الناسور حول الشرج Fistula in an:
– يعرف الناسور على أنه إتصال غير طبيعي بين ظهارتين.
– في حال الناسور حول الشرج تكون الظهارة الخارجية هي الجلد و بينما الداخلية تكون إما ظهارة القناة الشرجية أو المستقيم
– تشكل القناة بين الفوهتين المسار الرئيسي للناسور، إذ يمكن مشاهدة مسرى أو إمتدادا ثانويا إضافة للمسار الرئيسي
الأسباب والامراضية :
۷ تنشأ النواسير أو الخراجات الشرجية عادة نتيجة إنسداد الأقنية التي تنزح الغدد الشرجية العميقة إلى جريبات مورغاني. يؤدي ذلك إلى حدوث إنتان في الغدة و من ثم تقيح الغدة، ينفتح الخراج المتشكل في المنطقة الأضعف ليشكل الناسور.
هناك أسباب أخرى لحدوث النواسير مثل داء كرون، السل، داء الشعيات Actinomycosis ، داء الرتوج، AIDS ، و الأورام
– التصنيف:
تصنف النواسير الشرجية بحسب علاقتها بالمعصرة الشرجية إلى:
» نوار داخل المجرة Intersphincteric Fistula يسير الناسور في المجال بين المعصرتين، تكون الفتحة الخارجية عادة في الجلد قريبة من الحتار الشرجي.
» نوامير عبر المعصرة Transsphincteric Fistula: يسير الناسور عبر كلا المعصرتين الباطنة و الظاهرة للشرج.
» نواسير فوق المعصرة Suprasphincteric Fistula حيث يمر مجرى الناسور فوق قمة المعصرة الخارجية قبل أن ينزل في المنطقة الوركية المستقيمية.
» نواسير خارج المعمرة Extrasphincteric: ينشأ في جدار المستقيم و يعبر خارج المعصرتين الشرجيتين لينزح في الحفرة الوركية المستقيمية Ischiorectal Fossa، وهو الشكل الأسوا.
التظاهرات:
» نزقيحي من الفوهة الداخلية والخارجية للناسور.
» يظهر الألم” عند توقف النزو يتوقف عند عودته.
»في حال إنسداد فوهة الناسور يتشكل خراج، إذا ترك هذا الخراج دون علاج ينفتح بنفس الفوهة أو بفوهة جديدة.
علاقة عكسية بين الألم وخروج المفرزات.
» إذا كان مصدر الإنتان من المنطقة الوركية المستقيمية، يمكن أن نشاهد فتحتان على جانبي فوهة الشرج تتصلان فيما بينهما ( ناسور نعل الفرس).
» قد نشاهد لدى نسبة قليلة من المرضى أعراضا تشير إلى وجود داء كرون ( ألم بطني، نقص وزن، إسهال).
» عند الشك بوجود ناسور حول الشرج يجب تحديد الفوهة الخارجية ثم إجراء مس شرجي لجس الفوهة الداخلية و جس التسمك الذي يشير إلى مجرى الناسور. توجد الفوهة الداخلية على الخط المتوسط الخلفي في أكثر من ثلثي الحالات.
» يمكن إعتماد قاعدة غودسال Goodlsall ‘ s Rule للتنبؤ بمجرى الناسور، والتي تنص على:
۱) في حال توضعت الفوهة الخارجية للناسور أمام الخط الممتد بين الساعة 3 و الساعة 9، فإن الفوهة الداخلية سوف تتوضع في النصف الأمامي من القناة الشرجية و سوف تتصل الفتحتان ( الداخلية و الخارجية بمجری ناسور قصيرو مباشر.
۲) حال كون الفتحة الخارجية خلف هذا الخط، فإن الفتحة الداخلية سوف تتوضع على الخط
المتوسط الخلفي و تتصل الفتحتان بشكل منحن.
۳) يشذ عن هذه القاعدة الفوهات الأمامية التي تبعد عن حافة الشرج أكثر من 3 سم، ففي هذه الحالة تكون فتحة النواسير الداخلية على الخط المتوسط الخلفي
الاستقصاءات:
تصویر الناسور الظليل Fistulography يتم بحقن مادة ظليلة ضمن فوهة الناسور. لكنه لا يظهر علاقة مجرى الناسور بمعصرتي الشرج.
» الأمواج فوق الصوتية Ultrasound : تتميز بأنها قليلة التكلفة و سهلة الإجراء، لكنها تحتاج إلى فاحص خبير
» المرنان MRI على الرغم من تكلفته المرتفعة، إلا أنه الإختبار الأمثل في حال النواسير المعقدة. هو الإختبار الأدق في تحديد المجرى الأولي و الثانوي “إذا وجد” للناسور، يحدد وجود آفة حوضية مرافقة، كما أنه الأدق في تحديد علاقة الناسور بالمعصرات. .
في حال الناسور المزمن نستقصي عن داء كراون.
– العلاج يهدف العلاج إلى:
» نزح الإنتان.
» تحديد مسار الناسور.
» فتح مجرى الناسور Fistulotomy: والذي يتم بدون أذية الإستمسالك الشرجي Continence، ويستخدم هذا الإجراء في حال النواسير داخل المعصرة و عبر المعصرة المنخفضة.
في حال عدم القدرة على فتح مجرى الناسور من دون أذية الإستمساك الشرجي نلجأ إلى : ريطة السيتون SETON: حيث يمرر خيط ضمن مجرى الناسور ثم يربط بدون شد على المعصرة. تؤمن هذه الربطة النزح المستمر لمجرى الناسور و بالتالي تمنع عودة تشكل الخراج، كما تقوم بقطع | ألياف المعصرة الشرجية ببطئ و بدون أن تسمح لها بالإبتعاد عن بعضها Spring Apart.
تغطية فوهة الناسور الداخلية بشريحة من مخاطية المستقيم بعد إستئصال مجرى الناسور.
