الإجراءت التشخيصية والعلاجية

العلاج الجراحي للسمنة وأنواعه

لقد وصلت البدانة ونتائجها إلى معدلات وبائية. على الأقل حوالي ثلثي البالغين بالولايات المتحدة الأمريكية يعتبرون زائدي الوزن.

مشعر كتلة الجسم BMI الذي من الوزن بالكيلو غرام مقسماً على مربع الطول بالمتر المربع يساوي أو يزيد عن 25

حيث BMI ≥ 30 .

وإن هذه المشكلة الصحية امتدت الآن خارج العالم المتطور إذ تقدر منظمة الصحة العالمية أن 1,7 بليون شخص في العالم زائدو الوزن أو بدينون.

بالإضافة لذلك، فإن البدانة أصبحت شائعة عند الأطفال وحوالي 30% من أطفال الولايات المتحدة الأمريكية لديهم BMI أعلى من الخط المئوي 85% بالنسبة لعمرهم.

تعرف البدانة المرضية بأنها BMI ≥ 40 المترافقة مع زيادة المراضة والوفيات.

إن سبب البدانة المرضية غير معروف ولكنها تتضمن غالباً عوامل وراثية ، شذوذات النواقل الخلطية أو العصبية إلى المراكزتحت الوطائية للشبع أو الجوع، ووجود منعكسات فموية محرضة فيزيولوجياً.

يبدو أنه يوجد لدى البالغين المصابين بالبدانة المرضية مصروف طاقي قاعدي أخفض، وتشير الدراسات متعددة إلى وجود استعداد وراثي للبدانة.

كذلك فإن التوائم وحيدة البويضة لديهم أوزان متماثلة أكثر من التوائم ثنائية البويضة حتى لو نموا في بيئات مختلفة.

تساهم كل من الببتيدات الهضمية والعصبية الغدية بالمحافظة على الوزن وإن الغرلين Ghrelin هو ببتيد قوي محرض للشهية تفرزه المعدة، يزادا استجابة للصيام ويتناقص بعد تناول الطعام ، وتكون مستوياته منخفضة عند البدينين.

إن الهرمون المفرز من الخلايا الشحمية (اللبتين) Leptin يحرض الببتيدات العصبية المولدة للقهم من تحت المهاد لتثبيط تناول الطعام. وإن البدينين لديهم عادة مستويات مصلية أعلى من اللبتين وقد يكونون مقاومين لتأثير اللبتين على مدخول الطعام ومصروف الطاقة.

تترافق البدانة الشديدة مع عدد كبير من المشكلات التي تشكل البدانة المرضية  وإن عدد من هذه المشكلات هي مسببات الوفيات الأبكر المترافقة مع البدانة ، وهذه تتضمن:

  • إصابات الشرايين الإكليلية
  • ارتفاع الضغط
  • نقص الوظيفة الانقباضية البطينية
  • سكري كهلي
  • نقص تهوية بسبب البدانة
  • تناذر انقطاع التنفس أثناء النوم
  • فرط الخثار مع زيادة خطر الانصمام الرئوي
  • التهاب البنكرياس النخري
  • التهاب الرتوج.

إن الأشخاص المصابين بالبدانة المرضية قد يموتون بسبب صعوبة التعرف على علامات وأعراض التهاب البيراتون ولديهم خطورة أعلى تطوير كارسينومات الرحم ، الثدي ، البروستات ، والكولون.

وإن الموت المبكر يكون أشيع، ويكون لدى الذكر الأبيض مع BMI ≥ 45 خطورة خسارة 13 سنة من حياته بسبب البدانة وهذا يشكل انخفاضاً بمقدار 22% من معدل مدة الحياة المتوقعة.

امراضيات البدانة

  • عسرة وظيفة قلبية وعائية.
  • ارتفاع التوتر الشرياني.
  • أمراض الشرايين الإكليلة.
  • قصور قلب.
  • سكري نمط II ( سكري كهلي أو غير معتمد على الأنسولين).
  • التهاب كبد غير كحولي.
  • قصور تنفسي (تناذر بيكويكيان).
  • تناذر نقص التهوية المترافق مع البدانة.
  • تناذر انقطاع التنفس أثناء النوم الانسدادي.
  • زيادة الضغط داخل البطن.
  • سلس بولي جهدي:
  • قلس معدي مريئي.
  • مرض وريدي.
  • التهاب وردة خثري.
  • قرحات ركودية.
  • صمات رئوية.
  • تناذر نفروزي.
  • التناذر الورمي الدماغي الكاذب.
  • التهاب مفاصل تنكسي.
  • حصيات صفراوية.
  • اختلاطات إنتانية
  • صعوبة التعرف على التهاب البيراتون.
  • إنتانات نخرية تحت الجلد.
  • اندحاق أو إنتان الجروح.
  • عسرة وظيفة الهرمونات الجنسية
  • تناذر المبيض متعدد الكيسات.

