الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

chronic Occlusive peripheral arterial disease(COPAD)

 

التصلب العصيدي : هو السبب الاول للمرض اللذي يشاهد عند نصف المرضى المصابين بآفات الشرايين الإكليلية مما يجعل تقييم آفات الشرايين المحيطية مهمّا عند هؤلاء المرضى خاصة الشريان تحت الترقوي subclavian الأيسراللذي يكتسب أهمية بحكم كون الثدي الباطن المتفرع عنه يستعمل كمجازة توضع على الفرع الإكليلي النازل لذلك فإن عودة الاعراض الخناقية بعد فترة من العمل الجراحي يوحي بآفة عصيدية قد تكون على مستوى الشريان تحت الترقوي الأيسر.

قد يصيب المرض بنسبة اقل الأطراف العلوية على مستوى الاصابع .

تظاهرات حادة لنقص تروية مفاجئ على شرايين سليمة بدون COPAD سابق

 

 

021517_2016_1 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

 

 

 

 

 

التظاهرات السريرية المزمنة متمثلة بالعرج المتقطع Intermittent claudication

 

ظروف حدوثه : على الجهد المتمثل بالمشي حيث يظهر ألم أو حس ثقل في المناطق القريبة proximal الفخذية أو الربلة بعد مسافة معينة يحددها المريض ويزول الألم بالوقوف .

يجب تمييزه عن العرج الكاذب pseudoclaudication الناتج عن تضيق القناة الشوكية القطنية اللذي يتظاهر بألم على مستوى الأجزاء البعيدة من الطرف بشكل دائم بالوقوف والمشي ولاتزول بإنهاء الجهد وتتطلب الجلوس أو الإضجاع لتحسين الأعراض..

التشخيص يصبح صعبا عند ترافق الحالتين معا مما يتطلب اللجوء إلى الإستقصاآت للتميز بين الحالتين.

بتطور المرض : وتطور نقص التروية يأتي الالم حتى على الراحة ischemic rest pain ويصبح شديدا على مستوى القدم والاصابع ويزداد شدة ليلا مما يضطر المريض لتعليق طرفه المؤلم جانب السرير كوسيلة لتخفيف الألم حيث يكون هذا الطرف منتفخا وباردا مع إسوداده .

021517_2016_2 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

 

طرق تصوير الشرايين المحيطية

 

الإيكو-دوبلر النبضي والملون : يفيد بإجراء دراسة تشريحية ووظيفية وتحديد درجة التضيق .

 

التصويرالظليل بالرنين المغناطيسي:

magnetic resonance angiography : يمكن إجرائه بدون حقن مادة ظليلية لذلك يفيد في الحالات التي يشكل إعطاء المادة الظليلة مضاد إستطباب كحالات القصور الكلوي والتحسس لهذه المواد .

التصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح 64 multislice CT وهو المفضل حاليا

التصوير الشرياني الظليل لم تعد الطريقة الأفضل والأدق لتحديد درجة التضيق وشدته ودراسة الدوران الجانبي والسرير الوعائي البعيد distal وهي ليست مستطبة في جميع الحالات لأنها راضة من جهة ولأن وسائل الإستقصاء الاخرى غير الراضة قد تطورت بشكل ملحوظ وبقى الإستطباب محصورا لدراسة الاشكال غير النموذجية اللتي يصعب دراستها بالوسائل الاخرى .

021517_2016_3 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

 

 

 

 

021517_2016_4 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمنالتطور والإنذار

 

الإنذار متعلق بوجود تصلب عصيدي على مستوى شرايين أخرى خاصة الشرايين الإكليلية والدماغية .

عند المرضى غير السكريين مع COPAD لاعرضيين أو يشكون من عرج متقطع

فإن الإنذار جيد حيث لاتتجاوز نسبة ضياع الطرف 5% خلال 5سنوات ولاعلاقة للمستوى التشريحي للإصابة بتطور المرض نحو نقص تروية عميق بالطرف.

وعندما يصبح نقص التروية عميقا مسبب gangrene أو تقرحات إقفارية فإن نسبة ضياع الطرف ترتفع إلى 10%خلال 5 سنوات .

عند المرضى السكريين والعرضيين: فإن الإنذار أسوأ ونسبة ضياع الطرف تتضاعف لأربع مرات مقارنة مع المرضى غير السكريين .

