نقص التروية الاكليلية

 

الاشكال السريرية لنقص التروية الشريانية الاكليلية:

 

1- خناق الصدري المستقر

2-خناق الصدر غير المستقر

3-خناق الصدر بتشنج الشرايين الاكليلية

4- الخناق المرافق لتناذر X

5- الخناق اللاعرضي الصامت

 

الفحص السريري والفحوص الاستقصائية في خناق الصدر:

 

اولا:
الفحص السريري:

 

1-البحث عن عوامل التصلب العصيدي الاكليلي:كوجود ارتفاع بالتوتر الشرياني مشارك لنوب الخناق الجهدية

2-البحث عن توضع اخر للتصلب العصيدي كوجود اعراض وعلامات

 

أ-اعتلال شرياني مزمن ساد بالطرفين السفليين

ب-ام دم ابهرية بطنية

ج-نفخة او تضيق على مستوى السباتيين

 

3-وجود افة مشاركة ليست من منشا عصيدي ومسببة لنوب خناقية كالتضيق او القصور الابهري الا انه لوحظ تشارك التصلب العصيدي مع 15-25% من الحالات.

 

ثانيا:
الفحوص البيولوجية:

 

1- معايرة الانزيمات القلبية النوعية :لها اهمية في تشخيص النوبات مبكرا عند ترافقها مع تنخر عضلي قلبي خلوي

A- CREATININE PHOSPHOKINASE((CPK-MB1 PLASMA,CBK MB2 CARDIAQUE))

B- TROPONINE T, TROPONINE I

 

2- الانزيمات القلبية غير النوعية: لاتفيد الا في حالات النوبات المديدة واهميتها التشخيصية النوعية محدودة مقارنة مع النزيمات النوعية

A- TRANSAMINASE(GOT,GPT)

B- LACTATE DEHYDROGEMENASE(LDH)

 

3- معايرة الكولسترول LDL, HDL, الشحوم الثلاثية وسكر الدم وحمض البول .يجب ان يكون في الحالات الطبيعية الLDL اقل من 100 مغ/الليتر والشحوم الثلاثية اقل من 200 مغ/الليتر والHDL اكثر من 45 مغ/الليتر

 

ثالثا:
تخطيط القلب الكهربائي:

 

قد يكون طبيعيا في معظم الحالات خارج النوبات وقد يبين علامات توحي بافات اكليلية:

 

1- اضطرابات بعودة الاستقطاب كانقلاب T يعبر عن نقص تروية تحت تامورية

 

2- موجة Q احتشائية بدون سوابق صريحة لاحتشاء ((نقص تروية صامت))

 

3- او تزحل ST يعبر عن اذية تحت شغافية.

 

رابعا:

تسجيل ESG- HOLTER المستمر خلال 24-48 ساعة

 

خامسا:
تسجيل ESG على الجهد المبرمج

 

سادسا:
تصوير القلب الومضاني بالنظائر المشعة ((ثاليوم)) مقرونا مع الجهد

 

سابعا:
التصوير بالايكو دوبلر على الراحة ومقرونا باستعمال الدوبوتامين

 

ثامنا:
اختبارات تحريض تشنج الفروع الاكليلة لتشخيص الذبحة التشنجية

 

تاسعا:
تصوير الشرايين الاكليلية الظليل

 

عوامل الخطورة للداء الوعائي وعرض أسباب العلاج:

Risk Factors for vascular diseare and the rationale for treatment

 

عوامل الخطر المؤهبة للتصلب العصيدي:

التدخين: له دور رئيسي في تطور التصلب العصيدي خاصة ظاهرة التشنج الاكليلي المضاف لظاهرة التصلب العصيدي

 

اضطراب استقلاب المواد الدسمة: الدور الاساسي يعود لارتفاع LDL ولانخفاض HDL ذو الدور الواقي لبطانة الشرايين

اما ارتفاع الشحوم الثلاثية فتلعب دورا اقل في التصلب العصيدي

 

ارتفاع التوتر الشرياني:

 

الداء السكري: بنوعيه المعتمد وغير المعتمد على الانسولين وتتميز ظاهرة المقاومة النسيجية للاستجابة للانسولين في النوع الثاني بان لها دور اساسي بالتصلب العصيدي حيث تتميز الافات بتعددها وانتشارها وذات تظاهر سريري قليل ((نقص تروية صامت او لاعرضي ))

 

العامل الوراثي: خاصة حالات ارتفاع الكولسترول العائلي بشكل متماثل اللواقح….نادر وعادة يسبب ارتفاع شديد بLDH ينجم عنه تصلب عصيدي باكر لدى الاطفال

اما الاشكال الشائعة للتأثير الوراثي فهي وجود حادث اكليلي عند احد الوالدين او كلاهما قبل عمر ال50…وهذا يشكل عامل خطورة دون كشف اثبات مورثي.