امراض مرافقة للبدانة:

عسرة الوظيفة القلبيةCARDIAC DYSFUNCTION

  • تترافق البدانة المرضية مع زيادة حجم الدم الجوال غالباً
  • تضخم البطين الأيسر مع عسرة وظيفة انقباضية وانبساطية حتى مع المرضى دون مرض قلبي صريح.
  • قد تؤدي البدانة الشديدة إلى زيادة مزمنة بنتاج القلب وتوسع البطين الأيسر مع ضخامة معاوضة غير متمركزة للبطين الأيسر.
  • عندما يترافق ارتفاع الضغط مع البدانة تحدث ضخامة للبطين الأيسر متمركزة وغير متمكزة.
  • إن اعتلال العضلة القلبية المرافق للبدانة هو شكل من أشكال قصور القلب الاحتقاني الناتج عن التغيرات المعاوضة في بنية القلب والمترافقة مع البدانة المرضية ( توسع البطين الأيسر – ضخامة البطين الأيسر غير المتمركزة).
  • إن علاج البدانة المرضية يترافق غالباً مع تحسن وظيفة القلب عند هؤلاء المرضى.
  • تؤهب هذه التغيرات البنيوية في القلب لحدوث اللانظميات حيث تترافق البدانة مع زيادة بمقدار 50% بخطر تطوير الرجفان الأذيني بشكل ثانوي لتضخيم البطين الأيسر.
  • تترافق البدانة المرضية أيضاَ مع زيادة خطر أمراض القلب الإكليلية رغم أن اللامة الدقيقة بينهما لا تزال قيد النقاش ورغم أن دراسة القلب في هنولولو أظهرت زيادة بخطر التصلب العصيدي الإكليلي مع زيادة BMI فإن الإمراضيات المرافقة خاصة اضطرابات الشحوم هي التي تم تحديدها كعوامل خطورة مستقلة .
  • إن القصور التنفسي المترافق مع البدانة المرضية قد يؤدي إلى تضيق وعائي في الشريان الرئوي بسبب نقص الأكسجة والذي قد يؤدي إلى قصور قلب أيمن بالحالات الشديدة
  • يحسن تصحيح القصور التنفسي بعد خسارة الوزن المحدثة بالجراحة تحسن ارتفاع الضغط الرئوي خلال 3 أشهر إلى سنة
  • قد يترافق تناذر انقطاع التنفس أثناء النوم الانسدادي قد يترافق مع توقف جيبي مطول وخوارج انقباض بطينية باكرة وموت مفاجئ.

 

عسرة الوظيفة الرئوية PULMONARY DYSFUNCTION

  • يترافق القصور التنفسي بحالات البدانة مع تناذر نقص التهوية, تناذر انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم , أو كلاهما معاً أو ما يسمى بشكل شائع تناذر بيكويكمان .
  • ينتج تناذر نقص التهوية المرافق للبدانة عن زيادة وزن جدار الصدر وزيادة الضغط داخل البطن مما يؤدي إلى ارتفاع الحجاب الحاجز وبالنتيجة تضغط الرئتين مما يؤدي إلى خلل رئوي حاصر .
  • لدى هؤلاء المرضى حجم زفيري أكسجة مع فرط ثاني أوكسيد الكربون أثناء الاستيقاظ مع استجابة ناقصة بالتهوية لـ CO2 .
  • يؤدي نقص التهوية المزمن إلى تقبض الشريان الرئوي مع قصور قلب أيمن وأيسر مع زيادة خطورة اللانظميات القاتلة والصمات الرئوية .
  • يترافق تناذر انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم مع البدانة الشديدة .
  • هؤلاء المرضى يشخرون بشدة أثناء النوم ولديهم نعاس شديد أثناء النهار مع خطر النوم أثناء القيادة أو أثناء العمل وهذا النعاس النهاري هو ثانوي غالباً لنقص مراحل النوم 3-4 ونوم حركات العين السريعة.
  • يقترح تشخيص انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم بوجود نعاس نهاري شديد مع استيقاظات متعددة ليلية وشخير شديد صداع صباحي.
  • يتم تأكيده بـ Polysomnography أثناء النوم حيث تسمح هذه التقنية بتوثيق توقف جريان الهواء أثناء النوم المترافق مع جهد تنفسي مستمر .
  • قد يترافق هذا التناذر مع موت مفاجئ ويجبوضعه دائناً بعين الاعتبار عند ضحايا الحوادث الذين تعرضوا للنوم أثناء القيادة.
  • إن نسبة شيوع انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم عن مرضى البدانة المرضية يصل إلى 71% , ولكن لم توجد أي علاقة بين الـ BMI ووجود اضطرابات انسدادية أثناء النوم .
  • يترافق كلٌ من التناذرين السابقين مع نسبة مراضة ووفيات عالية وهامة . وإن إنقاص الوزن يصحح كلا التناذرين .