إعادة تأمين جريان نابض Pulsatile flow : هو الهدف الأساسي للمعالجة وذلك لتخفيف الألم عند مرضى غير سكريين يشكون من عرج متقطع وتزداد الحاجة أكثر لتأمين الجريان النابض عند المرضى السكريين اللذين يشكون من ألم شديد على الراحة وتقرحات إقفارية . .

 

021517_2016_5 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

 

 

021517_2016_6 الداء الإنسدادي الشرياني المحيطي المزمن

 

 

التدابير العلاجية لل COPAD

 

1)الإجراآت الوقائية preventive Measures

 

الإجراآت المحافظة : تجرى بغض النظر عن درجة نقص التروية المحيطية :

مضادات إلتصاق الصفيحات : يعطى Aspirine بجرعة تتراوح مابين 75-325ملغ/يوميا أو Clopidogrel بجرعة 75ملغ/يوميا ولافائدة من المشاركة بين المركبين .

حماية الطرف المصاب بنقص التروية من مختلف أنواع الرضوض الميكانيكية والكيميائية والحرارية لأن هذه الرضوض تشكل سبب أساسي للبتر .

إيقاف التدخين اللذي يشكل العامل المؤهب الأخطر لنقص التروية الطرفية، بشكل نهائي ومعالجة عوامل الخطر الأخرى .

تجنب الأدوية المقبضة للأوعية كحاصرات بيتا خاصة اللاإنتقائية والإستعاضة عنها بالأدوية الموسعة الوعائية مثل حاصرات الكالسيوم Amlodipine,Diltiazem وalpha-adrenergic inhibitor .

2) تدبير العرج المتقطع Managing Claudication


A) برنامج المشي و المعالجة الدوائية

 

برنامج المشي : يحسّن مسافة ظهور العرج ويتضمن مشي لمدة أكثر من 35 دقيقة 3 مرات أسبوعيا على الأقل وبشكل منتظم لمدة شهرين .

المعالجة الدوائية : تتضمن إعطاء موسعات الأوعية:

Pentoxifylline 600-1800 daily for 2-26 weeks

تحسن مسافة العرج بنسبة 35%.

Propionyl-l-carnitine 1g/day for 24 weeksبآلية غير معروفة حاليا.

Cilotasol إعتمد حديثا من قبل ال FDA وهو

inhibitor of type III phosphodiesterase ولايجوز إستعماله عند مرضى قصور القلب (خطر إضطرابات نظم بطينية خطيرة ) او مشاركته مع دواء ذو إستقلاب معتمد على cytochrome P450 system .

B) إعادة الجريان النابض Pulsatile flow تداخليا التوسيع بالبالون percutaneous angioplasty(PTA) عندما تكون الإستطبابات مثالية ويوضع Stent عند توسيع ال Iliac خاصة لتجنب إختلاطات التوسيع .

C)إعادة الجريان النابض جراحيا

 

 

3) معالجة الإنسداد الحاد

 

المعالجة الدوائية :

إعطاء الهيبارين غير المجزء UFH بجرعات فعالة: يحسن الأعراض ويقي من تكرر الصمات ويمنع إمتداد الخثار .

في الحالات بدون سوابق داء شرياني إنسدادي مزمن يمكن اللجوء إلى حل الخثرة موضعيا بالقثطرة Catheter-directed thrombolysis بمثبطات منشطات البلازمينوجين

Plasminigen-activator inhibitor مثل ال Tenectaplaseيفيد في الإنتظار لتحسن الحالة العامة للمريض قبل إجراء معالجة جراحية وقد تكون المعالجة ناجحة في إنقاذ الطرف المصاب كبديل عن إجراء الجراحة

3)في حال وجود سوابق لداء شرياني إنسدادي مزمن مع عرج متقطع: فإنهم يحتاجون إلى مشاركة بين حالّات الخثرة موضعيا بالقثطرة + المعالجة الجراحية حيث أن هذه المعالجة (المشتركة)تصغر حجم الخثرة بحل حوافها مما يسهل العمل الجراحي ويحسن نتائجه.

المعالجة الجراحية

إستئصال الخثرة Thromboembolectomy : لإعادة تروية الطرف إسعافيا خلال أول 6 ساعات مع إجراء تصنيع وعائي vascular reconstruction هي المعالجة الأساسية لإعادة الجريان النابض للطرف

ويمكن دعم هذه المعالجة بجراحة أبهرية

Aortic endarterectomy أو graft replacement (تبديل الأبهر الصدري بطعم صنعي) وذلك في الإصابات العصيدية الأبهرية الموضعة على مستوى الأبهر الصدري اللتي تشكل مصدر فعال للصمّات .