إن الجمعية الأمريكية لدراسات أمراض الكبد (AASLD) توصي بتقييم حذر لمرضى كهؤلاء من قبل أخصائي صحة لديه خبرة في تدبيرمرضی لديهم سلوك إدماني.

  • داء الصباغ الدموي hemochromatosis :

هذا المرض يصيب بشكل رئيسي القوقازيين، مع نسبة إنتشار لشخص واحد في ۲۰۰ – ۳۰۰ شخص. بين مرضى داء الصباغ الدموي غير المعالجين، نسبة مهمة يحدث لديهم تشمع لامعاوض أو HCC. لهؤلاء المرضى يكون الزرع خيار علاجي. إن معدل بقية المرضى الذين تجرى لهم زراعة كبد بسبب داء الصباغ الدموي لا تقارن مع معدل بقية المرضى بأمراض الكبد الإستقلابية أو الوراثية الأخرى والذين أجريت لهم زراعة الكبد، وهذا يعزى إلى وجود إعتلال عضلة قلبية عند مرضى داء الصباغ الدموي. وبين الحالات الوراثية والإستقلابية فإن داء الصباغ الدموي هو السبب الأكثر شيوعا الذي يجعلنا نلجأ إلى الزراعة.

  • عوز antitrypsin -:

هذه الحالة تورث كصفة جسمية متنحية autosomal -recessive وهي إستطباب شائع لإجراء زرع الكبد عند الأطفال. إن المرضى الذين لا ينشأ لديهم مرض كبدي في عمر الطفولة يمكن أن ينشأ لديهم تشمع، الذي يميل إلى أن يحدث في العقدين السادس والسابع. إن نتائج زرع الكبد في هذه الحالة هي جيدة جدا.

  • داء ويلسن Wilson disease:

إن داء ويلسن يورث كصفة جسمية متنحية autosomal -recessive، ويمكن أن يسبب مرض كبدي حاد أو مزمن. عند المرضى الذين لديهم قصور كبد صاعق أو تشمع لامعاوض، يكون زرع الكبد علاجا فعالا مع إنذار جيد. وإن الزرع يشفي الخلل في إفراز النحاس. والمعالجة الخالية طويلة الأمد بشكل عام غير مطلوبة.

  • مرض الكبد المناعي الذاتي ومرض الكبد الركودي الصفراوي:

إن نسبة مهمة من المرضى الذين لديهم إلتهاب كبد مناعي ذاتي ينشأ لديهم تشمع كبد لامعاوض بالرغم من العلاج المثبط للمناعة. عند المرضى الذين لديهم مرض لامعاوض، يبقى زرع الكبد خيارة ممتازة، حيث سجلت نتائج بقيا ممتازة (خمس سنوات بقيال ۹۰٪ من المرضى). وبشكل مشابه، فإن كلا من التشمع الصفراوي البدئي وإلتهاب الطرق الصفراوية المصلب هما إستطبابان ممتازان الزراعة الكبد، ويترافقان بمعدل بقيا جيد.

  • سرطان الخلية البلدية :

بسبب إزدياد خطر الإصابة ب HCC في التشمع، فإن معظم المرضى يخضعون لشكل ما من النخل، الذي يتضمن التصوير الشعاعي أو تقييم fetoprotein-0، أو الفحصين معا. إن إستعمال النخل نتج عنه الكشف المبكر عن الأورام، وهذا أدى إلى تحسين البقيا في HCC خاصة عند المرضى الذين لديهم أورام صغيرة. إن AASLD و UNOS تدرجان زرع الكبد كمعالجة فعالة لمرضى HCC الباكر، والمعرف على أنه ورم وحيد حجمه أقل من و سم أو ثلاثة أورام حجمها أقل من 3 سم. إن معدل البقيا لمدة خمس سنوات عند هذه المجموعة من المرضى تبين أنه يبلغ ۷۰٪. في عام ۲۰۰۵ سمحت UNOS للمرضى بإحدى هاتين الحالتين بأن يحصلوا على علامة أعلى من Model (for Endstage Liver Disease ( MELD عند وقت وضعهم على قائمة المرضى الذين سيجرى لهم الزرع، وذلك لزيادة فرصهم في تلقي علاج زرع الكبد بشكل باكر أكثر.

  • القصور الكبدي الحاد aquate liver failure:

إن القصور الكبدي الحاد نادر ولكنه يهدد بالموت، الذي قد يحدث في كثير من الحالات التي هي بدون زرع الكبد.

  • حالات إنكسار المعاوضة decompensating events:

منذ عام ۲۰۰۲ إستعملت UNOS علامة MELD لتحديد الحاجة إلى زرع كبد عند مرضى التشمع. إن البقيا لمدة 3 أشهر تكون منخفضة عند إرتفاع علامات MELD. إن كثير من مراكز الزرع يستعمل علامات MELD التي تبلغ 15 كعتبة صغرى لوضع المرضى على قائمة الزرع. ولكن يبقى هناك دور العلامة Child Pugh. فمرضى التشمع درجة B أو C حسب تصنيف Child -Pugh ، يكون لديهم معدل بقيا منخفض بالمقارنة مع المرضى الذين لديهم درجة A. بالإضافة إلى ذلك فإن المرضى الذين كان لديهم في الماضي نزف دوائي وإلتهاب صفاق جرثو