 

السكري  DIABETES

  • إن البدانة هي آلية إمراضية شائعة لتطوير السكري نمط II ( الكهلي أو غير المعتمد على الأنسولين ) .
  • إذ إن الأشخاص المصابين بالبدانة المرضية مقاومين للأنسولين بسبب downregulation لمستقبلات الأنسولين .
  • معظم هؤلاء المرضى قادرون على إيقاف الأدوية والمحافظة على غلوكوز طبيعي بالبلازما بعد نقص الوزن المحدث بالجراحة.
  • إن الإجراءات التي تؤدي إلى سوء امتصاص تبدو أكثر نجاحاً من الإجراءات الحاصرة (مثل حلقة المعدة) بإزالة السكري . وهذا التأثير يعود غالباً إلى تعديل هرمونات السبيل الهضمي المترافق مع الإجراء الأول.
  • إن الميل لحدوث فرط غلوكوز الدم وفرط أنسولين الدم عند البدينين هو عامل خطورة لأمراض الشرايين الإكليلية وكذلك لإنتانات النسج الرخوة الشديدة وحتى القاتلة منها .
  • إن مقاومة الأنسولين مسؤولة أيضاً عن تناذر ستين – ليفنتال و NASH.

 

أمراض الركودة الوريدية VENOUS STASIS DISEASE

  • لدى مرضى البدانة المرضية زيادة بخطر حدوث خثار الأوردة العميق , قرحات الركودة الوريدية, والصمات الرئوية بشكل ثانوي لزيادة الضغط داخل البطن المترافق مع البدانة المركزية.
  • إن وجود مستويات منخفضة من الأنتي ترومبين III تزيد خطر الخثرات الدموية.
  • ترفع زيادة الوزن بالبطن ضغط الأجوف السفلي والمقاومة للعود الوريدي ما يزيد الميل للخثار .
  • وهناك آلية مشابهة مسؤولة عن ارتفاع خطر الصمة الرئوية عند مرضى قصور القلب الأيمن الثانوي لتقبض الشريان الرئوي الثانوي لنقص الأكسجة.
  • تشيع القرحات الركودية عند مرضى البدانة المرضية وهي مثبطة بشدة وصعبة العلاج , ويمكن أن يكون إنقاص الوزن هو العامل الحاسم للشفاء لأن استخدام الجوارب الضاغطة والعناية بالقرحات هي غالباً غير فعالة.

 

أمراض المفاصل التنكسية DEGENERATIVE JOINT DISEASE

  • إن زيادة الوزن عند مرضى البدانة المرضية تؤدي إلى تغيرات مفصلية تنكسية على المفاصل الحاملة للوزن بما فيها الكواحل, الركبتين , الوركين , والعمود الفقري.
  • يكون هؤلاء الأشخاص مرشحين ضعيفين لاستبدال المفاصل لعدم قدرة المسافة المفصلية الصنعية العظمية على تحمل الضغط الشاذ .
  • يرفض معظم جراحي المفاصل إدخال مفصل ركبة أو ورك صناعي عند مرضى يزنون أكثر من 250 باوند بسبب النسبة غير المقبولة لخسارة المفصل الصناعي.
  • يسمح إنقاص الوزن بعد الجراحة المعدية للبدانة باستبدال مفصل ناجح , وفي بعض الحالات يؤدي تخفيف الألم بعد خسارة الوزن إلى عدم إجراء الجراحة المفصلية.

