المعالجة الشعاعية

الأساس الفيزيائي للمعالجة الشعاعية:

تشكل الأشعة المؤينه طاقة تمتلك من القوة ما تتمكن به من طرد الالكترونات من مدارها في الذرة. يمكن لهذا الاشعاع أن يكون كهرطيسياً، مثل الفوتونات عالية الطاقة، أو جزيئياً مثل الالكترونات، البروتونات، نترونات، أو جزيء الفا، تعطي المعالجة الشعاعية بالدرجة الاولى بشكل فوتونات عالية الطاقة (أشعة كاما، وأشعةX) وجزيئات مشحونة (الكترونات)، تتألف أشعة غاما من فوتونات تتحرر من نوى الذرة الفعالة اشعاعياً، أما اشعة X فهي عبارة عن فوتونات تنشأ بشكل كهربائي، كأن تتولد من مسرع خطي وفي الوقت الراهن يتم ايصال الاشعاع عالي الطاقة الى الأورام بواسطة المسرعات الخطية بشكل رئيسي، تعبر اشعة الأنسجة بحيث تطبق الجرعة العظمى تحت سطح وتحافظ على الجلد، وتستخدم الاللكترونات لمعالجة ىفات الجلد السطحية، الأورام السطحية، أو سرير الورم حتى عمق 5 سم، يتم إنتاج اشعة غاما في الحالات النموذجية بواسطة المصادر الفعالة إ شعاعياً المستخدمة في الأشعة القريبة.

ترتبط جرعة الاشعة الممتصة بطاقة الشعاع، إن الوحدة الأساسية هي كمية الطاقة التي تمتص لكل من الكتلة(جول\كغ) وهي تعرف باسم غراي، يعادل غراي 100 راد، وهي الوحدة التي كانت تستخدم في قياس الاشعة في الماضي.

الأساس البيولوجي للمعالجة الشعاعية:

يؤدي تطبيق الأشعة إلى أذية الدنا التي تتظاهر لتفكك إحدى أو كلتي السلسلتين في المحور الهيكلي لجزيء الدنا المرلف من السكر الفوسفات، تتشكل كذلك ورابط متصالبة بين شرائط الدنا وبين البروتينات الصبغية، تختلف آلية أذية الدنا حسب نوع الأشعة المطبقة ، تعتبر الأشعة الكهرطيسية مؤينة بشكل غير مباشر من خلال جذور الهيدروكسيل قصيرة العمر التي يتم إنتاجها بشكل رئيسي من تايين بيروكسيد الهيدروجين الخلوي تعتبر الروتونات والدقائق الاخرى الثقيلة مؤينة بشكل مباشر بحيث تؤي الدنا مباشرة.

تتظاهر الأذية الشعاعية بالدرجة الأولى بفقدان قدرة الخلايا على التكاثر، لا تبدي معظم أنواع الخلايا علامات الأذية الشعاعية إلا حين تقرر الانقسام وبذلك فغن الأورام بطيئة التكاثر يمكن أن تبقى لعدة اشهر وتبدو على قيد الحياة، ولكن بعض الانماط الخلوية تخضع للموت الخلوي المبرمج.

تعتمد درجة أذية الدنا بعد التشعيع على عدة عوامل، إن أهم هذه العوامل الأوكسجين الخلوي، تعتبر الخلايا ناقصة الأكسجة اقل حساسية للشاشعة بكثير من الخلايا المهواة وبما أن الأوكسجين يطيل نصف عمر الجذور الحرة التي تنتج عن تفاعل أشعة X مع H2O2 الخلوي فغن الأشعة المؤينة غير المباشرة وهي أقل فعالية في الأورام التي تحتوي على مساحات ناقصة الاكسجة، وعلى النقيض على ذلك فإن الاذية الشعاعية الناجمة عن الاشعة المؤينة بشكل مباشر تكون مستقلة عن مستويات الأوكسجين النسيجة.

تعتمد درجة أذية الدنا الناجمة عن التشعيع المؤين غير المباشر على طور الدورة، إن أهم الأطوار الحساسة للاشعة هي M، G2 في حين أن G1 والطور S المتأخر تكون أقل حساسية، وبذلك فغن تشعيع مجموعة من الخلايا الورمية يؤدي غلى قتل نسبة أكبر من الخلايا في الطورين M،G2 ولكن إيصال الاشعبة بجرعات مجزأة وهو المفهوم الذي يعرف باسم التجزئة يسمح للخلايا التي بقيت في الطورين G1، S لأن تتطور غلى أطوار اكثر حساسية ثي السيرورة المعروفة باسم إعادة التشكيل، وعلى العكس من اذية الدنا التالية لللتشعيع المؤين غير المباشر،يمكن لعدة مواد كيماوية أن تعدل تاثيرات الأشعة المؤينة وتتضمن هذه محسسات الخلايا ناقصة الأكسجة مثل الميترونيت أزول والتي تقلد الأوكسجين وتزيد موت الخلايا ناقصة الأكسجة، وتضم مجموعة ثانية من المحسسات مشابهات التيميدين، ومن هذه الأدوية الكيميائية تحسس الخلايا للاشعة من خلال آليات مختلفة، ومن هذه الأدوية نذكر فلوريوراسيلو اكتينومايسين D، جمسيتابين، باكيتاكسيل،توبوتيكان، دوكسوروبيسين، فينورلبين.