الشدة النفسية وخصائص بعض الشخصيات الناشطة: تترافق مع افراز كميات عالية من الكاتيكول امينات بدون تاكيد قاطع لذلك ليست الا عامل ثانوي للتصلب العصيدي

 

 

 

 

 

 

 

 

الحياة السكونية:

 

ارتفاع حمض البول:

 

إن السبب الأكبر لعلاج فرط شحوم الدم هو لإنقاص خطر حدوث المرض القلبي الوعائي، في المرضى ذوي فرط الشحوم الثلاثية في الدم وخيم، فإن العلاج يكون ضرورياً لإنقاص خطر حدوث التهاب البنكرياس.

لا يمكن التأكد أكثر على أن فرط شحوم الدم ما هو إلا عامل واحد من عدة عوامل الخطرة للداء القلبي الوعائي: لقد تم تحديد أكثر من 200 عامل. إن القرار بعلاج مريض لديه فرط شحوم الدم يجب أن يعتمد على التقييم الكافي للخطر، مع وجود استثناء لدى المرض ذو تراكيز شحوم مرتفعة جداً، أولئك المعروفون بأن لديهم مرض شرياني. كما أن القرار بوصف علاج خافض للدهون يجب أن لا يعتمد على قياسات الشحوم لوحدها، تمت الإشارة إلى بعض أهم عوامل الخطورة في (الشكل 12). تميل عوامل الخطورة هذه لتملك خاصية المضاعفة، بمعنى: في الأشخاص ذوي أقل القيم بالنسبة لتراكيز الكولسترول، فإن وجود فرط ضغط الدم يزيد خطورة الحدوث مرتين تقريباً، وتدخين السجائر بحوالي 1.6، وفي حال وجود كل العاملين (فرط ضغط الدم، وتدخين السجائر) فإنه تزداد خطورة المرض القلبي الوعائي بقدر 3.4 تقريباً. إن كل من: تدخين السجائر، الداء السكري، فرط ضغط الدم هي عوامل خطورة كبرى وهي سريعة الاستجابة عند التدخل. بينما ـ من الواضح ـ أن كلاً من وجود تاريخ عائلي لداء قلبي إكليلي مبكر، ويكون المريض ذكر، والعمر، ومن الواضح أن هذه العوامل ليست كسابقتها، ولكنها قد تتطلب مقاربة هجومية أكبر عند التدبير بما فيها فرط شحوم الدم.

 

عوامل الخطورة للداء القلبي الوعائي

غير قابلة للتعديل

قابلة للتعديل

  1. تاريخ شخصي للداء القلبي الوعائي
  2. تاريخ عائلي للداء القلبي الوعائي المبكر
  3. الذكر (الجنس)
  • العمر
  1. فرط الكولسترول الدم
  2. فرط الضغط الدموي
  3. تدخين السجائر
  4. الداء السكري
  5. فرط فيبروجين الدم
  6. فرط هوموسيستئين الدم
  7. كولسترول HDL منخفض
  8. فرط ثلاثي غلسيريديمية
  9. زيادة الوزن
  10. نمط حياة يتسم بقلة الحركة.
  • عوامل الخطورة للداء القلبي الوعائي

 

 

يجب أن يتم تقدير قيمة أن عامل الخطورة المفرد الأهم للداء الإكليلي العرضي هو وجود تاريخ سابق لـ احتشاء عضلي قلبي أو إعادة توعية إكليلية أو خناق صدري، بما لهذا الدوران الأكبر عند العلاج.