 

بعض الحالات الأخرى المتعلقة بالبدانة OTHER OBESITY-RELATED CONDITIONS

  • يعاني مرضى البدانة المرضية بشكل متكرر من قلس معدي مريئي, وتعاني النساء منهن عادةً من مشاكل السلس البولي الجهدي وبالإفاضة , وكلا هاتين المشكلتين يتعلق بزيادة الضغط ضمن البطن.
  • إن التناذر الورمي الدماغي الكاذب والذي يعرف أيضاً بارتفاع التوتر داخل القحف مجهول السبب قد يترافق مع البدانة المرضية.
  • تترافق خسارة الوزن بعد الجراحة الهضمية بانخفاض هام بضغط السائل الدماغي الشوكي والصداع المرافق.
  • يكون الورم الكاذب ثانوياً لارتفاع الضغط ضمن البطن والذي يؤدي لارتفاع الضغط داخل الصدر والضغوط الوريدية المركزية.
  • تعاني النساء عادةً من سوء وظيفة جنسية ثانوية لزيادة كلاً من مستويات الهرمون المذكّر الاندوستنديون والهرمون المؤنث الأوستراديول .
  • قد تؤدي هذه الشذوذات إلى العقم , الشعرانية , كيسات المبيضين النزف الطمثي الغزير , وكارسينوما بطانة الرحم , تزول هذه الشذوذات الهرمونية السابقة بعد خسارة الوزن.

البدانة المحيطية والبدانة المركزيةCENTRAL VERSUS PERIPHERAL OBESITY

تترافق البدانة المركزية ( الذكرية أو توزع الدسم بشكل التفاحة ) مع مراضة أعلى بشكل عام من البدانة المحيطية ( النسائية أو بشكل الإجاصة ).

هذه الزيادة في المراضة هي ثانوية لزيادة استقلاب الشحم الحشوي الذي يؤدي إلى:

  • زيادة الغلوكوز الدموي
  • فرط سكر الدم
  • زيادة إفراز الأنسولين
  •  مقاومة الأنسولين
  • عود امتصاص الصوديوم المحرض بالأنسولين الذي يؤدي إلى ارتفاع الضغط.
  •  زيادة الحموض الدسمة وتحول الكولسترول
  •  زيادة خطر التصلب العصيدي والحصيات الصفراوية
  • تناذر PCO ( المبيض متعدد الكيسات أو تناذر ستين – ليفينتال )
  • التهاب الكبد الشحمي غير الكحولي.

المجموعة من المشاكل السابقة تسمى كلها بالمتلازمة الاستقلابية.

  • قلس معدي مريئي
  • ارتفاع الضغط داخل البطن والذي قد يؤدي إلى الركودة الوريدية
  • سلس بولي جهدي أو زحيري
  • تناذر نقص التهوية بسبب البدانة
  •  التناذر النفروذي
  •  الفتوق الإربية والشقية

ارتفاع الضغط ضمن جوف الجنب والذي يمكن أن يزيد بشكل هام الضغوط في الشريان الرئوي والسريري الشعري الرئوي ، وهو مسؤول غالباً عن التناذر الورمي الدماغي الكاذب المشاهد في البدانة المرضية وارتفاع التوتر الجهازي.


 

التدبير الدوائي للبدانة المرضيةMEDICAL MANGEMENT OF MORBID OBESITY

  • هناك عدة حميات غذائية لانقاص الوزن بما فيها البرامج التي يتم الإشراف عليها في المشفى
  • برامج تديل السلوك النفسي
  • المنظمات التجارية
  • الحميات التجارية
  • برامج الصيام الموفرة للبروتين
  • الأدوية

لسوء الحظ لم تحقق أية مقاربة بالحمية نجاحاً موحداً طويل الأمد لمرضى البدانة المرضية.

رغم أن العديد من الناس يمكنهم خسارة الوزن بنجاح بعد المناورات الغذائية فإنه فقط 5-10% من مرضى البدانة الشديدة يمكنهم المحافظة على نقص الوزن بشكل هام.

 يتضمن العلاج الدوائي :

  • الـorlistate وهو مثبط لليباز البنكرياسي حيث يثبط امتصاص الدسم
  • الـ siburtamine الذي يعمل كمثبط للشهية .

تؤمن هذه العوامل خسارة وزن معتدلة وهي غير مناسبة لعلاج البدانة المرضية.