تأثيرات التعبير عن العوامل الكابحة للأورام في الزروع النسيجية وفي فئران التجارب:

المنتج المورثي

الوظيفة

التعبير في السلالات الخلوية

التعبير في فئران التجار

INK4A

يحضر الدورة الخلوية يثبط 4CDK

توقف النمو(بعض الدلائل على المقاومة)

كبح الورم

INK4A-KIP

يحضر الدورة الخلوية، يكبح E2F

الموت الخلوي المبرمج

التراجع

Rb

يحضر الدورة الخلوية، يكبح E2F

توقف النمو

كبح الورم

P130

يحضر الدورة الخلوية، يكبح E2F

توقف النمو

التراجع

ARF

يحمي p53 بتثبيط MDM2

توقف النمو

لم تجر

P53

يحرض توقف الدورة الخلوية، والموت الخلوي المبرمج

توقف النمو، زيادة الحساسية للاشعة.

كبح الورم تراجع النقائل

PTEN

يفكك 3 فوسفوإينوزيتيد المفسفر الذي يفعل مسارات النمو والبقيا

توقف النمو، الموت الخلوي المبرمج . زيادة الحساسية للأشعة

كبح الورم أو لا تأثير

APC

يشهد B – كاتنين لاجل التفكيك

الموت الخلوي المبرمج

لم تجر

BRCA1

سلامة الحينوم

توقف النمو أو الموت المبرمج

كبح الورم

التخطيط المعالجة الشعاعية:

تطبق المعالجة الشعاعية بجرعة متجانسة على منطقة محددة تشمل الورم والأنسجة المجاورة المعرضة لغمكانية وجود الآفات تحت السريرية. إن المرحلة الأولى في التخطيط للمعالجة الشعاعية هي تحديد الهدف الذي سيتعرف للتشعيع، وكذلك الاعضاء التي قد تحد من الجرعة المعطاة في الحقل المشعع، يتضمن التخطيط للمعالجة تقييم تقانات المعالجة البديلة والتي يتم من خلال سيرورة تدعى بالمحكاة بمجرد تحييد توزيع الشعاع الذي سيحقق تجانس التشعيع على افضل شكل ممكن ويقلل ن الجرعة الموجهة للأنسجة الطبيعية تطبق اجهزة التثبيت وتوضع على العلامات على جدل المريض للتأكد من غعطاء المعالجة اليومية بنفس الطريقة، ن الجرعات المجزأة التقليدية 2-1.8 غراي يومياً تعطى طوال ايام كل اسبوع لمدة 7-3اسابيع، يمك استخدام المعالجة الشعاعية كوسيلة أولى للتلطيف في بعض المرضى الذين يانون من انتقالات ومعظمهم هم المرضى الذين لديهم انتقالات عظمية، وفي هذا السيناريو يوصى بتطبيق الأشعة النقائل العرضية فقط. أما السيناريو الآخر الذي يمكن أن يكون التشعيع مفيداً فهو انضغاط النخاع الشوكي الناجم عن النقائل إلى أجسام الفقر التي تمتد نحو القناة الفقارية باتجاه الخلف.

ومن الوسائل الأخرى لتطبيق المعالجة الشعاعية بعد العمل الجراحي، المعالجة القريبة وفي هذه الحالة يكون مصدر الأشعة على تماس مع الأنسجة المشععة، على عكس التشعيع بالحزمة الخارجية، أما مصدر الأشعة فهو السيزيوم، الذهب، الإيريديوم أو الراديوم، تعطى المعالجة القريبة بواسطة مصادر دائمة أو مؤقتة مثل الإبر، الغرسات، أو القثاطر، توضع قثاطر المعالجة القريبة المؤقتة غما حلال العمل الجراحي المفتوح او عبر الجلد بعد الجراحة بفترة وجيزة، تلقن الغرسات بشكل خلالي وتعطى المعالجة عادة بعد العمل الجراحي لفترات قصيرة تمتد 3-1 ايام، ورغم ان المعالجة القريبة تتميز بانها ملائمة للمريض من حيث قصر فترة المعالجة غلا أن سيئتها هي أنها تترك ندبات في مكان وضع القثطرة وتتطلب وجود إمكانية خاصة وأكثر من ذلك فان العقابيل السرطانية بحجم وفترة المعالجة المحدودين غير مفهومة بشكل جيد.

يمكن غعطاء المعالجة الكيمائية قبل المعالجة الشعاعية أو معها، تتميز المعالجة الكيمائية قبل التشعيع بأنها تخفف العبء الورمي مؤدية إلى تسهيل المعالجة الشعاعية ومن ناحية أخرى فإن تعض وصفات المعالجة الكيماوية التي تعطي مع التشعيع في الوقت نفسه سمكن أن تحسس الخلايا للمعالجة الشعاعية.

التأثيرات الجانبية:

يمتلك كل الورم والأنسجة الطبيعية علاقة بين جرعة الأشعة وبين الاستجابة والتي يمكن تمثيلها على مخطط يباني، تعطى جرعة صغرى من الأشعة دون أن تحدث أنية اسابة لها.بعد ذلك تزداد الاستجابة للأشعة تدريجي مع زيادة الجرعة .وعند جرعة معينة يصبح المنحني اسياً، حيث تزداد الاستابة للاشعة والسمية في الأنسجة الطبيعية مع كل زيادة ئصيلة في جرعة الأشعة ،ويمكن للتأثيرات الحانيبة للتشعيع أن تكون حادة، حيث تحدث خلال 3-2 أسبوع من المعالجة. أو مزمنه تشاهد بعد عدة أسابيع حتى سنوات من المعالجة. تعتمد التأثيرات الجانبية على الأنسجة التي تعرضت للأشعة ويلخص الجدول التالي بعض أهم العقابيل فغن المعاجلة الشعاعية تتهم بإحداث زيادة طفيفة في نسبة حدوث الخباثات الثانوية.