 

يوجد حالياً اهتمام كبير بعوامل الخطورة المحددة ـ نسبياً ـ حديثاً، متضمنة hyperfibrinogenaemia (فرط فيبروجين الدم)، زيادة Lp(a) البلازمي، وازدياد التركيز البلازمي للهوموسيستئين، وهذا الأخير كان معروف لوقت طويل بكونه يحدث في مرض استقلابي وراثي هو: البيلة الهوموسيستئينية، (تقليدياً، يكون هذا المرض نتيجة عوز في أنزيم Cystathionine synthase)، المصابون بهذا الداء لديهم ميل للوفاة من مرض وعائي مبكر، ولكن دراسات عدّة بيّنت توّرط الهوستيسئين كعامل خطورة في إحداث مرض وعائي عند تراكيز أقل ارتفاعاً مما هي عليه وصفياً في بيلة الهوسيستئين، الآليات المحتملة تتضمن تعزيز أكسدة LDL، والتأثير السمي المباشر للهوموستسئين على البطانة الوعائية.

إن كلا من الفيتامينات B6, B والفولات تعمل كعوامل مساعدة في استقلاب الهيموسيستئين: حيث يوجد ترافق بين تراكيز الهيموسيستئين البلازمية المرتفعة وبين الفولات المنخفضة، الأمر الذي يثير احتمالية أن تناول مكملات الفولات قد يكون ذو فائدة علاجية في الوقاية من داء وعائي.

وحيث تدعم نتائج بعض التجارب السريرية هذه الفكرة فإن بعضها الآخر كانت سلبية (لا تدعم)، وتبقى مسألة تناول مكملات الفولات ضمن النظام الغذائي لا إنقاص خطورة حدوث CHD غير مؤكدة.

يجب تشجيع كل المرضى ضوي الخطورة لـ CHD للقيام بتعديلات مناسبة على نظامهم الغذائي، ونمط حياتهم. ويجب تصميم النظام الغذائي لـ (يحقق/يحافظ) على وزن الجسم المثالي، وليس أكثر من 30% من الطاقة تؤمن عن طريق الدهون، والتي بدورها يجب أن لا تتجاوز الدهون المشبعة فيها أكثر من الثلث.

إن تأثيرات هذه التدخلات الغذائية على تراكيز الشحوم واضحة أكثر في التجارب السريرية منها عند الأشخاص أحرار المعيشة.

تراكيز الشحوم الهدفية والموصى بها بناءاً على التجارب السريرية يجب أن تكون بحيث: لا تزيد تركيز الكولسترول الكلي في البلازما عن 5.0 ميلي مول/ل، أو كولسترول IDL أكثر من 3.0 ميلي مول/ل، ويمكن المناقشة ـ استناداً إلى دليل وبائي ـ أنه في التراكيز الهدفية الأقل تكون مناسبة في المرضى ذوي الخطورة العالية جداً. (مثلاً الكولسترول الكلي < 4.0 ميلي مول/ل، كولسترول IDL < 2.0 ميلي مول/ل).

إن فوائد وصف أدوية خافضة للكولسترول لتحقيق تراكيز هدفية في سياق الوقاية الثانوية (المرضى ذو داء قلبي إكليلي واضح وراسخ) ـ بأن هذه الفوائد ـ هي واضحة ومبينة بشكل جيد.

من الواضح أن علاجاً كهذا يخفض الوفيات: وهو فعّال، وغي مكلّف.

وبالطبع يجب المشاركة مابين المداخلات المناسبة الأخرى، متضمنة المشاركة بين كل من: تبنّى نمط حياتي صحي أكثر (تحسين النظام الغذائي، زيادة التمرين، التوقف عن التدخين .. الخ)، وبين الأدوية (مثلاً: أسبرين، وحاصرات بيتا، ومثبطات ACE في المرضى الذين تستطب لهم هذه الأدوية، وعلاج خافض للضغط إضافياً عند الحاجة).

يجب معالجة المرضى ذو أمراض الأوعية المحيطية، وأمراض الأوعية المخية بشكل مشابه.

في سياق المقاومة الأولية حيث يكون الوضع غير محدد المعالم تماماً، لأن عوامل الخطورة الواضحة لحدوث CHD هي أقل، فوائد التدخلات هي أقل (مثلاً: أعداد المرضى المعالجين فيما يتعلق بأعداد المرضى الذين تم إنقاذ حياتهم بسبب العلاج).

والتكلفة تكون أكبر، تأخذ الخطوط الموجهة (الأدلة الموجزة guidlines) عند وصف أدوية خافضة للدسم في الوقاية الأولية بالحسبان عوامل كهذه، وعادة ما تتمحور حول مستويات معينة من الخطورة، بعض الخطوط الموجهة توصي بالعلاج فيما إذا كان الخطر التضاعفي لاحتشاء العضل القلبي لأكثر من 10 سنوات هو 30% أو أكثر، بينما بعضها الآخر يقاطع مسير المرض عند الخطر ذو النسبة 20%.