 

 

التدبير الجراحي للبدانة المرضية SURGICAL MANAGEMENT OF MORID OBESITY

 

القابلية للجراحة  SURGICAL ELIGIBILITY

هناك اتفاق شامل وحتى مجمع الـ NIH عام 1991 يعتبر المرضى مؤهلين للتدبير الجراحي إذا:

كان مشعر كتلة الجسم ≥ 40 دون إمراضيات مرافقة

أو مشعر كتلة الجسم ≥ 35 مع إمراضيات مرافقة ( سكري – قصور تنفسي – التناذر الورمي الدماغي الكاذب ).

المجازة الصائمية الدقاقية  JEJUNOILEAL BYPASS

أول تدبير جراحي شائع لعلاج البدانة المرضية .

تؤدي هذه العملية إلى حالة من سوء الامتصاص الإجباري عبر تجاوز جزء هام من السطح الامتصاصي للأمعاء الدقيقة .

يقوم الإجراء بربط طول قصير من الصائم القريب ( 8-14 إنش) مع الدقاق البعيد (4-12 إنش) كمفاغرة نهائية أو نهائية جانبية

أظهرت الدراسات العشوائية المستقبلية أن عملية المجازة المعدية تترافق مع نقص وزن مشابهة مع معدل اختلاطات أقل بشكل هام من المجازة الصائمية الدقاقية .

بسبب معدل الاختلاطات المرتفع لهذا الإجراء يجب ألا يُجرى بعد الآن.

معايير اختيار المرضى لـلجراحة  Bariatric Surgery

  • BMI > 40 كغ/م2
  • BMI > 35 كغ/م2 . مع إمراضيات Comorbidities.
  • فشل الإجراءات غير الجراحية بإنقاص الوزن.
  • ثباتية نفسية.
  • غياب إدمان الكحول أو الدواء .

الإجراءات المعدية للبدانة المرضيةGASTRIC PROCEDURES FOR MORBID OBESITY

في العام 1969 ظهرت نتائج خسارة الوزن بعد تقسيم المعدة إلى جيب صغير علوي يرتبط إلى عروة معدية معوية Gastroenterostomy.

اعتمدت فكرة هذا الإجراء على ملاحظة نقص الوزن الذي يتلو استئصال المعدة الجزئي بسبب قرحات العفج.

كان هناك قلق أولي أن القرحات الهضمية قد تتطور في جزء المعدة أو العفج الذي تجاوزناه , ورغم حدوث ذلك بالفعل إلا أن نسبة حدوثه كانت منخفضة .

تصنيع المعدة  Gastroplasty

  • إن إجراءات تصنيع المعدة هي إجراءات حاصرة تتم إما باستخدام الـ stapling أفقياً أو عمودياً .
  • يتطلب تصنيع المعدة الأفقي ربط وقطع الأوعية المعدية القصيرة بين المعدة والطحال خطر إزالة التوعية للجيب المعدي أو الطحال.
  • معدل الفشل ( فَقْد أقل من 40% من الوزن الزائد) يتراوح بين 42-71% .
  • إن تصنيع المعدة المعوي هو إجراء يتم فيه صنع فتحة بالمعدة بواسطة الستابلر الدائري على بعد 5 سم من الوصل المعدي المريئي,
  • يتم تطبيق خطي ستابلر كل منهما 90ملم بين هذه الفتحة وزاوية هيس , وتلف قطعة رقعة قياسية 1.5 – 5سم من البوليبروبيلين حول الفغرة (الفتحة) على الانحناء الصغير وتخيط على نفسها ولكن ليس على المعدة.
  • إن كل الرقعة ضمن المعدة هو اختلاط نادر تآكل ويكون تضخم الجيب وتوسع الفغرة (الفتحة) أقل شيوعاً بالطريقة العمودية , رغم أن تخريب خط الستابلر يظهر في 35% من الحالات .
  • ينصح بعض الجراحين حالياً بقطع المعدة لإنقاص نسبة حدوث هذا الاختلاط .

المجازة المعدية Gastric Bypass

  • يجمع هذا الإجراء بين الحصر (restrictive) وسوء الامتصاص كوسيلة للمساعدة على إنقاص الوزن حيث يتم صنع جيب معدي صغير (15 – 30 مل ) على طول الانحناء الصغير بواسطة الستابلر
  •  يتلوه تضيع مفاغرة معدية صائمية (الأشيع هي Roux-en-y مع Stoma اسم لتصريف الجيب) .
  • وفي تقنية الـ Roux-en-y تؤمن limb صائمية بطول 40-50 سم سوء امتصاص معتدل وتمنع قلس الصفراء .
  • تم تحقيق خسارة وزن هامة عند أشخاص فائقي البدانة (BMI ≥ 50 كغ/م2) باستخدام Roux limb بطول 150 سم (long limb gastric bypass).

تصنيع المعدة مقابل المجازة المعدية Gastroplasty Versus Gastric Bypass

  • إن المجازة المعدية Roux-en-y تؤمن خسارة وزن أفضل من تصنيع المعدة بالربط العمودي.
  • إن الانخفاض بوزن الجسم الزائد خلال سنتين يتراوح من 60-70% بالمجازة المعدية المعدية مقارنة بنسبة40-50% لتصنيع المعدة العمودي .
  • إن المجازة المعدية تحمل خطورة أعلى لتقرحات الـ stomal , تضيقات الـ stomal , عوز الفيتامين B12 , وعند النساء المطمثات, فقر الدم بعوز الحديد من تصنيع المعدة.
  • لكن المفاغرة المعدية أكثر فعالية من تصنيع المعدة بتصحيح عدم تحمل الغلوكوز عند مرضى السكري نمط II الصريح .
  • إن آكلي الحلوي يميلون إلى نقص وزن أكبر باستخدام المجازة المعدية وهذاغالباً بسبب تطور أعراض تناذر الإغراق .
  • ورغم ذلك قد يفشل إنقاص الوزن باستخدام المجازة المعدية .
  • وعلى الرغم من أن عود كسب الوزن قد يكون بسبب تخرب خط الستابلر توسع الجيب , أو توسع الـstomal فإن هذه الموجودات لا تلاحظ عند أغلبية المرضى .
  • تقريباً حوالي 10-15% يستعيدون الوزن أو يفشلون بتحقيق خسارة وزن وسبب ذلك قد يكون الاعتماد المستمر على الطعام ذو المدخول الحروري المرتفع.

التحول البنكرياسي الصفراوي الجزئي Partical Biopanceatic Diversion

  • طورت هذه التقنية كإجراء معدي حاصر مع إجراء يسبب سوء الامتصاص دون عروة معوية عمياء قد تسبب فرط نمو جرثومي.
  • يتم بهذه العملية  حصر كمية الطعام المهضوم جزئياً والذي يتجاوز الأمعاء بشكل غير مهضوم غالباً وعير ممتص حتى يصل إلى عصارة البنكرياس والصفراء على بعد نصف متر من الدسام الدقاقي الأعوري حيث يتم الهضم والامتصاص .
  • يكون لدى المرضى المعالجين عادةً تبرز حوالي 4-6 مرات/اليوم ويكون البراز كريه الرائحة وطافي مما يعكس سوء امتصاص الدسم , ويقارب نقص الوزن حوالي 70-80%.
  • بعد المجازة المعدية النظامية أو القريبة يكون المرضى الخاضعين للتحول الصفراوي البنكرياسي على خطورة أعلى لفقر الدم بعوز الحديد وعوز فيتامين B12.
  • بالإضافة لذلك فهم على خطورة لعوز البروتين ,ترقق العظام التالي لسوء الامتصاص للكالسيوم وفيتامين D, العمى الليلي ومشاكل أخرى للفيتامينات المنحلة بالدسم E و K .

الجراحة التنظيرية للبدانة Laparoscopic Obesity Surgery

إن الحلقة المعدية السيليكونية القابلة للتعديل طورت لتوضع عبر التنظير حيث يتضمن هذا الإجراء وضع الحلقة حول الجزء القريب للمعدة لخلق جيب 15 مل.

يتم تعديل كمية الإحصار بحقن السالين إلى جيب مزروع تحت الجلد  وهذا الإجراء أصبح شائعاً جداً في أوروبا حيث ترافق بخسارة وزن وصلت إلى 50% خلال سنتين.

تمت الموافقة على هذا الجهاز من قبل إدارة الدواء والطعام الأمريكية عام 2001 لكن التجارب الأمريكية أعطت نتائج مختلفة ، وتحتاج دراسات طويلة الأمد لتقييم فعاليتها وكفاءتها.

تتضمن الاختلاطات انزلاق الحلقة، انسداد المعدة ، سوء وظيفة المخرج أو إنتانه، تآكل الحلقة.

يمكن أن تمرر الـ limb المعوية المغذية عبر مساريقا الكولون (خلف الكولون) أو تمرر أمام الكولون والمعدة (أمام الكولون). يتم صنع جيب معدي 15-20 مل على الانحناء الصغير القريب للمعدة باستخدام ستابلر قاطع خطي مع تجنب أذية الطحال أو المري.