ولا يمكن التشديد أكثر بأن هذه الخطوط الموجهة ما هي إلا موجهات، ولا يجب اعتبارها أوامر مفروضة، ولا يمكن استبدالها عن استخدام المحاكة السريرية في المرضى الأفراد.

في الممارسة العملية، فإن العلاج الخافض للدسم من المرجح أن يستطب عند كل الأفراد الذين يبقى تركيز الكولسترول الكلي لديهم أكثر من 7.8 ميلي مول/ل بعد محاولة وافية لتعديل النظام الغذائي، وسيستطب عند تراكيز أقل في حال وجود عوامل خطورة أخرى.

عند أي قيمة معطاة لتركيز الكولسترول، فإن استطباب التداخل ستقوى في حال وجود فرط الشحوم الثلاثية في الدم أو تركيز كولسترول HDL منخفض.

في سياق الوقاية الأولية، المرضى الذين يعانون من الداء السكري يشكلون حالة خاصة: حيث أن خطورة لـ CHD المترافقة مع الداء السكري هي كبيرة جداً بحيث يتم التوصية بشكل متزايد على أن يتم اعتبارها هؤلاء المرضى كما لو كانوا أهدافاً للوقاية الثانوية.

 

نتائج نقص التروية على الوظيفة القلبية:

 

1-اضطرابات الوظيفة النبساطية بنقص الارتخاء واضطراب لاحق بالوظيفة الانقباضية

2- يرتفع الضغط بنهاية الانبساط ضمن جوف البطين

3- الاضطرابات الاستقلابية بزيادة تركيز حمض اللبن في الدم الوريدي الاكليلي

4- التغيرات التخطيطية بشكل متأخر واذية موضعة تحت الشغاف متمثلة بتزحل ST عابرة لكامل الجدار العضلي وباذية تحت تامورية تتظاهر بارتفاع ST نحو الاعلى

5-ظهور الالم الصدري الخناقي

 

انذار واختلاطات الخناق الصدري:

 

1- التطور نحو احتشاء العضلة القلبية

2-التطور نحو قصور القلب

3-الموت المفاجئ

 

 

معالجة خناق الصدر:

 

1- الراحة التامة في السرير مطلوبة

2- اعطاء الO2

3-اعطاء المورفين بمفعوله المسكن والمزيل للقلق بالاضافة لمفعوله الموسع للاوعية

4-اعطاء مشتقات النترات: تسكين الالم ولم تثبت فعاليتها في تقليل الوفيات ولم تحسن توقعات الحياة

5-حاصرات بيتا:تنقص الحاجة لO2…..لها مفعول مقلد للودي الداخلي……المفعول المحصر الانتقائي لبيتا1….المفعول المضاد لاضطرابات النظم ومحاذير الاستعمال تتلخص بوجود حصار اذيني بطيني او وذمة رئة حادة او انخفاض بالضغط الشرياني او سوابق تشنج قصبي تقلل الوفيات وتحسن توقعات الحياة

6- حاصرات قنوات الكالسيوم

7- مضادات التصاقات الصفيحات:

  • الاسبرين بجرعات صغيرة تتراوح مابين 75-325مغ يوميا تقلل تركيز ثرومبوكسانA2 داخل الصفيحات ويؤخر تصنيع صفيحات جديدة يحسن توقعات الحياة
  • تيكلو بيدين, كلوبيدوغريل
  • مثبطات المستقبلات الصفيحية:تعطى بالمشاركة مع الاسبرين والهيبارين

8- الهيبارين غير المجزأ((التقليدي))والحديثة المجزأة((منخفضة الوزن الجزيئي))

9-المعالجة الوقائية وضبط عوامل الخطورة

  • ايقاف التدخين- ضبط توتر شرياني- ضبط سكر دم – ممارسة الرياضة – تخفيف الوزن
  • يفضل اجراء دراسة بيولوجية لكولسترول الدم والشحوم الثلاثية مرة كل عام ومعالجتها بالحمية والادوية في حال وجودها واجراء ECG على الجهد المبرمج وقائيا سنويا
  • اعطاء مخفضات الكولسترول من مشتقات الستاتين وهي تخفض LDL الى اقل من 100 مغ عن طريق تثبيط خميرة

10- معالجات تداخلية بتوسيع الافة ببالون او اجراء استئصال جراحي ووضع مجازات جراحية ابهرية