يتم تصنيع المفاغرة المعدية الصائمية باستخدام stapled posterior row and a hank-sewn anterior .

يتم اختيار المفاغرة بنفخها عبر منظار معدي. يمكن إجراء التفجير والتصوير بعد الجراحة روتيناً أو انتقائياً حسب رغبة الجراح.

 التقنية التنظيرية: 

تترافق مع زيادة مدة العمل الجراحي

كلفة الجراحة

نسبة التضيقات المعدية الصائمية.

تزداد الفتوق الداخلية باستخدام التقنية التنظيرية بسبب نقص شدة الالتصاقات .

 الفوائد تتضمن

نقص مدة البقاء بالمشفى.

نقص نبة حدوث إنتان الجرح والفتوق البضعية.

نقص نقل الدم السابق للجراحة.

قد تؤمن المجازة المعدية التنظيرية نقص وزن على المدى القصير مماثل للإجراء المفتوح حسب التجارب العشوائية المستقبلية.

                   زوال الإمراضيات المرافقة بعد المجازة المعدية

الإمراضية

نسبة الزوال

السكري

73%

انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (معتدل – متوسط).

100%

انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (الشديد).

75%

ارتفاع التوتر الشرياني.

56%

السلس البولي الجهدي.

91%

القلس المعدي المريئي.

90%

قرحات الركودة الوريدية.

94%

تناذر الورم الدماغي الكاذب.

100%

ألم مفاصل.

71%

 

اختلاطات الجراحة المعدية للبدانة المرضية COMPLICAIONS OF GASTRIC SURGERY MORBOD OBESITY

  • التسريب المعدي المعوي

أخطر اختلاط للجراحة المعدية

أكثر ما يحدث بمستوى المفاغرة المعدية الصائمية

من المواقع الأخرى الممكنة المفاغرة الصائمية ، المعدة المستثناة، وقطع الأمعاء غير المقصود.

قد يكون من الصعب جداً كشف التسريبات عند المرضى شديدي البدانة

 بحال عانى المرضى من زيادة الألم بالبطن والظهر أو الكتف (بسبب تخريش الجزء الأيسر للحجاب) أو ضغط حوضي أو فواق يجب عندها الشك بالتسريب.

غالباً ما يوجد تسرع قلب، تسرع تنفس ، حمى ، قلق ، زيادة النبض ، رغم أنه ليس نادراً أن يتظاهر التسريب كتسرع قلب مستمر غير مفسر عند مريض لا عرضي.

يتم تأكيد هذا الاختلاط بإجراء تصوير هضمي علوي باستخدام مادة ظليلة حلولة بالماء.

وبحال كانت الدراسة سلبية مع مشعر عالي يجب فتح البطن استقصائياً ويجب إجراء محاولة لتصليح التسريب ووضع مفج كبير بالقرب منه لأن الإصلاح يميل غالباً للتخرب.

هذا يؤدي إلى ناسور يشفى عادةً مع لتغذية الوريدية أو عبر أنبوب التغذية يفغر المعدة أو فغر الصائم.

يمكن تدبير بعض التسريبات المعدية الصائمية بشكل غير جراحي بحالات القدرة على تفجير التسريب (عبر مفجر وضع أثناء العملية أو موجه بالأشعة) أو بحال كان التسريب قابل للاحتواء.

 تتضمن العوامل التي تترافق مع التسريب: تقدم العمر ، جراحة ثانية ، الذكورة ، توقف التنفس أثناء النوم ، تطور القرحات الهامشية عند حوالي 10% من مرضى المجازات المعدية حتى مع المعالجة بمثبطات الحموضة بعد الجراحة وهذا الاختلاط يستجيب عادة للعلاج الدوائي بمثبطات مضخة البروتون.

تضيق الـ stomal قد يحدث بعد المجازة المعدية أو تصنيع المعدة العمودي ويكون التوسيع باستخدامالتنظير الهضمي كافياً عند مرضى المجازات، لكننا قد نحتاج لوضع ستنت.

إن نقص الوزن السريع المترافق مع جراحة bariatric يترافق مع معدل عالي ( حوالي 35% ) لتطوير الحصيات المرارية مع الحاجة لاستئصال المرارة بسبب القولنج المراري أو التهاب المرارة الحاد.

  • انثقاب المعدة:

يمكن للمعدة المستثناة أن تنثقب بسبب التوسع الشديد الناتج عن انسداد المفاغرة  الصفراوية البنكرياسية ويتظاهر هذا الاختلاط بالفواق المتكرر ويمكن تشخيصه بملاحظة فقاعة معدية على صورة أشعة بطنية.

إن انثقاب المعدة في طور الحصول يتطلب إزالة الضغط جراحياً أو عبر الجلد. عند المرضى الذين يخضعون إلى جراحة معدية REVISIONAL للبدانة يجب وضع أنبوب معدة وقائياً بهدف إزالة الضغط.

 التدبير : ينصح بعض الجراحين باستئصال مرارة وقائي بوقت الجراحة بينما يجري الآخرون الجراحة بحال وجود دليل بالإيكو على وجود الحصيات المرارية.

Ursodeoxycholic acid بمقدار 300 ملغ فموياً مرتين يومياً لمدة 6 أشهر بعد المجازة المعدية (فترة خسارة الوزن السريعة) يخفض نسبة تشكل الحصيات المرارية إلى 2% والمطاوعة على هذا الدواء قدتكون صعبة بسبب تأثيراته الجانبية (غثيان – إسهال – حكة) .

إن المتابعة الغذائبة أساسية بعد المجازة المعدية لأن المرضى يكونون على خطورة للأعواز ونتائجها. وتحتاج عادةً للدعم بالفيتامين B12 والحديد والكالسيوم مع الإعطاء الروتيني للفيتامينات المتعددة.

تحتاج أيضاً لحمية عالية البروتين ( 50 غ يومياً للنساء و65 غ يومياً للرجال) لتجنب سوء التغذية البروتينية.

إن نسبة الخثار الوريدي حول الجراحة والصمة الرئوية يمكن تخفيضها بإعطاء الثيبارين الوقائي تحت الجلد.

الجوارب التي تعطي ضغط متكرر، والتحريك الباكر.

ورغم ذلك تحدث الصمة الرئوية بنسبة 0,9% من المرضى رغم هذه الإجراءات .

من عوامل الخطورة :

  • البدانة الشديدة (BMI ≥ 50 كغ/م2)
  •  نقص التهوية المتعلق بالبدانة
  • الركودة الوريدية

 ينصح بأن يتم وضع مرشحات (فيلتر) للأجوف السفلي وقائياً عند هؤلاء المرضى عاليي الخطورة أثناء الجراحة.

تقارب نسبة الوفيات الجراحية بعد الجراحة المعدية الآن 0,5% بأغلب الحالات .

من عوامل الخطورة المستقلة المترافقة مع الموت تتضمن :

  • التسريب المعدي المعوي
  • الصمة الرئوية
  • ارتفاع التوتر الشرياني
  • الوزن قبل الجراحة.

فشل العلاج الجراحي للبدانة FAILED GASTRIC SURGERY FOR OBESITY

إن إعادة تصنيع المعدة الفاشل عادةً غير ناجح بسبب نكس توسع Stomal ومشاكل الإفراغ المعدي وإن إجراء مجازة معدية بهذه الحالات يؤدي لنتائج أفضل.

بحال فشل الربط المعدي التنظيري (الحلقة) بإنقاص الوزن يمكن التحول إلى المجازة المعدية لكن معدل الاختلاطات مع هذا الإجراء وأي جراحة معادة هي أعلى منها بحال إجراء مجازة بدئية.

معظم المرضى الذين تفشل لديهم المجازة المعدية يكون ذلك بسبب الحمية.

إذا كان لدى المريض إمراضيات هامة مرافقة للبدانة ولم تزل أو عادت مع كسب الوزن يمكن إجراء مجازة معدية طويلة , وهذا التعديل قد يترافق مع إسهال دهين , عوز الفيتامينات المنحلة بالدسم وترقق العظام.

 

لمحة عن الجراحة المعدية في سياق البدانة OVERVIEW OF GASTRIC SURGERY

إن الإجراءات المعدية للبدانة المرضية قد تؤدي إلى خسارة وزن معقول مع معدل خسارة تصل لثلثي الوزن الزائد خلال 1 – 1.5 سنة.

يصبح الوزن ثابتاً عند هذا المستوى عند أغلب المرضى حيث يصبح المدخول الحروري مقابلاً للمصروف الحروري.

يجب متابعة المرضى بشكل حثيث للتأكد من المستويات الملائمة للبروتين والفيتامينات والمغذيات الدقيقة الأخرى .

تصحح خسارة الوزن بشكل كامل السكري نمط II بثلاث أرباع الحالات , وارتفاع الضغط بثلث